Interakcje / Chelatory żelaza / Chelatory żelaza i inhibitory proteasomu
Jaki opis pokazać?
Niekorzystna interakcja
Przy jednoczesnym stosowaniu doustnego chelatora żelaza i inhibitora proteasomu należy unikać tego połączenia, a jeśli jest konieczne, ściśle kontrolować morfologię krwi z rozmazem i liczbą płytek.
Jeśli przyjmujesz lek usuwający żelazo razem z lekiem na szpiczaka, regularnie rób zlecone badania krwi i natychmiast zgłoś się do lekarza przy gorączce, bólu gardła albo nietypowych siniakach lub krwawieniach.
Interakcja klasy Chelatory żelaza + inhibitory proteasomu
Opis dotyczy wszystkich leków z obu grup, poza wyjątkami wymienionymi niżej.
- Chelatory żelaza
- deferazyroks, deferoksamina, deferypron
- Inhibitory proteasomu
- bortezomib, karfilzomib, iksazomib
Wyjątki – te leki zachowują się inaczej
- deferoksamina – Deferoksamina podawana pozajelitowo nie wykazuje istotnego działania hamującego szpik kostny ani działania nefrotoksycznego typowego dla doustnych chelatorów, nie wpływa też na metabolizm inhibitorów proteasomu, dlatego nie sumuje się z ich toksycznością hematologiczną w sposób wymagający zmiany postępowania poza rutynową kontrolą morfologii prowadzoną w leczeniu onkologicznym.
Niekorzystna interakcjaChelatory żelaza (np. deferazyroks, deferypron)+ Inhibitory proteasomu (np. bortezomib, karfilzomib, iksazomib) klasaPrzy jednoczesnym stosowaniu doustnego chelatora żelaza i inhibitora proteasomu należy unikać tego połączenia, a jeśli jest konieczne, ściśle kontrolować morfologię krwi z rozmazem i liczbą płytek.Jeśli przyjmujesz lek usuwający żelazo razem z lekiem na szpiczaka, regularnie rób zlecone badania krwi i natychmiast zgłoś się do lekarza przy gorączce, bólu gardła albo nietypowych siniakach lub krwawieniach.opóźniony (dni)teoretyczne
Niekorzystna interakcja
Jeśli przyjmujesz lek usuwający żelazo razem z lekiem na szpiczaka, regularnie rób zlecone badania krwi i natychmiast zgłoś się do lekarza przy gorączce, bólu gardła albo nietypowych siniakach lub krwawieniach.
Leki usuwające nadmiar żelaza z organizmu, takie jak deferypron czy deferazyroks, oraz leki stosowane w szpiczaku, takie jak bortezomib, karfilzomib czy iksazomib, mogą osłabiać szpik kostny, który wytwarza krwinki. Przyjmowane razem mogą mocniej obniżyć liczbę białych krwinek chroniących przed zakażeniami i płytek krwi odpowiadających za krzepnięcie. Najbardziej dotyczy to deferypronu, którego zwykle nie łączy się z tymi lekami. Deferoksamina podawana w zastrzykach lub wlewach nie stwarza takiego problemu.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- gorączka lub dreszcze
- ból gardła, owrzodzenia w jamie ustnej
- objawy przypominające grypę
- łatwe powstawanie siniaków, krwawienie z nosa lub dziąseł
- drobne czerwone kropki na skórze
- wyraźne zmniejszenie ilości oddawanego moczu lub obrzęki
- ChPL
- nie sprawdzono
- Mechanizm
- PD – sumowanie
- Początek
- opóźniony (dni)
- Dowody
- teoretyczne
Postępowanie
Przy jednoczesnym stosowaniu doustnego chelatora żelaza i inhibitora proteasomu należy unikać tego połączenia, a jeśli jest konieczne, ściśle kontrolować morfologię krwi z rozmazem i liczbą płytek. Deferypronu nie należy łączyć z bortezomibem, karfilzomibem ani iksazomibem, ponieważ ChPL deferypronu wyklucza jednoczesne stosowanie leków wywołujących neutropenię lub agranulocytozę – u chorego leczonego inhibitorem proteasomu wskazana jest zmiana chelatora. Przy deferazyroksie połączenie jest możliwe pod warunkiem regularnej kontroli morfologii oraz kreatyniny i eGFR, szczególnie w skojarzeniu z karfilzomibem, a przy pojawieniu się cytopenii niewyjaśnionej leczeniem przeciwnowotworowym należy rozważyć przerwanie chelatora. Deferoksamina jest preferowanym chelatorem u chorych otrzymujących inhibitor proteasomu. Decyzję o wyborze chelatora warto uzgodnić z hematologiem prowadzącym leczenie przeciwnowotworowe.
Skutek kliniczny
Jednoczesne stosowanie zwiększa ryzyko ciężkiej neutropenii lub agranulocytozy z groźnymi zakażeniami oraz ryzyko pogłębienia małopłytkowości z krwawieniami. Połączenie z deferypronem wiąże się z największym ryzykiem, ponieważ agranulocytoza może rozwinąć się nagle, a neutropenia wywołana inhibitorem proteasomu utrudnia jej wczesne rozpoznanie i może opóźnić odstawienie chelatora. Przy deferazyroksie w skojarzeniu zwłaszcza z karfilzomibem istnieje też ryzyko pogorszenia czynności nerek.
Mechanizm
Interakcja ma charakter farmakodynamiczny i polega na sumowaniu się toksyczności hematologicznej obu grup leków. Inhibitory proteasomu (bortezomib, karfilzomib, iksazomib) często powodują małopłytkowość i neutropenię, a doustne chelatory żelaza mogą wywoływać cytopenie – deferypron jest związany z ryzykiem neutropenii i agranulocytozy o nieustalonym, prawdopodobnie idiosynkratycznym mechanizmie, a przy deferazyroksie zgłaszano cytopenie głównie u chorych z wcześniejszą niewydolnością szpiku. Dodatkowo deferazyroks i karfilzomib mogą uszkadzać nerki, co przy łącznym stosowaniu zwiększa ryzyko pogorszenia ich czynności. Interakcja farmakokinetyczna o znaczeniu klinicznym nie jest znana. Interakcja nie jest wspólna dla wszystkich leków grupy A – najsilniej dotyczy deferypronu, w mniejszym stopniu deferazyroksu, a nie dotyczy w istotnym stopniu deferoksaminy. W grupie B dotyczy wszystkich trzech leków.
Monitorować
- morfologia krwi z rozmazem i bezwzględną liczbą neutrofili przed włączeniem i regularnie w trakcie leczenia
- liczba płytek krwi
- stężenie kreatyniny i eGFR (zwłaszcza deferazyroks z karfilzomibem)
- objawy zakażenia, w tym gorączka i ból gardła
- objawy skazy krwotocznej
Kiedy ocena się zmienia
| Chelator włączany u chorego już leczonego inhibitorem proteasomukolejność włączenia · chelatory żelaza | inne zalecenie | Przed włączeniem doustnego chelatora u chorego w trakcie leczenia inhibitorem proteasomu należy ocenić wyjściową liczbę neutrofili i płytek. U takiego chorego nie należy rozpoczynać leczenia deferypronem, a przy wyborze deferazyroksu konieczna jest także ocena czynności nerek. |
Alkohol przy tych lekach
Chelatory żelaza a alkohol: brak opisu w bazie.
Inhibitory proteasomu a alkohol: brak opisu w bazie.
Inne interakcje tych leków 49
Połączenie przeciwwskazaneSelektywne leki immunosupresyjne (np. fingolimod, teriflunomid, leflunomid)+ Chelatory żelaza (np. deferazyroks, deferypron) klasaPrzy jednoczesnym stosowaniu selektywnego leku immunosupresyjnego i chelatora żelaza należy regularnie kontrolować morfologię krwi z rozmazem i aktywnie wypytywać pacjenta o objawy zakażenia.Jeśli przyjmujesz lek obniżający odporność razem z lekiem usuwającym żelazo, regularnie rób zlecone badania krwi i przy gorączce, bólu gardła lub aftach w ustach natychmiast skontaktuj się z lekarzem.opóźniony (dni)teoretyczne
Połączenie przeciwwskazane
Jeśli przyjmujesz lek obniżający odporność razem z lekiem usuwającym żelazo, regularnie rób zlecone badania krwi i przy gorączce, bólu gardła lub aftach w ustach natychmiast skontaktuj się z lekarzem.
Leki obniżające odporność, takie jak mykofenolan mofetylu, leflunomid czy tofacytynib, oraz leki usuwające nadmiar żelaza, takie jak deferypron czy deferazyroks, mogą razem silniej osłabić obronę organizmu przed zakażeniami. Deferypron może obniżyć liczbę białych krwinek, a w połączeniu z lekiem obniżającym odporność nawet zwykła infekcja może przebiec ciężko. Deferazyroks razem z leflunomidem lub teriflunomidem może dodatkowo obciążać wątrobę.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- gorączka lub dreszcze
- ból gardła, owrzodzenia lub afty w jamie ustnej
- nawracające lub nietypowo długie infekcje
- duże osłabienie i złe samopoczucie
- zażółcenie skóry lub białek oczu, ciemny mocz
- ból pod prawym łukiem żebrowym
- ChPL
- przeciwwskazane
- Mechanizm
- PD – sumowanie
- Początek
- opóźniony (dni)
- Dowody
- teoretyczne
Postępowanie
Przy jednoczesnym stosowaniu selektywnego leku immunosupresyjnego i chelatora żelaza należy regularnie kontrolować morfologię krwi z rozmazem i aktywnie wypytywać pacjenta o objawy zakażenia[1]. Połączenia deferypronu z mykofenolanem mofetylu, kwasem mykofenolowym, leflunomidem, teriflunomidem, tofacytynibem lub belataceptem najlepiej unikać, a jeśli jest konieczne, bezwzględnie przestrzegać cotygodniowej kontroli bezwzględnej liczby neutrofilów wymaganej w ChPL deferypronu. Deferypron należy wstrzymać przy neutropenii lub objawach zakażenia do czasu wyjaśnienia przyczyny. Przy leflunomidzie lub teriflunomidzie z deferazyroksem trzeba dodatkowo częściej oznaczać aminotransferazy i bilirubinę oraz rozważyć zamianę chelatora. Leki biologiczne z grupy, takie jak natalizumab, inebilizumab czy rawulizumab, nie są mielotoksyczne, ale nasilają ryzyko zakażeń, dlatego zasada czujności wobec infekcji obowiązuje także przy nich.
Skutek kliniczny
Możliwe jest pogłębienie neutropenii aż do agranulocytozy oraz ciężkie, także oportunistyczne zakażenia, które u pacjenta immunosupresyjnego mogą przebiegać skąpoobjawowo i szybko się uogólniać. Przy leflunomidzie lub teriflunomidzie z deferazyroksem dochodzi ryzyko polekowego uszkodzenia wątroby.
Mechanizm
Interakcja ma charakter farmakodynamiczny i polega na sumowaniu się działań niepożądanych. Deferypron może wywołać neutropenię i agranulocytozę, a deferazyroks cytopenie oraz uszkodzenie wątroby i nerek[1]. Selektywne leki immunosupresyjne osłabiają odporność, a część z nich działa dodatkowo mielotoksycznie (mykofenolan mofetyl, kwas mykofenolowy, leflunomid, teriflunomid, tofacytynib) albo hepatotoksycznie (leflunomid, teriflunomid). W efekcie spada liczba granulocytów lub limfocytów i rośnie ryzyko ciężkiego zakażenia, a przy leflunomidzie i teriflunomidzie z deferazyroksem także ryzyko uszkodzenia wątroby. Interakcja nie dotyczy w tym samym stopniu wszystkich leków obu grup. Najsilniej wyrażona jest dla deferypronu w połączeniu z lekami mielotoksycznymi, a nie dotyczy deferoksaminy i apremilastu.
Monitorować
- morfologia krwi z rozmazem, zwłaszcza bezwzględna liczba neutrofilów
- objawy zakażenia, w tym gorączka, ból gardła i owrzodzenia jamy ustnej
- aminotransferazy i bilirubina przy leflunomidzie lub teriflunomidzie z deferazyroksem
- stężenie kreatyniny przy stosowaniu deferazyroksu
- liczba limfocytów przy fingolimodzie, ozanimodzie, ponesimodzie i tofacytynibie
Kiedy ocena się zmienia
| Leflunomid lub teriflunomid odstawiony bez procedury przyspieszonej eliminacji przed włączeniem chelatora żelazakolejność włączenia · selektywne leki immunosupresyjne | inne zalecenie | Leflunomid i teriflunomid pozostają w organizmie przez wiele miesięcy po odstawieniu z powodu krążenia jelitowo-wątrobowego. Przed włączeniem deferypronu lub deferazyroksu u pacjenta niedawno leczonego tymi lekami należy rozważyć procedurę przyspieszonej eliminacji i prowadzić monitorowanie jak przy jednoczesnym stosowaniu. |
| Obniżony eGFReGFR · pacjent | ryzyko rośnie | Upośledzona czynność nerek zwiększa ekspozycję na deferazyroks i jego nefrotoksyczność oraz utrudnia eliminację części leków immunosupresyjnych, co nasila ryzyko działań niepożądanych połączenia. Wymaga to częstszej kontroli kreatyniny i morfologii oraz ostrożnego dawkowania zgodnie z ChPL. |
Źródła
- Piga A, Roggero S, Salussolia I, Massano D, Serra M, Longo F. Deferiprone. Ann N Y Acad Sci. 2010;1202:75-8. doi: 10.1111/j.1749-6632.2010.05586.x. PMID: 20712776.
Połączenie przeciwwskazaneSelektywne leki immunosupresyjne (np. fingolimod, teriflunomid, leflunomid)+ Inhibitory proteasomu (np. bortezomib, karfilzomib, iksazomib) klasaJednoczesne stosowanie selektywnego leku immunosupresyjnego i inhibitora proteasomu należy ograniczyć do sytuacji, w których jest niezbędne, i prowadzić pod ścisłą kontrolą morfologii krwi oraz objawów zakażenia.Jeśli przyjmujesz lek obniżający odporność i jednocześnie jesteś leczony lekiem na szpiczaka z tej grupy, poinformuj o tym obu lekarzy, wykonuj zlecone badania krwi i przy gorączce lub innych objawach zakażenia niezwłocznie skontaktuj się z lekarzem.opóźniony (dni)teoretyczne
Połączenie przeciwwskazane
Jeśli przyjmujesz lek obniżający odporność i jednocześnie jesteś leczony lekiem na szpiczaka z tej grupy, poinformuj o tym obu lekarzy, wykonuj zlecone badania krwi i przy gorączce lub innych objawach zakażenia niezwłocznie skontaktuj się z lekarzem.
Leki obniżające odporność stosowane w chorobach autoimmunologicznych, takie jak leflunomid, fingolimod, tofacytynib czy natalizumab, oraz leki na szpiczaka, takie jak bortezomib, karfilzomib i iksazomib, osłabiają układ odpornościowy. Przyjmowane razem mogą bardzo obniżyć odporność i liczbę krwinek. Zwiększa to ryzyko poważnych zakażeń, półpaśca, a także krwawień. Lekarz może zdecydować o przerwie w jednym z leków, zalecić leki chroniące przed zakażeniami i częstsze badania krwi.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- gorączka, dreszcze lub ogólne złe samopoczucie
- kaszel, duszność lub ból przy oddychaniu
- bolesna wysypka z pęcherzykami (półpasiec)
- łatwe powstawanie siniaków, krwawienie z nosa lub dziąseł
- pieczenie w ustach, owrzodzenia jamy ustnej lub ból gardła
- nowe zaburzenia mowy, widzenia, równowagi, osłabienie ręki lub nogi albo zmiana zachowania
- drętwienie, mrowienie lub pieczenie dłoni i stóp
- zawroty głowy, omdlenie lub wyraźnie wolne bicie serca
- ChPL
- przeciwwskazane
- Mechanizm
- PD – sumowanie
- Początek
- opóźniony (dni)
- Dowody
- teoretyczne
Postępowanie
Jednoczesne stosowanie selektywnego leku immunosupresyjnego i inhibitora proteasomu należy ograniczyć do sytuacji, w których jest niezbędne, i prowadzić pod ścisłą kontrolą morfologii krwi oraz objawów zakażenia. Przed rozpoczęciem leczenia inhibitorem proteasomu warto ocenić z lekarzem prowadzącym chorobę autoimmunologiczną, czy lek z grupy A można odstawić lub zawiesić. Trzeba przy tym pamiętać o długim utrzymywaniu się działania leflunomidu i teriflunomidu, które bez procedury przyspieszonej eliminacji z kolestyraminą lub węglem aktywnym działają jeszcze przez wiele miesięcy po odstawieniu. Także natalizumab, inebilizumab, rawulizumab, abatacept i belatacept działają długo po ostatniej dawce, a po odstawieniu fingolimodu, ozanimodu i ponesimodu liczba limfocytów wraca do normy dopiero po kilku tygodniach. Gdy skojarzenia nie da się uniknąć, należy stosować profilaktykę przeciwwirusową (acyklowir lub walacyklowir) zalecaną przy inhibitorach proteasomu i rozważyć profilaktykę pneumocystozy[1]. Przed leczeniem trzeba wykonać badania przesiewowe w kierunku wirusowego zapalenia wątroby typu B i gruźlicy oraz sprawdzić stan szczepień. Szczepionek żywych nie należy podawać. Przy natalizumabie skojarzenie z lekiem cytotoksycznym jest niewskazane ze względu na ryzyko PML i zwykle wymaga przerwania natalizumabu. Przy rawulizumabie trzeba upewnić się, że pacjent jest zaszczepiony przeciw meningokokom lub otrzymuje profilaktykę antybiotykową. Przy ciężkiej neutropenii, małopłytkowości lub zakażeniu należy wstrzymać lek z grupy A i postępować zgodnie z zasadami modyfikacji dawki inhibitora proteasomu.
Skutek kliniczny
Zwiększone ryzyko ciężkich zakażeń bakteryjnych, wirusowych i grzybiczych, w tym oportunistycznych, takich jak półpasiec, zakażenia wirusem cytomegalii, reaktywacja wirusowego zapalenia wątroby typu B, pneumocystozowe zapalenie płuc i postępująca wieloogniskowa leukoencefalopatia (PML), szczególnie przy natalizumabie. Możliwe pogłębienie neutropenii, limfopenii i małopłytkowości z ryzykiem krwawień. Przy leflunomidzie i teriflunomidzie z bortezomibem możliwe nasilenie neuropatii obwodowej, a przy modulatorach receptora S1P z karfilzomibem nasilenie bradykardii i zaburzeń przewodzenia.
Mechanizm
Interakcja ma charakter farmakodynamiczny i wynika z sumowania się działania obu grup na układ odpornościowy. Selektywne leki immunosupresyjne hamują aktywację, proliferację lub migrację limfocytów. Część z nich obniża też liczbę limfocytów we krwi obwodowej (modulatory receptora S1P – fingolimod, ozanimod, ponesimod), zmniejsza stężenie immunoglobulin (efgartigimod alfa, imlifidaza) albo uszkadza linie komórkowe szpiku (mykofenolan mofetyl, kwas mykofenolowy, leflunomid, immunoglobulina przeciw limfocytom T). Inhibitory proteasomu (bortezomib, karfilzomib, iksazomib) działają cytotoksycznie na komórki plazmatyczne i limfocyty, wywołują małopłytkowość, neutropenię i limfopenię oraz upośledzają odporność komórkową, czego wyrazem jest między innymi reaktywacja wirusa ospy wietrznej i półpaśca[2]. Łączne działanie pogłębia niedobór odporności i supresję szpiku. Mechanizm dotyczy całej klasy i nie zależy od metabolizmu konkretnych substancji, a jego nasilenie zależy od siły immunosupresji danego leku z grupy A. Istotne interakcje farmakokinetyczne między grupami nie są opisane. Dodatkowo leflunomid i teriflunomid mogą sumować się z bortezomibem w wywoływaniu neuropatii obwodowej, a modulatory receptora S1P mogą nasilać bradykardię i zaburzenia rytmu, które rzadko występują przy karfilzomibie i bortezomibie.
Monitorować
- morfologia krwi z rozmazem, w tym bezwzględna liczba neutrofilów, limfocytów i płytek krwi, przed każdym cyklem inhibitora proteasomu
- objawy zakażenia, w tym gorączka, kaszel, duszność i zmiany skórne sugerujące półpaśca
- nowe lub nasilające się objawy neurologiczne (podejrzenie PML), szczególnie przy natalizumabie, fingolimodzie, ozanimodzie i ponesimodzie
- aktywność aminotransferaz i bilirubina, szczególnie przy leflunomidzie i teriflunomidzie
- objawy neuropatii obwodowej przy skojarzeniu bortezomibu z leflunomidem lub teriflunomidem
- częstość akcji serca i ciśnienie tętnicze przy skojarzeniu modulatorów receptora S1P z karfilzomibem lub bortezomibem
- markery wirusowego zapalenia wątroby typu B u nosicieli oraz w razie potrzeby wiremia CMV
- stężenie immunoglobulin przy nawracających zakażeniach, szczególnie przy efgartigimodzie alfa i imlifidazie
Kiedy ocena się zmienia
| Okres po odstawieniu leflunomidu lub teriflunomidu bez przeprowadzonej procedury przyspieszonej eliminacjiodstep · selektywne leki immunosupresyjne | inne zalecenie | Leflunomid i teriflunomid mają bardzo długi okres eliminacji z powodu krążenia jelitowo-wątrobowego. Po samym odstawieniu ich działanie utrzymuje się przez wiele miesięcy, dlatego ryzyko interakcji trwa mimo zaprzestania przyjmowania leku. Gdy planowane jest leczenie inhibitorem proteasomu, należy rozważyć procedurę przyspieszonej eliminacji z kolestyraminą lub węglem aktywnym. |
| Długotrwałe stosowanie natalizumabu, szczególnie u osób z przeciwciałami przeciw wirusowi JC lub po wcześniejszym leczenczas leczenia · selektywne leki immunosupresyjne | ryzyko rośnie | Ryzyko PML przy natalizumabie rośnie z czasem leczenia, przy obecności przeciwciał przeciw wirusowi JC i po wcześniejszej immunosupresji. Skojarzenie z lekiem cytotoksycznym, takim jak inhibitor proteasomu, jest wtedy niewskazane i wymaga przerwania natalizumabu. |
| Włączenie inhibitora proteasomu u pacjenta z utrzymującą się limfopenią po fingolimodzie, ozanimodzie lub ponesimodziekolejność włączenia · selektywne leki immunosupresyjne | ryzyko rośnie | Modulatory receptora S1P zatrzymują limfocyty w węzłach chłonnych i powodują limfopenię, która po odstawieniu ustępuje stopniowo przez kilka tygodni. Przed rozpoczęciem leczenia inhibitorem proteasomu należy sprawdzić bezwzględną liczbę limfocytów i, jeśli to możliwe, odczekać do jej poprawy. |
| wiek ≥ 65 latpacjent | ryzyko rośnie | U osób starszych częściej występują ciężkie zakażenia, półpasiec, cytopenie i neuropatia, a rezerwa szpiku jest mniejsza. Wymagają one częstszej kontroli morfologii i szczególnej czujności w kierunku zakażeń. |
Źródła
- Sandherr M, Hentrich M, von Lilienfeld-Toal M, Massenkeil G, Neumann S, Penack O, et al. Antiviral prophylaxis in patients with solid tumours and haematological malignancies--update of the Guidelines of the Infectious Diseases Working Party (AGIHO) of the German Society for Hematology and Medical Oncology (DGHO). Ann Hematol. 2015;94(9):1441-50. doi: 10.1007/s00277-015-2447-3. PMID: 26193852.
- Zheng G, Guan F, Han X, Yang L, Zhao Y, Yang Y, et al. Efficacy of Intermittent, Oral Famciclovir Prophylaxis for Bortezomib-Induced Herpes Zoster in Multiple Myeloma Patients. Front Oncol. 2022;12:843032. doi: 10.3389/fonc.2022.843032. PMID: 35372089.
Połączenie przeciwwskazaneAnalogi iperytu azotowego (np. cyklofosfamid, bendamustyna, melfalan)+ Chelatory żelaza (np. deferypron) klasaNie należy jednocześnie stosować analogu iperytu azotowego z chelatorem żelaza – na czas chemioterapii chelator trzeba odstawić albo zamienić na lek bez ryzyka agranulocytozy.Jeśli dostajesz lek przeciwnowotworowy z tej grupy i jednocześnie lek usuwający nadmiar żelaza, upewnij się, że lekarz prowadzący chemioterapię wie o obu lekach, i nie przyjmuj ich razem bez jego wyraźnej zgody.opóźniony (dni)teoretyczne
Połączenie przeciwwskazane
Jeśli dostajesz lek przeciwnowotworowy z tej grupy i jednocześnie lek usuwający nadmiar żelaza, upewnij się, że lekarz prowadzący chemioterapię wie o obu lekach, i nie przyjmuj ich razem bez jego wyraźnej zgody.
Niektóre leki przeciwnowotworowe, takie jak cyklofosfamid, melfalan, bendamustyna czy chlorambucyl, osłabiają szpik kostny i obniżają liczbę białych krwinek, które chronią cię przed zakażeniami. Deferypron, lek usuwający nadmiar żelaza z organizmu, rzadko, ale groźnie, może zrobić to samo. Razem mogą bardzo mocno obniżyć twoją odporność i spowodować ciężkie zakażenie. Lekarz zwykle odstawia deferypron na czas chemioterapii albo zamienia go na deferoksaminę.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- gorączka lub dreszcze, nawet niewielkie
- ból gardła, chrypka lub owrzodzenia w jamie ustnej
- objawy przypominające grypę, silne osłabienie
- pieczenie przy oddawaniu moczu, kaszel lub duszność
- łatwe powstawanie siniaków lub krwawienia z nosa i dziąseł
- ChPL
- nie sprawdzono
- Mechanizm
- PD – sumowanie
- Początek
- opóźniony (dni)
- Dowody
- teoretyczne
Postępowanie
Nie należy jednocześnie stosować analogu iperytu azotowego z chelatorem żelaza – na czas chemioterapii chelator trzeba odstawić albo zamienić na lek bez ryzyka agranulocytozy. Charakterystyka produktu leczniczego deferypronu wyklucza łączenie go z lekami, które mogą powodować neutropenię lub agranulocytozę, a dotyczy to cyklofosfamidu, ifosfamidu, melfalanu, melfalanu flufenamidu, bendamustyny i chlorambucylu. U chorego z przeładowaniem żelazem, który wymaga chemioterapii, deferypron najlepiej zamienić na deferoksaminę, a deferazyroks rozważyć przy wydolnym szpiku i nerkach. Jeśli chory otrzymywał deferypron do chwili rozpoczęcia chemioterapii, należy przed cyklem oznaczyć morfologię z rozmazem. Leczenie chelatujące wznawia się po odnowie układu krwiotwórczego, w porozumieniu z hematologiem lub onkologiem. Miejscowo stosowana chlormetyna w żelu nie wymaga zmiany leczenia chelatującego.
Skutek kliniczny
Połączenie grozi ciężką, przedłużoną neutropenią lub agranulocytozą z wysokim ryzykiem zakażeń bakteryjnych i grzybiczych, w tym sepsy, która może zagrażać życiu. Możliwe jest też opóźnienie odnowy szpiku po kolejnych cyklach chemioterapii, a w konsekwencji odraczanie lub redukcja dawek leczenia przeciwnowotworowego.
Mechanizm
Analogi iperytu azotowego alkilują DNA szybko dzielących się komórek, w tym prekursorów szpiku, i powodują zależną od dawki mielosupresję z neutropenią. Deferypron może niezależnie od dawki wywołać neutropenię i agranulocytozę o niewyjaśnionym, prawdopodobnie idiosynkratycznym mechanizmie. Oba działania sumują się w obrębie linii granulocytowej. Mielosupresja po chemioterapii maskuje też wczesne objawy agranulocytozy polekowej i utrudnia ustalenie jej przyczyny. Nie opisano istotnej interakcji farmakokinetycznej. Interakcja jest wspólna dla wszystkich ogólnoustrojowo stosowanych analogów iperytu azotowego, czyli cyklofosfamidu, ifosfamidu, melfalanu, melfalanu flufenamidu, bendamustyny i chlorambucylu. Po stronie chelatorów w pełnym stopniu dotyczy tylko deferypronu.
Monitorować
- morfologia krwi z rozmazem i bezwzględną liczbą neutrofilów przed każdym cyklem i w okresie spodziewanego nadiru
- liczba płytek krwi i stężenie hemoglobiny
- objawy zakażenia, zwłaszcza gorączka, ból gardła i owrzodzenia jamy ustnej
- czynność nerek przy stosowaniu deferazyroksu z ifosfamidem lub dużymi dawkami cyklofosfamidu albo melfalanu
- aktywność aminotransferaz przy stosowaniu deferazyroksu
Kiedy ocena się zmienia
| Miejscowa – żel na skórędroga podania · analogi iperytu azotowego | interakcja nie dotyczy | Analog iperytu azotowego stosowany miejscowo na skórę, czyli w Polsce chlormetyna w żelu, praktycznie nie wchłania się do krwi i nie hamuje czynności szpiku, więc nie nasila mielotoksyczności chelatorów żelaza. |
| Odstawienie deferypronu przed cyklem chemioterapii i wznowienie po odnowie szpikuodstep · chelatory żelaza | ryzyko maleje | Deferypron szybko się eliminuje, a jego działanie na granulocyty nie kumuluje się. Odstawienie go przed cyklem chemioterapii i wznowienie dopiero po potwierdzonej odnowie neutrofilów zmniejsza ryzyko nałożenia się obu działań. Nadal wymaga to kontroli morfologii przed każdym wznowieniem. |
Połączenie przeciwwskazaneChelatory żelaza (np. deferypron)+ Analogi pirymidyn (np. azacytydyna, kapecytabina, gemcytabina) klasaJednoczesne stosowanie chelatora żelaza wywołującego agranulocytozę i analogu pirymidyny jest przeciwwskazane i należy go unikać.Nie łącz leku usuwającego żelazo z lekiem przeciwnowotworowym z tej grupy bez wyraźnej zgody lekarza i powiedz każdemu lekarzowi oraz farmaceucie, że przyjmujesz deferypron.opóźniony (dni)teoretyczne
Połączenie przeciwwskazane
Nie łącz leku usuwającego żelazo z lekiem przeciwnowotworowym z tej grupy bez wyraźnej zgody lekarza i powiedz każdemu lekarzowi oraz farmaceucie, że przyjmujesz deferypron.
Deferypron, lek usuwający nadmiar żelaza z organizmu, może rzadko silnie obniżyć liczbę białych krwinek, które chronią przed zakażeniami. Leki przeciwnowotworowe, takie jak kapecytabina, fluorouracyl, gemcytabina, cytarabina, azacytydyna czy decytabina, również osłabiają szpik kostny. Przyjmowane razem mogą bardzo mocno obniżyć odporność i doprowadzić do groźnego zakażenia. Inne leki usuwające żelazo, czyli deferazyroks i deferoksamina, nie niosą tak dużego ryzyka.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- gorączka lub dreszcze
- ból gardła
- owrzodzenia w jamie ustnej
- objawy przypominające grypę
- częste lub nietypowo ciężkie zakażenia
- ChPL
- nie sprawdzono
- Mechanizm
- PD – sumowanie
- Początek
- opóźniony (dni)
- Dowody
- teoretyczne
Postępowanie
Jednoczesne stosowanie chelatora żelaza wywołującego agranulocytozę i analogu pirymidyny jest przeciwwskazane i należy go unikać. Dotyczy to deferypronu w połączeniu z azacytydyną, decytabiną, cytarabiną, gemcytabiną, fluorouracylem lub kapecytabiną. U chorego wymagającego chelatacji w trakcie chemioterapii należy zamienić deferypron na deferazyroks lub deferoksaminę. Jeśli deferypron był już podawany razem z analogiem pirymidyny, trzeba go odstawić, oznaczyć morfologię z rozmazem i pouczyć chorego o konieczności pilnego zgłoszenia gorączki lub objawów zakażenia.
Skutek kliniczny
Głęboka neutropenia lub agranulocytoza z ryzykiem ciężkich zakażeń bakteryjnych i grzybiczych, posocznicy oraz zgonu. U chorych z zespołami mielodysplastycznymi i ostrymi białaczkami leczonych azacytydyną, decytabiną lub cytarabiną rezerwa szpikowa jest już ograniczona, więc ryzyko jest szczególnie wysokie.
Mechanizm
Interakcja ma charakter farmakodynamiczny i nie polega na zmianie stężeń leków. Deferypron może wywołać neutropenię i agranulocytozę o mechanizmie częściowo idiosynkratycznym, a analogi pirymidyn hamują syntezę DNA w dzielących się komórkach szpiku i powodują zależną od dawki mielosupresję. Oba działania sumują się, co zwiększa ryzyko głębokiej i przedłużonej neutropenii oraz utrudnia ustalenie, który lek ją wywołał. Ze względu na to ChPL deferypronu przeciwwskazuje jego stosowanie razem z lekami, o których wiadomo, że wywołują neutropenię lub agranulocytozę.
Monitorować
- morfologia krwi z rozmazem i bezwzględną liczbą neutrofilów
- temperatura ciała i objawy zakażenia
- liczba płytek krwi i stężenie hemoglobiny
Kiedy ocena się zmienia
| Na skórędroga podania · analogi pirymidyn | ryzyko maleje | Fluorouracyl stosowany miejscowo na skórę w zmianach przednowotworowych wchłania się w niewielkim stopniu i nie wywołuje istotnej mielosupresji, dlatego połączenie z deferypronem nie wymaga unikania. |
Połączenie przeciwwskazaneChelatory żelaza (np. deferypron)+ Inhibitory polimerazy poli-ADP-rybozy (np. rukaparyb, talazoparyb, niraparyb) klasaNie należy jednocześnie stosować chelatora żelaza i inhibitora PARP, gdy chelatorem jest deferypron, ponieważ ChPL deferypronu przeciwwskazuje łączenie go z lekami powodującymi neutropenię lub agranulocytozę.Nie przyjmuj leku usuwającego żelazo razem z lekiem z grupy inhibitorów PARP, dopóki lekarz nie potwierdzi, że to bezpieczne, a jeśli przyjmujesz deferypron, powiedz o tym onkologowi, bo zwykle trzeba go zamienić na inny lek.opóźniony (dni)teoretyczne
Połączenie przeciwwskazane
Nie przyjmuj leku usuwającego żelazo razem z lekiem z grupy inhibitorów PARP, dopóki lekarz nie potwierdzi, że to bezpieczne, a jeśli przyjmujesz deferypron, powiedz o tym onkologowi, bo zwykle trzeba go zamienić na inny lek.
Niektóre leki usuwające nadmiar żelaza z organizmu, zwłaszcza deferypron, mogą rzadko, ale groźnie obniżyć liczbę białych krwinek, które bronią cię przed zakażeniami. Leki przeciwnowotworowe z grupy inhibitorów PARP, takie jak olaparyb, niraparyb, rukaparyb czy talazoparyb, również obniżają liczbę krwinek. Razem mogą doprowadzić do ciężkiego zakażenia. Deferoksamina nie ma tego działania, a deferazyroks wymaga tylko regularnych badań krwi.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- gorączka lub dreszcze
- ból gardła, afty lub owrzodzenia w jamie ustnej
- częste lub nawracające infekcje
- nietypowe siniaki, krwawienie z nosa lub dziąseł
- silne zmęczenie, bladość, duszność przy wysiłku
- ChPL
- nie sprawdzono
- Mechanizm
- PD – sumowanie
- Początek
- opóźniony (dni)
- Dowody
- teoretyczne
Postępowanie
Nie należy jednocześnie stosować chelatora żelaza i inhibitora PARP, gdy chelatorem jest deferypron, ponieważ ChPL deferypronu przeciwwskazuje łączenie go z lekami powodującymi neutropenię lub agranulocytozę. U pacjenta, który wymaga leczenia olaparybem, niraparybem, rukaparybem lub talazoparybem, deferypron należy zamienić na deferoksaminę albo deferazyroks, w porozumieniu z hematologiem i onkologiem. Jeśli pacjent otrzymuje deferazyroks, połączenie jest możliwe pod warunkiem regularnej kontroli morfologii z rozmazem. Gdy u pacjenta przyjmującego oba leki wystąpi gorączka lub objawy zakażenia, należy pilnie oznaczyć bezwzględną liczbę neutrofilów.
Skutek kliniczny
Jednoczesne stosowanie zwiększa ryzyko ciężkiej neutropenii i agranulocytozy z groźnymi dla życia zakażeniami, w tym posocznicą. Może też pogłębiać niedokrwistość i małopłytkowość. Spadek liczby granulocytów spowodowany przez deferypron trudno odróżnić od mielosupresji wywołanej przez inhibitor PARP, co opóźnia rozpoznanie i utrudnia decyzję, który lek odstawić. Ryzyko jest największe u pacjentów z wyjściowo obniżoną morfologią, po wcześniejszej chemioterapii lub z chorobą hematologiczną.
Mechanizm
Interakcja ma charakter farmakodynamiczny i polega na sumowaniu się toksyczności hematologicznej. Deferypron może wywołać neutropenię i agranulocytozę o mechanizmie idiosynkratycznym, prawdopodobnie immunologicznym. Wszystkie inhibitory PARP (olaparyb, niraparyb, rukaparyb, talazoparyb) hamują szpik zależnie od dawki i powodują niedokrwistość, neutropenię oraz małopłytkowość. Interakcja nie wynika z wpływu na stężenia leków, więc dotyczy jednakowo wszystkich inhibitorów PARP. Po stronie chelatorów jest specyficzna dla deferypronu.
Monitorować
- morfologia krwi z rozmazem i bezwzględną liczbą neutrofilów przed włączeniem leczenia i regularnie w jego trakcie
- stężenie hemoglobiny
- liczba płytek krwi
- gorączka, ból gardła, owrzodzenia jamy ustnej i inne objawy zakażenia
- objawy krwawienia i niedokrwistości
Połączenie przeciwwskazaneChelatory żelaza (np. deferypron)+ Inhibitory kinaz zależnych od cyklin (np. palbocyklib, abemacyklib, rybocyklib) klasaNie łączy się deferypronu z inhibitorem kinaz zależnych od cyklin.Jeśli przyjmujesz lek usuwający nadmiar żelaza i lek z grupy inhibitorów kinaz zależnych od cyklin, powiedz o tym obu lekarzom prowadzącym i nie zaczynaj takiego połączenia bez ich wyraźnej zgody.opóźniony (dni)teoretyczne
Połączenie przeciwwskazane
Jeśli przyjmujesz lek usuwający nadmiar żelaza i lek z grupy inhibitorów kinaz zależnych od cyklin, powiedz o tym obu lekarzom prowadzącym i nie zaczynaj takiego połączenia bez ich wyraźnej zgody.
Deferypron, czyli lek usuwający nadmiar żelaza, i leki na raka piersi, takie jak palbocyklib, rybocyklib i abemacyklib, mogą obniżać liczbę białych krwinek, które chronią przed zakażeniami. Przyjmowane razem mogą spowodować bardzo duży spadek tych krwinek i groźne zakażenie. Dlatego tych leków się nie łączy. Lekarz może zamienić deferypron na inny lek usuwający żelazo, na przykład deferoksaminę lub deferazyroks.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- gorączka lub dreszcze
- ból gardła lub owrzodzenia w jamie ustnej
- objawy przeziębienia, które nie mijają
- nagłe osłabienie i złe samopoczucie
- pieczenie przy oddawaniu moczu
- ChPL
- nie sprawdzono
- Mechanizm
- PD – sumowanie
- Początek
- opóźniony (dni)
- Dowody
- teoretyczne
Postępowanie
Nie łączy się deferypronu z inhibitorem kinaz zależnych od cyklin. U pacjentki z przeładowaniem żelazem, która rozpoczyna leczenie palbocyklibem, rybocyklibem lub abemacyklibem, deferypron zamienia się na deferoksaminę albo deferazyroks przed włączeniem leku onkologicznego. Decyzję o zmianie chelatora podejmuje hematolog w porozumieniu z onkologiem. Jeśli połączenie zostało już zastosowane, należy pilnie skontrolować bezwzględną liczbę neutrofilów i odstawić deferypron. Przy objawach zakażenia lub gorączce trzeba od razu wykonać morfologię z rozmazem. Przy deferazyroksie zamiast deferypronu kontroluje się morfologię oraz próby wątrobowe, szczególnie przy rybocyklibie i abemacyklibie.
Skutek kliniczny
Jednoczesne stosowanie deferypronu i inhibitora kinaz zależnych od cyklin grozi ciężką neutropenią lub agranulocytozą z gorączką neutropeniczną, ciężkimi zakażeniami i posocznicą, które mogą zagrażać życiu. Przy neutropenii z dwóch źródeł trudno ustalić, który lek ją wywołał. Utrudnia to decyzję o odstawieniu leku i może prowadzić do przerwania skutecznego leczenia onkologicznego.
Mechanizm
Interakcja jest farmakodynamiczna i polega na sumowaniu się działania mielotoksycznego. Deferypron może wywoływać neutropenię i agranulocytozę o nieznanym, prawdopodobnie idiosynkratycznym mechanizmie. Palbocyklib, rybocyklib i abemacyklib hamują kinazy CDK4 i CDK6, które odpowiadają za proliferację prekursorów granulocytów w szpiku. Neutropenia jest najczęstszym działaniem niepożądanym tej grupy, nieco rzadsza i łagodniejsza przy abemacyklibie. Leku z grupy inhibitorów kinaz zależnych od cyklin nie łączy się z deferypronem, ponieważ deferypronu nie stosuje się z lekami wywołującymi neutropenię lub agranulocytozę. Nie ma istotnej interakcji farmakokinetycznej między deferypronem a tą grupą.
Monitorować
- morfologia krwi z rozmazem i bezwzględna liczba neutrofilów
- temperatura ciała i objawy zakażenia
- aminotransferazy i bilirubina przy zamianie na deferazyroks
- kreatynina przy zamianie na deferazyroks
Połączenie przeciwwskazaneInhibitory proteasomu (np. bortezomib, karfilzomib, iksazomib)+ Modulatory receptora sfingozyno-1-fosforanu (np. siponimod, etrasymod) klasaInhibitora proteasomu nie łączy się z modulatorem receptora sfingozyno-1-fosforanu.Jeśli masz przyjmować lek na szpiczaka lub chłoniaka z tej grupy razem z lekiem na stwardnienie rozsiane albo zapalenie jelita z tej grupy, nie zaczynaj i nie przerywaj żadnego z nich samodzielnie, tylko od razu powiedz o obu lekach hematologowi i lekarzowi, który przepisał drugi lek.opóźniony (dni)teoretyczne
Połączenie przeciwwskazane
Jeśli masz przyjmować lek na szpiczaka lub chłoniaka z tej grupy razem z lekiem na stwardnienie rozsiane albo zapalenie jelita z tej grupy, nie zaczynaj i nie przerywaj żadnego z nich samodzielnie, tylko od razu powiedz o obu lekach hematologowi i lekarzowi, który przepisał drugi lek.
Leki na szpiczaka i niektóre chłoniaki, takie jak bortezomib, karfilzomib i iksazomib, oraz leki na stwardnienie rozsiane i wrzodziejące zapalenie jelita grubego, takie jak siponimod i etrasymod, osłabiają odporność. Razem mogą ją osłabić tak bardzo, że łatwo dochodzi do groźnych zakażeń, na przykład półpaśca. Oba rodzaje leków mogą też wpływać na pracę serca. Z tego powodu tych leków nie stosuje się razem, a lekarze ustalają, który lek trzeba odstawić.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- gorączka, dreszcze, kaszel albo inne objawy zakażenia
- bolesna wysypka z pęcherzykami na skórze
- nowe osłabienie kończyn, zaburzenia mowy, widzenia albo myślenia
- bardzo wolne bicie serca, zawroty głowy albo omdlenie
- duszność, obrzęki nóg albo nagły spadek wydolności
- ChPL
- nie sprawdzono
- Mechanizm
- PD – sumowanie
- Początek
- opóźniony (dni)
- Dowody
- teoretyczne
Postępowanie
Inhibitora proteasomu nie łączy się z modulatorem receptora sfingozyno-1-fosforanu. Czynny nowotwór wymagający leczenia bortezomibem, karfilzomibem albo iksazomibem jest przeciwwskazaniem do stosowania siponimodu i etrasymodu, dlatego modulator S1P należy odstawić, a dalsze leczenie choroby podstawowej ustalić z neurologiem albo gastroenterologiem. Działanie modulatora S1P na limfocyty utrzymuje się jeszcze przez pewien czas po odstawieniu, więc przed rozpoczęciem terapii inhibitorem proteasomu warto sprawdzić liczbę limfocytów i rozważyć profilaktykę przeciwwirusową oraz przeciwbakteryjną zgodnie z zasadami onkohematologii. Jeśli skojarzenie zdarzy się mimo to, wymaga ono ścisłego nadzoru hematologicznego i kardiologicznego.
Skutek kliniczny
Zwiększone ryzyko ciężkich i oportunistycznych zakażeń, w tym półpaśca, zakażeń grzybiczych i postępującej wieloogniskowej leukoencefalopatii. Możliwe nasilenie bradykardii, zaburzeń przewodzenia i innych powikłań sercowo-naczyniowych. Leczenie onkologiczne może wymagać przerw z powodu powikłań infekcyjnych.
Mechanizm
Interakcja jest wspólna dla wszystkich leków obu grup i ma charakter farmakodynamiczny. Modulatory receptora sfingozyno-1-fosforanu zatrzymują limfocyty w węzłach chłonnych i trwale obniżają ich liczbę we krwi. Inhibitory proteasomu działają mielosupresyjnie, wywołują limfopenię, trombocytopenię i neutropenię oraz osłabiają odporność komórkową, co sprzyja między innymi reaktywacji wirusa ospy wietrznej i półpaśca. Oba efekty sumują się i prowadzą do głębokiej immunosupresji. Leki obu grup wpływają też na układ krążenia. Modulatory S1P zwalniają rytm serca i mogą zaburzać przewodzenie przedsionkowo-komorowe, szczególnie na początku leczenia. Inhibitory proteasomu, zwłaszcza karfilzomib, mogą wywołać niewydolność serca, zaburzenia rytmu, nadciśnienie albo niedociśnienie. Istotnej interakcji farmakokinetycznej nie opisano. Etrasymod nie odstaje od siponimodu farmakologicznie, więc brak danych dla jego par wynika z braku opisu, a nie z odmiennego działania. Dodatkowo modulatorów S1P nie stosuje się u chorych z czynnym nowotworem złośliwym, a inhibitory proteasomu podaje się właśnie w czynnym szpiczaku plazmocytowym i chłoniakach.
Monitorować
- morfologia krwi z rozmazem i bezwzględną liczbą limfocytów
- objawy zakażenia, zwłaszcza półpaśca i zakażeń oportunistycznych
- nowe objawy neurologiczne sugerujące postępującą wieloogniskową leukoencefalopatię
- tętno i EKG, zwłaszcza przy włączaniu modulatora S1P
- ciśnienie tętnicze i objawy niewydolności serca
Kiedy ocena się zmienia
| Powrót liczby limfocytów do normy po odstawieniu modulatora S1Podstep · modulatory receptora sfingozyno-1-fosforanu | ryzyko maleje | Działanie modulatora S1P na limfocyty ustępuje stopniowo po odstawieniu leku. Rozpoczęcie leczenia inhibitorem proteasomu po powrocie limfocytów do normy zmniejsza ryzyko sumowania się immunosupresji, ale nadal wymaga kontroli morfologii i objawów zakażenia. |
| Włączanie modulatora S1P u pacjenta leczonego albo niedawno leczonego inhibitorem proteasomukolejność włączenia · modulatory receptora sfingozyno-1-fosforanu | ryzyko rośnie | Bradykardia i zaburzenia przewodzenia po modulatorach S1P są najsilniejsze w pierwszych dniach leczenia. U pacjenta z powikłaniami kardiologicznymi po inhibitorze proteasomu, zwłaszcza po karfilzomibie, ryzyko jest większe i wymaga oceny kardiologicznej przed włączeniem. |
Niekorzystna interakcjaNLPZ – pochodne kwasu propionowego (np. ibuprofen, ketoprofen, deksketoprofen)+ Chelatory żelaza (np. deferazyroks) klasaPrzy jednoczesnym stosowaniu NLPZ z grupy pochodnych kwasu propionowego i chelatora żelaza należy unikać przewlekłego podawania NLPZ, a gdy jest ono konieczne – stosować najmniejszą skuteczną dawkę przez najkrótszy czas, z osłoną żołądka i kontrolą czynności nerek.Jeśli przyjmujesz lek usuwający żelazo, nie sięgaj samodzielnie po ibuprofen, ketoprofen ani naproksen, tylko zapytaj farmaceutę lub lekarza o bezpieczniejszy lek przeciwbólowy, np. paracetamol.opóźniony (dni)opisy przypadków
Niekorzystna interakcja
Jeśli przyjmujesz lek usuwający żelazo, nie sięgaj samodzielnie po ibuprofen, ketoprofen ani naproksen, tylko zapytaj farmaceutę lub lekarza o bezpieczniejszy lek przeciwbólowy, np. paracetamol.
Leki przeciwbólowe takie jak ibuprofen, ketoprofen, deksketoprofen czy naproksen mogą podrażniać żołądek i obciążać nerki. Deferazyroks, lek usuwający nadmiar żelaza, działa podobnie, więc razem zwiększają ryzyko wrzodów, krwawienia z żołądka i uszkodzenia nerek. Ten problem nie dotyczy w takim stopniu deferoksaminy ani deferypronu. Na ból lub gorączkę bezpieczniejszy jest zwykle paracetamol.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- czarne, smoliste stolce
- wymioty z krwią lub przypominające fusy od kawy
- silny lub nawracający ból brzucha
- nagłe osłabienie, zawroty głowy, bladość
- wyraźnie mniej oddawanego moczu lub obrzęki nóg
- ChPL
- ostrożność
- Mechanizm
- PD – sumowanie
- Początek
- opóźniony (dni)
- Dowody
- opisy przypadków
Postępowanie
Przy jednoczesnym stosowaniu NLPZ z grupy pochodnych kwasu propionowego i chelatora żelaza należy unikać przewlekłego podawania NLPZ, a gdy jest ono konieczne – stosować najmniejszą skuteczną dawkę przez najkrótszy czas, z osłoną żołądka i kontrolą czynności nerek. Dotyczy to przede wszystkim deferazyroksu, którego charakterystyka produktu leczniczego zaleca ostrożność przy łączeniu z lekami o działaniu wrzodotwórczym, w tym z NLPZ. U pacjenta przyjmującego deferazyroks w razie bólu lub gorączki lepiej wybrać paracetamol zamiast ibuprofenu, ketoprofenu, deksketoprofenu, naproksenu czy deksibuprofenu. Jeżeli NLPZ jest niezbędny, warto rozważyć dołączenie inhibitora pompy protonowej i unikać jednoczesnego stosowania kortykosteroidów, bisfosfonianów oraz leków przeciwkrzepliwych. Przy deferoksaminie i deferypronie nie ma potrzeby szczególnych ograniczeń poza ogólnymi zasadami bezpiecznego stosowania NLPZ.
Skutek kliniczny
Połączenie zwiększa ryzyko owrzodzeń, perforacji i krwawień z przewodu pokarmowego, w tym krwawień ciężkich i zagrażających życiu. Może też nasilać uszkodzenie nerek z narastaniem stężenia kreatyniny, białkomoczem, a w skrajnych przypadkach ostrą niewydolnością nerek. Ryzyko jest szczególnie duże u pacjentów z małopłytkowością, zaawansowaną chorobą hematologiczną, u osób starszych oraz przy jednoczesnym stosowaniu kortykosteroidów, bisfosfonianów lub leków przeciwkrzepliwych.
Mechanizm
Interakcja ma charakter farmakodynamiczny i polega na sumowaniu się działań niepożądanych obu leków. Deferazyroks sam w sobie może wywoływać owrzodzenia, perforacje i krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego oraz uszkodzenie nerek, zwłaszcza kanalików proksymalnych[1]. NLPZ z grupy pochodnych kwasu propionowego hamują cyklooksygenazę, co osłabia ochronę błony śluzowej żołądka przez prostaglandyny, upośledza agregację płytek i zmniejsza przepływ nerkowy zależny od prostaglandyn. Interakcja nie dotyczy w istotnym stopniu deferoksaminy i deferypronu, które nie mają działania wrzodotwórczego ani wyraźnie nefrotoksycznego w typowym stosowaniu.
Monitorować
- objawy krwawienia z przewodu pokarmowego (smoliste stolce, fusowate wymioty, ból w nadbrzuszu)
- morfologia krwi ze stężeniem hemoglobiny i liczbą płytek
- stężenie kreatyniny w surowicy i eGFR
- białkomocz
- ciśnienie tętnicze i obrzęki
Kiedy ocena się zmienia
| Miejscowa (na skórę)droga podania · NLPZ – pochodne kwasu propionowego | ryzyko maleje | NLPZ stosowane miejscowo na skórę osiągają bardzo małe stężenia w krwiobiegu, więc ryzyko krwawień z przewodu pokarmowego i uszkodzenia nerek przy łączeniu z deferazyroksem jest znikome. |
| Stosowanie dłuższe niż kilka dniczas leczenia · NLPZ – pochodne kwasu propionowego | ryzyko rośnie | Ryzyko owrzodzeń, krwawień i pogorszenia czynności nerek rośnie wraz z czasem stosowania NLPZ, dlatego przewlekłe podawanie przy deferazyroksie wymaga osłony żołądka i regularnej kontroli kreatyniny oraz morfologii. |
| Dawki przeciwzapalne (większe niż przeciwbólowe dostępne bez recepty)dawka · NLPZ – pochodne kwasu propionowego | ryzyko rośnie | Duże, przeciwzapalne dawki NLPZ silniej hamują ochronę błony śluzowej żołądka i przepływ nerkowy, co nasila sumowanie toksyczności z deferazyroksem. |
| wiek ≥ 65 latpacjent | ryzyko rośnie | U osób starszych ryzyko krwawień z przewodu pokarmowego i uszkodzenia nerek po NLPZ jest większe, co w połączeniu z deferazyroksem przemawia za unikaniem doustnych NLPZ. |
| eGFR ≤ 60 ml/min/1,73 m²pacjent | ryzyko rośnie | Przy upośledzonej czynności nerek dołączenie NLPZ do deferazyroksu grozi szybkim pogorszeniem filtracji kłębuszkowej, dlatego doustnych NLPZ należy unikać. |
Źródła
- Tresa A, Shankar GH, Sarangi BU, Walimbe A. Deferasirox causing duodenal ulcer leading to upper gastrointestinal bleed and hemorrhagic shock in a child with beta-thalassemia major. Indian J Pharmacol. 2023;55(5):335-337. doi: 10.4103/ijp.ijp_151_23. PMID: 37929413.
Oznaczenia na tej stronie
- Połączenie przeciwwskazaneNie łączyć
- Niekorzystna interakcjaUnikać albo zmienić sposób stosowania
- Interakcja nieistotna klinicznieMożna łączyć
Klasyfikacja ryzyka według podręcznika „Istotne interakcje leków. Praktyczny przewodnik”, wyd. II.