Interakcje / Antyestrogeny / Antyestrogeny i ultrasonograficzne środki kontrastowe
Jaki opis pokazać?
Niekorzystna interakcja
Przy podaniu ultrasonograficznego środka kontrastowego osobie przyjmującej antyestrogen wydłużający odstęp QT należy przed badaniem ocenić ryzyko arytmii i zapewnić obserwację z monitorowaniem EKG.
Jeśli przyjmujesz antyestrogen i masz mieć USG z kontrastem, powiedz o tym leku lekarzowi przed badaniem i nie odstawiaj go samodzielnie.
Interakcja klasy Antyestrogeny + ultrasonograficzne środki kontrastowe
Opis dotyczy wszystkich leków z obu grup, poza wyjątkami wymienionymi niżej.
- Antyestrogeny
- fulwestrant, tamoksyfen, elacestrant, toremifen
- Ultrasonograficzne środki kontrastowe
- perflutren, sześciofluorek siarki
Wyjątki – te leki zachowują się inaczej
- fulwestrant – Fulwestrant nie wydłuża w istotny sposób odstępu QT, więc nie sumuje się z działaniem środków kontrastowych na rytm serca.
- elacestrant – Elacestrant w dawkach leczniczych nie powoduje klinicznie istotnego wydłużenia odstępu QT, więc nie dochodzi do addycji działania proarytmicznego.
Niekorzystna interakcjaAntyestrogeny (np. tamoksyfen, toremifen)+ Ultrasonograficzne środki kontrastowe (np. perflutren, sześciofluorek siarki) klasaPrzy podaniu ultrasonograficznego środka kontrastowego osobie przyjmującej antyestrogen wydłużający odstęp QT należy przed badaniem ocenić ryzyko arytmii i zapewnić obserwację z monitorowaniem EKG.Jeśli przyjmujesz antyestrogen i masz mieć USG z kontrastem, powiedz o tym leku lekarzowi przed badaniem i nie odstawiaj go samodzielnie.szybki (godziny)teoretyczne
Niekorzystna interakcja
Jeśli przyjmujesz antyestrogen i masz mieć USG z kontrastem, powiedz o tym leku lekarzowi przed badaniem i nie odstawiaj go samodzielnie.
Niektóre leki stosowane w leczeniu raka piersi, takie jak toremifen i tamoksyfen, mogą wpływać na rytm serca. Środki kontrastowe podawane do żyły przy badaniu USG, na przykład perflutren i sześciofluorek siarki, rzadko też mogą zaburzać pracę serca. Gdy oba działania się nałożą, rośnie ryzyko groźnych zaburzeń rytmu. Fulwestrant i elacestrant nie mają tego działania.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- kołatanie serca lub nierówne bicie serca
- zawroty głowy albo omdlenie
- duszność lub ból w klatce piersiowej
- nagłe osłabienie w trakcie badania lub po nim
- ChPL
- nie sprawdzono
- Mechanizm
- PD – sumowanie
- Początek
- szybki (godziny)
- Dowody
- teoretyczne
Postępowanie
Przy podaniu ultrasonograficznego środka kontrastowego osobie przyjmującej antyestrogen wydłużający odstęp QT należy przed badaniem ocenić ryzyko arytmii i zapewnić obserwację z monitorowaniem EKG. U osób przyjmujących toremifen lub tamoksyfen warto przed badaniem wykonać EKG oraz oznaczyć potas i magnez, a zaburzenia elektrolitowe wyrównać. Toremifenu nie łączy się z lekami wydłużającymi QT, dlatego u pacjentów z wyjściowo wydłużonym QT lub innymi czynnikami ryzyka lepiej wybrać USG bez kontrastu albo inną metodę obrazowania. Po podaniu perflutrenu lub sześciofluorku siarki pacjent powinien pozostać pod obserwacją personelu przez co najmniej pół godziny, z dostępem do sprzętu resuscytacyjnego. Odstawianie antyestrogenu przed pojedynczym badaniem zwykle nie ma sensu ze względu na długi okres półtrwania toremifenu i tamoksyfenu.
Skutek kliniczny
Zwiększone ryzyko komorowych zaburzeń rytmu, w tym częstoskurczu typu torsade de pointes, w trakcie badania i krótko po nim. Ryzyko jest największe u osób z wrodzonym lub nabytym wydłużeniem QT, hipokaliemią, hipomagnezemią, bradykardią, niewydolnością serca albo przyjmujących inne leki wydłużające QT.
Mechanizm
Toremifen i tamoksyfen wydłużają odstęp QT zależnie od stężenia. Ultrasonograficzne środki kontrastowe z mikropęcherzykami gazu mogą w ciągu kilkudziesięciu minut od podania wywołać ciężkie reakcje krążeniowo-oddechowe, w tym zaburzenia rytmu serca, a perflutren dodatkowo wiąże się z przejściowym wydłużeniem QT. Działania sumują się farmakodynamicznie bez zmiany stężeń żadnego z leków. Interakcja nie jest wspólna dla całej grupy antyestrogenów – fulwestrant i elacestrant nie wydłużają istotnie QT – natomiast dotyczy obu środków kontrastowych.
Monitorować
- EKG z oceną QTc przed badaniem u pacjentów z czynnikami ryzyka
- stężenie potasu i magnezu w surowicy
- monitorowanie EKG, ciśnienia tętniczego i saturacji w trakcie badania i przez co najmniej 30 minut po podaniu kontrastu
- objawy kołatania serca, omdlenia, duszności
Kiedy ocena się zmienia
| wiek ≥ 65 latpacjent | ryzyko rośnie | Starszy wiek zwiększa podatność na wydłużenie QT i arytmie, częściej współistnieją choroby serca i zaburzenia elektrolitowe, dlatego monitorowanie EKG jest u tych pacjentów szczególnie wskazane. |
| Kilka tygodni po odstawieniu toremifenu lub tamoksyfenuodstep · antyestrogeny | inne zalecenie | Toremifen i tamoksyfen mają długi okres półtrwania, więc ryzyko utrzymuje się przez kilka tygodni po odstawieniu. Krótka przerwa przed badaniem nie znosi interakcji i nie jest zalecana. |
Alkohol przy tych lekach
Antyestrogeny a alkohol: brak opisu w bazie.
Ultrasonograficzne środki kontrastowe a alkohol: brak opisu w bazie.
Inne interakcje tych leków 100
Połączenie przeciwwskazaneAntyestrogeny (np. tamoksyfen, toremifen)+ Przeciwpsychotyczne pochodne indolu (np. zyprazydon, sertindol) klasaAntyestrogenu wydłużającego odstęp QT nie łączy się z przeciwpsychotyczną pochodną indolu wydłużającą odstęp QT – połączenie jest przeciwwskazane z powodu ryzyka groźnych zaburzeń rytmu serca.Nie przyjmuj razem leku antyestrogenowego i leku przeciwpsychotycznego z tej grupy bez wyraźnej zgody lekarza i powiedz każdemu lekarzowi oraz farmaceucie o wszystkich lekach, które bierzesz.szybki (godziny)teoretyczne
Połączenie przeciwwskazane
Nie przyjmuj razem leku antyestrogenowego i leku przeciwpsychotycznego z tej grupy bez wyraźnej zgody lekarza i powiedz każdemu lekarzowi oraz farmaceucie o wszystkich lekach, które bierzesz.
Niektóre leki stosowane w leczeniu raka piersi, takie jak tamoksyfen i toremifen, oraz niektóre leki przeciwpsychotyczne, takie jak zyprazydon i sertindol, mogą zaburzać rytm serca. Przyjmowane razem nasilają to działanie i mogą wywołać groźną arytmię. Nie dotyczy to fulwestrantu, elacestrantu i lurazydonu, które praktycznie nie wpływają na rytm serca.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- kołatanie serca lub uczucie nierównego bicia serca
- nagłe zawroty głowy
- omdlenie lub uczucie, że zaraz zemdlejesz
- duszność lub ból w klatce piersiowej
- silne wymioty lub biegunka, które mogą obniżyć poziom potasu
- ChPL
- nie sprawdzono
- Mechanizm
- PD – sumowanie
- Początek
- szybki (godziny)
- Dowody
- teoretyczne
Postępowanie
Antyestrogenu wydłużającego odstęp QT nie łączy się z przeciwpsychotyczną pochodną indolu wydłużającą odstęp QT – połączenie jest przeciwwskazane z powodu ryzyka groźnych zaburzeń rytmu serca. Dotyczy to par tamoksyfenu lub toremifenu z zyprazydonem lub sertindolem. Zyprazydonu i sertindolu nie łączy się z żadnymi lekami wydłużającymi QT, a toremifenu nie stosuje się z innymi lekami wydłużającymi QT. Jeżeli pacjent wymaga leczenia przeciwpsychotycznego w trakcie terapii tamoksyfenem lub toremifenem, należy wybrać lek o małym wpływie na QT, na przykład lurazydon lub arypiprazol. Gdy zmiana leczenia przeciwpsychotycznego nie jest możliwa, onkolog może rozważyć antyestrogen bez wpływu na QT albo inhibitor aromatazy. Fulwestrant i elacestrant można stosować z lekami z tej grupy bez szczególnych ograniczeń wynikających z tej interakcji.
Skutek kliniczny
Połączenie może wywołać znaczne wydłużenie odstępu QTc, częstoskurcz typu torsade de pointes, omdlenia, a w skrajnych przypadkach migotanie komór i nagły zgon sercowy. Ryzyko rośnie przy hipokaliemii, hipomagnezemii, bradykardii, niewydolności serca, wrodzonym zespole długiego QT, w starszym wieku oraz przy dużych dawkach któregokolwiek leku.
Mechanizm
Tamoksyfen i toremifen zależnie od dawki i stężenia wydłużają odstęp QT przez hamowanie prądu potasowego IKr w kardiomiocytach. Zyprazydon i sertindol działają w ten sam sposób, a sertindol należy do leków przeciwpsychotycznych o najsilniejszym wpływie na repolaryzację komór. Działania sumują się, co zwiększa ryzyko wydłużenia QTc i częstoskurczu typu torsade de pointes. Interakcja nie jest wspólna dla całej klasy, bo fulwestrant, elacestrant i lurazydon nie wydłużają istotnie odstępu QT.
Monitorować
- EKG z oceną QTc przed rozpoczęciem leczenia i po osiągnięciu stanu stacjonarnego, gdy połączenia nie da się uniknąć
- stężenie potasu, magnezu i wapnia w surowicy
- częstość akcji serca i objawy bradykardii
- kołatania serca, zawroty głowy, omdlenia
- inne przyjmowane leki wydłużające QT lub powodujące utratę elektrolitów, np. diuretyki
Kiedy ocena się zmienia
| wiek ≥ 65 latpacjent | ryzyko rośnie | U osób starszych częściej występują choroby serca, bradykardia i zaburzenia elektrolitowe, co zwiększa ryzyko torsade de pointes przy łączeniu leków wydłużających QT. |
| Dawka maksymalnadawka · przeciwpsychotyczne pochodne indolu | ryzyko rośnie | Wpływ zyprazydonu i sertindolu na odstęp QT zależy od dawki, dlatego ryzyko interakcji jest największe przy dawkach maksymalnych. |
Połączenie przeciwwskazaneBenzamidy (np. amisulpryd, tiapryd, sulpiryd)+ Antyestrogeny (np. fulwestrant, tamoksyfen, elacestrant) klasaBenzamidów nie stosuje się u chorych leczonych antyestrogenem z powodu raka piersi, ponieważ są przeciwwskazane w guzach prolaktynozależnych.Jeśli przyjmujesz lek przeciwestrogenowy i dostajesz lek z grupy benzamidów, nie zaczynaj go bez rozmowy z lekarzem lub farmaceutą, bo zwykle trzeba wybrać inny lek.nieznanyteoretyczne
Połączenie przeciwwskazane
Jeśli przyjmujesz lek przeciwestrogenowy i dostajesz lek z grupy benzamidów, nie zaczynaj go bez rozmowy z lekarzem lub farmaceutą, bo zwykle trzeba wybrać inny lek.
Leki takie jak amisulpryd, sulpiryd czy tiapryd podnoszą poziom hormonu zwanego prolaktyną, a ten hormon może pobudzać wzrost niektórych nowotworów piersi. Z tego powodu nie stosuje się ich u osób leczonych na raka piersi lekami takimi jak tamoksyfen, toremifen, fulwestrant czy elacestrant. Tamoksyfen i toremifen razem z tymi lekami mogą też zaburzać rytm serca. Lekarz zwykle może zastąpić je innym lekiem, który nie ma tego działania.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- kołatanie serca lub nierówne bicie serca
- zawroty głowy, uczucie słabości lub omdlenie
- wyciek mleka z brodawek lub bolesność piersi
- nowe zgrubienie w piersi lub pod pachą
- ChPL
- nie sprawdzono
- Mechanizm
- PD – antagonizm, PD – sumowanie
- Początek
- nieznany
- Dowody
- teoretyczne
Postępowanie
Benzamidów nie stosuje się u chorych leczonych antyestrogenem z powodu raka piersi, ponieważ są przeciwwskazane w guzach prolaktynozależnych. Amisulpryd, sulpiryd i tiapryd należy zastąpić lekiem, który nie podnosi istotnie prolaktyny, dobranym do wskazania. Przy toremifenie połączenie z lekami wydłużającymi QT jest dodatkowo przeciwwskazane, a przy tamoksyfenie należy go unikać. Jeśli benzamid zostanie mimo to utrzymany, na przykład przy tamoksyfenie stosowanym poza leczeniem nowotworu, trzeba wykonać EKG z oceną QTc przed włączeniem i po osiągnięciu stanu stacjonarnego, wyrównać potas i magnez, unikać innych leków wydłużających QT i oznaczyć prolaktynę. U chorych z obniżonym eGFR dawkę benzamidu trzeba zmniejszyć, bo leki te są wydalane przez nerki.
Skutek kliniczny
Hiperprolaktynemia wywołana benzamidem może osłabiać kontrolę prolaktynozależnego raka piersi i sprzyjać jego postępowi. Przy tamoksyfenie i toremifenie dochodzi ryzyko nadmiernego wydłużenia QT, częstoskurczu typu torsade de pointes, omdleń i nagłego zgonu sercowego, większe przy hipokaliemii, hipomagnezemii, bradykardii i niewydolności nerek.
Mechanizm
Benzamidy silnie blokują receptory dopaminowe D2 w przysadce i wyraźnie podnoszą stężenie prolaktyny. Prolaktyna może pobudzać wzrost prolaktynozależnych guzów, w tym raka piersi, czyli choroby leczonej antyestrogenami, i działa przeciwnie do celu tej terapii. Ten mechanizm dotyczy wszystkich par obu grup. Dodatkowo amisulpryd, sulpiryd i tiapryd wydłużają odstęp QT. Tamoksyfen i toremifen również wydłużają QT, więc z nimi działanie sumuje się. Fulwestrant i elacestrant nie wydłużają istotnie QT, więc u nich składowa sercowa nie występuje, a przeciwwskazanie wynikające z prolaktyny pozostaje.
Monitorować
- EKG z oceną QTc przed włączeniem i w trakcie leczenia (tamoksyfen, toremifen)
- stężenie potasu i magnezu w surowicy
- stężenie prolaktyny
- objawy hiperprolaktynemii: mlekotok, bolesność piersi, zaburzenia miesiączkowania
- kontrola onkologiczna pod kątem postępu choroby
- czynność nerek (eGFR)
Kiedy ocena się zmienia
| eGFR ≤ 60benzamidy | ryzyko rośnie | Benzamidy są wydalane głównie przez nerki, więc przy obniżonym eGFR rosną ich stężenia, a z nimi hiperprolaktynemia i ryzyko wydłużenia QT. Konieczna jest redukcja dawki i ściślejsza kontrola EKG. |
| Dawki przeciwpsychotycznedawka · benzamidy | ryzyko rośnie | Wzrost prolaktyny i wydłużenie QT zależą od dawki benzamidu, dlatego dawki stosowane w psychozach niosą większe ryzyko niż małe dawki. |
| wiek ≥ 65pacjent | ryzyko rośnie | U osób starszych częstsze są bradykardia, zaburzenia elektrolitowe, choroby serca i spadek eGFR, co zwiększa ryzyko arytmii przy łączeniu benzamidu z tamoksyfenem lub toremifenem. |
Połączenie przeciwwskazaneLeki przeciwarytmiczne klasy III (np. amiodaron, dronedaron)+ Antyestrogeny (np. tamoksyfen, toremifen) klasaLeków przeciwarytmicznych klasy III nie łączy się z antyestrogenami wydłużającymi odstęp QT.Nie przyjmuj leku na zaburzenia rytmu serca razem z lekiem antyestrogenowym, zanim lekarz prowadzący nie potwierdzi, że to połączenie jest dla ciebie bezpieczne, i nie odstawiaj żadnego z nich na własną rękę.opóźniony (dni)teoretyczne
Połączenie przeciwwskazane
Nie przyjmuj leku na zaburzenia rytmu serca razem z lekiem antyestrogenowym, zanim lekarz prowadzący nie potwierdzi, że to połączenie jest dla ciebie bezpieczne, i nie odstawiaj żadnego z nich na własną rękę.
Leki na zaburzenia rytmu serca, takie jak amiodaron i dronedaron, oraz niektóre leki stosowane w leczeniu raka piersi, takie jak tamoksyfen i toremifen, mogą zaburzać przewodzenie prądu w sercu. Przyjmowane razem nasilają ten efekt, co może wywołać groźną, nawet zagrażającą życiu arytmię. Takiego połączenia się nie stosuje. Fulwestrant nie ma tego działania.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- kołatanie serca albo uczucie nierównego bicia serca
- nagłe zawroty głowy lub uczucie, że zaraz zemdlejesz
- omdlenie lub utrata przytomności
- duszność albo ból w klatce piersiowej
- ChPL
- nie sprawdzono
- Mechanizm
- PD – sumowanie, PK – metabolizm
- Początek
- opóźniony (dni)
- Dowody
- teoretyczne
Postępowanie
Leków przeciwarytmicznych klasy III nie łączy się z antyestrogenami wydłużającymi odstęp QT. Dotyczy to połączeń amiodaronu lub dronedaronu z tamoksyfenem albo toremifenem. Jeśli pacjentka wymaga leczenia hormonalnego raka piersi, rozważ zmianę antyestrogenu na inhibitor aromatazy albo fulwestrant w porozumieniu z onkologiem. Jeśli możliwa jest zmiana leczenia arytmii, uzgodnij ją z kardiologiem. Amiodaron działa jeszcze długo po odstawieniu, dlatego nie włączaj tamoksyfenu ani toremifenu bezpośrednio po jego zakończeniu bez oceny EKG. Gdy połączenia nie da się uniknąć w wyjątkowej sytuacji, decyzję podejmuje lekarz po wyjściowym EKG, wyrównaniu potasu i magnezu oraz przy regularnej kontroli odstępu QTc.
Skutek kliniczny
Główne zagrożenie to nadmierne wydłużenie odstępu QT z ryzykiem częstoskurczu komorowego typu torsade de pointes, omdleń i nagłego zgonu sercowego. Przy tamoksyfenie dodatkowo możliwe jest osłabienie skuteczności leczenia hormonalnego raka piersi. Przy toremifenie i dronedaronie wyższe stężenie toremifenu dodatkowo nasila efekt proarytmiczny.
Mechanizm
Amiodaron i dronedaron blokują kanały potasowe i wydłużają repolaryzację komór, czyli odstęp QT. Tamoksyfen i toremifen również wydłużają odstęp QT w sposób zależny od stężenia, więc ich działanie sumuje się z lekiem przeciwarytmicznym. Dochodzi do tego składowa farmakokinetyczna. Dronedaron, a w mniejszym stopniu amiodaron, hamuje CYP3A4, co podnosi stężenie toremifenu i nasila jego wpływ na QT. Oba leki przeciwarytmiczne hamują też CYP2D6, co może zmniejszać przekształcanie tamoksyfenu w aktywny endoksyfen i osłabiać jego działanie przeciwnowotworowe.
Monitorować
- EKG z oceną odstępu QTc przed włączeniem i w trakcie leczenia
- stężenie potasu i magnezu w surowicy
- objawy arytmii: kołatanie serca, zawroty głowy, omdlenia
- inne leki wydłużające odstęp QT przyjmowane przez pacjentkę
- przy tamoksyfenie – skuteczność leczenia przeciwnowotworowego w ocenie onkologa
Kiedy ocena się zmienia
| Antyestrogen włączany po niedawnym odstawieniu amiodaronukolejność włączenia · leki przeciwarytmiczne klasy III | inne zalecenie | Amiodaron kumuluje się w tkankach i działa jeszcze przez wiele tygodni, a nawet miesięcy po odstawieniu. Ryzyko wydłużenia QT przy włączeniu tamoksyfenu lub toremifenu utrzymuje się w tym czasie, dlatego przed włączeniem antyestrogenu wykonaj EKG i skonsultuj się z kardiologiem. |
| Wyższa dawka toremifenudawka · antyestrogeny | ryzyko rośnie | Wydłużenie QT przez toremifen zależy od stężenia. Wyższa dawka, a także jednoczesne hamowanie CYP3A4 przez dronedaron, zwiększa ryzyko arytmii. |
| Wiek podeszływiek · pacjent | ryzyko rośnie | U osób starszych częściej współistnieją choroby serca, zaburzenia elektrolitowe i inne leki wydłużające QT, co zwiększa ryzyko torsade de pointes przy tym połączeniu. |
Niekorzystna interakcjaAminochinoliny (np. hydroksychlorochina, chlorochina)+ Antyestrogeny (np. tamoksyfen, toremifen) klasaPrzy jednoczesnym stosowaniu aminochinoliny i antyestrogenu wydłużającego QT najlepiej unikać tego połączenia, a gdy jest konieczne, wykonać EKG przed rozpoczęciem i w trakcie leczenia oraz wyrównać stężenie potasu i magnezu.Jeśli przyjmujesz lek z grupy aminochinolin razem z lekiem antyestrogenowym, nie przerywaj leczenia na własną rękę, tylko powiedz o tym obu lekarzom i zapytaj o badanie EKG.opóźniony (dni)teoretyczne
Niekorzystna interakcja
Jeśli przyjmujesz lek z grupy aminochinolin razem z lekiem antyestrogenowym, nie przerywaj leczenia na własną rękę, tylko powiedz o tym obu lekarzom i zapytaj o badanie EKG.
Hydroksychlorochina i chlorochina, a także tamoksyfen i toremifen mogą wpływać na rytm serca. Gdy przyjmujesz je razem, ryzyko groźnych zaburzeń rytmu serca jest większe niż przy każdym z tych leków osobno. Hydroksychlorochina może też osłabiać działanie tamoksyfenu. Fulwestrant i elacestrant nie wywołują tego problemu.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- kołatanie serca lub uczucie nierównego bicia serca
- zawroty głowy
- omdlenie lub uczucie, że zaraz zemdlejesz
- nagła duszność lub ból w klatce piersiowej
- ChPL
- nie sprawdzono
- Mechanizm
- PD – sumowanie
- Początek
- opóźniony (dni)
- Dowody
- teoretyczne
Postępowanie
Przy jednoczesnym stosowaniu aminochinoliny i antyestrogenu wydłużającego QT najlepiej unikać tego połączenia, a gdy jest konieczne, wykonać EKG przed rozpoczęciem i w trakcie leczenia oraz wyrównać stężenie potasu i magnezu. Toremifenu nie łączy się z lekami wydłużającymi QT, dlatego u pacjentki leczonej toremifenem należy szukać leczenia bez chlorochiny i hydroksychlorochiny albo zmienić antyestrogen. Przy tamoksyfenie połączenie z hydroksychlorochiną jest możliwe po ocenie czynników ryzyka, z kontrolą EKG i elektrolitów, a w razie wydłużenia QTc należy rozważyć zmianę jednego z leków. Należy przejrzeć całą listę leków pacjenta pod kątem innych substancji wydłużających QT, takich jak makrolidy, fluorochinolony, leki przeciwpsychotyczne, cytalopram, escytalopram czy ondansetron. Ze względu na długi okres półtrwania aminochinolin ryzyko utrzymuje się kilka tygodni po ich odstawieniu.
Skutek kliniczny
Połączenie zwiększa ryzyko wydłużenia odstępu QT, częstoskurczu komorowego typu torsade de pointes, omdleń i nagłego zgonu sercowego. Ryzyko jest największe u osób z wrodzonym zespołem długiego QT, bradykardią, niewydolnością serca, hipokaliemią lub hipomagnezemią, u osób starszych oraz przy przyjmowaniu innych leków wydłużających QT. Przy połączeniu tamoksyfenu z aminochinoliną możliwe jest też osłabienie działania tamoksyfenu.
Mechanizm
Chlorochina i hydroksychlorochina wydłużają odstęp QT, ponieważ blokują kanały potasowe hERG w mięśniu sercowym. Tamoksyfen i toremifen również wydłużają repolaryzację komór, przy czym toremifen robi to wyraźniej i zależnie od dawki. Przy jednoczesnym stosowaniu oba działania się sumują i rośnie ryzyko arytmii komorowych typu torsade de pointes. Aminochinoliny mają bardzo długi okres półtrwania i gromadzą się w tkankach, dlatego ich wpływ na serce utrzymuje się tygodniami po odstawieniu. Dodatkowo hydroksychlorochina i chlorochina hamują CYP2D6, co teoretycznie może zmniejszać przekształcanie tamoksyfenu w aktywny endoksyfen i osłabiać jego skuteczność przeciwnowotworową. Ten drugi mechanizm dotyczy tylko tamoksyfenu i jest słabo udokumentowany. Interakcja nie jest wspólna dla całej klasy – dotyczy obu aminochinolin, ale po stronie antyestrogenów tylko tamoksyfenu i toremifenu.
Monitorować
- EKG z oceną QTc przed włączeniem drugiego leku, po osiągnięciu stanu stacjonarnego i okresowo w trakcie leczenia
- stężenie potasu i magnezu w surowicy
- częstość akcji serca – wykrywanie bradykardii
- objawy kołatania serca, zawrotów głowy i omdleń
- inne przyjmowane leki wydłużające QT
Kiedy ocena się zmienia
| Dawka toremifenu większa niż standardowadawka · antyestrogeny | ryzyko rośnie | Wydłużenie QT przez toremifen zależy od dawki, dlatego przy dawkach większych niż standardowa ryzyko w połączeniu z aminochinoliną jest wyraźnie większe. |
| Leczenie przewlekłeczas leczenia · aminochinoliny | ryzyko rośnie | Przy długotrwałym stosowaniu aminochinoliny gromadzą się w tkankach i mogą uszkadzać mięsień sercowy, co dodatkowo zwiększa ryzyko zaburzeń rytmu w połączeniu z tamoksyfenem lub toremifenem. |
| Obniżony eGFReGFR · pacjent | ryzyko rośnie | Przy upośledzonej czynności nerek aminochinoliny kumulują się, co zwiększa ich wpływ na odstęp QT i ryzyko arytmii w połączeniu z antyestrogenem. |
| wiek ≥ 65pacjent | ryzyko rośnie | U osób starszych częściej występują choroby serca, zaburzenia elektrolitowe i wielolekowość, co zwiększa ryzyko torsade de pointes. |
Niekorzystna interakcjaAnalogi gonadoliberyny (np. tryptorelina, leuprorelina, goserelina)+ Antyestrogeny (np. tamoksyfen, elacestrant) klasaPrzy jednoczesnym stosowaniu analogu gonadoliberyny i antyestrogenu przed rozpoczęciem leczenia i w jego trakcie oceń ryzyko wydłużenia odstępu QT, wykonaj EKG oraz wyrównaj stężenie potasu i magnezu.Jeśli przyjmujesz lek obniżający hormony płciowe razem z lekiem przeciwestrogenowym, nie przerywaj leczenia na własną rękę, ale pilnuj zleconych badań EKG i krwi oraz mów każdemu lekarzowi i farmaceucie o tych lekach przed przyjęciem czegoś nowego.opóźniony (dni)teoretyczne
Niekorzystna interakcja
Jeśli przyjmujesz lek obniżający hormony płciowe razem z lekiem przeciwestrogenowym, nie przerywaj leczenia na własną rękę, ale pilnuj zleconych badań EKG i krwi oraz mów każdemu lekarzowi i farmaceucie o tych lekach przed przyjęciem czegoś nowego.
Leki takie jak tryptorelina, leuprorelina czy goserelina obniżają poziom hormonów płciowych, co może wpływać na rytm serca. Niektóre leki przeciwestrogenowe, zwłaszcza toremifen, a w mniejszym stopniu tamoksyfen, działają na serce podobnie, więc razem mogą zwiększać ryzyko zaburzeń rytmu. Połączenie tamoksyfenu lub fulwestrantu z takim zastrzykiem jest często celowo stosowane w leczeniu raka piersi i nie należy go samodzielnie przerywać. Lekarz może zlecić badanie EKG i kontrolę elektrolitów we krwi.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- kołatanie serca lub uczucie nierównego bicia serca
- nagłe zawroty głowy
- omdlenie lub uczucie bliskiego omdlenia
- silna biegunka lub wymioty, które mogą obniżyć poziom potasu
- ChPL
- nie sprawdzono
- Mechanizm
- PD – sumowanie
- Początek
- opóźniony (dni)
- Dowody
- teoretyczne
Postępowanie
Przy jednoczesnym stosowaniu analogu gonadoliberyny i antyestrogenu przed rozpoczęciem leczenia i w jego trakcie oceń ryzyko wydłużenia odstępu QT, wykonaj EKG oraz wyrównaj stężenie potasu i magnezu. Toremifenu nie łączy się z analogami gonadoliberyny ani z innymi lekami wydłużającymi QT – jeśli potrzebny jest antyestrogen, rozważ tamoksyfen lub fulwestrant, a u chorych po menopauzie albo przy supresji jajników także inhibitor aromatazy. Połączenie tryptoreliny, leuproreliny lub gosereliny z tamoksyfenem albo fulwestrantem jest standardowym leczeniem raka piersi u kobiet przed menopauzą i nie wymaga rezygnacji, lecz kontroli EKG i elektrolitów u chorych z czynnikami ryzyka. Unikaj dokładania kolejnych leków wydłużających QT, na przykład niektórych antyarytmików, makrolidów, fluorochinolonów, leków przeciwpsychotycznych, ondansetronu czy metadonu. Dla elacestrantu dane o łączeniu z analogami gonadoliberyny są ograniczone, dlatego stosuj te same zasady kontroli co przy tamoksyfenie.
Skutek kliniczny
Możliwe wydłużenie odstępu QT i zwiększone ryzyko komorowych zaburzeń rytmu, w tym torsade de pointes, omdleń i nagłego zgonu sercowego. Ryzyko jest największe przy toremifenie oraz u chorych z dodatkowymi czynnikami ryzyka, takimi jak hipokaliemia, hipomagnezemia, bradykardia, niewydolność serca, wrodzony zespół długiego QT, podeszły wiek albo inne leki wydłużające QT. Przy tamoksyfenie ryzyko jest umiarkowane, przy fulwestrancie wynika praktycznie tylko z analogu gonadoliberyny.
Mechanizm
Analogi gonadoliberyny (tryptorelina, leuprorelina, goserelina) hamują wydzielanie hormonów płciowych. Niedobór testosteronu u mężczyzn i estrogenów u kobiet wydłuża repolaryzację komór, czyli odstęp QT. Niektóre antyestrogeny same wydłużają odstęp QT – najsilniej toremifen, słabiej tamoksyfen. Przy łączeniu ich działanie na QT się sumuje. Leki obu grup nie wpływają na siebie farmakokinetycznie. Efekt dotyczy wszystkich analogów gonadoliberyny w podobnym stopniu, natomiast wśród antyestrogenów zależy od działania danego leku na QT.
Monitorować
- EKG z oceną QTc przed rozpoczęciem leczenia skojarzonego i okresowo w jego trakcie, zwłaszcza w pierwszych miesiącach supresji hormonalnej
- stężenie potasu, magnezu i wapnia w surowicy
- przegląd wszystkich przyjmowanych leków pod kątem innych leków wydłużających QT
- objawy zaburzeń rytmu: kołatanie serca, zawroty głowy, omdlenia
- czynniki zwiększające ryzyko: biegunka, wymioty, leki moczopędne, bradykardia, niewydolność serca
Kiedy ocena się zmienia
| Dawka toremifenu większa niż standardowadawka · antyestrogeny | ryzyko rośnie | Wydłużenie QT przez toremifen narasta wraz z dawką, dlatego zwiększanie dawki w skojarzeniu z analogiem gonadoliberyny jest niedopuszczalne. |
| Podeszły wiekwiek · pacjent | ryzyko rośnie | U osób starszych częściej występują choroby serca, zaburzenia elektrolitowe i wielolekowość, co zwiększa ryzyko arytmii przy wydłużonym QT. Kontrola EKG i elektrolitów powinna być częstsza. |
Niekorzystna interakcjaAnalogi oksytocyny (np. oksytocyna, karbetocyna)+ Antyestrogeny (np. tamoksyfen, toremifen) klasaPrzy jednoczesnym stosowaniu analogu oksytocyny i antyestrogenu wydłużającego odstęp QT oceń EKG oraz stężenie potasu i magnezu przed podaniem i unikaj szybkiego dożylnego wstrzyknięcia analogu oksytocyny.Jeśli przyjmujesz lek przeciwestrogenowy stosowany w leczeniu raka piersi albo odstawiłaś go w ostatnich tygodniach, powiedz o tym lekarzowi lub położnej, zanim dostaniesz lek obkurczający macicę.szybki (godziny)teoretyczne
Niekorzystna interakcja
Jeśli przyjmujesz lek przeciwestrogenowy stosowany w leczeniu raka piersi albo odstawiłaś go w ostatnich tygodniach, powiedz o tym lekarzowi lub położnej, zanim dostaniesz lek obkurczający macicę.
Oksytocyna i karbetocyna to leki obkurczające macicę, podawane zwykle w szpitalu przy porodzie lub po nim. Niektóre leki stosowane w leczeniu raka piersi, zwłaszcza toremifen i w mniejszym stopniu tamoksyfen, mogą razem z nimi zaburzać rytm serca. Działanie tamoksyfenu i toremifenu utrzymuje się nawet kilka tygodni po odstawieniu. Fulwestrant i elacestrant nie dają takiego ryzyka.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- kołatanie serca lub nierówne bicie serca
- zawroty głowy, zasłabnięcie lub omdlenie
- nagła duszność lub ból w klatce piersiowej
- ChPL
- nie sprawdzono
- Mechanizm
- PD – sumowanie
- Początek
- szybki (godziny)
- Dowody
- teoretyczne
Postępowanie
Przy jednoczesnym stosowaniu analogu oksytocyny i antyestrogenu wydłużającego odstęp QT oceń EKG oraz stężenie potasu i magnezu przed podaniem i unikaj szybkiego dożylnego wstrzyknięcia analogu oksytocyny. Toremifenu nie łączy się z lekami wydłużającymi odstęp QT, więc jeśli to możliwe, przerwij go przed planowanym podaniem oksytocyny lub karbetocyny. Przy tamoksyfenie wystarczy zwykle wyrównanie elektrolitów i monitorowanie EKG w trakcie podawania. Pamiętaj, że tamoksyfen i toremifen działają jeszcze długo po odstawieniu. Fulwestrant i elacestrant nie wymagają tych środków ostrożności.
Skutek kliniczny
Możliwe nadmierne wydłużenie odstępu QT z ryzykiem częstoskurczu typu torsade de pointes, szczególnie przy hipokaliemii, hipomagnezemii, bradykardii lub chorobie serca. Ryzyko jest największe z toremifenem i przy szybkim dożylnym podaniu oksytocyny. W praktyce połączenie występuje rzadko, bo antyestrogenów nie stosuje się w ciąży, ale może dotyczyć pacjentki, która odstawiła tamoksyfen lub toremifen niedawno, ponieważ ich działanie utrzymuje się długo po odstawieniu.
Mechanizm
Interakcja jest farmakodynamiczna i polega na sumowaniu działania wydłużającego odstęp QT. Toremifen wydłuża odstęp QT zależnie od dawki, a tamoksyfen w mniejszym stopniu. Oksytocyna podana dożylnie, zwłaszcza w szybkim wstrzyknięciu, może przejściowo wydłużać odstęp QT oraz wywoływać tachykardię i spadek ciśnienia. Karbetocyna działa na ten sam receptor i ma podobne działanie hemodynamiczne, choć jej wpływ na odstęp QT jest słabiej poznany. Nie ma interakcji farmakokinetycznej istotnej klinicznie. Interakcja nie jest wspólna dla całej klasy antyestrogenów – dotyczy tamoksyfenu i toremifenu, a nie fulwestrantu i elacestrantu.
Monitorować
- EKG z oceną odstępu QTc przed podaniem i w trakcie podawania analogu oksytocyny
- stężenie potasu i magnezu w surowicy
- częstość akcji serca i ciśnienie tętnicze
- objawy zaburzeń rytmu (kołatanie serca, omdlenie)
Kiedy ocena się zmienia
| Szybkie wstrzyknięcie dożylne (bolus)droga podania · analogi oksytocyny | ryzyko rośnie | Szybkie dożylne wstrzyknięcie oksytocyny wywołuje najsilniejsze przejściowe wydłużenie QT, tachykardię i spadek ciśnienia. U pacjentki z antyestrogenem wydłużającym QT podawaj oksytocynę we wlewie, a karbetocynę powoli. |
| Kilka tygodni od odstawienia tamoksyfenu lub toremifenuodstep · antyestrogeny | ryzyko maleje | Tamoksyfen i jego aktywny metabolit oraz toremifen eliminują się powoli. Ryzyko sumowania wydłużenia QT znika dopiero po kilku tygodniach od odstawienia, wcześniej postępuj jak przy jednoczesnym stosowaniu. |
Niekorzystna interakcjaAnalogi somatostatyny (np. lanreotyd, oktreotyd, pasyreotyd)+ Antyestrogeny (np. tamoksyfen, toremifen) klasaPrzy jednoczesnym stosowaniu analogu somatostatyny i antyestrogenu wydłużającego odstęp QT wykonaj EKG przed rozpoczęciem leczenia skojarzonego i kontroluj je w trakcie terapii.Jeśli przyjmujesz lek z grupy analogów somatostatyny razem z lekiem antyestrogenowym, upewnij się, że lekarz wie o obu lekach i zlecił badanie EKG, a nowe leki zawsze uzgadniaj z lekarzem lub farmaceutą.opóźniony (dni)teoretyczne
Niekorzystna interakcja
Jeśli przyjmujesz lek z grupy analogów somatostatyny razem z lekiem antyestrogenowym, upewnij się, że lekarz wie o obu lekach i zlecił badanie EKG, a nowe leki zawsze uzgadniaj z lekarzem lub farmaceutą.
Niektóre leki stosowane w raku piersi, takie jak tamoksyfen i toremifen, mogą zaburzać pracę serca. Podobnie działają leki z grupy analogów somatostatyny, na przykład pasyreotyd czy oktreotyd, które mogą też zwalniać bicie serca. Przyjmowane razem zwiększają ryzyko groźnych zaburzeń rytmu serca. Fulwestrant i elacestrant nie mają tego działania.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- kołatanie serca lub nierówne bicie serca
- bardzo wolne tętno
- zawroty głowy
- omdlenie lub uczucie bliskiego omdlenia
- duszność lub ból w klatce piersiowej
- ChPL
- nie sprawdzono
- Mechanizm
- PD – sumowanie
- Początek
- opóźniony (dni)
- Dowody
- teoretyczne
Postępowanie
Przy jednoczesnym stosowaniu analogu somatostatyny i antyestrogenu wydłużającego odstęp QT wykonaj EKG przed rozpoczęciem leczenia skojarzonego i kontroluj je w trakcie terapii. Toremifenu nie łączy się z pasyreotydem ani z innymi lekami wyraźnie wydłużającymi QT, w takiej sytuacji wybierz inną terapię hormonalną. Połączenie tamoksyfenu z pasyreotydem wymaga oceny korzyści i ryzyka, wyrównania potasu, magnezu i wapnia oraz kontroli EKG po osiągnięciu stanu stacjonarnego obu leków. Przy oktreotydzie, lanreotydzie, paltusotynie lub somatostatynie zwróć uwagę głównie na bradykardię i inne leki zwalniające rytm serca, takie jak beta-adrenolityki, werapamil czy digoksyna. Fulwestrant i elacestrant nie wymagają takich środków ostrożności z powodu tej interakcji.
Skutek kliniczny
Wydłużenie odstępu QT, bradykardia i zwiększone ryzyko komorowych zaburzeń rytmu, w tym częstoskurczu typu torsade de pointes, omdleń i nagłego zgonu sercowego. Ryzyko rośnie przy hipokaliemii, hipomagnezemii, chorobie serca, wrodzonym zespole długiego QT, starszym wieku i stosowaniu innych leków wydłużających QT.
Mechanizm
Tamoksyfen i toremifen wydłużają odstęp QT w sposób zależny od dawki, a toremifen działa w tym zakresie silniej. Pasyreotyd także wydłuża odstęp QT, a wszystkie analogi somatostatyny mogą zwalniać czynność serca i zaburzać przewodzenie przedsionkowo-komorowe. Bradykardia sprzyja powstawaniu groźnych komorowych zaburzeń rytmu przy wydłużonym QT. Działania obu leków sumują się. Interakcja nie jest wspólna dla całej klasy – dotyczy antyestrogenów wydłużających QT (tamoksyfen, toremifen), nie dotyczy fulwestrantu i elacestrantu. Po stronie analogów somatostatyny ryzyko jest największe dla pasyreotydu, mniejsze dla oktreotydu, lanreotydu, paltusotyny i somatostatyny, które działają głównie przez zwolnienie rytmu serca.
Monitorować
- EKG z oceną QTc przed włączeniem i w trakcie leczenia skojarzonego
- częstość akcji serca
- stężenie potasu, magnezu i wapnia w surowicy
- objawy zaburzeń rytmu: kołatanie serca, zawroty głowy, omdlenia
- inne przyjmowane leki wydłużające QT lub zwalniające rytm serca
Kiedy ocena się zmienia
| Dożylna, krótkotrwały wlew w szpitalu (somatostatyna, oktreotyd)droga podania · analogi somatostatyny | inne zalecenie | Przy krótkotrwałym wlewie dożylnym w warunkach szpitalnych z monitorowaniem EKG i tętna połączenie można stosować bez zmiany leczenia antyestrogenem, pod warunkiem kontroli elektrolitów. |
| wiek ≥ 65 latpacjent | ryzyko rośnie | U osób starszych częściej występują choroby serca, zaburzenia elektrolitowe i wielolekowość, co zwiększa ryzyko zaburzeń rytmu. Kontroluj EKG i elektrolity częściej. |
| Kilka tygodni od odstawienia tamoksyfenu lub toremifenuodstep · antyestrogeny | inne zalecenie | Tamoksyfen i toremifen długo utrzymują się w organizmie, więc działanie na QT może trwać jeszcze przez kilka tygodni po odstawieniu. Przy włączaniu analogu somatostatyny w tym okresie zachowaj te same środki ostrożności. |
Niekorzystna interakcjaAntagoniści witaminy K (np. acenokumarol, warfaryna)+ Antyestrogeny (np. tamoksyfen, toremifen) klasaPrzy jednoczesnym stosowaniu antagonisty witaminy K z tamoksyfenem lub toremifenem trzeba często kontrolować INR i zwykle zmniejszyć dawkę antykoagulantu.Gdy zaczynasz albo kończysz leczenie antyestrogenem, a przyjmujesz lek przeciwzakrzepowy z grupy antagonistów witaminy K, częściej badaj INR, powiedz o tym lekarzowi prowadzącemu leczenie przeciwkrzepliwe i nie zmieniaj sama dawek.opóźniony (dni)opisy przypadków
Niekorzystna interakcja
Gdy zaczynasz albo kończysz leczenie antyestrogenem, a przyjmujesz lek przeciwzakrzepowy z grupy antagonistów witaminy K, częściej badaj INR, powiedz o tym lekarzowi prowadzącemu leczenie przeciwkrzepliwe i nie zmieniaj sama dawek.
Tamoksyfen i toremifen, stosowane w leczeniu raka piersi, mogą wyraźnie nasilić działanie leków przeciwzakrzepowych, takich jak acenokumarol czy warfaryna. Krew krzepnie wtedy słabiej, a wynik INR rośnie, co zwiększa ryzyko krwawień. Zmiana pojawia się stopniowo przez kilka tygodni, a po odstawieniu leku przeciwnowotworowego cofa się. Fulwestrant i elacestrant nie mają tego wpływu.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- nowe lub duże siniaki bez wyraźnej przyczyny
- krwawienie z nosa lub dziąseł, które długo nie ustaje
- różowy, czerwony lub brązowy mocz
- czarne, smoliste stolce albo krew w stolcu
- wymioty z krwią lub treścią przypominającą fusy od kawy
- nagły silny ból głowy, zawroty głowy lub zaburzenia widzenia
- obrzęk i ból łydki albo nagła duszność (możliwa zakrzepica)
- ChPL
- nie sprawdzono
- Mechanizm
- PK – metabolizm
- Początek
- opóźniony (dni)
- Dowody
- opisy przypadków
Postępowanie
Przy jednoczesnym stosowaniu antagonisty witaminy K z tamoksyfenem lub toremifenem trzeba często kontrolować INR i zwykle zmniejszyć dawkę antykoagulantu. Kontrole INR należy zagęścić od włączenia antyestrogenu przez kilka tygodni, aż do ustabilizowania wyniku, oraz ponownie po jego odstawieniu lub przerwie w leczeniu. Połączenia toremifenu z warfaryną lub acenokumarolem lepiej unikać i rozważyć inną antykoagulację. Gdy wskazaniem do antykoagulacji jest zakrzepica u chorej na nowotwór, rozsądną opcją jest heparyna drobnocząsteczkowa albo doustny antykoagulant niebędący antagonistą witaminy K. Fulwestrant i elacestrant nie zmieniają metabolizmu antagonistów witaminy K. Przy fulwestrancie należy jednak zachować ostrożność przy wstrzyknięciach domięśniowych u pacjentki z INR w zakresie terapeutycznym.
Skutek kliniczny
Po dołączeniu tamoksyfenu lub toremifenu do warfaryny albo acenokumarolu INR może znacznie wzrosnąć, z ryzykiem krwawień, także poważnych. Opisywano krwawienia z przewodu pokarmowego, krwiomocz i rozległe krwiaki. Po odstawieniu antyestrogenu INR spada, co grozi niedostatecznym działaniem przeciwkrzepliwym i zakrzepicą, jeśli dawki antagonisty witaminy K nie zmniejszono z powrotem.
Mechanizm
Tamoksyfen, toremifen i ich aktywne metabolity hamują CYP2C9, główny enzym unieczynniający S-warfarynę i ważną drogę metabolizmu acenokumarolu. Wolniejsza eliminacja antagonisty witaminy K zwiększa jego stężenie i działanie przeciwkrzepliwe. Mechanizm dotyczy obu antagonistów witaminy K, bo oba są substratami CYP2C9. Po stronie antyestrogenów dotyczy tylko modulatorów receptora estrogenowego o budowie trifenyloetylenu (tamoksyfen, toremifen). Fulwestrant i elacestrant nie mają tej właściwości. Dodatkowo tamoksyfen i toremifen same zwiększają ryzyko żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej, co bywa przyczyną włączenia antykoagulantu i utrudnia ocenę bilansu korzyści i ryzyka.
Monitorować
- INR częściej od włączenia tamoksyfenu lub toremifenu, aż do stabilizacji
- INR po odstawieniu lub przerwie w leczeniu antyestrogenem
- objawy krwawienia (siniaki, krwawienie z dziąseł i nosa, krwiomocz, smoliste stolce)
- objawy zakrzepicy żył głębokich i zatorowości płucnej
- miejsce wstrzyknięcia przy fulwestrancie (krwiak)
Kiedy ocena się zmienia
| Włączenie tamoksyfenu lub toremifenu u pacjenta na stabilnej dawce antagonisty witaminy Kkolejność włączenia · antyestrogeny | ryzyko rośnie | Najwyższe ryzyko krwawienia występuje po dołączeniu antyestrogenu do ustabilizowanej antykoagulacji. Zwykle konieczne jest zmniejszenie dawki warfaryny lub acenokumarolu i częste oznaczanie INR przez pierwsze tygodnie. |
| Odstawienie tamoksyfenu lub toremifenu przy kontynuacji antagonisty witaminy Kkolejność włączenia · antyestrogeny | inne zalecenie | Po odstawieniu antyestrogenu hamowanie CYP2C9 stopniowo ustępuje i INR spada. Trzeba kontrolować INR i zwykle zwiększyć dawkę antykoagulantu, aby uniknąć powikłań zakrzepowych. |
| Wstrzyknięcie domięśniowe (fulwestrant)droga podania · antyestrogeny | inne zalecenie | Fulwestrant nie wpływa na metabolizm antagonistów witaminy K. Ze względu na podanie domięśniowe u pacjentki leczonej przeciwkrzepliwie należy zachować ostrożność i obserwować miejsce wstrzyknięcia pod kątem krwiaka. |
Oznaczenia na tej stronie
- Połączenie przeciwwskazaneNie łączyć
- Niekorzystna interakcjaUnikać albo zmienić sposób stosowania
- Interakcja o niejasnym znaczeniuPoinformować pacjenta o możliwych objawach
- Interakcja nieistotna klinicznieMożna łączyć
Klasyfikacja ryzyka według podręcznika „Istotne interakcje leków. Praktyczny przewodnik”, wyd. II.