Interakcje / Inhibitory kinazy BCR-ABL / Inhibitory kinazy BCR-ABL i prokinetyki
Jaki opis pokazać?
Połączenie przeciwwskazane
Inhibitora kinazy BCR-ABL nie łączy się z cyzaprydem.
Jeśli przyjmujesz lek na przewlekłą białaczkę szpikową z grupy inhibitorów kinazy BCR-ABL, nie przyjmuj cyzaprydu i przed każdym lekiem na trawienie zapytaj lekarza lub farmaceutę, czy możesz go stosować.
Interakcja klasy Inhibitory kinazy BCR-ABL + prokinetyki
Opis dotyczy wszystkich leków z obu grup, poza wyjątkami wymienionymi niżej.
- Inhibitory kinazy BCR-ABL
- dazatynib, imatynib, bosutynib, nilotynib, ponatynib, asciminib
- Prokinetyki
- metoklopramid, itopryd, cyzapryd
Wyjątki – te leki zachowują się inaczej
- itopryd – Itopryd jest metabolizowany głównie przez monooksygenazy flawinowe, a nie przez CYP3A4. Nie blokuje kanałów potasowych hERG i nie wydłuża odstępu QT, więc nie dochodzi ani do wzrostu jego stężenia, ani do sumowania działania proarytmicznego z inhibitorami kinazy BCR-ABL.
- metoklopramid – Metoklopramid jest metabolizowany głównie przez CYP2D6, a nie przez CYP3A4, a jego wpływ na odstęp QT jest słaby i rzadki. Połączenie nie jest przeciwwskazane. Przy nilotynibie i dazatynibie, które same wydłużają QT, wymaga jedynie ostrożności, czyli krótkiego stosowania w najmniejszej skutecznej dawce i wyrównania elektrolitów.
Połączenie przeciwwskazaneInhibitory kinazy BCR-ABL (np. dazatynib, imatynib, bosutynib)+ Prokinetyki (np. cyzapryd) klasaInhibitora kinazy BCR-ABL nie łączy się z cyzaprydem.Jeśli przyjmujesz lek na przewlekłą białaczkę szpikową z grupy inhibitorów kinazy BCR-ABL, nie przyjmuj cyzaprydu i przed każdym lekiem na trawienie zapytaj lekarza lub farmaceutę, czy możesz go stosować.szybki (godziny)teoretyczne
Połączenie przeciwwskazane
Jeśli przyjmujesz lek na przewlekłą białaczkę szpikową z grupy inhibitorów kinazy BCR-ABL, nie przyjmuj cyzaprydu i przed każdym lekiem na trawienie zapytaj lekarza lub farmaceutę, czy możesz go stosować.
Leki na przewlekłą białaczkę szpikową, takie jak imatynib, nilotynib czy dazatynib, mogą zwiększać ilość cyzaprydu we krwi, a niektóre z nich same wpływają na rytm serca. Razem mogą wywołać groźne zaburzenia rytmu serca. Inne leki poprawiające pracę żołądka, czyli itopryd i metoklopramid, nie działają w ten sposób i zwykle można je stosować.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- kołatanie serca lub nierówne bicie serca
- zawroty głowy
- omdlenie lub uczucie, że zaraz zemdlejesz
- nagła duszność lub ból w klatce piersiowej
- ChPL
- nie sprawdzono
- Mechanizm
- PK – metabolizm, PD – sumowanie
- Początek
- szybki (godziny)
- Dowody
- teoretyczne
Postępowanie
Inhibitora kinazy BCR-ABL nie łączy się z cyzaprydem. Jeśli pacjent leczony imatynibem, dazatynibem, nilotynibem, bosutynibem, ponatynibem lub asciminibem wymaga leku prokinetycznego, zastosuj itopryd albo krótko metoklopramid w najmniejszej skutecznej dawce. Przy nilotynibie i dazatynibie przed włączeniem metoklopramidu wyrównaj potas i magnez oraz rozważ kontrolę EKG. Domperydonu również nie traktuj jako bezpiecznej zamiany, bo on także jest metabolizowany przez CYP3A4 i wydłuża QT. Po odstawieniu inhibitora kinazy nie włączaj cyzaprydu, zanim lek nie zostanie wyeliminowany z organizmu, czyli przez co najmniej kilka dni.
Skutek kliniczny
Połączenie grozi wydłużeniem odstępu QT i groźnymi komorowymi zaburzeniami rytmu serca, w tym częstoskurczem typu torsade de pointes, migotaniem komór i nagłym zgonem sercowym. Ryzyko jest największe przy nilotynibie, który działa w obu mechanizmach jednocześnie, oraz u pacjentów z hipokaliemią, hipomagnezemią, bradykardią, chorobą serca lub wrodzonym zespołem długiego QT.
Mechanizm
Cyzapryd jest metabolizowany prawie wyłącznie przez CYP3A4 i ma wąski indeks terapeutyczny. Przy zbyt wysokim stężeniu blokuje kanały potasowe hERG i wydłuża odstęp QT. Imatynib i nilotynib są umiarkowanymi inhibitorami CYP3A4, a dazatynib i bosutynib hamują ten enzym słabiej, więc mogą zwiększać stężenie cyzaprydu. Do tego nilotynib, dazatynib i bosutynib same wydłużają odstęp QT, co sumuje się z działaniem cyzaprydu. Ponatynib i asciminib słabo wpływają na CYP3A4 i odstęp QT, ale ponatynib wiąże się z kardiotoksycznością, w tym z zaburzeniami rytmu i niewydolnością serca. Dlatego także przy tych lekach połączenia z cyzaprydem się unika.
Monitorować
- EKG z oceną odstępu QTc przed leczeniem i w jego trakcie, zwłaszcza przy nilotynibie i dazatynibie
- stężenie potasu i magnezu w surowicy
- objawy zaburzeń rytmu serca, czyli kołatanie serca, zawroty głowy i omdlenia
- przy metoklopramidzie objawy pozapiramidowe i czas trwania leczenia
Kiedy ocena się zmienia
| Kilka dni od odstawienia inhibitora kinazy BCR-ABLodstep · inhibitory kinazy BCR-ABL | inne zalecenie | Hamowanie CYP3A4 i wpływ na QT utrzymują się do czasu eliminacji inhibitora kinazy, dlatego cyzapryd można rozważyć dopiero po kilku dniach od odstawienia leku, a przy nilotynibie ostrożniej ze względu na kumulację. |
| wiek ≥ 65 latpacjent | ryzyko rośnie | U osób starszych częściej występują choroby serca, zaburzenia elektrolitowe i wielolekowość, co zwiększa ryzyko wydłużenia QT także przy metoklopramidzie łączonym z nilotynibem lub dazatynibem. |
Alkohol przy tych lekach
Inhibitory kinazy BCR-ABL a alkohol: brak opisu w bazie.
Prokinetyki a alkohol: brak opisu w bazie.
Inne interakcje tych leków 102
Połączenie przeciwwskazaneBenzamidy (np. amisulpryd, tiapryd, sulpiryd)+ Inhibitory kinazy BCR-ABL (np. dazatynib, bosutynib, nilotynib) klasaPrzy jednoczesnym stosowaniu benzamidu i inhibitora kinazy BCR-ABL należy ocenić ryzyko wydłużenia odstępu QT, a skojarzenie stosować tylko po wykonaniu EKG i wyrównaniu elektrolitów oraz pod kontrolą EKG w trakcie leczenia.Jeśli przyjmujesz jednocześnie lek z grupy benzamidów i lek na białaczkę z grupy inhibitorów kinazy BCR-ABL, upewnij się, że obaj lekarze o tym wiedzą i że masz wykonywane EKG, a przy kołataniu serca, zawrotach głowy lub omdleniu natychmiast skontaktuj się z lekarzem.opóźniony (dni)teoretyczne
Połączenie przeciwwskazane
Jeśli przyjmujesz jednocześnie lek z grupy benzamidów i lek na białaczkę z grupy inhibitorów kinazy BCR-ABL, upewnij się, że obaj lekarze o tym wiedzą i że masz wykonywane EKG, a przy kołataniu serca, zawrotach głowy lub omdleniu natychmiast skontaktuj się z lekarzem.
Leki takie jak amisulpryd, sulpiryd i tiapryd oraz niektóre leki na białaczkę, na przykład nilotynib, dazatynib czy bosutynib, mogą zaburzać rytm serca. Przyjmowane razem mogą to działanie nasilać i rzadko wywołać groźną arytmię. Ryzyko rośnie przy biegunce, wymiotach, niskim poziomie potasu lub chorobach serca i nerek. Imatynib i ponatynib działają na rytm serca znacznie słabiej.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- kołatanie serca lub uczucie nierównego bicia serca
- nagłe zawroty głowy
- omdlenie lub uczucie bliskie omdlenia
- duszność lub ból w klatce piersiowej
- uporczywa biegunka lub wymioty
- ChPL
- przeciwwskazane
- Mechanizm
- PD – sumowanie
- Początek
- opóźniony (dni)
- Dowody
- teoretyczne
Postępowanie
Przy jednoczesnym stosowaniu benzamidu i inhibitora kinazy BCR-ABL należy ocenić ryzyko wydłużenia odstępu QT, a skojarzenie stosować tylko po wykonaniu EKG i wyrównaniu elektrolitów oraz pod kontrolą EKG w trakcie leczenia. Skojarzenia amisulprydu z nilotynibem najlepiej unikać i rozważyć lek przeciwpsychotyczny o małym wpływie na QT. Przy dazatynibie, bosutynibie i asciminibie należy wykonać EKG przed włączeniem leku i po osiągnięciu stanu stacjonarnego oraz regularnie kontrolować potas i magnez[1]. U chorych z niewydolnością nerek dawkę benzamidu trzeba dostosować do klirensu kreatyniny, bo kumulacja leku nasila ryzyko arytmii. Należy unikać dokładania kolejnych leków wydłużających QT. Imatynib i ponatynib nie wymagają tak ścisłego nadzoru, ale nadal warto kontrolować elektrolity.
Skutek kliniczny
Wydłużenie odstępu QTc z ryzykiem komorowych zaburzeń rytmu, w tym torsade de pointes, omdleń i nagłego zgonu sercowego. Ryzyko jest największe przy skojarzeniu amisulprydu z nilotynibem oraz u chorych z dodatkowymi czynnikami ryzyka, takimi jak zaburzenia elektrolitowe, bradykardia, choroba serca czy niewydolność nerek.
Mechanizm
Benzamidy (amisulpryd, sulpiryd, tiapryd) blokują kanały potasowe hERG i wydłużają repolaryzację komór zależnie od stężenia. Najsilniej działa amisulpryd. Część inhibitorów kinazy BCR-ABL, przede wszystkim nilotynib, a w mniejszym stopniu dazatynib, bosutynib i asciminib, również wydłuża odstęp QT[1]. Efekty te sumują się i zwiększają ryzyko częstoskurczu typu torsade de pointes. Inhibitory kinazy BCR-ABL mogą dodatkowo wywoływać biegunkę, wymioty i hipokaliemię lub hipomagnezemię, które nasilają ryzyko arytmii. Benzamidy są wydalane głównie przez nerki w postaci niezmienionej i nie są metabolizowane przez CYP3A4, dlatego nie występuje istotna interakcja farmakokinetyczna z tą grupą. Interakcja nie jest wspólna dla całej klasy. Dotyczy wszystkich benzamidów, ale wśród inhibitorów kinazy BCR-ABL imatynib i ponatynib mają znikomy wpływ na QT.
Monitorować
- EKG z oceną QTc przed rozpoczęciem skojarzenia, po osiągnięciu stanu stacjonarnego i po każdej zmianie dawki
- stężenie potasu i magnezu w surowicy, zwłaszcza przy biegunce lub wymiotach
- częstość rytmu serca – bradykardia zwiększa ryzyko torsade de pointes
- czynność nerek (eGFR) ze względu na nerkowe wydalanie benzamidów
- objawy kołatania serca, zawrotów głowy i omdleń
Kiedy ocena się zmienia
| eGFR ≤ 60benzamidy | ryzyko rośnie | Benzamidy są wydalane przez nerki w postaci niezmienionej, więc przy obniżonym eGFR ich stężenie rośnie i nasila się wpływ na QT. Wymagana jest redukcja dawki benzamidu według ChPL i częstsza kontrola EKG. |
| Duża dawka przeciwpsychotyczna amisulprydudawka · benzamidy | ryzyko rośnie | Wydłużenie QT przez amisulpryd zależy od dawki, dlatego przy dużych dawkach stosowanych w psychozach skojarzenie z nilotynibem, dazatynibem lub bosutynibem jest szczególnie ryzykowne i należy go unikać. |
| wiek ≥ 65pacjent | ryzyko rośnie | U osób starszych częstsze są choroby serca, bradykardia, zaburzenia elektrolitowe i pogorszona czynność nerek, co zwiększa ryzyko torsade de pointes przy tym skojarzeniu. |
Źródła
- Binzaid AA, Baqal OJ, Soheib M, Al Nahedh M, Samarkandi HH, Aljurf M. Cardiovascular Toxicity Associated With Tyrosine Kinase Inhibitor Therapy In Chronic Myeloid Leukemia. Gulf J Oncolog. 2021;1(37):79-84. PMID: 35152199.
Połączenie przeciwwskazaneAnalogi gonadoliberyny (np. tryptorelina, leuprorelina, goserelina)+ Prokinetyki (np. cyzapryd) klasaNie należy łączyć analogu gonadoliberyny z prokinetykiem silnie wydłużającym odstęp QT.Jeśli dostajesz lek hormonalny z grupy analogów gonadoliberyny, nie przyjmuj żadnego leku przyspieszającego pracę żołądka bez uzgodnienia z lekarzem lub farmaceutą.opóźniony (dni)teoretyczne
Połączenie przeciwwskazane
Jeśli dostajesz lek hormonalny z grupy analogów gonadoliberyny, nie przyjmuj żadnego leku przyspieszającego pracę żołądka bez uzgodnienia z lekarzem lub farmaceutą.
Leki hormonalne w zastrzykach lub implantach, takie jak tryptorelina, leuprorelina czy goserelina, mogą u niektórych osób zaburzać rytm serca. Cyzapryd, lek przyspieszający pracę żołądka, działa podobnie, a razem mogą wywołać groźną arytmię. Itopryd nie ma takiego działania, a metoklopramid zwiększa ryzyko tylko w niewielkim stopniu. Dlatego lekarz dobiera lek na żołądek tak, aby był bezpieczny dla twojego serca.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- kołatanie serca lub nierówne bicie serca
- nagłe zawroty głowy
- omdlenie lub uczucie, że zaraz zemdlejesz
- duszność lub ból w klatce piersiowej
- ChPL
- nie sprawdzono
- Mechanizm
- PD – sumowanie
- Początek
- opóźniony (dni)
- Dowody
- teoretyczne
Postępowanie
Nie należy łączyć analogu gonadoliberyny z prokinetykiem silnie wydłużającym odstęp QT. Dotyczy to wszystkich trzech analogów – tryptoreliny, leuproreliny i gosereliny – w połączeniu z cyzaprydem, które jest przeciwwskazane. Jeśli pacjent wymaga leczenia prokinetycznego, preferowany jest itopryd. Metoklopramid można rozważyć krótkotrwale, w najmniejszej skutecznej dawce, po wykluczeniu innych czynników ryzyka wydłużenia QT. Przed włączeniem metoklopramidu u pacjenta z grupy ryzyka warto wykonać EKG i oznaczyć elektrolity.
Skutek kliniczny
Połączenie analogu gonadoliberyny z cyzaprydem grozi znacznym wydłużeniem odstępu QT, częstoskurczem typu torsade de pointes, omdleniami i nagłym zgonem sercowym. Ryzyko rośnie u osób starszych, z chorobą serca, bradykardią, hipokaliemią lub hipomagnezemią oraz przy przyjmowaniu innych leków wydłużających QT albo hamujących CYP3A4. Przy metoklopramidzie ryzyko jest małe i dotyczy głównie pacjentów z dodatkowymi czynnikami ryzyka. Przy itoprydzie nie oczekuje się istotnego klinicznie skutku.
Mechanizm
Analogi gonadoliberyny (tryptorelina, leuprorelina, goserelina) wywołują głęboki niedobór hormonów płciowych. Niedobór testosteronu wydłuża repolaryzację komór i odstęp QT, co jest wspólne dla wszystkich leków tej grupy. Cyzapryd silnie blokuje kanały potasowe hERG i sam wydłuża odstęp QT. Oba działania się sumują i zwiększają ryzyko częstoskurczu komorowego typu torsade de pointes. Nie ma tu interakcji farmakokinetycznej – analogi gonadoliberyny nie zmieniają metabolizmu cyzaprydu. Itopryd i metoklopramid nie mają istotnego działania blokującego hERG, dlatego interakcja nie dotyczy całej grupy prokinetyków.
Monitorować
- EKG z oceną QTc przed włączeniem prokinetyku i w trakcie leczenia u pacjentów z czynnikami ryzyka
- stężenie potasu, magnezu i wapnia w surowicy
- częstość akcji serca (bradykardia zwiększa ryzyko torsade de pointes)
- przegląd innych przyjmowanych leków wydłużających QT lub hamujących CYP3A4
Kiedy ocena się zmienia
| wiek ≥ 65 latpacjent | ryzyko rośnie | U osób starszych częściej występują choroby serca, bradykardia, zaburzenia elektrolitowe i wielolekowość, co zwiększa ryzyko torsade de pointes. Dotyczy to także połączenia z metoklopramidem, przy którym należy rozważyć EKG przed włączeniem. |
| Dożylnadroga podania · prokinetyki | ryzyko rośnie | Dożylne podanie metoklopramidu, zwłaszcza szybkie i w większej dawce, wiąże się z większym ryzykiem zaburzeń rytmu niż podanie doustne. U pacjentów leczonych analogiem gonadoliberyny należy podawać go powoli i monitorować pacjenta. |
Połączenie przeciwwskazaneAntyandrogeny (np. enzalutamid, bikalutamid, flutamid)+ Prokinetyki (np. cyzapryd) klasaAntyandrogenu nie łączy się z cyzaprydem ze względu na ryzyko groźnych zaburzeń rytmu serca.Jeśli przyjmujesz lek antyandrogenowy, nie stosuj cyzaprydu i powiedz lekarzowi lub farmaceucie o wszystkich swoich lekach, żeby dobrali inny lek na pracę żołądka.nieznanyteoretyczne
Połączenie przeciwwskazane
Jeśli przyjmujesz lek antyandrogenowy, nie stosuj cyzaprydu i powiedz lekarzowi lub farmaceucie o wszystkich swoich lekach, żeby dobrali inny lek na pracę żołądka.
Leki antyandrogenowe stosowane w raku prostaty, takie jak bikalutamid, enzalutamid czy apalutamid, mogą wpływać na rytm serca. Cyzapryd, lek pobudzający pracę żołądka i jelit, działa na serce podobnie, a razem mogą wywołać groźną arytmię. Inne leki na pracę żołądka, takie jak itopryd czy metoklopramid, nie niosą tego ryzyka w takim stopniu.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- kołatanie serca lub nierówne bicie serca
- nagłe zawroty głowy
- omdlenie lub uczucie bliskiego omdlenia
- duszność z uczuciem osłabienia
- ChPL
- nie sprawdzono
- Mechanizm
- PD – sumowanie, PK – metabolizm
- Początek
- nieznany
- Dowody
- teoretyczne
Postępowanie
Antyandrogenu nie łączy się z cyzaprydem ze względu na ryzyko groźnych zaburzeń rytmu serca. Połączenie cyzaprydu z bikalutamidem jest przeciwwskazane, a cyzaprydu nie stosuje się z żadnym lekiem wydłużającym odstęp QT, w tym z enzalutamidem, apalutamidem, darolutamidem i flutamidem. Gdy pacjent leczony antyandrogenem wymaga prokinetyku, należy wybrać itopryd albo krótkotrwale metoklopramid. Jeśli cyzapryd był już stosowany razem z antyandrogenem, należy go odstawić, wykonać EKG z oceną QTc i wyrównać niedobór potasu oraz magnezu. Po odstawieniu enzalutamidu lub apalutamidu nie należy włączać cyzaprydu w okresie wygasania indukcji enzymatycznej.
Skutek kliniczny
Połączenie grozi wydłużeniem odstępu QT, częstoskurczem typu torsade de pointes, migotaniem komór i nagłym zgonem sercowym. Ryzyko jest największe przy hipokaliemii, hipomagnezemii, bradykardii, chorobie serca i w starszym wieku. Przy enzalutamidzie i apalutamidzie cyzapryd może też słabiej działać na motorykę przewodu pokarmowego.
Mechanizm
Interakcja dotyczy wszystkich antyandrogenów, ale po stronie prokinetyków dotyczy tylko cyzaprydu. Cyzapryd blokuje kanały potasowe hERG w sercu, wydłuża odstęp QT i może wywołać częstoskurcz komorowy typu torsade de pointes. Terapia antyandrogenowa w raku prostaty także wydłuża odstęp QT, więc oba leki sumują działanie proarytmiczne. Cyzapryd jest metabolizowany niemal wyłącznie przez CYP3A4. Bikalutamid hamuje CYP3A4 i może zwiększać stężenie cyzaprydu, co dodatkowo nasila ryzyko arytmii. Enzalutamid i apalutamid silnie indukują CYP3A4 i obniżają stężenie cyzaprydu, a darolutamid działa w tym kierunku słabo. Nie znosi to jednak ryzyka sumowania wpływu na QT. Po odstawieniu enzalutamidu lub apalutamidu indukcja ustępuje stopniowo, a stężenie cyzaprydu rośnie.
Monitorować
- EKG z oceną odstępu QTc
- stężenie potasu i magnezu w surowicy
- częstość rytmu serca (bradykardia)
- omdlenia, kołatania serca, zawroty głowy
Kiedy ocena się zmienia
| wiek ≥ 65 latpacjent | ryzyko rośnie | U starszych mężczyzn częściej występują choroba niedokrwienna serca, niewydolność serca, bradykardia i zaburzenia elektrolitowe, które dodatkowo zwiększają ryzyko torsade de pointes. |
| Odstawienie enzalutamidu lub apalutamidukolejność włączenia · antyandrogeny | ryzyko rośnie | Po odstawieniu enzalutamidu lub apalutamidu indukcja CYP3A4 wygasa stopniowo przez kilka tygodni. Stężenie cyzaprydu dawkowanego jak w okresie indukcji może wtedy wzrosnąć i zwiększyć ryzyko arytmii. |
Połączenie przeciwwskazaneButyrofenony (np. haloperydol)+ Inhibitory kinazy BCR-ABL (np. dazatynib, bosutynib, nilotynib) klasaW czasie leczenia inhibitorem kinazy BCR-ABL wydłużającym odstęp QT należy unikać haloperydolu, a jeśli jego podanie jest niezbędne, decyzję podejmuje lekarz po ocenie EKG oraz wyrównaniu stężenia potasu i magnezu.Nie zaczynaj brać haloperydolu w czasie leczenia lekiem na białaczkę bez rozmowy z lekarzem prowadzącym, a jeśli już bierzesz oba leki, niczego nie odstawiaj samodzielnie i poproś lekarza o kontrolę EKG.opóźniony (dni)teoretyczne
Połączenie przeciwwskazane
Nie zaczynaj brać haloperydolu w czasie leczenia lekiem na białaczkę bez rozmowy z lekarzem prowadzącym, a jeśli już bierzesz oba leki, niczego nie odstawiaj samodzielnie i poproś lekarza o kontrolę EKG.
Haloperydol oraz niektóre leki na przewlekłą białaczkę szpikową, na przykład nilotynib, dazatynib i bosutynib, mogą zaburzać rytm serca, a razem robią to silniej. W rzadkich przypadkach może to prowadzić do groźnej arytmii i utraty przytomności. Imatynib mniej wpływa na serce, ale może zwiększać ilość haloperydolu we krwi i nasilać jego działania niepożądane, takie jak senność czy drżenie. Ryzyko rośnie przy biegunce i wymiotach, bo organizm traci wtedy potas i magnez.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- kołatanie serca albo nierówne bicie serca
- omdlenie lub nagłe zasłabnięcie
- silne zawroty głowy
- duszność albo ból w klatce piersiowej
- sztywność mięśni, drżenie lub mimowolne ruchy
- nadmierna senność
- biegunka lub wymioty trwające dłużej niż dobę
- ChPL
- nie sprawdzono
- Mechanizm
- PD – sumowanie, PK – metabolizm
- Początek
- opóźniony (dni)
- Dowody
- teoretyczne
Postępowanie
W czasie leczenia inhibitorem kinazy BCR-ABL wydłużającym odstęp QT należy unikać haloperydolu, a jeśli jego podanie jest niezbędne, decyzję podejmuje lekarz po ocenie EKG oraz wyrównaniu stężenia potasu i magnezu. Przeciwwskazanie wynika z ChPL haloperydolu, który wyklucza jednoczesne stosowanie leków wydłużających odstęp QT. Dotyczy to nilotynibu, dazatynibu, bosutynibu i asciminibu, przy czym nilotynib niesie największe ryzyko, ponieważ działa przez oba mechanizmy. Gdy leczenia przeciwpsychotycznego nie można odroczyć, lepiej wybrać lek o mniejszym wpływie na odstęp QT. Gdy haloperydol musi zostać podany, należy użyć najmniejszej skutecznej dawki, unikać drogi dożylnej i kontrolować EKG w trakcie leczenia. Przy imatynibie połączenie jest dopuszczalne, ale trzeba obserwować objawy przedawkowania haloperydolu i rozważyć mniejszą dawkę. Przy ponatynibie zaleca się wyjściowe EKG i ostrożność u chorych z chorobami serca.
Skutek kliniczny
Najgroźniejszym skutkiem jest nadmierne wydłużenie odstępu QT z ryzykiem częstoskurczu komorowego typu torsade de pointes, omdleń i nagłego zgonu sercowego. Wzrost stężenia haloperydolu może też nasilać objawy pozapiramidowe, sedację i niedociśnienie. Ryzyko rośnie przy hipokaliemii, hipomagnezemii, bradykardii, chorobach serca i u osób starszych. Biegunka i wymioty, częste w czasie leczenia inhibitorami kinazy BCR-ABL, sprzyjają zaburzeniom elektrolitowym.
Mechanizm
Haloperydol wydłuża odstęp QT przez blokowanie kanałów potasowych hERG w mięśniu sercowym. Nilotynib, dazatynib, bosutynib i asciminib również wydłużają odstęp QT, dlatego te działania się sumują. Nilotynib i w mniejszym stopniu dazatynib hamują CYP3A4, który razem z CYP2D6 metabolizuje haloperydol, co może dodatkowo zwiększać jego stężenie. Imatynib nie wydłuża istotnie odstępu QT, ale hamuje CYP3A4 i CYP2D6, więc działa głównie przez wzrost stężenia haloperydolu. Ponatynib nie wydłuża istotnie odstępu QT, ale ma własne działanie kardiotoksyczne.
Monitorować
- EKG z oceną odstępu QTc przed rozpoczęciem i w trakcie jednoczesnego leczenia
- stężenie potasu i magnezu w surowicy
- częstość i miarowość rytmu serca
- objawy pozapiramidowe (drżenie, sztywność, niepokój ruchowy)
- nadmierna senność i niedociśnienie
- biegunka i wymioty jako przyczyna zaburzeń elektrolitowych
Kiedy ocena się zmienia
| Dożylnadroga podania · butyrofenony | ryzyko rośnie | Haloperydol podany dożylnie wiąże się z największym ryzykiem wydłużenia odstępu QT i torsade de pointes. Przy takim podaniu konieczne jest ciągłe monitorowanie EKG. |
| Duża dawka lub szybkie zwiększanie dawkidawka · butyrofenony | ryzyko rośnie | Wpływ haloperydolu na odstęp QT zależy od dawki i stężenia. Duże dawki w połączeniu z inhibitorem kinazy BCR-ABL hamującym jego metabolizm szczególnie zwiększają ryzyko. |
| wiek ≥ 65 latpacjent | ryzyko rośnie | U osób starszych częstsze są choroby serca, zaburzenia elektrolitowe i nadwrażliwość na działania niepożądane haloperydolu, co zwiększa ryzyko arytmii i objawów pozapiramidowych. |
| Inhibitor kinazy BCR-ABL dołączany do stałego leczenia haloperydolemkolejność włączenia · inhibitory kinazy BCR-ABL | inne zalecenie | Gdy inhibitor kinazy BCR-ABL jest włączany u pacjenta przewlekle leczonego haloperydolem, hematolog i psychiatra powinni wspólnie rozważyć zmianę leku przeciwpsychotycznego przed rozpoczęciem terapii. Jeśli nie jest to możliwe, potrzebne są EKG wyjściowe i kontrolne oraz ocena działań niepożądanych haloperydolu w pierwszych tygodniach. |
Połączenie przeciwwskazaneFluorochinolony (np. lewofloksacyna, cyprofloksacyna, norfloksacyna)+ Prokinetyki (np. cyzapryd) klasaFluorochinolonu wydłużającego odstęp QT nie łączy się z prokinetykiem wydłużającym odstęp QT, takie połączenie jest przeciwwskazane.Nie łącz antybiotyku z grupy fluorochinolonów z lekiem na pracę żołądka zaburzającym rytm serca, takim jak cyzapryd, i powiedz lekarzowi lub farmaceucie o wszystkich lekach, które przyjmujesz.szybki (godziny)teoretyczne
Połączenie przeciwwskazane
Nie łącz antybiotyku z grupy fluorochinolonów z lekiem na pracę żołądka zaburzającym rytm serca, takim jak cyzapryd, i powiedz lekarzowi lub farmaceucie o wszystkich lekach, które przyjmujesz.
Niektóre antybiotyki z grupy fluorochinolonów, takie jak lewofloksacyna, cyprofloksacyna i norfloksacyna, mogą zaburzać rytm serca. Podobnie działa cyzapryd, lek przyspieszający pracę żołądka i jelit. Przyjmowane razem mogą wywołać groźne, nawet zagrażające życiu zaburzenia rytmu serca. Inne leki na pracę żołądka, takie jak itopryd czy metoklopramid, nie stwarzają tego problemu.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- kołatanie serca lub nierówne bicie serca
- nagłe zawroty głowy
- omdlenie lub uczucie, że zaraz zemdlejesz
- duszność lub ból w klatce piersiowej
- ChPL
- nie sprawdzono
- Mechanizm
- PD – sumowanie, PK – metabolizm
- Początek
- szybki (godziny)
- Dowody
- teoretyczne
Postępowanie
Fluorochinolonu wydłużającego odstęp QT nie łączy się z prokinetykiem wydłużającym odstęp QT, takie połączenie jest przeciwwskazane. Dotyczy to lewofloksacyny, cyprofloksacyny i norfloksacyny w połączeniu z cyzaprydem. Jeśli antybiotykoterapia fluorochinolonem jest konieczna, cyzapryd należy odstawić na czas leczenia i przez kilka dni po jego zakończeniu albo zastąpić go itoprydem lub krótkotrwale metoklopramidem. Jeśli pacjent musi kontynuować cyzapryd, należy wybrać antybiotyk niewydłużający QT, odpowiedni do rodzaju zakażenia. Połączenia fluorochinolonów z metoklopramidem lub itoprydem oraz delafloksacyny z prokinetykami nie wymagają szczególnego postępowania poza oceną ogólnego ryzyka wydłużenia QT u pacjenta.
Skutek kliniczny
Nadmierne wydłużenie odstępu QT z ryzykiem częstoskurczu komorowego typu torsade de pointes, migotania komór i nagłego zgonu sercowego. Ryzyko jest największe u osób starszych, z hipokaliemią lub hipomagnezemią, bradykardią, chorobą serca, wrodzonym zespołem długiego QT oraz z niewydolnością nerek, która prowadzi do kumulacji fluorochinolonu.
Mechanizm
Fluorochinolony (lewofloksacyna, cyprofloksacyna, norfloksacyna) blokują kanały potasowe hERG i wydłużają repolaryzację komór, czyli odstęp QT. Cyzapryd działa w ten sam sposób, a jego działanie proarytmiczne zależy od stężenia, więc efekty obu leków się sumują. Cyprofloksacyna i w mniejszym stopniu norfloksacyna hamują CYP3A4, główny szlak metabolizmu cyzaprydu, i mogą dodatkowo zwiększać jego stężenie we krwi. Lewofloksacyna nie hamuje CYP3A4, więc w jej przypadku przeważa mechanizm farmakodynamiczny. Interakcja nie jest wspólna dla całej klasy – dotyczy połączenia fluorochinolonów wydłużających QT z cyzaprydem, a nie dotyczy metoklopramidu, itoprydu ani delafloksacyny.
Monitorować
- EKG z oceną odstępu QTc przed leczeniem i w trakcie, jeśli połączenia nie da się uniknąć
- stężenie potasu i magnezu w surowicy
- czynność nerek (eGFR) przed dawkowaniem fluorochinolonu
- objawy zaburzeń rytmu serca: kołatanie serca, zawroty głowy, omdlenia
- inne leki pacjenta wydłużające odstęp QT lub hamujące CYP3A4
Kiedy ocena się zmienia
| Krople do oczu lub uszupostać · fluorochinolony | interakcja nie dotyczy | Fluorochinolony stosowane miejscowo do oka lub ucha osiągają znikome stężenia we krwi i nie wydłużają odstępu QT, więc interakcja z cyzaprydem nie występuje. |
| wiek ≥ 65 latpacjent | ryzyko rośnie | U osób starszych częstsze są choroby serca, zaburzenia elektrolitowe i pogorszona czynność nerek, co zwiększa ryzyko torsade de pointes. |
| eGFR ≤ 30 ml/min/1,73 m2fluorochinolony | ryzyko rośnie | Lewofloksacyna, cyprofloksacyna i norfloksacyna są wydalane głównie przez nerki. Przy ciężkiej niewydolności nerek kumulują się, co nasila wydłużenie QT, jeśli dawka nie zostanie zmniejszona. |
| Kilka dni po zakończeniu fluorochinolonuodstep · fluorochinolony | inne zalecenie | Cyzapryd można ponownie włączyć dopiero po eliminacji fluorochinolonu, czyli po kilku okresach półtrwania od ostatniej dawki antybiotyku, a dłużej u pacjentów z upośledzoną czynnością nerek. |
Połączenie przeciwwskazaneInhibitory kinazy BCR-ABL (np. dazatynib, imatynib, bosutynib)+ Szczepionki przeciw żółtej febrze (np. szczepionka przeciw żółtej febrze) klasaU pacjenta przyjmującego inhibitor kinazy BCR-ABL nie podaje się szczepionki przeciw żółtej febrze.Jeśli przyjmujesz lek z grupy inhibitorów kinazy BCR-ABL, nie szczep się przeciw żółtej febrze i przed planowaną podróżą do Afryki lub Ameryki Południowej porozmawiaj z hematologiem.opóźniony (dni)teoretyczne
Połączenie przeciwwskazane
Jeśli przyjmujesz lek z grupy inhibitorów kinazy BCR-ABL, nie szczep się przeciw żółtej febrze i przed planowaną podróżą do Afryki lub Ameryki Południowej porozmawiaj z hematologiem.
Leki na przewlekłą białaczkę szpikową, takie jak imatynib, dazatynib czy nilotynib, osłabiają odporność. Szczepionka przeciw żółtej febrze zawiera żywy, osłabiony wirus, który u osoby z obniżoną odpornością może wywołać ciężką, groźną dla życia chorobę. Szczepienie może też działać słabiej i nie dać ci ochrony.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- Wysoka gorączka, dreszcze i silne bóle mięśni w ciągu kilku dni po szczepieniu
- Zażółcenie skóry lub białek oczu
- Krwawienia z nosa, dziąseł albo siniaki bez przyczyny
- Silny ból głowy, sztywność karku, splątanie lub drgawki
- ChPL
- nie sprawdzono
- Mechanizm
- PD – antagonizm
- Początek
- opóźniony (dni)
- Dowody
- teoretyczne
Postępowanie
U pacjenta przyjmującego inhibitor kinazy BCR-ABL nie podaje się szczepionki przeciw żółtej febrze. Dotyczy to wszystkich leków klasy – imatynibu, dazatynibu, nilotynibu, bosutynibu, ponatynibu i asciminibu – niezależnie od uzyskanej odpowiedzi molekularnej. Jeśli pacjent planuje podróż do strefy endemicznej, decyzję o szczepieniu albo o wystawieniu zaświadczenia o przeciwwskazaniu podejmuje hematolog razem z lekarzem medycyny podróży. Gdy szczepienie jest niezbędne, wykonuje się je przed rozpoczęciem leczenia albo po odstawieniu inhibitora i odbudowie odporności, przy czym przerwa w leczeniu wymaga decyzji hematologa. Pacjenta, który odbył szczepienie wcześniej, należy poinformować, że kolejnej dawki w trakcie leczenia nie przyjmuje.
Skutek kliniczny
U osoby z osłabioną odpornością wirus szczepionkowy może wywołać ciężką chorobę poszczepienną – postać trzewną przypominającą żółtą febrę z niewydolnością wielonarządową albo postać neurotropową z zapaleniem mózgu. Powikłania te mogą zakończyć się zgonem. Dodatkowo odpowiedź na szczepienie może być słabsza, przez co pacjent pozostaje bez skutecznej ochrony przed zakażeniem dzikim wirusem.
Mechanizm
Szczepionka przeciw żółtej febrze zawiera żywy, osłabiony wirus, który po podaniu namnaża się w organizmie i jest kontrolowany przez sprawną odpowiedź komórkową. Inhibitory kinazy BCR-ABL hamują krwiotworzenie i mogą powodować neutropenię, limfopenię oraz zaburzenia czynności limfocytów T, a część z nich, zwłaszcza dazatynib i imatynib, hamuje też kinazy z rodziny SRC i inne kinazy biorące udział w aktywacji limfocytów. Osłabiona odporność sprzyja niekontrolowanemu namnażaniu wirusa szczepionkowego i zmniejsza wytwarzanie przeciwciał ochronnych. Mechanizm jest wspólny dla całej klasy, bo wynika z działania na szpik i układ odpornościowy, a nie z właściwości pojedynczej substancji.
Monitorować
- Wywiad dotyczący planowanych podróży i szczepień przed każdą wydaną receptą na inhibitor kinazy BCR-ABL
- Morfologia krwi z rozmazem przed ewentualnym szczepieniem po odstawieniu leku
- Objawy choroby poszczepiennej, jeśli szczepionkę podano omyłkowo: gorączka, żółtaczka, krwawienia, objawy neurologiczne
Kiedy ocena się zmienia
| Szczepienie wykonane przed rozpoczęciem leczenia inhibitorem kinazy BCR-ABLkolejność włączenia · szczepionki przeciw żółtej febrze | inne zalecenie | Szczepienie wykonane przed rozpoczęciem leczenia nie stanowi zagrożenia w trakcie terapii, a nabyta wcześniej odporność zwykle utrzymuje się długo. Nie podaje się dawki przypominającej w trakcie leczenia. |
| Czas potrzebny do odbudowy odporności po odstawieniu inhibitora, określony przez hematologaodstep · inhibitory kinazy BCR-ABL | ryzyko maleje | Po odstawieniu inhibitora kinazy BCR-ABL, na przykład w ramach próby leczenia bez leku, szczepienie można rozważyć po odbudowie odporności i potwierdzeniu prawidłowej morfologii. Decyzję podejmuje hematolog indywidualnie. |
Połączenie przeciwwskazaneInne leki nasercowe (np. iwabradyna, adenozyna, ranolazyna)+ Prokinetyki (np. cyzapryd) klasaProkinetyku wydłużającego odstęp QT nie łączy się z lekiem nasercowym, który zwalnia rytm serca lub wydłuża odstęp QT – to połączenie jest przeciwwskazane.Nie łącz tych leków na własną rękę i zanim przyjmiesz kolejną dawkę, zapytaj lekarza lub farmaceutę, czym bezpiecznie zastąpić jeden z nich.szybki (godziny)teoretyczne
Połączenie przeciwwskazane
Nie łącz tych leków na własną rękę i zanim przyjmiesz kolejną dawkę, zapytaj lekarza lub farmaceutę, czym bezpiecznie zastąpić jeden z nich.
Cyzapryd, lek przyspieszający pracę żołądka, może zaburzać rytm serca. Razem z niektórymi lekami na serce, takimi jak ranolazyna czy iwabradyna, a także z adenozyną podawaną w szpitalu, to ryzyko wyraźnie rośnie i może dojść do groźnej arytmii. Inne leki na trawienie, na przykład itopryd, oraz większość leków wspierających pracę serca, na przykład trimetazydyna czy preparaty z głogu, nie wywołują takiego problemu.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- kołatanie serca lub uczucie nierównego bicia serca
- bardzo wolne tętno
- nagłe zawroty głowy
- omdlenie lub uczucie, że zaraz zemdlejesz
- duszność lub ból w klatce piersiowej
- ChPL
- nie sprawdzono
- Mechanizm
- PD – sumowanie, PK – metabolizm
- Początek
- szybki (godziny)
- Dowody
- teoretyczne
Postępowanie
Prokinetyku wydłużającego odstęp QT nie łączy się z lekiem nasercowym, który zwalnia rytm serca lub wydłuża odstęp QT – to połączenie jest przeciwwskazane. Dotyczy to cyzaprydu stosowanego razem z iwabradyną, ranolazyną, adenozyną lub regadenozonem. Gdy pacjent potrzebuje leku prokinetycznego, zamiast cyzaprydu wybiera się itopryd albo krótkotrwale metoklopramid. Jeśli cyzapryd jest niezbędny, rozważa się zamianę ranolazyny na trimetazydynę, a iwabradyny na inną terapię uzgodnioną z kardiologiem. Przed planowym badaniem obciążeniowym z adenozyną lub regadenozonem cyzapryd odstawia się z wyprzedzeniem, a jeśli to niemożliwe, badanie wykonuje się przy ciągłym monitorowaniu EKG.
Skutek kliniczny
Wydłużenie odstępu QT, bradykardia i ryzyko groźnych komorowych zaburzeń rytmu, w tym torsade de pointes, które mogą prowadzić do omdlenia lub nagłego zgonu sercowego.
Mechanizm
Cyzapryd blokuje kanały potasowe hERG i wydłuża odstęp QT w sposób zależny od stężenia. Leki nasercowe, które zwalniają rytm serca (iwabradyna) albo wywołują przejściową bradykardię i blok przedsionkowo-komorowy (adenozyna, regadenozon), nasilają ryzyko częstoskurczu typu torsade de pointes, bo wolny rytm sprzyja arytmiom zależnym od wydłużonego QT. Ranolazyna sama wydłuża QT i dodatkowo słabo hamuje CYP3A4 oraz glikoproteinę P, przez co może podnosić stężenie cyzaprydu, który jest substratem CYP3A4. Interakcja nie jest wspólna dla całej klasy – dotyczy cyzaprydu w połączeniu z lekami nasercowymi zwalniającymi rytm lub wydłużającymi QT, a pozostałe leki obu grup nie mają tego mechanizmu.
Monitorować
- EKG z oceną odstępu QTc przed włączeniem i po zmianie dawki
- częstość rytmu serca i przewodzenie przedsionkowo-komorowe
- stężenie potasu i magnezu w surowicy
- objawy kołatania serca, zawrotów głowy i omdleń
Kiedy ocena się zmienia
| Jednorazowe podanie dożylne w pracowni diagnostycznej (adenozyna, regadenozon)droga podania · inne leki nasercowe | inne zalecenie | Adenozyna i regadenozon działają krótko i są podawane pod kontrolą EKG, dlatego przy niemożności wcześniejszego odstawienia cyzaprydu badanie można wykonać przy ciągłym monitorowaniu rytmu, po wyrównaniu potasu i magnezu oraz z przygotowanym postępowaniem na wypadek bradykardii lub arytmii. |
Połączenie przeciwwskazaneProkinetyki (np. cyzapryd)+ Inhibitory proteazy (np. darunawir, atazanawir, rytonawir) klasaJednoczesne stosowanie prokinetyku i inhibitora proteazy HIV jest przeciwwskazane i należy go bezwzględnie unikać.Nie przyjmuj leku przyspieszającego pracę przewodu pokarmowego razem z lekiem na HIV z grupy inhibitorów proteazy bez wyraźnej zgody lekarza, a jeśli masz przepisane oba leki, jak najszybciej skontaktuj się z lekarzem lub farmaceutą.szybki (godziny)teoretyczne
Połączenie przeciwwskazane
Nie przyjmuj leku przyspieszającego pracę przewodu pokarmowego razem z lekiem na HIV z grupy inhibitorów proteazy bez wyraźnej zgody lekarza, a jeśli masz przepisane oba leki, jak najszybciej skontaktuj się z lekarzem lub farmaceutą.
Cyzapryd – lek przyspieszający pracę żołądka i jelit – w połączeniu z lekami na HIV z grupy inhibitorów proteazy, takimi jak darunawir, atazanawir czy rytonawir, może groźnie zaburzyć rytm serca. Leki na HIV hamują rozkładanie cyzaprydu w organizmie, przez co jego ilość we krwi bardzo rośnie. Takie połączenie może wywołać omdlenie, a nawet zatrzymanie krążenia. Itopryd i metoklopramid nie mają tak silnej interakcji, ale o każdym nowym leku powiedz lekarzowi, który prowadzi twoje leczenie HIV.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- kołatanie serca albo uczucie nierównego bicia serca
- zawroty głowy
- omdlenie albo uczucie, że zaraz zemdlejesz
- ból w klatce piersiowej
- nagła duszność
- ChPL
- nie sprawdzono
- Mechanizm
- PK – metabolizm, PD – sumowanie
- Początek
- szybki (godziny)
- Dowody
- teoretyczne
Postępowanie
Jednoczesne stosowanie prokinetyku i inhibitora proteazy HIV jest przeciwwskazane i należy go bezwzględnie unikać. Dotyczy to cyzaprydu w połączeniu z każdym inhibitorem proteazy – darunawirem, atazanawirem, rytonawirem, fosamprenawirem, sakwinawirem i typranawirem – niezależnie od wzmacniacza farmakokinetycznego. Jeśli pacjent leczony inhibitorem proteazy wymaga prokinetyku, preferowany jest itopryd, a metoklopramid można rozważyć krótkotrwale z obserwacją objawów pozapiramidowych, szczególnie w schematach z rytonawirem. Jeśli cyzapryd był już przyjmowany razem z inhibitorem proteazy, należy go natychmiast odstawić, wykonać EKG z oceną QTc i oznaczyć stężenie potasu i magnezu. Po odstawieniu inhibitora proteazy jego hamujący wpływ na CYP3A4 utrzymuje się jeszcze przez kilka dni, więc cyzaprydu nie należy włączać od razu po zmianie leczenia przeciwwirusowego. Zmiana schematu leczenia HIV wymaga decyzji lekarza prowadzącego terapię przeciwretrowirusową.
Skutek kliniczny
Główne zagrożenie to znaczne wydłużenie odstępu QT z ryzykiem częstoskurczu komorowego typu torsade de pointes, migotania komór i nagłej śmierci sercowej. Mogą wystąpić kołatanie serca, zawroty głowy i omdlenia. Ryzyko rośnie przy hipokaliemii, hipomagnezemii, bradykardii, chorobach serca, wrodzonym zespole długiego QT oraz przy stosowaniu innych leków wydłużających QT.
Mechanizm
Inhibitory proteazy HIV silnie hamują CYP3A4, który jest głównym szlakiem metabolizmu cyzaprydu. Dotyczy to wszystkich leków grupy, zwłaszcza że w praktyce podaje się je ze wzmacniaczem farmakokinetycznym – rytonawirem lub kobicystatem. Typranawir sam w sobie może indukować CYP3A4, ale zawsze stosuje się go z rytonawirem, więc wypadkowym efektem jest silne hamowanie tego enzymu. W efekcie stężenie cyzaprydu we krwi wielokrotnie rośnie, co nasila blokadę kanałów potasowych hERG w mięśniu sercowym. Sakwinawir, atazanawir i rytonawir same mogą wydłużać odstęp QT lub PR, co dodatkowo sumuje się z działaniem cyzaprydu.
Monitorować
- EKG z oceną odstępu QTc przy przypadkowym jednoczesnym stosowaniu
- stężenie potasu i magnezu w surowicy
- objawy zaburzeń rytmu serca – kołatanie, zawroty głowy, omdlenia
- objawy pozapiramidowe przy zastąpieniu cyzaprydu metoklopramidem w schemacie z rytonawirem
Oznaczenia na tej stronie
- Połączenie przeciwwskazaneNie łączyć
- Niekorzystna interakcjaUnikać albo zmienić sposób stosowania
- Interakcja nieistotna klinicznieMożna łączyć
Klasyfikacja ryzyka według podręcznika „Istotne interakcje leków. Praktyczny przewodnik”, wyd. II.