Skutek kliniczny

Głęboka i przedłużona neutropenia lub agranulocytoza z ryzykiem ciężkich, zagrażających życiu zakażeń i posocznicy. Podczas leczenia tiotepą nie da się też odróżnić, czy spadek neutrofili wynika z chemioterapii, czy z reakcji na klozapinę, co uniemożliwia bezpieczne monitorowanie klozapiny.

Mechanizm

Oba leki uszkadzają szpik kostny, choć różnymi drogami. Tiotepa jako cytostatyk alkilujący silnie hamuje czynność szpiku, a jednoczesne podawanie innych leków mielosupresyjnych zwiększa ryzyko powikłań hematologicznych z powodu nakładania się toksyczności^[4]. Klozapina może wywołać neutropenię i agranulocytozę, dlatego nie łączy się jej z substancjami o istotnym działaniu hamującym czynność szpiku, w tym ze środkami cytotoksycznymi^[1]. Istotnej interakcji farmakokinetycznej się nie oczekuje, bo klozapina nie hamuje ani nie indukuje CYP2B6 i CYP3A4, które metabolizują tiotepę.

Monitorować

• morfologia krwi z rozmazem
• bezwzględna liczba neutrofili
• temperatura ciała i objawy zakażenia
• stan psychiczny po odstawieniu klozapiny

Bezpieczniejsze alternatywy

olanzapinarisperidonarypiprazol

Skutek kliniczny

Możliwe zmniejszenie skuteczności leczenia raka pęcherza moczowego szczepionką BCG oraz zwiększone ryzyko uogólnionego zakażenia prątkami BCG, które może zagrażać życiu.

Mechanizm

Tiotepa jest cytostatykiem alkilującym, który hamuje czynność szpiku i osłabia odpowiedź immunologiczną. Działanie dopęcherzowej szczepionki BCG zależy od miejscowej odpowiedzi immunologicznej na żywe, atenuowane prątki. U osób leczonych immunosupresyjnie, w tym cytostatykami, dopęcherzowego BCG się nie stosuje^[1]. Osłabienie odporności zmniejsza skuteczność immunoterapii i ułatwia niekontrolowane namnażanie się żywych prątków.

Monitorować

• morfologia krwi z rozmazem przed decyzją o immunoterapii BCG
• objawy uogólnionego zakażenia BCG – utrzymująca się gorączka, dreszcze, złe samopoczucie, objawy ze strony płuc lub wątroby
• objawy podrażnienia lub zakażenia układu moczowego

Skutek kliniczny

Żywych szczepionek bakteryjnych i wirusowych nie podaje się pacjentom leczonym tiotepą ze względu na ryzyko ogólnoustrojowej, możliwie śmiertelnej choroby wywołanej szczepem szczepionkowym^[1]. Ryzyko jest większe u osób, u których choroba podstawowa już wcześniej spowodowała immunosupresję^[1]. Żywa doustna szczepionka przeciw durowi brzusznemu jest przeciwwskazana u osób z nabytym niedoborem odporności, w tym otrzymujących leki immunosupresyjne lub antymitotyczne^[2]. Dodatkowo skuteczność szczepienia w okresie immunosupresji jest wątpliwa.

Mechanizm

Tiotepa jest cytostatykiem alkilującym o silnym działaniu mielosupresyjnym i immunosupresyjnym, stosowanym w leczeniu kondycjonującym przed przeszczepieniem komórek krwiotwórczych. Doustna szczepionka zawiera żywe, atenuowane bakterie Salmonella Typhi szczep Ty 21a, których namnażanie i eliminację kontroluje sprawny układ odpornościowy. W stanie immunosupresji wywołanej tiotepą szczep szczepionkowy może namnażać się w sposób niekontrolowany, a odpowiedź immunologiczna na szczepienie jest osłabiona.

Monitorować

• data zakończenia leczenia tiotepą (co najmniej 3 miesiące przed żywą szczepionką)
• stan odbudowy odporności po leczeniu kondycjonującym lub przeszczepieniu
• objawy zakażenia u pacjenta zaszczepionego omyłkowo: gorączka, biegunka, bóle brzucha

Bezpieczniejsze alternatywy

inaktywowana szczepionka przeciw durowi brzusznemu (pełnokomórkowa, do wstrzykiwań)polisacharydowa szczepionka Vi przeciw durowi brzusznemu

Skutek kliniczny

Pogłębiona i przedłużona mielosupresja z pancytopenią, ciężką neutropenią i małopłytkowością prowadzi do zwiększonego ryzyka ciężkich zakażeń i krwawień. Pancytopenia, izolowana leukopenia lub małopłytkowość, skazy krwotoczne i ostre zakażenia bezwzględnie wykluczają ogólnoustrojowe podanie mitomycyny^[1]. Takie stany są przewidywalnym skutkiem leczenia tiotepą.

Mechanizm

Ogólnoustrojowego podawania mitomycyny nie łączy się w czasie z innymi cytostatykami, a tiotepa jest silnie mielosupresyjnym lekiem alkilującym. Oba leki uszkadzają szpik kostny, a ich działania toksyczne sumują się^[1]. Łączenie tiotepy z innymi lekami mielosupresyjnymi zwiększa ryzyko hematologicznych działań niepożądanych z powodu nakładających się profili toksyczności^[2]. Interakcja ma charakter farmakodynamiczny, a nie farmakokinetyczny. Mitomycyna nie jest istotnym substratem ani modulatorem CYP2B6 i CYP3A4, przez które metabolizowana jest tiotepa.

Monitorować

• morfologia krwi z rozmazem przed każdym podaniem i w okresie spodziewanego nadiru
• liczba płytek krwi i objawy skazy krwotocznej
• objawy zakażenia, temperatura ciała
• czynność nerek i wątroby
• objawy zespołu hemolityczno-mocznicowego przy ogólnoustrojowym podaniu mitomycyny

Skutek kliniczny

Podanie żywej szczepionki przeciw rotawirusom w czasie leczenia tiotepą lub w okresie immunosupresji po nim grozi uogólnionym albo przewlekłym zakażeniem szczepem szczepionkowym z ciężką, przedłużającą się biegunką, wymiotami, odwodnieniem i długotrwałym wydalaniem wirusa z kałem. Jednocześnie odpowiedź poszczepienna jest słaba lub nie występuje, więc dziecko pozostaje niechronione.

Mechanizm

Szczepionka przeciw rotawirusom zawiera żywe, atenuowane wirusy, które namnażają się w jelicie. Tiotepa jest lekiem alkilującym o silnym działaniu mielosupresyjnym i immunosupresyjnym, stosowanym głównie w kondycjonowaniu przed przeszczepieniem krwiotwórczych komórek macierzystych. Zniszczenie limfocytów i komórek szpiku sprawia, że organizm nie kontroluje replikacji szczepionkowego wirusa i nie wytwarza odpowiedzi ochronnej. Interakcja jest wspólna dla całej klasy, bo wynika z żywego charakteru szczepionki i immunosupresji wywołanej etylenoiminą, a nie z właściwości konkretnego preparatu.

Monitorować

• biegunka, zwłaszcza przewlekła lub nasilająca się
• wymioty i objawy odwodnienia
• gorączka
• obecność rotawirusa w kale przy objawach żołądkowo-jelitowych
• masa ciała i bilans płynów
• status odporności przed planowanym szczepieniem żywą szczepionką

Skutek kliniczny

Podanie szczepionki pacjentowi z immunosupresją po etylenoiminie grozi uogólnioną chorobą poszczepienną, w tym postacią trzewną z niewydolnością wielonarządową oraz postacią neurologiczną z zapaleniem mózgu. Powikłania te mogą zakończyć się zgonem. Dodatkowo szczepienie wykonane w czasie immunosupresji może nie zapewnić ochrony przed żółtą febrą.

Mechanizm

Szczepionka przeciw żółtej febrze zawiera żywy, atenuowany wirus, który musi się namnożyć w organizmie, a jego replikację ogranicza odporność komórkowa i humoralna. Etylenoiminy, takie jak tiotepa, są lekami alkilującymi o silnym działaniu mielosupresyjnym i limfotoksycznym. Stosuje się je często w dawkach mieloablacyjnych przed przeszczepieniem komórek krwiotwórczych, co prowadzi do głębokiej i długotrwałej immunosupresji. W takich warunkach wirus szczepionkowy może namnażać się w sposób niekontrolowany, a jednocześnie odpowiedź ochronna na szczepienie jest osłabiona albo nie powstaje. Interakcja dotyczy całej klasy, ponieważ wynika z żywego charakteru szczepionki i immunosupresyjnego działania każdej etylenoiminy, a nie z właściwości pojedynczego preparatu.

Monitorować

• Przy przypadkowym podaniu szczepionki w okresie immunosupresji – gorączka, bóle mięśni, żółtaczka, objawy niewydolności wątroby i nerek w ciągu kilkunastu dni od szczepienia
• Objawy neurologiczne po szczepieniu – silny ból głowy, sztywność karku, zaburzenia świadomości, drgawki
• Stan odporności przed planowanym szczepieniem po leczeniu – morfologia z rozmazem, liczba limfocytów, obecność choroby przeszczep przeciwko gospodarzowi i leków immunosupresyjnych