Interakcje / Niebenzodiazepinowe leki nasenne / Niebenzodiazepinowe leki nasenne i opioidy – pochodne orypawiny
Jaki opis pokazać?
Niekorzystna interakcja
Jednoczesne stosowanie buprenorfiny i niebenzodiazepinowego leku nasennego należy ograniczyć do sytuacji, w których nie ma innych możliwości leczenia, a wtedy stosować najmniejsze skuteczne dawki przez możliwie krótki czas i ściśle monitorować pacjenta.
Nie łącz buprenorfiny z lekiem nasennym bez wyraźnej zgody lekarza, a jeśli lekarz zalecił oba leki, przyjmuj najmniejszą przepisaną dawkę leku nasennego, nie pij alkoholu i powiedz bliskim, na jakie objawy mają uważać.
Interakcja klasy Opioidy – pochodne orypawiny + niebenzodiazepinowe leki nasenne
Opis dotyczy wszystkich leków z obu grup.
- Opioidy – pochodne orypawiny
- buprenorfina
- Niebenzodiazepinowe leki nasenne
- zolpidem, zopiklon, eszopiklon, zaleplon
Niekorzystna interakcjaNiebenzodiazepinowe leki nasenne (np. zolpidem, zopiklon, eszopiklon)+ Opioidy – pochodne orypawiny (np. buprenorfina) klasaJednoczesne stosowanie buprenorfiny i niebenzodiazepinowego leku nasennego należy ograniczyć do sytuacji, w których nie ma innych możliwości leczenia, a wtedy stosować najmniejsze skuteczne dawki przez możliwie krótki czas i ściśle monitorować pacjenta.Nie łącz buprenorfiny z lekiem nasennym bez wyraźnej zgody lekarza, a jeśli lekarz zalecił oba leki, przyjmuj najmniejszą przepisaną dawkę leku nasennego, nie pij alkoholu i powiedz bliskim, na jakie objawy mają uważać.szybki (godziny)badania kliniczne
Niekorzystna interakcja
Nie łącz buprenorfiny z lekiem nasennym bez wyraźnej zgody lekarza, a jeśli lekarz zalecił oba leki, przyjmuj najmniejszą przepisaną dawkę leku nasennego, nie pij alkoholu i powiedz bliskim, na jakie objawy mają uważać.
Buprenorfina jest silnym lekiem przeciwbólowym albo lekiem stosowanym w leczeniu uzależnienia, a zolpidem, zopiklon, eszopiklon i zaleplon to leki nasenne. Każdy z nich osobno spowalnia pracę mózgu i oddychanie, a razem to działanie się sumuje. Możesz być bardzo senny, mieć problem z równowagą, a w czasie snu oddychać zbyt płytko lub zbyt wolno. Ryzyko jest większe po alkoholu, u osób starszych i u osób z chorobami płuc albo bezdechem w czasie snu.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- bardzo silna senność lub trudność z obudzeniem się
- płytki, wolny lub nieregularny oddech
- głośne chrapanie albo przerwy w oddychaniu w czasie snu
- sine usta lub paznokcie
- splątanie, niewyraźna mowa
- zawroty głowy, chwiejny chód, upadki
- ChPL
- nie sprawdzono
- Mechanizm
- PD – sumowanie, PD – synergizm
- Początek
- szybki (godziny)
- Dowody
- badania kliniczne
Postępowanie
Jednoczesne stosowanie buprenorfiny i niebenzodiazepinowego leku nasennego należy ograniczyć do sytuacji, w których nie ma innych możliwości leczenia, a wtedy stosować najmniejsze skuteczne dawki przez możliwie krótki czas i ściśle monitorować pacjenta. Przed dołączeniem zolpidemu, zopiklonu, eszopiklonu lub zaleplonu u pacjenta leczonego buprenorfiną należy rozważyć niefarmakologiczne leczenie bezsenności. Jeśli lek nasenny jest konieczny, należy go rozpoczynać od najmniejszej dawki i nie zwiększać jej bez ponownej oceny. Pacjenta i jego bliskich trzeba poinformować o objawach depresji oddechowej i nadmiernej sedacji. Należy wykluczyć alkohol i inne leki działające depresyjnie na ośrodkowy układ nerwowy. U pacjentów leczonych substytucyjnie z powodu uzależnienia od opioidów nie należy odstawiać buprenorfiny z powodu tej interakcji, lecz ocenić zasadność leku nasennego i nadzorować jego stosowanie.
Skutek kliniczny
Nasilona senność, zaburzenia świadomości, spowolnienie psychoruchowe, zaburzenia koordynacji i zwiększone ryzyko upadków. W cięższych przypadkach depresja oddechowa, niedotlenienie, śpiączka i zgon. Ryzyko jest największe w nocy, w czasie snu, gdy pacjent nie może zareagować na objawy. Dodatkowo nasilają się zaburzenia pamięci i złożone zachowania w czasie snu typowe dla leków nasennych z tej grupy.
Mechanizm
Buprenorfina jako częściowy agonista receptora opioidowego mi hamuje ośrodek oddechowy w pniu mózgu i działa sedatywnie. Niebenzodiazepinowe leki nasenne (zolpidem, zopiklon, eszopiklon, zaleplon) nasilają przekaźnictwo GABA-ergiczne przez miejsce benzodiazepinowe receptora GABA-A, co dodatkowo osłabia napęd oddechowy i odruchy obronne dróg oddechowych. Działanie obu grup sumuje się, a w zakresie depresji oddechowej może mieć charakter nadaddycyjny. Efekt pułapowy buprenorfiny wobec depresji oddechowej nie chroni przed nią przy jednoczesnym stosowaniu leków działających na receptor GABA-A. Interakcja ma charakter farmakodynamiczny i jest wspólna dla wszystkich leków obu grup. Brak pary buprenorfina z zopiklonem w bazie oznacza brak danych, a nie brak interakcji, ponieważ zopiklon działa tym samym mechanizmem co pozostałe leki grupy.
Monitorować
- stopień sedacji i stan świadomości, zwłaszcza w pierwszych dniach skojarzenia i po zmianie dawki
- częstość i głębokość oddechów, w razie możliwości saturacja
- objawy bezdechu w czasie snu i chrapanie zgłaszane przez bliskich
- upadki, zaburzenia równowagi i koordynacji
- używanie alkoholu i innych leków działających uspokajająco
- objawy niewłaściwego używania lub nadużywania leków
Kiedy ocena się zmienia
| wiek ≥ 65 latpacjent | ryzyko rośnie | U osób starszych wrażliwość na leki nasenne i opioidy jest większa, a ryzyko upadków, złamań i depresji oddechowej rośnie. Należy stosować najmniejsze dawki leku nasennego i szczególnie unikać tego skojarzenia. |
| Duże dawki stosowane w leczeniu uzależnienia od opioidówdawka · opioidy – pochodne orypawiny | ryzyko rośnie | W leczeniu substytucyjnym stosuje się dawki buprenorfiny wyraźnie większe niż w terapii bólu, a pacjenci często przyjmują też inne substancje działające depresyjnie. Opisywano zgony przy łączeniu buprenorfiny z lekami działającymi przez receptor GABA-A. Lek nasenny powinien być wydawany pod nadzorem, w małych ilościach. |
| Przezskórnadroga podania · opioidy – pochodne orypawiny | ryzyko maleje | Plastry z buprenorfiną stosowane w bólu przewlekłym zapewniają mniejsze i bardziej wyrównane stężenia niż postacie podjęzykowe w leczeniu substytucyjnym, więc ryzyko jest zwykle mniejsze. Nadal obowiązuje ostrożność, zwłaszcza na początku leczenia, po zwiększeniu dawki plastra i przy przegrzaniu miejsca naklejenia. |
| Dołączenie drugiego leku lub zwiększanie dawki któregokolwiek z lekówkolejność włączenia · pacjent | ryzyko rośnie | Największe ryzyko występuje w pierwszych dniach po dołączeniu leku nasennego do buprenorfiny lub odwrotnie oraz po każdym zwiększeniu dawki. W tym okresie należy zintensyfikować obserwację pacjenta. |
Alkohol przy tych lekach
Niebenzodiazepinowe leki nasenne a alkohol: brak opisu w bazie.
Opioidy – pochodne orypawiny a alkohol: brak opisu w bazie.
Inne interakcje tych leków 34
Połączenie przeciwwskazaneLeki stosowane w uzależnieniu od alkoholu (np. naltrekson, nalmefen)+ Opioidy – pochodne orypawiny (np. buprenorfina) klasaLeków stosowanych w uzależnieniu od alkoholu, które blokują receptory opioidowe, nie łączy się z opioidem z grupy pochodnych orypawiny – połączenie jest przeciwwskazane.Nie łącz leku na uzależnienie od alkoholu blokującego opioidy z lekiem opioidowym i zawsze mów lekarzowi oraz farmaceucie, że przyjmujesz oba leki.szybki (godziny)rozległe badania
Połączenie przeciwwskazane
Nie łącz leku na uzależnienie od alkoholu blokującego opioidy z lekiem opioidowym i zawsze mów lekarzowi oraz farmaceucie, że przyjmujesz oba leki.
Naltrekson i nalmefen, czyli niektóre leki na uzależnienie od alkoholu, blokują działanie leków opioidowych, takich jak buprenorfina. Jeśli przyjmujesz buprenorfinę, nagłe włączenie takiego leku może wywołać silne objawy odstawienia, a buprenorfina przestaje uśmierzać ból. Próba „przebicia” blokady większą dawką opioidu może skończyć się groźnym przedawkowaniem. Disulfiramu i akamprozatu to nie dotyczy.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- nagłe pocenie się, dreszcze, gęsia skórka
- nudności, wymioty, biegunka, bóle brzucha
- silny niepokój, rozdrażnienie, kołatanie serca
- nagły powrót bólu mimo przyjmowania leku przeciwbólowego
- nadmierna senność, spowolniony lub płytki oddech po przyjęciu opioidu
- ChPL
- nie sprawdzono
- Mechanizm
- PD – antagonizm
- Początek
- szybki (godziny)
- Dowody
- rozległe badania
Postępowanie
Leków stosowanych w uzależnieniu od alkoholu, które blokują receptory opioidowe, nie łączy się z opioidem z grupy pochodnych orypawiny – połączenie jest przeciwwskazane. Naltrekson i nalmefen włącza się dopiero po całkowitym odstawieniu buprenorfiny i upewnieniu się, że pacjent nie przyjmuje opioidów, a przy wątpliwościach warto wykonać test na obecność opioidów. Buprenorfina ma długi okres półtrwania, a postacie o przedłużonym uwalnianiu działają tygodniami, więc odstęp przed włączeniem antagonisty musi być odpowiednio dłuższy. Gdy u pacjenta leczonego naltreksonem lub nalmefenem planowane jest leczenie opioidem, antagonistę odstawia się z wyprzedzeniem, a w nagłym bólu stosuje się leczenie nieopioidowe lub znieczulenie regionalne. Jeśli opioid jest niezbędny przy działającej blokadzie, podaje się go wyłącznie w warunkach szpitalnych z możliwością wspomagania oddychania. Pacjentowi uzależnionemu od alkoholu i leczonemu buprenorfiną można zaproponować akamprozat lub, przy zachowaniu zwykłych ostrzeżeń, disulfiram.
Skutek kliniczny
Włączenie naltreksonu lub nalmefenu u pacjenta przyjmującego buprenorfinę może wywołać nagły, ciężki zespół odstawienny z pobudzeniem, wymiotami, biegunką, potami i tachykardią. U pacjenta leczonego antagonistą buprenorfina traci działanie przeciwbólowe, a próba przełamania blokady dużymi dawkami opioidu grozi przedawkowaniem z depresją oddechową, gdy blokada słabnie. Po odstawieniu antagonisty wrażliwość na opioidy może być zwiększona, co podnosi ryzyko przedawkowania nawet zwykłymi dawkami.
Mechanizm
Naltrekson i nalmefen są antagonistami receptorów opioidowych i konkurują z buprenorfiną o receptor μ. Blokują jej działanie przeciwbólowe i substytucyjne, a u pacjenta zależnego fizycznie od opioidów wypierają agonistę z receptora i wywołują ostry zespół odstawienny. Interakcja dotyczy tylko leków z grupy a, które blokują receptory opioidowe. Disulfiram i akamprozat w nią nie wchodzą.
Monitorować
- potwierdzenie braku przyjmowania opioidów przed włączeniem naltreksonu lub nalmefenu, w razie potrzeby test w moczu
- objawy zespołu odstawiennego po pierwszej dawce antagonisty
- skuteczność przeciwbólowa buprenorfiny u pacjenta, który mógł przyjmować antagonistę
- sedacja, częstość i głębokość oddechów przy podawaniu opioidu w trakcie blokady lub wkrótce po odstawieniu antagonisty
Kiedy ocena się zmienia
| Antagonista włączany u pacjenta przyjmującego buprenorfinękolejność włączenia · leki stosowane w uzależnieniu od alkoholu | ryzyko rośnie | Włączenie naltreksonu lub nalmefenu u pacjenta zależnego od buprenorfiny grozi gwałtownym zespołem odstawiennym. Przed pierwszą dawką antagonisty konieczny jest odpowiednio długi okres bez opioidów. |
| Iniekcja o przedłużonym uwalnianiu lub system transdermalnypostać · opioidy – pochodne orypawiny | inne zalecenie | Po ostatniej iniekcji depot lub zdjęciu plastra buprenorfina utrzymuje się w organizmie znacznie dłużej niż po tabletce podjęzykowej. Odstęp przed włączeniem antagonisty trzeba odpowiednio wydłużyć. |
| Okres tuż po odstawieniu naltreksonu lub nalmefenuodstep · leki stosowane w uzależnieniu od alkoholu | inne zalecenie | Po zakończeniu blokady wrażliwość na opioidy może być zwiększona. Buprenorfinę i inne opioidy rozpoczyna się od małych dawek z obserwacją oddechu i sedacji. |
Niekorzystna interakcjaAminochinoliny (np. hydroksychlorochina, chlorochina)+ Opioidy – pochodne orypawiny (np. buprenorfina) klasaPrzy jednoczesnym stosowaniu aminochinoliny i buprenorfiny należy ocenić ryzyko wydłużenia odstępu QT i, jeśli to możliwe, wybrać lek bez wpływu na QT.Jeśli przyjmujesz lek z grupy aminochinolin razem z buprenorfiną, nie odstawiaj żadnego z nich sam, ale powiedz lekarzowi o obu lekach i zapytaj o badanie EKG.nieznanyteoretyczne
Niekorzystna interakcja
Jeśli przyjmujesz lek z grupy aminochinolin razem z buprenorfiną, nie odstawiaj żadnego z nich sam, ale powiedz lekarzowi o obu lekach i zapytaj o badanie EKG.
Hydroksychlorochina i chlorochina, stosowane na przykład w chorobach reumatycznych, oraz buprenorfina, lek przeciwbólowy lub stosowany w leczeniu uzależnienia, mogą zaburzać rytm serca. Przyjmowane razem zwiększają to ryzyko. Zwykle lekarz zleca wtedy badanie EKG i kontrolę elektrolitów we krwi. Nie dokładaj na własną rękę innych leków bez konsultacji z farmaceutą.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- kołatanie serca lub nierówne bicie serca
- zawroty głowy
- omdlenie lub uczucie, że zaraz zemdlejesz
- nagła duszność lub ból w klatce piersiowej
- ChPL
- nie sprawdzono
- Mechanizm
- PD – sumowanie
- Początek
- nieznany
- Dowody
- teoretyczne
Postępowanie
Przy jednoczesnym stosowaniu aminochinoliny i buprenorfiny należy ocenić ryzyko wydłużenia odstępu QT i, jeśli to możliwe, wybrać lek bez wpływu na QT. Gdy połączenie jest konieczne, przed jego rozpoczęciem wykonaj EKG z oceną QTc oraz oznacz stężenie potasu i magnezu, a niedobory wyrównaj. Kontrolne EKG wykonaj po osiągnięciu stanu stacjonarnego aminochinoliny i po każdym zwiększeniu dawki buprenorfiny. Przy wydłużeniu QTc ponad wartości bezpieczne lub przyroście względem wartości wyjściowej rozważ odstawienie jednego z leków. Unikaj dokładania kolejnych leków wydłużających QT, takich jak makrolidy, fluorochinolony, neuroleptyki, ondansetron czy metadon.
Skutek kliniczny
Połączenie zwiększa ryzyko wydłużenia odstępu QT i komorowych zaburzeń rytmu, w tym częstoskurczu typu torsade de pointes, który może prowadzić do omdlenia lub nagłego zgonu sercowego. Ryzyko jest największe u osób z wrodzonym zespołem długiego QT, bradykardią, niewydolnością serca, hipokaliemią lub hipomagnezemią oraz przy przyjmowaniu innych leków wydłużających QT. Aminochinoliny mają bardzo długi okres półtrwania, więc ryzyko utrzymuje się przez długi czas po ich odstawieniu.
Mechanizm
Chlorochina i hydroksychlorochina blokują kanały potasowe hERG w mięśniu sercowym i wydłużają repolaryzację komór, co widać jako wydłużenie odstępu QT. Buprenorfina również wydłuża odstęp QT, wyraźniej przy większych dawkach. Przy jednoczesnym stosowaniu działania te się sumują. Interakcja jest wspólna dla wszystkich leków obu grup, bo wynika z działania na przewodnictwo w sercu, a nie z metabolizmu. Hamowanie CYP2D6 przez aminochinoliny nie ma znaczenia dla buprenorfiny, którą metabolizuje głównie CYP3A4.
Monitorować
- EKG z oceną QTc przed włączeniem i w trakcie leczenia
- stężenie potasu i magnezu w surowicy
- częstość rytmu serca
- kołatania serca, zawroty głowy, omdlenia
Kiedy ocena się zmienia
| Duże dawki, w tym większe dawki systemów transdermalnychdawka · opioidy – pochodne orypawiny | ryzyko rośnie | Wpływ buprenorfiny na odstęp QT zależy od dawki i jest wyraźniejszy przy większych dawkach, w tym w postaci systemów transdermalnych. Przy zwiększaniu dawki u osoby przyjmującej aminochinolinę wykonaj kontrolne EKG. |
| Leczenie długotrwałeczas leczenia · aminochinoliny | ryzyko rośnie | Aminochinoliny kumulują się w tkankach, a długotrwałe leczenie może prowadzić do kardiomiopatii i zaburzeń przewodzenia, co dodatkowo zwiększa podatność na arytmie. Działanie utrzymuje się długo po odstawieniu leku. |
| wiek ≥ 65 latpacjent | ryzyko rośnie | U osób starszych częściej występują choroby serca, zaburzenia elektrolitowe i wielolekowość, co zwiększa ryzyko klinicznie istotnego wydłużenia QT. |
Niekorzystna interakcjaBenzamidy (np. amisulpryd, tiapryd, sulpiryd)+ Opioidy – pochodne orypawiny (np. buprenorfina) klasaPrzy jednoczesnym stosowaniu benzamidu i buprenorfiny należy ocenić ryzyko wydłużenia QT i nadmiernej sedacji, a połączenie stosować tylko wtedy, gdy korzyść przeważa nad ryzykiem.Jeśli przyjmujesz jednocześnie lek z grupy benzamidów i buprenorfinę, nie zmieniaj samodzielnie dawek, nie pij alkoholu i powiedz lekarzowi o wszystkich swoich lekach, aby mógł sprawdzić twoje EKG i poziom potasu.szybki (godziny)teoretyczne
Niekorzystna interakcja
Jeśli przyjmujesz jednocześnie lek z grupy benzamidów i buprenorfinę, nie zmieniaj samodzielnie dawek, nie pij alkoholu i powiedz lekarzowi o wszystkich swoich lekach, aby mógł sprawdzić twoje EKG i poziom potasu.
Leki takie jak amisulpryd, sulpiryd lub tiapryd oraz buprenorfina mogą wpływać na rytm serca, a stosowane razem zwiększają ryzyko groźnych zaburzeń rytmu. Oba rodzaje leków mogą też powodować senność i zawroty głowy, które razem są silniejsze. Ryzyko jest większe u osób starszych, z chorobami serca lub nerek i przy niskim poziomie potasu we krwi.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- kołatanie serca lub nierówne bicie serca
- omdlenie lub uczucie, że zaraz zemdlejesz
- silne zawroty głowy, zwłaszcza przy wstawaniu
- nadmierna senność lub trudność z obudzeniem się
- spowolniony lub płytki oddech
- ChPL
- nie sprawdzono
- Mechanizm
- PD – sumowanie
- Początek
- szybki (godziny)
- Dowody
- teoretyczne
Postępowanie
Przy jednoczesnym stosowaniu benzamidu i buprenorfiny należy ocenić ryzyko wydłużenia QT i nadmiernej sedacji, a połączenie stosować tylko wtedy, gdy korzyść przeważa nad ryzykiem. Przed włączeniem i po zwiększeniu dawki któregokolwiek leku warto wykonać EKG i oznaczyć potas oraz magnez, a niedobory elektrolitów wyrównać. Należy unikać dołączania kolejnych leków wydłużających QT lub działających depresyjnie na OUN. U pacjentów z niewydolnością nerek dawkę amisulprydu, sulpirydu lub tiaprydu należy dostosować do czynności nerek. Buprenorfinę w plastrach w dużych dawkach u pacjenta przyjmującego benzamid stosować szczególnie ostrożnie. Pacjenta trzeba poinformować o objawach zaburzeń rytmu i nadmiernej senności.
Skutek kliniczny
Połączenie może zwiększać ryzyko wydłużenia QT i komorowych zaburzeń rytmu, w tym częstoskurczu typu torsade de pointes. Może też nasilać senność, zawroty głowy i niedociśnienie ortostatyczne oraz zwiększać ryzyko upadków. W rzadkich przypadkach może dojść do depresji oddechowej, zwłaszcza po dołączeniu innych leków działających depresyjnie na OUN lub alkoholu. Ryzyko rośnie przy hipokaliemii, hipomagnezemii, bradykardii, wrodzonym zespole długiego QT, chorobach serca i niewydolności nerek.
Mechanizm
Benzamidy (amisulpryd, sulpiryd, tiapryd) i buprenorfina mogą wydłużać odstęp QT, więc razem zwiększają ryzyko zaburzeń repolaryzacji komór. Oba rodzaje leków działają też hamująco na ośrodkowy układ nerwowy, a ich działanie uspokajające i depresyjne na oddychanie może się sumować. Interakcja ma charakter farmakodynamiczny i dotyczy całej klasy. Benzamidy są wydalane głównie przez nerki w postaci niezmienionej i nie wpływają na metabolizm buprenorfiny, a buprenorfina nie zmienia ich stężeń. Najwięcej danych o wydłużaniu QT dotyczy amisulprydu i sulpirydu, a słabsze dotyczą tiaprydu. Ze względu na wspólny mechanizm całą grupę należy traktować jednakowo.
Monitorować
- EKG z oceną odstępu QTc przed leczeniem i po zmianie dawki
- stężenie potasu i magnezu w surowicy
- częstość akcji serca
- stopień sedacji i częstość oddechów
- ciśnienie tętnicze, w tym spadki ortostatyczne
- czynność nerek (eGFR)
Kiedy ocena się zmienia
| Plaster przezskórny w dużej dawcepostać · opioidy – pochodne orypawiny | ryzyko rośnie | Wydłużenie QT przez buprenorfinę jest najlepiej opisane dla dużych dawek systemów transdermalnych, dlatego przy takim leczeniu ryzyko interakcji z benzamidem jest większe i wymaga kontroli EKG. |
| Obniżona czynność nerekeGFR · benzamidy | ryzyko rośnie | Amisulpryd, sulpiryd i tiapryd są wydalane głównie przez nerki, więc w niewydolności nerek ich stężenie rośnie, co zwiększa ryzyko wydłużenia QT i sedacji. Wymagana jest redukcja dawki benzamidu. |
| wiek ≥ 65pacjent | ryzyko rośnie | U osób starszych częstsze są choroby serca, zaburzenia elektrolitowe i pogorszenie czynności nerek, a sumowanie sedacji zwiększa ryzyko upadków. |
| Duża dawka przeciwpsychotycznadawka · benzamidy | ryzyko rośnie | Wpływ amisulprydu i sulpirydu na odstęp QT zależy od dawki, dlatego przy dużych dawkach przeciwpsychotycznych ryzyko interakcji jest większe niż przy małych dawkach. |
Niekorzystna interakcjaBenzodiazepiny (np. alprazolam, bromazepam, diazepam)+ Opioidy – pochodne orypawiny (np. buprenorfina) klasaBenzodiazepinę i buprenorfinę łącz tylko wtedy, gdy nie ma bezpiecznej alternatywy, stosując najmniejsze skuteczne dawki przez możliwie najkrótszy czas i ściśle obserwując pacjenta pod kątem sedacji i depresji oddechowej.Jeśli bierzesz jednocześnie lek z grupy benzodiazepin i buprenorfinę, przyjmuj je tylko w dawkach ustalonych przez lekarza, nie pij alkoholu i powiedz bliskim, że przy silnej senności lub spłyconym oddechu mają od razu wezwać pogotowie.szybki (godziny)rozległe badania
Niekorzystna interakcja
Jeśli bierzesz jednocześnie lek z grupy benzodiazepin i buprenorfinę, przyjmuj je tylko w dawkach ustalonych przez lekarza, nie pij alkoholu i powiedz bliskim, że przy silnej senności lub spłyconym oddechu mają od razu wezwać pogotowie.
Leki uspokajające i nasenne z grupy benzodiazepin, takie jak alprazolam, lorazepam, diazepam czy oksazepam, razem z buprenorfiną mogą bardzo silnie spowalniać pracę mózgu i oddychanie. Może to prowadzić do głębokiej senności, utraty przytomności, a nawet zatrzymania oddechu. Ryzyko rośnie, gdy pijesz alkohol, bierzesz większe dawki niż zalecone albo dodatkowo inne leki uspokajające. Nie odstawiaj jednak samodzielnie żadnego z tych leków, tylko porozmawiaj z lekarzem o bezpiecznym planie leczenia.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- bardzo silna senność lub trudność z obudzeniem się
- wolny, płytki lub nieregularny oddech
- chrapliwy oddech lub chrapanie u osoby, której nie można dobudzić
- sinienie ust lub palców
- splątanie, bełkotliwa mowa, chwiejny chód
- bardzo wąskie źrenice
- omdlenie lub utrata przytomności
- ChPL
- brak wzmianki
- Mechanizm
- PD – synergizm
- Początek
- szybki (godziny)
- Dowody
- rozległe badania
Postępowanie
Benzodiazepinę i buprenorfinę łącz tylko wtedy, gdy nie ma bezpiecznej alternatywy, stosując najmniejsze skuteczne dawki przez możliwie najkrótszy czas i ściśle obserwując pacjenta pod kątem sedacji i depresji oddechowej. U pacjenta leczonego buprenorfiną z powodu uzależnienia nie należy automatycznie odmawiać ani przerywać terapii substytucyjnej z powodu stosowania benzodiazepiny, bo odstawienie buprenorfiny zwiększa ryzyko powrotu do nielegalnych opioidów i przedawkowania. W takiej sytuacji należy ustalić jasny plan leczenia, ograniczyć ilość wydawanej benzodiazepiny i rozważyć jej stopniowe odstawienie. Benzodiazepinę włączaną u pacjenta przyjmującego buprenorfinę należy zaczynać od małej dawki, a leki o długim działaniu, takie jak diazepam, chlordiazepoksyd czy klorazepat, mogą się kumulować, szczególnie u osób starszych i z chorobą wątroby. Pacjenta i jego bliskich należy poinformować o objawach przedawkowania, a w terapii uzależnienia warto rozważyć zaopatrzenie w nalokson. Należy unikać alkoholu i innych leków działających depresyjnie na ośrodkowy układ nerwowy.
Skutek kliniczny
Jednoczesne stosowanie grozi nasiloną sennością, zaburzeniami koordynacji, niedociśnieniem, głęboką sedacją, depresją oddechową, śpiączką i zgonem. Najwięcej ciężkich i śmiertelnych przypadków opisano u osób przyjmujących buprenorfinę w leczeniu uzależnienia, zwłaszcza przy dożylnym podawaniu tabletek podjęzykowych, wysokich dawkach benzodiazepin oraz jednoczesnym piciu alkoholu[1].
Mechanizm
Benzodiazepiny i buprenorfina nasilają nawzajem działanie hamujące na ośrodkowy układ nerwowy, w tym na ośrodek oddechowy w pniu mózgu. Benzodiazepiny działają przez wzmocnienie przekaźnictwa GABA-ergicznego, a buprenorfina przez receptory opioidowe. Połączenie tych dwóch mechanizmów daje depresję oddechową i sedację silniejszą niż suma działań każdego leku osobno. Efekt pułapowy buprenorfiny dla depresji oddechowej nie chroni przed tym zjawiskiem w obecności benzodiazepiny[1]. Interakcja ma charakter farmakodynamiczny i jest wspólna dla wszystkich leków obu grup[1]. Buprenorfina nie hamuje istotnie enzymów metabolizujących benzodiazepiny, a benzodiazepiny nie zmieniają istotnie metabolizmu buprenorfiny. Brak niektórych par w bazie oznacza brak danych, a nie inne zachowanie leku, bo bromazepam, klorazepat i medazepam mają ten sam mechanizm działania.
Monitorować
- stopień sedacji i senności
- częstość i głębokość oddechów
- saturacja u pacjentów hospitalizowanych lub z grupy wysokiego ryzyka
- ciśnienie tętnicze
- objawy nadużywania lub dożylnego podawania leków
- jednoczesne picie alkoholu i stosowanie innych leków uspokajających
Kiedy ocena się zmienia
| Dożylnadroga podania · opioidy – pochodne orypawiny | ryzyko rośnie | Dożylne podanie rozkruszonych tabletek buprenorfiny razem z benzodiazepiną wiąże się z największą liczbą opisanych zgonów z powodu depresji oddechowej. |
| wiek ≥ 65pacjent | ryzyko rośnie | U osób starszych benzodiazepiny, zwłaszcza długo działające, kumulują się i silniej działają na ośrodkowy układ nerwowy, co zwiększa ryzyko sedacji, upadków i depresji oddechowej przy łączeniu z buprenorfiną. |
| Benzodiazepina włączana u pacjenta przyjmującego buprenorfinękolejność włączenia · benzodiazepiny | inne zalecenie | Benzodiazepinę dołączaną do stabilnej terapii buprenorfiną należy zaczynać od małej dawki i ostrożnie zwiększać, obserwując pacjenta szczególnie w pierwszych dniach. |
Źródła
- Mégarbane B, Hreiche R, Pirnay S, Marie N, Baud FJ. Does high-dose buprenorphine cause respiratory depression?: possible mechanisms and therapeutic consequences. Toxicol Rev. 2006;25(2):79-85. doi: 10.2165/00139709-200625020-00002. PMID: 16958555.
Niekorzystna interakcjaFluorochinolony (np. cyprofloksacyna, norfloksacyna)+ Niebenzodiazepinowe leki nasenne (np. zolpidem, zopiklon, eszopiklon) klasaPrzy jednoczesnym stosowaniu fluorochinolonu i niebenzodiazepinowego leku nasennego należy użyć najmniejszej skutecznej dawki leku nasennego i poinformować pacjenta o ryzyku nadmiernej senności, zawrotów głowy i upadków.Jeśli bierzesz antybiotyk z grupy fluorochinolonów i lek nasenny, powiedz o tym lekarzowi lub farmaceucie, nie zwiększaj sam dawki leku nasennego i nie prowadź auta rano, dopóki nie sprawdzisz, jak się czujesz.szybki (godziny)badania kliniczne
Niekorzystna interakcja
Jeśli bierzesz antybiotyk z grupy fluorochinolonów i lek nasenny, powiedz o tym lekarzowi lub farmaceucie, nie zwiększaj sam dawki leku nasennego i nie prowadź auta rano, dopóki nie sprawdzisz, jak się czujesz.
Antybiotyki z grupy fluorochinolonów, np. cyprofloksacyna albo lewofloksacyna, mogą same powodować zawroty głowy, niepokój i zaburzenia snu. Leki nasenne, takie jak zolpidem czy zopiklon, też wpływają na mózg, więc razem mogą mocniej osłabiać koncentrację i równowagę. Cyprofloksacyna dodatkowo spowalnia usuwanie niektórych leków nasennych z organizmu, przez co możesz być senny dłużej, także rano. Szczególnie narażone są osoby starsze, u których łatwiej o upadek.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- silna senność lub ociężałość rano i w ciągu dnia
- zawroty głowy, chwianie się, upadek
- splątanie, dezorientacja lub nietypowy niepokój
- robienie czegoś w nocy bez pamiętania o tym następnego dnia
- ChPL
- nie sprawdzono
- Mechanizm
- PK – metabolizm, PD – sumowanie
- Początek
- szybki (godziny)
- Dowody
- badania kliniczne
Postępowanie
Przy jednoczesnym stosowaniu fluorochinolonu i niebenzodiazepinowego leku nasennego należy użyć najmniejszej skutecznej dawki leku nasennego i poinformować pacjenta o ryzyku nadmiernej senności, zawrotów głowy i upadków. Największa ostrożność dotyczy cyprofloksacyny w skojarzeniu z zolpidemem, zopiklonem lub eszopiklonem – na czas antybiotykoterapii warto rozważyć zmniejszenie dawki leku nasennego, czasowe odstawienie albo wybór fluorochinolonu bez wpływu na metabolizm, np. lewofloksacyny, jeśli jest odpowiednia klinicznie. Norfloksacyna wymaga podobnej, choć mniejszej ostrożności. U osób starszych i z zaburzeniami czynności nerek lub wątroby należy szczególnie unikać dawek maksymalnych leku nasennego. Pacjent nie powinien prowadzić pojazdów rano po przyjęciu leku nasennego, dopóki nie oceni swojej reakcji na połączenie.
Skutek kliniczny
Możliwe nasilenie i wydłużenie działania leku nasennego z sennością następnego dnia, zaburzeniami koncentracji, zawrotami głowy, zaburzeniami równowagi i splątaniem. U osób starszych rośnie ryzyko upadków i złamań, a jazda samochodem następnego dnia może być niebezpieczna. Rzadziej mogą wystąpić zachowania złożone podczas snu, pobudzenie lub objawy psychotyczne.
Mechanizm
Interakcja nie jest jednolita dla całej klasy. Wspólny dla wszystkich par jest składnik farmakodynamiczny, bo fluorochinolony same mogą wywoływać zawroty głowy, splątanie, zaburzenia snu i objawy psychiatryczne (częściowo przez osłabienie przekaźnictwa GABA-ergicznego), a niebenzodiazepinowe leki nasenne nasilają senność, zaburzenia koordynacji i dezorientację. Silniejszy składnik farmakokinetyczny dotyczy głównie cyprofloksacyny, która hamuje CYP1A2 i w mniejszym stopniu CYP3A4, przez co spowalnia metabolizm zolpidemu (CYP3A4, CYP1A2), zopiklonu i eszopiklonu (CYP3A4, CYP2C8) i zwiększa ich stężenie. Norfloksacyna hamuje te enzymy słabiej. Zaleplon jest metabolizowany głównie przez oksydazę aldehydową, dlatego składnik farmakokinetyczny jest dla niego najmniej istotny.
Monitorować
- senność i spowolnienie psychoruchowe następnego dnia
- zawroty głowy, zaburzenia równowagi i upadki
- splątanie, dezorientacja, pobudzenie lub zmiany zachowania
- zachowania złożone podczas snu (np. chodzenie, jedzenie bez pamięci zdarzenia)
Kiedy ocena się zmienia
| wiek ≥ 65pacjent | ryzyko rośnie | U osób starszych wolniejsza eliminacja leków nasennych i większa wrażliwość OUN zwiększają ryzyko sedacji następnego dnia, splątania i upadków. Należy stosować najmniejszą dawkę leku nasennego lub czasowo go odstawić. |
| Maksymalna dawka dobowadawka · niebenzodiazepinowe leki nasenne | ryzyko rośnie | Przy maksymalnych dawkach zolpidemu, zopiklonu lub eszopiklonu zwiększenie stężenia przez cyprofloksacynę i sumowanie działań na OUN są najbardziej odczuwalne. Na czas antybiotykoterapii warto zmniejszyć dawkę. |
| eGFR ≤ 30fluorochinolony | ryzyko rośnie | W ciężkiej niewydolności nerek fluorochinolony kumulują się, jeśli dawka nie zostanie dostosowana, co zwiększa ryzyko działań niepożądanych na OUN i u cyprofloksacyny także siłę hamowania metabolizmu leku nasennego. |
Niekorzystna interakcjaInne leki nasercowe (np. iwabradyna, adenozyna, ranolazyna)+ Opioidy – pochodne orypawiny (np. buprenorfina) klasaPrzy jednoczesnym stosowaniu buprenorfiny i leku nasercowego wpływającego na rytm serca należy przed rozpoczęciem leczenia i w jego trakcie ocenić EKG z odstępem QTc, częstość rytmu oraz stężenie potasu i magnezu.Jeśli przyjmujesz buprenorfinę i lek na serce wpływający na jego rytm, upewnij się, że lekarz wie o obu lekach, i nie zmieniaj ich dawek samodzielnie.nieznanyteoretyczne
Niekorzystna interakcja
Jeśli przyjmujesz buprenorfinę i lek na serce wpływający na jego rytm, upewnij się, że lekarz wie o obu lekach, i nie zmieniaj ich dawek samodzielnie.
Buprenorfina, lek przeciwbólowy stosowany też w leczeniu uzależnienia od opioidów, może u niektórych osób zaburzać przewodzenie w sercu. Niektóre leki nasercowe, takie jak iwabradyna czy ranolazyna, mogą to działanie nasilać i zwiększać ryzyko groźnych zaburzeń rytmu serca. Nie dotyczy to trimetazydyny, preparatów z głogu, koenzymu Q10 ani meldonium. Takie połączenie wymaga zwykle kontroli EKG.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- kołatanie serca lub uczucie nierównego bicia serca
- omdlenie albo nagłe zasłabnięcie
- silne zawroty głowy
- bardzo wolne tętno
- nasilona senność lub spowolniony oddech
- ChPL
- nie sprawdzono
- Mechanizm
- PD – sumowanie, PK – metabolizm
- Początek
- nieznany
- Dowody
- teoretyczne
Postępowanie
Przy jednoczesnym stosowaniu buprenorfiny i leku nasercowego wpływającego na rytm serca należy przed rozpoczęciem leczenia i w jego trakcie ocenić EKG z odstępem QTc, częstość rytmu oraz stężenie potasu i magnezu. Połączenia buprenorfiny z iwabradyną najlepiej unikać, a jeśli jest konieczne, trzeba kontrolować EKG i częstość rytmu po włączeniu każdego z leków i po każdej zmianie dawki. Przy ranolazynie warto stosować najmniejszą skuteczną dawkę i obserwować chorego pod kątem senności oraz zaburzeń rytmu. Adenozyna i regadenozon podawane w szpitalu pod kontrolą EKG zwykle nie wymagają zmian w leczeniu buprenorfiną, ale personel powinien wiedzieć o jej stosowaniu. Należy wyrównać zaburzenia elektrolitowe i unikać dokładania kolejnych leków wydłużających QT.
Skutek kliniczny
Główne ryzyko to dalsze wydłużenie odstępu QT i komorowe zaburzenia rytmu, w tym torsade de pointes, a także nasilona bradykardia z zawrotami głowy lub omdleniem. Ryzyko rośnie przy hipokaliemii, hipomagnezemii, wrodzonym zespole długiego QT, niewydolności serca oraz przy stosowaniu kolejnych leków wydłużających QT. Przy ranolazynie możliwe jest też niewielkie nasilenie działań buprenorfiny, takich jak senność.
Mechanizm
Buprenorfina może wydłużać odstęp QT, zwłaszcza w dużych dawkach. Iwabradyna silnie zwalnia rytm serca, a bradykardia sama w sobie sprzyja wystąpieniu częstoskurczu typu torsade de pointes u osób z wydłużonym QT, dlatego w charakterystyce iwabradyny zaleca się unikanie leków wydłużających QT. Ranolazyna zależnie od dawki wydłuża odstęp QT, co sumuje się z działaniem buprenorfiny, a dodatkowo słabo hamuje CYP3A4 i glikoproteinę P, co może nieznacznie zwiększać ekspozycję na buprenorfinę. Adenozyna i regadenozon wywołują przemijającą bradykardię i zaburzenia przewodzenia przedsionkowo-komorowego, które u chorego z wydłużonym QT mogą sprzyjać arytmii. Interakcja nie jest wspólna dla całej grupy A – dotyczy leków wpływających na częstość rytmu lub repolaryzację (iwabradyna, ranolazyna, adenozyna, regadenozon), a nie leków metabolicznych i suplementów.
Monitorować
- EKG z oceną odstępu QTc przed leczeniem i po zmianach dawki
- częstość akcji serca, zwłaszcza przy iwabradynie
- stężenie potasu i magnezu w surowicy
- objawy omdleń, kołatania serca i zawrotów głowy
- senność i częstość oddechów przy ranolazynie
Kiedy ocena się zmienia
| Duże dawki – leczenie substytucyjne lub plastry o największej mocydawka · opioidy – pochodne orypawiny | ryzyko rośnie | Wydłużenie QT przez buprenorfinę zależy od dawki, dlatego ryzyko arytmii w połączeniu z iwabradyną lub ranolazyną jest największe przy dużych dawkach podjęzykowych i plastrach o większej mocy. |
| Dożylna, jednorazowo w szpitalu (adenozyna, regadenozon)droga podania · inne leki nasercowe | ryzyko maleje | Adenozyna i regadenozon działają krótko i są podawane pod stałą kontrolą EKG, więc ryzyko jest ograniczone do czasu podania i zwykle nie wymaga zmiany leczenia buprenorfiną. |
| wiek ≥ 65 latpacjent | ryzyko rośnie | U osób starszych częściej występują bradykardia, zaburzenia elektrolitowe i choroby serca, co zwiększa ryzyko arytmii przy tym połączeniu. |
Niekorzystna interakcjaLeki stosowane w uzależnieniu od opioidów (np. metadon, lewometadon)+ Niebenzodiazepinowe leki nasenne (np. zolpidem, zopiklon, eszopiklon) klasaPrzy jednoczesnym stosowaniu leku stosowanego w leczeniu uzależnienia od opioidów i niebenzodiazepinowego leku nasennego należy unikać tego połączenia, a gdy nie ma alternatywy – stosować najmniejsze skuteczne dawki przez możliwie najkrótszy czas i ściśle monitorować pacjenta.Nie łącz leku stosowanego w leczeniu uzależnienia od opioidów z lekiem nasennym bez wiedzy lekarza prowadzącego, a jeśli lekarz zalecił oba leki – nie zwiększaj samodzielnie dawek, nie pij alkoholu i poproś bliskich, by zwracali uwagę na twój oddech podczas snu.szybki (godziny)badania kliniczne
Niekorzystna interakcja
Nie łącz leku stosowanego w leczeniu uzależnienia od opioidów z lekiem nasennym bez wiedzy lekarza prowadzącego, a jeśli lekarz zalecił oba leki – nie zwiększaj samodzielnie dawek, nie pij alkoholu i poproś bliskich, by zwracali uwagę na twój oddech podczas snu.
Metadon i lewometadon, czyli leki stosowane w leczeniu uzależnienia od opioidów, a także leki nasenne takie jak zolpidem, zopiklon, eszopiklon i zaleplon, działają uspokajająco na mózg. Przyjmowane razem mogą wywołać bardzo silną senność oraz spowolnić i spłycić oddech, co może zagrażać życiu. Ryzyko rośnie, gdy pijesz alkohol, bierzesz inne leki uspokajające albo dopiero zaczynasz leczenie metadonem lub zwiększasz jego dawkę. Kłopoty ze snem w czasie leczenia substytucyjnego często da się rozwiązać w inny sposób, dlatego warto o nich porozmawiać z lekarzem.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- bardzo silna senność lub trudność w obudzeniu
- wolny, płytki lub nieregularny oddech, chrapliwy oddech we śnie
- sine usta lub paznokcie
- splątanie, bełkotliwa mowa
- zawroty głowy, chwiejny chód, upadki
- wykonywanie czynności we śnie, których potem nie pamiętasz
- ChPL
- nie sprawdzono
- Mechanizm
- PD – sumowanie
- Początek
- szybki (godziny)
- Dowody
- badania kliniczne
Postępowanie
Przy jednoczesnym stosowaniu leku stosowanego w leczeniu uzależnienia od opioidów i niebenzodiazepinowego leku nasennego należy unikać tego połączenia, a gdy nie ma alternatywy – stosować najmniejsze skuteczne dawki przez możliwie najkrótszy czas i ściśle monitorować pacjenta. Dotyczy to zarówno metadonu, jak i lewometadonu w połączeniu z zolpidemem, zopiklonem, eszopiklonem i zaleplonem. Przed włączeniem leku nasennego należy ocenić przyczynę bezsenności, w tym możliwy objaw odstawienny lub niedostateczną dawkę leku substytucyjnego, oraz rozważyć leczenie niefarmakologiczne. Nie należy rozpoczynać leku nasennego w okresie indukcji lub zwiększania dawki metadonu albo lewometadonu. Pacjenta i jego bliskich trzeba poinformować o objawach depresji oddechowej, o zakazie picia alkoholu i prowadzenia pojazdów oraz rozważyć zapewnienie naloksonu.
Skutek kliniczny
Nasilona senność, spowolnienie psychoruchowe, zaburzenia koordynacji i upadki, a w cięższych przypadkach głęboka sedacja, depresja oddechowa, śpiączka i zgon. Ryzyko jest największe w okresie wprowadzania lub zwiększania dawki metadonu albo lewometadonu, przy przyjmowaniu leku nasennego w dawce większej niż zalecana oraz przy dodatkowym stosowaniu alkoholu lub innych leków działających depresyjnie na ośrodkowy układ nerwowy. Lek nasenny przyjmowany na noc nakłada się na okres snu, gdy objawy depresji oddechowej łatwo przeoczyć.
Mechanizm
Metadon i lewometadon jako agoniści receptora opioidowego mu hamują ośrodek oddechowy w pniu mózgu i działają uspokajająco. Niebenzodiazepinowe leki nasenne wzmacniają przekaźnictwo GABA-ergiczne przez receptor GABA-A i również hamują ośrodkowy układ nerwowy. Działanie obu grup sumuje się, co nasila sedację, upośledzenie funkcji poznawczych i psychomotorycznych oraz depresję oddechową. Interakcja jest farmakodynamiczna i dotyczy wszystkich leków obu grup. Brak lub słabsza ocena części par w bazach interakcji wynika z braku danych, a nie z innej farmakologii. Interakcja farmakokinetyczna nie ma tu istotnego znaczenia klinicznego.
Monitorować
- stopień sedacji i stan świadomości, zwłaszcza w pierwszych dniach skojarzenia
- częstość i głębokość oddechów, saturacja u pacjentów z grupy ryzyka
- zaburzenia równowagi i upadki, szczególnie u osób starszych
- zachowania złożone podczas snu i amnezja następcza
- przyjmowanie alkoholu i innych leków działających depresyjnie na ośrodkowy układ nerwowy, w tym benzodiazepin, gabapentynoidów i leków przeciwhistaminowych
Kiedy ocena się zmienia
| Lek nasenny dołączony w okresie wprowadzania lub zwiększania dawki metadonu albo lewometadonukolejność włączenia · leki stosowane w uzależnieniu od opioidów | ryzyko rośnie | W okresie indukcji i zwiększania dawki leku substytucyjnego tolerancja na depresję oddechową nie jest jeszcze ustalona, a metadon kumuluje się przez kilka dni, dlatego skojarzenie z lekiem nasennym w tym czasie jest szczególnie niebezpieczne i należy go unikać. |
| Dawka większa niż zalecana lub przyjęcie dodatkowej dawki w ciągu nocydawka · niebenzodiazepinowe leki nasenne | ryzyko rośnie | Działanie depresyjne leków nasennych zależy od dawki, więc przekroczenie dawki zalecanej lub powtórne przyjęcie leku w nocy wyraźnie zwiększa ryzyko głębokiej sedacji i depresji oddechowej u pacjenta leczonego metadonem lub lewometadonem. |
| wiek ≥ 65 latpacjent | ryzyko rośnie | U osób starszych większa wrażliwość ośrodkowego układu nerwowego i wolniejsza eliminacja leków nasennych zwiększają ryzyko nadmiernej sedacji, zaburzeń poznawczych, upadków i depresji oddechowej, dlatego należy stosować najmniejsze dawki leku nasennego i ściśle monitorować pacjenta. |
Niekorzystna interakcjaNiebenzodiazepinowe leki nasenne (np. zolpidem, zopiklon, eszopiklon)+ Naturalne alkaloidy opium (np. oksykodon, morfina, dihydrokodeina) klasaJednoczesne stosowanie niebenzodiazepinowego leku nasennego i alkaloidu opium należy ograniczyć do pacjentów, u których nie ma innych możliwości leczenia, i stosować wtedy najmniejsze skuteczne dawki przez możliwie najkrótszy czas.Jeśli przyjmujesz jednocześnie lek nasenny i opioidowy lek przeciwbólowy lub przeciwkaszlowy, nie zwiększaj samodzielnie dawek, nie pij alkoholu i upewnij się, że lekarz wie o obu lekach.szybki (godziny)rozległe badania
Niekorzystna interakcja
Jeśli przyjmujesz jednocześnie lek nasenny i opioidowy lek przeciwbólowy lub przeciwkaszlowy, nie zwiększaj samodzielnie dawek, nie pij alkoholu i upewnij się, że lekarz wie o obu lekach.
Leki nasenne takie jak zolpidem, zopiklon, eszopiklon czy zaleplon oraz silne leki przeciwbólowe i przeciwkaszlowe z grupy opioidów, np. oksykodon, morfina czy dihydrokodeina, uspokajają mózg i spowalniają oddychanie. Przyjmowane razem działają mocniej niż każdy z osobna. Może to wywołać silną senność, upadki, a w ciężkich przypadkach bardzo płytki oddech lub zatrzymanie oddechu we śnie. Ryzyko jest większe u osób starszych, z chorobami płuc, chrapaniem z bezdechami oraz po alkoholu.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- bardzo silna senność w ciągu dnia
- trudność z obudzeniem się lub dobudzeniem przez domowników
- wolny, płytki lub nieregularny oddech
- sinienie ust lub palców
- splątanie, niewyraźna mowa
- zawroty głowy, chwiejność, upadki
- wykonywanie czynności we śnie, których potem nie pamiętasz
- ChPL
- brak wzmianki
- Mechanizm
- PD – sumowanie, PD – synergizm
- Początek
- szybki (godziny)
- Dowody
- rozległe badania
Postępowanie
Jednoczesne stosowanie niebenzodiazepinowego leku nasennego i alkaloidu opium należy ograniczyć do pacjentów, u których nie ma innych możliwości leczenia, i stosować wtedy najmniejsze skuteczne dawki przez możliwie najkrótszy czas. Przed włączeniem drugiego leku warto rozważyć niefarmakologiczne leczenie bezsenności albo nieopioidowe leczenie bólu. Jeśli połączenie jest konieczne, opioid u pacjenta przyjmującego lek nasenny należy rozpoczynać od mniejszej dawki i zwiększać ostrożnie, a lek nasenny u pacjenta leczonego opioidem dawkować możliwie najniżej. Szczególną ostrożność trzeba zachować przy morfinie i oksykodonie w postaciach o przedłużonym uwalnianiu, przy pozajelitowym podaniu morfiny oraz przy dihydrokodeinie stosowanej przewlekle, także w preparatach przeciwkaszlowych. Pacjenta i opiekunów należy poinformować o objawach depresji oddechowej i o konieczności unikania alkoholu oraz innych leków działających depresyjnie na ośrodkowy układ nerwowy. Należy sprawdzić, czy pacjent nie przyjmuje silnych inhibitorów CYP3A4, które mogą dodatkowo nasilić działanie oksykodonu, zolpidemu, zopiklonu lub eszopiklonu.
Skutek kliniczny
Nasilona sedacja, senność, zaburzenia świadomości, spowolnienie psychoruchowe i depresja oddechowa, która może prowadzić do śpiączki i zgonu. Ryzyko jest największe w nocy, w okresie rozpoczynania lub zwiększania dawki któregokolwiek leku oraz u osób starszych, z chorobami płuc, bezdechem sennym lub niewydolnością nerek albo wątroby. Dodatkowo rośnie ryzyko upadków, złamań, zachowań złożonych podczas snu i zaburzeń pamięci, a połączenie zwiększa też ryzyko uzależnienia i przedawkowania[1].
Mechanizm
Niebenzodiazepinowe leki nasenne działają jako pozytywne modulatory allosteryczne receptora GABA-A w miejscu wiązania benzodiazepin, a naturalne alkaloidy opium pobudzają receptory opioidowe mu. Oba mechanizmy hamują ośrodkowy układ nerwowy, w tym ośrodek oddechowy w pniu mózgu, a ich działanie sumuje się lub nasila ponad prostą sumę efektów. Opioid osłabia odpowiedź ośrodka oddechowego na hiperkapnię, a lek nasenny zmniejsza napęd oddechowy i wybudzanie w odpowiedzi na niedotlenienie, zwłaszcza podczas snu. Interakcja ma charakter farmakodynamiczny i dotyczy wszystkich leków obu grup. Nie wynika z istotnego wzajemnego wpływu na metabolizm, choć oksykodon, zolpidem, zopiklon i eszopiklon są metabolizowane przez CYP3A4, więc dodatkowy inhibitor tego enzymu może nasilić działanie obu leków jednocześnie. Brak lub słabsze oznaczenie części par zopiklonu w bazach interakcji wynika z luki w danych, a nie z odmiennej farmakologii.
Monitorować
- poziom sedacji i świadomości, zwłaszcza po włączeniu lub zwiększeniu dawki
- częstość i głębokość oddechów, saturacja u pacjentów z grupy ryzyka
- objawy bezdechu sennego i chrapania z przerwami w oddychaniu
- upadki, zawroty głowy i zaburzenia równowagi
- zachowania złożone podczas snu i zaburzenia pamięci
- objawy nadużywania, tolerancji i uzależnienia
- czynność nerek przy stosowaniu morfiny i dihydrokodeiny
Kiedy ocena się zmienia
| wiek ≥ 65 latpacjent | ryzyko rośnie | U osób starszych wrażliwość na działanie depresyjne obu leków jest większa, a ryzyko upadków, złamań i depresji oddechowej rośnie. Należy stosować najmniejsze dawki obu leków i rozważyć niefarmakologiczne leczenie bezsenności. |
| Duża dawka opioidu lub jej zwiększeniedawka · naturalne alkaloidy opium | ryzyko rośnie | Ryzyko depresji oddechowej rośnie wraz z dawką opioidu oraz w okresie jej zwiększania. Przy dużych dawkach lub postaciach o przedłużonym uwalnianiu połączenie z lekiem nasennym wymaga szczególnie ścisłej obserwacji. |
| Pozajelitowadroga podania · naturalne alkaloidy opium | ryzyko rośnie | Pozajelitowe podanie morfiny daje szybkie i silne działanie depresyjne na ośrodek oddechowy. U pacjenta, który przyjął lek nasenny, wymaga to monitorowania oddechu i saturacji. |
| eGFR ≤ 30 ml/min/1,73 m²pacjent | ryzyko rośnie | W ciężkiej niewydolności nerek kumulują się aktywne metabolity morfiny i dihydrokodeiny, co nasila sedację i depresję oddechową przy jednoczesnym stosowaniu leku nasennego. Należy zmniejszyć dawki i rozważyć opioid o korzystniejszym profilu u chorych z niewydolnością nerek. |
| Włączenie opioidu u pacjenta przyjmującego lek nasennykolejność włączenia · niebenzodiazepinowe leki nasenne | inne zalecenie | Opioid u pacjenta stale przyjmującego niebenzodiazepinowy lek nasenny należy rozpoczynać od mniejszej dawki niż zwykle i zwiększać powoli. Warto rozważyć czasowe odstawienie lub zmniejszenie dawki leku nasennego. |
Źródła
- Szmulewicz A, Bateman BT, Levin R, Huybrechts KF. The Risk of Overdose With Concomitant Use of Z-Drugs and Prescription Opioids: A Population-Based Cohort Study. Am J Psychiatry. 2021;178(7):643-650. doi: 10.1176/appi.ajp.2020.20071038. PMID: 33900810.
Oznaczenia na tej stronie
- Połączenie przeciwwskazaneNie łączyć
- Niekorzystna interakcjaUnikać albo zmienić sposób stosowania
- Interakcja nieistotna klinicznieMożna łączyć
Klasyfikacja ryzyka według podręcznika „Istotne interakcje leków. Praktyczny przewodnik”, wyd. II.