Interakcje / Opioidy – pochodne orypawiny / Opioidy – pochodne orypawiny i pochodne karboksamidu
Jaki opis pokazać?
Niekorzystna interakcja
Przy jednoczesnym stosowaniu pochodnej karboksamidu i buprenorfiny należy ściśle monitorować pacjenta pod kątem nadmiernej sedacji na początku leczenia oraz osłabienia działania buprenorfiny w kolejnych tygodniach.
Jeśli przyjmujesz lek przeciwpadaczkowy z tej grupy razem z buprenorfiną, nie zmieniaj samodzielnie dawek żadnego z nich i powiedz lekarzowi o obu lekach.
Interakcja klasy Pochodne karboksamidu + opioidy – pochodne orypawiny
Opis dotyczy wszystkich leków z obu grup.
- Pochodne karboksamidu
- karbamazepina, eslikarbazepina, okskarbazepina, rufinamid
- Opioidy – pochodne orypawiny
- buprenorfina
Niekorzystna interakcjaOpioidy – pochodne orypawiny (np. buprenorfina)+ Pochodne karboksamidu (np. karbamazepina, eslikarbazepina, okskarbazepina) klasaPrzy jednoczesnym stosowaniu pochodnej karboksamidu i buprenorfiny należy ściśle monitorować pacjenta pod kątem nadmiernej sedacji na początku leczenia oraz osłabienia działania buprenorfiny w kolejnych tygodniach.Jeśli przyjmujesz lek przeciwpadaczkowy z tej grupy razem z buprenorfiną, nie zmieniaj samodzielnie dawek żadnego z nich i powiedz lekarzowi o obu lekach.szybki (godziny)opisy przypadków
Niekorzystna interakcja
Jeśli przyjmujesz lek przeciwpadaczkowy z tej grupy razem z buprenorfiną, nie zmieniaj samodzielnie dawek żadnego z nich i powiedz lekarzowi o obu lekach.
Leki przeciwpadaczkowe, takie jak karbamazepina, okskarbazepina, eslikarbazepina czy rufinamid, mogą osłabiać działanie buprenorfiny, bo przyspieszają jej usuwanie z organizmu. Dzieje się to stopniowo, przez kilka tygodni od rozpoczęcia leczenia. Oba leki mogą też powodować senność, więc razem mogą ją nasilać. Gdy odstawisz lek przeciwpadaczkowy, buprenorfina może zacząć działać mocniej niż wcześniej.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- silna senność lub trudność z obudzeniem się
- spowolniony lub płytki oddech
- zawroty głowy i zaburzenia równowagi
- nawrót bólu mimo przyjmowania leku
- niepokój, ziewanie, katar, poty, bóle mięśni lub głód opioidowy
- ChPL
- nie sprawdzono
- Mechanizm
- PK – metabolizm, PD – sumowanie
- Początek
- szybki (godziny)
- Dowody
- opisy przypadków
Postępowanie
Przy jednoczesnym stosowaniu pochodnej karboksamidu i buprenorfiny należy ściśle monitorować pacjenta pod kątem nadmiernej sedacji na początku leczenia oraz osłabienia działania buprenorfiny w kolejnych tygodniach. Buprenorfinę należy rozpoczynać lub kontynuować w możliwie najmniejszej skutecznej dawce i dostosowywać ją do odpowiedzi klinicznej. Największej zmiany ekspozycji na buprenorfinę należy się spodziewać przy karbamazepinie, mniejszej przy okskarbazepinie, eslikarbazepinie i rufinamidzie. Po włączeniu induktora warto ocenić pacjenta ponownie po kilku tygodniach, gdy indukcja osiąga pełnię. Po odstawieniu leku przeciwpadaczkowego dawkę buprenorfiny trzeba stopniowo zmniejszać, jeśli wcześniej była zwiększana. W leczeniu substytucyjnym zmiany leczenia przeciwpadaczkowego należy uzgodnić z lekarzem prowadzącym terapię uzależnienia.
Skutek kliniczny
Na początku leczenia skojarzonego dominuje nasilona senność, zawroty głowy, zaburzenia koordynacji i ryzyko upadków, a u osób wrażliwych także depresja oddechowa. Po kilku tygodniach stosowania induktora stężenie buprenorfiny może się obniżyć, co u pacjentów leczonych z powodu uzależnienia od opioidów grozi objawami odstawiennymi, głodem opioidowym i nawrotem przyjmowania substancji, a u pacjentów z bólem – osłabieniem analgezji. Odstawienie leku przeciwpadaczkowego przy utrzymanej, wcześniej zwiększonej dawce buprenorfiny może prowadzić do nadmiernej sedacji i depresji oddechowej.
Mechanizm
Pochodne karboksamidu indukują izoenzym CYP3A4, który odpowiada za N-dealkilację buprenorfiny do norbuprenorfiny. Przyspieszony metabolizm może obniżać stężenie buprenorfiny w osoczu i skracać czas jej działania. Najsilniejszym induktorem w grupie jest karbamazepina. Okskarbazepina, eslikarbazepina i rufinamid indukują CYP3A4 słabiej, a efekt zależy od dawki. Indukcja narasta stopniowo przez kilka tygodni od włączenia leku przeciwpadaczkowego i podobnie wolno ustępuje po jego odstawieniu. Niezależnie od tego wszystkie leki obu grup działają hamująco na ośrodkowy układ nerwowy, więc ich działanie sedatywne się sumuje. Interakcja jest wspólna dla wszystkich leków obu grup, a różni je głównie siła indukcji.
Monitorować
- stopień sedacji i częstość oddechów, szczególnie na początku leczenia skojarzonego i po zmianie dawek
- objawy odstawienne i głód opioidowy u pacjentów w leczeniu substytucyjnym
- skuteczność przeciwbólowa buprenorfiny
- zawroty głowy, zaburzenia równowagi i ryzyko upadków
- kontrola napadów padaczkowych po zmianach leczenia
Kiedy ocena się zmienia
| Włączenie leku przeciwpadaczkowego u pacjenta na stałej dawce buprenorfinykolejność włączenia · pochodne karboksamidu | inne zalecenie | Po kilku tygodniach od włączenia induktora może dojść do spadku stężenia buprenorfiny. Należy ocenić pacjenta pod kątem objawów odstawiennych i skuteczności leczenia oraz rozważyć zwiększenie dawki buprenorfiny. |
| Odstawienie leku przeciwpadaczkowego przy kontynuacji buprenorfinykolejność włączenia · pochodne karboksamidu | ryzyko rośnie | Po odstawieniu induktora stężenie buprenorfiny stopniowo rośnie. Jeśli wcześniej zwiększano jej dawkę, należy ją stopniowo zmniejszyć i monitorować sedację oraz oddech. |
| Duże dawki okskarbazepiny, eslikarbazepiny lub rufinamidudawka · pochodne karboksamidu | ryzyko rośnie | Indukcja CYP3A4 przez okskarbazepinę, eslikarbazepinę i rufinamid zależy od dawki, więc przy dużych dawkach spadek stężenia buprenorfiny może być bardziej wyraźny. |
| wiek ≥ 65 latpacjent | ryzyko rośnie | U osób starszych addycyjne działanie sedatywne zwiększa ryzyko upadków, splątania i depresji oddechowej. Buprenorfinę należy rozpoczynać od najmniejszej dawki i zwiększać ostrożnie. |
Alkohol przy tych lekach
Opioidy – pochodne orypawiny a alkohol: brak opisu w bazie.
Pochodne karboksamidu a alkohol: brak opisu w bazie.
Inne interakcje tych leków 70
Połączenie przeciwwskazaneLeki stosowane w uzależnieniu od alkoholu (np. naltrekson, nalmefen)+ Opioidy – pochodne orypawiny (np. buprenorfina) klasaLeków stosowanych w uzależnieniu od alkoholu, które blokują receptory opioidowe, nie łączy się z opioidem z grupy pochodnych orypawiny – połączenie jest przeciwwskazane.Nie łącz leku na uzależnienie od alkoholu blokującego opioidy z lekiem opioidowym i zawsze mów lekarzowi oraz farmaceucie, że przyjmujesz oba leki.szybki (godziny)rozległe badania
Połączenie przeciwwskazane
Nie łącz leku na uzależnienie od alkoholu blokującego opioidy z lekiem opioidowym i zawsze mów lekarzowi oraz farmaceucie, że przyjmujesz oba leki.
Naltrekson i nalmefen, czyli niektóre leki na uzależnienie od alkoholu, blokują działanie leków opioidowych, takich jak buprenorfina. Jeśli przyjmujesz buprenorfinę, nagłe włączenie takiego leku może wywołać silne objawy odstawienia, a buprenorfina przestaje uśmierzać ból. Próba „przebicia” blokady większą dawką opioidu może skończyć się groźnym przedawkowaniem. Disulfiramu i akamprozatu to nie dotyczy.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- nagłe pocenie się, dreszcze, gęsia skórka
- nudności, wymioty, biegunka, bóle brzucha
- silny niepokój, rozdrażnienie, kołatanie serca
- nagły powrót bólu mimo przyjmowania leku przeciwbólowego
- nadmierna senność, spowolniony lub płytki oddech po przyjęciu opioidu
- ChPL
- nie sprawdzono
- Mechanizm
- PD – antagonizm
- Początek
- szybki (godziny)
- Dowody
- rozległe badania
Postępowanie
Leków stosowanych w uzależnieniu od alkoholu, które blokują receptory opioidowe, nie łączy się z opioidem z grupy pochodnych orypawiny – połączenie jest przeciwwskazane. Naltrekson i nalmefen włącza się dopiero po całkowitym odstawieniu buprenorfiny i upewnieniu się, że pacjent nie przyjmuje opioidów, a przy wątpliwościach warto wykonać test na obecność opioidów. Buprenorfina ma długi okres półtrwania, a postacie o przedłużonym uwalnianiu działają tygodniami, więc odstęp przed włączeniem antagonisty musi być odpowiednio dłuższy. Gdy u pacjenta leczonego naltreksonem lub nalmefenem planowane jest leczenie opioidem, antagonistę odstawia się z wyprzedzeniem, a w nagłym bólu stosuje się leczenie nieopioidowe lub znieczulenie regionalne. Jeśli opioid jest niezbędny przy działającej blokadzie, podaje się go wyłącznie w warunkach szpitalnych z możliwością wspomagania oddychania. Pacjentowi uzależnionemu od alkoholu i leczonemu buprenorfiną można zaproponować akamprozat lub, przy zachowaniu zwykłych ostrzeżeń, disulfiram.
Skutek kliniczny
Włączenie naltreksonu lub nalmefenu u pacjenta przyjmującego buprenorfinę może wywołać nagły, ciężki zespół odstawienny z pobudzeniem, wymiotami, biegunką, potami i tachykardią. U pacjenta leczonego antagonistą buprenorfina traci działanie przeciwbólowe, a próba przełamania blokady dużymi dawkami opioidu grozi przedawkowaniem z depresją oddechową, gdy blokada słabnie. Po odstawieniu antagonisty wrażliwość na opioidy może być zwiększona, co podnosi ryzyko przedawkowania nawet zwykłymi dawkami.
Mechanizm
Naltrekson i nalmefen są antagonistami receptorów opioidowych i konkurują z buprenorfiną o receptor μ. Blokują jej działanie przeciwbólowe i substytucyjne, a u pacjenta zależnego fizycznie od opioidów wypierają agonistę z receptora i wywołują ostry zespół odstawienny. Interakcja dotyczy tylko leków z grupy a, które blokują receptory opioidowe. Disulfiram i akamprozat w nią nie wchodzą.
Monitorować
- potwierdzenie braku przyjmowania opioidów przed włączeniem naltreksonu lub nalmefenu, w razie potrzeby test w moczu
- objawy zespołu odstawiennego po pierwszej dawce antagonisty
- skuteczność przeciwbólowa buprenorfiny u pacjenta, który mógł przyjmować antagonistę
- sedacja, częstość i głębokość oddechów przy podawaniu opioidu w trakcie blokady lub wkrótce po odstawieniu antagonisty
Kiedy ocena się zmienia
| Antagonista włączany u pacjenta przyjmującego buprenorfinękolejność włączenia · leki stosowane w uzależnieniu od alkoholu | ryzyko rośnie | Włączenie naltreksonu lub nalmefenu u pacjenta zależnego od buprenorfiny grozi gwałtownym zespołem odstawiennym. Przed pierwszą dawką antagonisty konieczny jest odpowiednio długi okres bez opioidów. |
| Iniekcja o przedłużonym uwalnianiu lub system transdermalnypostać · opioidy – pochodne orypawiny | inne zalecenie | Po ostatniej iniekcji depot lub zdjęciu plastra buprenorfina utrzymuje się w organizmie znacznie dłużej niż po tabletce podjęzykowej. Odstęp przed włączeniem antagonisty trzeba odpowiednio wydłużyć. |
| Okres tuż po odstawieniu naltreksonu lub nalmefenuodstep · leki stosowane w uzależnieniu od alkoholu | inne zalecenie | Po zakończeniu blokady wrażliwość na opioidy może być zwiększona. Buprenorfinę i inne opioidy rozpoczyna się od małych dawek z obserwacją oddechu i sedacji. |
Połączenie przeciwwskazanePochodne karboksamidu (np. karbamazepina, eslikarbazepina, okskarbazepina)+ Leki przeciw wirusowi zapalenia wątroby typu C (np. sofosbuwir) klasaNie stosuj pochodnej karboksamidu jednocześnie z lekiem przeciw HCV zawierającym sofosbuwir, a przed rozpoczęciem terapii HCV zamień lek przeciwpadaczkowy na taki, który nie pobudza wątroby i jelitowych białek transportowych.Jeśli przyjmujesz lek przeciwpadaczkowy z tej grupy i masz zacząć leczenie wirusowego zapalenia wątroby typu C, powiedz o tym lekarzowi przed rozpoczęciem terapii i nie odstawiaj leku przeciwpadaczkowego na własną rękę.opóźniony (dni)teoretyczne
Połączenie przeciwwskazane
Jeśli przyjmujesz lek przeciwpadaczkowy z tej grupy i masz zacząć leczenie wirusowego zapalenia wątroby typu C, powiedz o tym lekarzowi przed rozpoczęciem terapii i nie odstawiaj leku przeciwpadaczkowego na własną rękę.
Niektóre leki przeciwpadaczkowe, takie jak karbamazepina, okskarbazepina i eslikarbazepina, przyspieszają usuwanie z organizmu leków na wirusowe zapalenie wątroby typu C, na przykład sofosbuwiru. Lek na wirusa działa wtedy słabiej i leczenie może się nie udać, a wirus może stać się odporny na leki. Nie odczujesz tego żadnymi objawami, dlatego lekarz musi wiedzieć o wszystkich lekach, które przyjmujesz.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- napad padaczkowy lub nasilenie napadów po zmianie leku przeciwpadaczkowego
- wynik badania na obecność wirusa nadal dodatni w trakcie lub po leczeniu
- ChPL
- nie sprawdzono
- Mechanizm
- PK – transport, PK – metabolizm
- Początek
- opóźniony (dni)
- Dowody
- teoretyczne
Postępowanie
Nie stosuj pochodnej karboksamidu jednocześnie z lekiem przeciw HCV zawierającym sofosbuwir, a przed rozpoczęciem terapii HCV zamień lek przeciwpadaczkowy na taki, który nie pobudza wątroby i jelitowych białek transportowych. Połączenie karbamazepiny z sofosbuwirem jest przeciwwskazane, a okskarbazepiny i eslikarbazepiny należy unikać. Zamianę leku przeciwpadaczkowego przeprowadza neurolog, a terapię HCV należy rozpocząć dopiero po wygaśnięciu działania pobudzającego, które utrzymuje się jeszcze przez kilkanaście dni po odstawieniu induktora. Rufinamid i rybawiryna nie wchodzą w tę interakcję, ale rybawirynę podaje się zawsze z innymi lekami przeciw HCV, więc o postępowaniu decyduje lek, z którym jest skojarzona.
Skutek kliniczny
Spadek stężeń sofosbuwiru i leków z nim skojarzonych grozi niepowodzeniem leczenia zakażenia HCV, nawrotem wiremii i selekcją wariantów wirusa opornych na leki. Utrata skuteczności nie daje objawów i ujawnia się dopiero w badaniu HCV RNA. Interakcja nie wpływa istotnie na działanie przeciwpadaczkowe leków z grupy pochodnych karboksamidu.
Mechanizm
Karbamazepina, okskarbazepina i eslikarbazepina pobudzają wytwarzanie glikoproteiny P w jelicie oraz enzymu CYP3A4. Sofosbuwir jest substratem glikoproteiny P i białka BCRP, więc wzmożony wypływ zwrotny do światła jelita zmniejsza jego wchłanianie oraz stężenie jego głównego metabolitu. Leki skojarzone z sofosbuwirem (welpataswir, ledipaswir, woksylaprewir) są dodatkowo substratami CYP3A4 lub glikoproteiny P i ich stężenia również spadają. Najsilniej działa karbamazepina, a okskarbazepina i eslikarbazepina są induktorami słabszymi.
Monitorować
- kontrola napadów padaczkowych po zamianie leku przeciwpadaczkowego
- HCV RNA w trakcie i po zakończeniu leczenia
- morfologia krwi przy leczeniu rybawiryną u chorego przyjmującego karbamazepinę
Kiedy ocena się zmienia
| Odstawienie leku z grupy a tuż przed rozpoczęciem terapii HCVkolejność włączenia · pochodne karboksamidu | inne zalecenie | Działanie pobudzające utrzymuje się jeszcze przez kilkanaście dni po odstawieniu karbamazepiny, okskarbazepiny lub eslikarbazepiny, dlatego terapię zawierającą sofosbuwir rozpoczyna się dopiero po tym okresie, gdy nowy lek przeciwpadaczkowy jest już stosowany. |
Niekorzystna interakcjaAminochinoliny (np. hydroksychlorochina, chlorochina)+ Opioidy – pochodne orypawiny (np. buprenorfina) klasaPrzy jednoczesnym stosowaniu aminochinoliny i buprenorfiny należy ocenić ryzyko wydłużenia odstępu QT i, jeśli to możliwe, wybrać lek bez wpływu na QT.Jeśli przyjmujesz lek z grupy aminochinolin razem z buprenorfiną, nie odstawiaj żadnego z nich sam, ale powiedz lekarzowi o obu lekach i zapytaj o badanie EKG.nieznanyteoretyczne
Niekorzystna interakcja
Jeśli przyjmujesz lek z grupy aminochinolin razem z buprenorfiną, nie odstawiaj żadnego z nich sam, ale powiedz lekarzowi o obu lekach i zapytaj o badanie EKG.
Hydroksychlorochina i chlorochina, stosowane na przykład w chorobach reumatycznych, oraz buprenorfina, lek przeciwbólowy lub stosowany w leczeniu uzależnienia, mogą zaburzać rytm serca. Przyjmowane razem zwiększają to ryzyko. Zwykle lekarz zleca wtedy badanie EKG i kontrolę elektrolitów we krwi. Nie dokładaj na własną rękę innych leków bez konsultacji z farmaceutą.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- kołatanie serca lub nierówne bicie serca
- zawroty głowy
- omdlenie lub uczucie, że zaraz zemdlejesz
- nagła duszność lub ból w klatce piersiowej
- ChPL
- nie sprawdzono
- Mechanizm
- PD – sumowanie
- Początek
- nieznany
- Dowody
- teoretyczne
Postępowanie
Przy jednoczesnym stosowaniu aminochinoliny i buprenorfiny należy ocenić ryzyko wydłużenia odstępu QT i, jeśli to możliwe, wybrać lek bez wpływu na QT. Gdy połączenie jest konieczne, przed jego rozpoczęciem wykonaj EKG z oceną QTc oraz oznacz stężenie potasu i magnezu, a niedobory wyrównaj. Kontrolne EKG wykonaj po osiągnięciu stanu stacjonarnego aminochinoliny i po każdym zwiększeniu dawki buprenorfiny. Przy wydłużeniu QTc ponad wartości bezpieczne lub przyroście względem wartości wyjściowej rozważ odstawienie jednego z leków. Unikaj dokładania kolejnych leków wydłużających QT, takich jak makrolidy, fluorochinolony, neuroleptyki, ondansetron czy metadon.
Skutek kliniczny
Połączenie zwiększa ryzyko wydłużenia odstępu QT i komorowych zaburzeń rytmu, w tym częstoskurczu typu torsade de pointes, który może prowadzić do omdlenia lub nagłego zgonu sercowego. Ryzyko jest największe u osób z wrodzonym zespołem długiego QT, bradykardią, niewydolnością serca, hipokaliemią lub hipomagnezemią oraz przy przyjmowaniu innych leków wydłużających QT. Aminochinoliny mają bardzo długi okres półtrwania, więc ryzyko utrzymuje się przez długi czas po ich odstawieniu.
Mechanizm
Chlorochina i hydroksychlorochina blokują kanały potasowe hERG w mięśniu sercowym i wydłużają repolaryzację komór, co widać jako wydłużenie odstępu QT. Buprenorfina również wydłuża odstęp QT, wyraźniej przy większych dawkach. Przy jednoczesnym stosowaniu działania te się sumują. Interakcja jest wspólna dla wszystkich leków obu grup, bo wynika z działania na przewodnictwo w sercu, a nie z metabolizmu. Hamowanie CYP2D6 przez aminochinoliny nie ma znaczenia dla buprenorfiny, którą metabolizuje głównie CYP3A4.
Monitorować
- EKG z oceną QTc przed włączeniem i w trakcie leczenia
- stężenie potasu i magnezu w surowicy
- częstość rytmu serca
- kołatania serca, zawroty głowy, omdlenia
Kiedy ocena się zmienia
| Duże dawki, w tym większe dawki systemów transdermalnychdawka · opioidy – pochodne orypawiny | ryzyko rośnie | Wpływ buprenorfiny na odstęp QT zależy od dawki i jest wyraźniejszy przy większych dawkach, w tym w postaci systemów transdermalnych. Przy zwiększaniu dawki u osoby przyjmującej aminochinolinę wykonaj kontrolne EKG. |
| Leczenie długotrwałeczas leczenia · aminochinoliny | ryzyko rośnie | Aminochinoliny kumulują się w tkankach, a długotrwałe leczenie może prowadzić do kardiomiopatii i zaburzeń przewodzenia, co dodatkowo zwiększa podatność na arytmie. Działanie utrzymuje się długo po odstawieniu leku. |
| wiek ≥ 65 latpacjent | ryzyko rośnie | U osób starszych częściej występują choroby serca, zaburzenia elektrolitowe i wielolekowość, co zwiększa ryzyko klinicznie istotnego wydłużenia QT. |
Niekorzystna interakcjaBenzamidy (np. amisulpryd, tiapryd, sulpiryd)+ Opioidy – pochodne orypawiny (np. buprenorfina) klasaPrzy jednoczesnym stosowaniu benzamidu i buprenorfiny należy ocenić ryzyko wydłużenia QT i nadmiernej sedacji, a połączenie stosować tylko wtedy, gdy korzyść przeważa nad ryzykiem.Jeśli przyjmujesz jednocześnie lek z grupy benzamidów i buprenorfinę, nie zmieniaj samodzielnie dawek, nie pij alkoholu i powiedz lekarzowi o wszystkich swoich lekach, aby mógł sprawdzić twoje EKG i poziom potasu.szybki (godziny)teoretyczne
Niekorzystna interakcja
Jeśli przyjmujesz jednocześnie lek z grupy benzamidów i buprenorfinę, nie zmieniaj samodzielnie dawek, nie pij alkoholu i powiedz lekarzowi o wszystkich swoich lekach, aby mógł sprawdzić twoje EKG i poziom potasu.
Leki takie jak amisulpryd, sulpiryd lub tiapryd oraz buprenorfina mogą wpływać na rytm serca, a stosowane razem zwiększają ryzyko groźnych zaburzeń rytmu. Oba rodzaje leków mogą też powodować senność i zawroty głowy, które razem są silniejsze. Ryzyko jest większe u osób starszych, z chorobami serca lub nerek i przy niskim poziomie potasu we krwi.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- kołatanie serca lub nierówne bicie serca
- omdlenie lub uczucie, że zaraz zemdlejesz
- silne zawroty głowy, zwłaszcza przy wstawaniu
- nadmierna senność lub trudność z obudzeniem się
- spowolniony lub płytki oddech
- ChPL
- nie sprawdzono
- Mechanizm
- PD – sumowanie
- Początek
- szybki (godziny)
- Dowody
- teoretyczne
Postępowanie
Przy jednoczesnym stosowaniu benzamidu i buprenorfiny należy ocenić ryzyko wydłużenia QT i nadmiernej sedacji, a połączenie stosować tylko wtedy, gdy korzyść przeważa nad ryzykiem. Przed włączeniem i po zwiększeniu dawki któregokolwiek leku warto wykonać EKG i oznaczyć potas oraz magnez, a niedobory elektrolitów wyrównać. Należy unikać dołączania kolejnych leków wydłużających QT lub działających depresyjnie na OUN. U pacjentów z niewydolnością nerek dawkę amisulprydu, sulpirydu lub tiaprydu należy dostosować do czynności nerek. Buprenorfinę w plastrach w dużych dawkach u pacjenta przyjmującego benzamid stosować szczególnie ostrożnie. Pacjenta trzeba poinformować o objawach zaburzeń rytmu i nadmiernej senności.
Skutek kliniczny
Połączenie może zwiększać ryzyko wydłużenia QT i komorowych zaburzeń rytmu, w tym częstoskurczu typu torsade de pointes. Może też nasilać senność, zawroty głowy i niedociśnienie ortostatyczne oraz zwiększać ryzyko upadków. W rzadkich przypadkach może dojść do depresji oddechowej, zwłaszcza po dołączeniu innych leków działających depresyjnie na OUN lub alkoholu. Ryzyko rośnie przy hipokaliemii, hipomagnezemii, bradykardii, wrodzonym zespole długiego QT, chorobach serca i niewydolności nerek.
Mechanizm
Benzamidy (amisulpryd, sulpiryd, tiapryd) i buprenorfina mogą wydłużać odstęp QT, więc razem zwiększają ryzyko zaburzeń repolaryzacji komór. Oba rodzaje leków działają też hamująco na ośrodkowy układ nerwowy, a ich działanie uspokajające i depresyjne na oddychanie może się sumować. Interakcja ma charakter farmakodynamiczny i dotyczy całej klasy. Benzamidy są wydalane głównie przez nerki w postaci niezmienionej i nie wpływają na metabolizm buprenorfiny, a buprenorfina nie zmienia ich stężeń. Najwięcej danych o wydłużaniu QT dotyczy amisulprydu i sulpirydu, a słabsze dotyczą tiaprydu. Ze względu na wspólny mechanizm całą grupę należy traktować jednakowo.
Monitorować
- EKG z oceną odstępu QTc przed leczeniem i po zmianie dawki
- stężenie potasu i magnezu w surowicy
- częstość akcji serca
- stopień sedacji i częstość oddechów
- ciśnienie tętnicze, w tym spadki ortostatyczne
- czynność nerek (eGFR)
Kiedy ocena się zmienia
| Plaster przezskórny w dużej dawcepostać · opioidy – pochodne orypawiny | ryzyko rośnie | Wydłużenie QT przez buprenorfinę jest najlepiej opisane dla dużych dawek systemów transdermalnych, dlatego przy takim leczeniu ryzyko interakcji z benzamidem jest większe i wymaga kontroli EKG. |
| Obniżona czynność nerekeGFR · benzamidy | ryzyko rośnie | Amisulpryd, sulpiryd i tiapryd są wydalane głównie przez nerki, więc w niewydolności nerek ich stężenie rośnie, co zwiększa ryzyko wydłużenia QT i sedacji. Wymagana jest redukcja dawki benzamidu. |
| wiek ≥ 65pacjent | ryzyko rośnie | U osób starszych częstsze są choroby serca, zaburzenia elektrolitowe i pogorszenie czynności nerek, a sumowanie sedacji zwiększa ryzyko upadków. |
| Duża dawka przeciwpsychotycznadawka · benzamidy | ryzyko rośnie | Wpływ amisulprydu i sulpirydu na odstęp QT zależy od dawki, dlatego przy dużych dawkach przeciwpsychotycznych ryzyko interakcji jest większe niż przy małych dawkach. |
Niekorzystna interakcjaBenzodiazepiny (np. alprazolam, bromazepam, diazepam)+ Opioidy – pochodne orypawiny (np. buprenorfina) klasaBenzodiazepinę i buprenorfinę łącz tylko wtedy, gdy nie ma bezpiecznej alternatywy, stosując najmniejsze skuteczne dawki przez możliwie najkrótszy czas i ściśle obserwując pacjenta pod kątem sedacji i depresji oddechowej.Jeśli bierzesz jednocześnie lek z grupy benzodiazepin i buprenorfinę, przyjmuj je tylko w dawkach ustalonych przez lekarza, nie pij alkoholu i powiedz bliskim, że przy silnej senności lub spłyconym oddechu mają od razu wezwać pogotowie.szybki (godziny)rozległe badania
Niekorzystna interakcja
Jeśli bierzesz jednocześnie lek z grupy benzodiazepin i buprenorfinę, przyjmuj je tylko w dawkach ustalonych przez lekarza, nie pij alkoholu i powiedz bliskim, że przy silnej senności lub spłyconym oddechu mają od razu wezwać pogotowie.
Leki uspokajające i nasenne z grupy benzodiazepin, takie jak alprazolam, lorazepam, diazepam czy oksazepam, razem z buprenorfiną mogą bardzo silnie spowalniać pracę mózgu i oddychanie. Może to prowadzić do głębokiej senności, utraty przytomności, a nawet zatrzymania oddechu. Ryzyko rośnie, gdy pijesz alkohol, bierzesz większe dawki niż zalecone albo dodatkowo inne leki uspokajające. Nie odstawiaj jednak samodzielnie żadnego z tych leków, tylko porozmawiaj z lekarzem o bezpiecznym planie leczenia.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- bardzo silna senność lub trudność z obudzeniem się
- wolny, płytki lub nieregularny oddech
- chrapliwy oddech lub chrapanie u osoby, której nie można dobudzić
- sinienie ust lub palców
- splątanie, bełkotliwa mowa, chwiejny chód
- bardzo wąskie źrenice
- omdlenie lub utrata przytomności
- ChPL
- brak wzmianki
- Mechanizm
- PD – synergizm
- Początek
- szybki (godziny)
- Dowody
- rozległe badania
Postępowanie
Benzodiazepinę i buprenorfinę łącz tylko wtedy, gdy nie ma bezpiecznej alternatywy, stosując najmniejsze skuteczne dawki przez możliwie najkrótszy czas i ściśle obserwując pacjenta pod kątem sedacji i depresji oddechowej. U pacjenta leczonego buprenorfiną z powodu uzależnienia nie należy automatycznie odmawiać ani przerywać terapii substytucyjnej z powodu stosowania benzodiazepiny, bo odstawienie buprenorfiny zwiększa ryzyko powrotu do nielegalnych opioidów i przedawkowania. W takiej sytuacji należy ustalić jasny plan leczenia, ograniczyć ilość wydawanej benzodiazepiny i rozważyć jej stopniowe odstawienie. Benzodiazepinę włączaną u pacjenta przyjmującego buprenorfinę należy zaczynać od małej dawki, a leki o długim działaniu, takie jak diazepam, chlordiazepoksyd czy klorazepat, mogą się kumulować, szczególnie u osób starszych i z chorobą wątroby. Pacjenta i jego bliskich należy poinformować o objawach przedawkowania, a w terapii uzależnienia warto rozważyć zaopatrzenie w nalokson. Należy unikać alkoholu i innych leków działających depresyjnie na ośrodkowy układ nerwowy.
Skutek kliniczny
Jednoczesne stosowanie grozi nasiloną sennością, zaburzeniami koordynacji, niedociśnieniem, głęboką sedacją, depresją oddechową, śpiączką i zgonem. Najwięcej ciężkich i śmiertelnych przypadków opisano u osób przyjmujących buprenorfinę w leczeniu uzależnienia, zwłaszcza przy dożylnym podawaniu tabletek podjęzykowych, wysokich dawkach benzodiazepin oraz jednoczesnym piciu alkoholu[1].
Mechanizm
Benzodiazepiny i buprenorfina nasilają nawzajem działanie hamujące na ośrodkowy układ nerwowy, w tym na ośrodek oddechowy w pniu mózgu. Benzodiazepiny działają przez wzmocnienie przekaźnictwa GABA-ergicznego, a buprenorfina przez receptory opioidowe. Połączenie tych dwóch mechanizmów daje depresję oddechową i sedację silniejszą niż suma działań każdego leku osobno. Efekt pułapowy buprenorfiny dla depresji oddechowej nie chroni przed tym zjawiskiem w obecności benzodiazepiny[1]. Interakcja ma charakter farmakodynamiczny i jest wspólna dla wszystkich leków obu grup[1]. Buprenorfina nie hamuje istotnie enzymów metabolizujących benzodiazepiny, a benzodiazepiny nie zmieniają istotnie metabolizmu buprenorfiny. Brak niektórych par w bazie oznacza brak danych, a nie inne zachowanie leku, bo bromazepam, klorazepat i medazepam mają ten sam mechanizm działania.
Monitorować
- stopień sedacji i senności
- częstość i głębokość oddechów
- saturacja u pacjentów hospitalizowanych lub z grupy wysokiego ryzyka
- ciśnienie tętnicze
- objawy nadużywania lub dożylnego podawania leków
- jednoczesne picie alkoholu i stosowanie innych leków uspokajających
Kiedy ocena się zmienia
| Dożylnadroga podania · opioidy – pochodne orypawiny | ryzyko rośnie | Dożylne podanie rozkruszonych tabletek buprenorfiny razem z benzodiazepiną wiąże się z największą liczbą opisanych zgonów z powodu depresji oddechowej. |
| wiek ≥ 65pacjent | ryzyko rośnie | U osób starszych benzodiazepiny, zwłaszcza długo działające, kumulują się i silniej działają na ośrodkowy układ nerwowy, co zwiększa ryzyko sedacji, upadków i depresji oddechowej przy łączeniu z buprenorfiną. |
| Benzodiazepina włączana u pacjenta przyjmującego buprenorfinękolejność włączenia · benzodiazepiny | inne zalecenie | Benzodiazepinę dołączaną do stabilnej terapii buprenorfiną należy zaczynać od małej dawki i ostrożnie zwiększać, obserwując pacjenta szczególnie w pierwszych dniach. |
Źródła
- Mégarbane B, Hreiche R, Pirnay S, Marie N, Baud FJ. Does high-dose buprenorphine cause respiratory depression?: possible mechanisms and therapeutic consequences. Toxicol Rev. 2006;25(2):79-85. doi: 10.2165/00139709-200625020-00002. PMID: 16958555.
Niekorzystna interakcjaDihydropirydynowe blokery kanału wapniowego (np. amlodypina, lerkanidypina, nimodypina)+ Pochodne karboksamidu (np. karbamazepina, eslikarbazepina, okskarbazepina) klasaPrzy jednoczesnym stosowaniu dihydropirydynowego blokera kanału wapniowego i pochodnej karboksamidu należy unikać tego połączenia albo ściśle kontrolować ciśnienie tętnicze i w razie niewystarczającego efektu zwiększyć dawkę blokera kanału wapniowego lub zmienić lek.Jeśli bierzesz lek na ciśnienie z tej grupy razem z jednym z tych leków przeciwpadaczkowych, mierz codziennie ciśnienie, zwłaszcza w pierwszych tygodniach po włączeniu lub odstawieniu leku przeciwpadaczkowego, i powiedz lekarzowi, gdy wyniki się zmieniają.opóźniony (dni)badania kliniczne
Niekorzystna interakcja
Jeśli bierzesz lek na ciśnienie z tej grupy razem z jednym z tych leków przeciwpadaczkowych, mierz codziennie ciśnienie, zwłaszcza w pierwszych tygodniach po włączeniu lub odstawieniu leku przeciwpadaczkowego, i powiedz lekarzowi, gdy wyniki się zmieniają.
Leki przeciwpadaczkowe, takie jak karbamazepina, okskarbazepina, eslikarbazepina i rufinamid, przyspieszają usuwanie z organizmu leków na ciśnienie z grupy amlodypiny, felodypiny czy lerkanidypiny. Przez to lek na ciśnienie może działać słabiej, a ciśnienie może rosnąć. Najsilniej działa tak karbamazepina. Gdy przestaniesz brać lek przeciwpadaczkowy, lek na ciśnienie po kilku tygodniach może zacząć działać mocniej niż wcześniej.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- ciśnienie wyższe niż zwykle mimo regularnego brania leku
- ból głowy, szum w uszach lub uczucie rozpierania w głowie
- ból lub ucisk w klatce piersiowej
- zawroty głowy, osłabienie lub omdlenia po odstawieniu leku przeciwpadaczkowego
- szybkie bicie serca lub obrzęki kostek
- ChPL
- nie sprawdzono
- Mechanizm
- PK – metabolizm
- Początek
- opóźniony (dni)
- Dowody
- badania kliniczne
Postępowanie
Przy jednoczesnym stosowaniu dihydropirydynowego blokera kanału wapniowego i pochodnej karboksamidu należy unikać tego połączenia albo ściśle kontrolować ciśnienie tętnicze i w razie niewystarczającego efektu zwiększyć dawkę blokera kanału wapniowego lub zmienić lek. Nimodypiny nie należy łączyć z karbamazepiną, ponieważ połączenie to jest przeciwwskazane w ChPL nimodypiny. Przy karbamazepinie najczęściej rozsądniejsza jest zmiana leku przeciwnadciśnieniowego na taki, który nie jest metabolizowany przez CYP3A4, albo zmiana leku przeciwpadaczkowego na nieindukujący, jeśli pozwala na to stan neurologiczny. Przy okskarbazepinie, eslikarbazepinie i rufinamidzie efekt jest słabszy i zwykle wystarcza kontrola ciśnienia oraz ewentualne dostosowanie dawki blokera kanału wapniowego. Amlodypina jest wśród dihydropirydyn najmniej wrażliwa na indukcję i bywa najpraktyczniejszym wyborem, gdy bloker kanału wapniowego jest konieczny. Po odstawieniu pochodnej karboksamidu należy przez kilka tygodni kontrolować ciśnienie i w razie potrzeby zmniejszyć dawkę blokera kanału wapniowego.
Skutek kliniczny
Osłabienie lub utrata działania hipotensyjnego i przeciwdławicowego blokera kanału wapniowego, co może prowadzić do niekontrolowanego nadciśnienia tętniczego lub nasilenia dławicy piersiowej. W przypadku nimodypiny stosowanej po krwotoku podpajęczynówkowym spadek stężenia może osłabić ochronę przed skurczem naczyń mózgowych i niedokrwieniem mózgu, dlatego ChPL nimodypiny przeciwwskazuje jej stosowanie z karbamazepiną. Po odstawieniu pochodnej karboksamidu indukcja stopniowo ustępuje, a stężenie blokera kanału wapniowego rośnie, co grozi niedociśnieniem, zawrotami głowy, obrzękami i tachykardią, jeśli wcześniej zwiększono jego dawkę.
Mechanizm
Wszystkie dihydropirydynowe blokery kanału wapniowego są metabolizowane głównie przez CYP3A4 w jelicie i wątrobie, a większość z nich podlega silnemu efektowi pierwszego przejścia. Pochodne karboksamidu indukują CYP3A4, przez co przyspieszają metabolizm blokerów kanału wapniowego i obniżają ich stężenie we krwi. Najsilniejszym induktorem jest karbamazepina. Okskarbazepina i eslikarbazepina indukują CYP3A4 słabiej i w sposób zależny od dawki, a rufinamid jest induktorem słabym. Interakcja jest wspólna dla całej klasy i różni się tylko nasileniem. Najsilniej dotyczy leków o niskiej biodostępności i dużym efekcie pierwszego przejścia, takich jak nimodypina, felodypina, lerkanidypina, nitrendypina, lacydypina i barnidypina. Słabiej dotyczy amlodypiny, która ma wysoką biodostępność i długi okres półtrwania. Dihydropirydyny nie wpływają w istotny sposób na stężenie pochodnych karboksamidu, w odróżnieniu od werapamilu i diltiazemu.
Monitorować
- ciśnienie tętnicze, także pomiary domowe, przez kilka tygodni po włączeniu lub odstawieniu pochodnej karboksamidu
- częstość rytmu serca
- częstość i nasilenie dolegliwości dławicowych
- stan neurologiczny u pacjentów leczonych nimodypiną
- objawy niedociśnienia, zawroty głowy i obrzęki kostek po odstawieniu pochodnej karboksamidu
Kiedy ocena się zmienia
| Odstawienie pochodnej karboksamidu u pacjenta stale leczonego dihydropirydynąkolejność włączenia · pochodne karboksamidu | inne zalecenie | Po odstawieniu induktora aktywność CYP3A4 wraca do normy stopniowo przez kilka tygodni, a stężenie blokera kanału wapniowego rośnie. Jeśli wcześniej zwiększono dawkę blokera, należy kontrolować ciśnienie i w razie potrzeby zmniejszyć dawkę. |
| Pierwsze tygodnie skojarzeniaczas leczenia · pochodne karboksamidu | inne zalecenie | Indukcja CYP3A4 narasta stopniowo, dlatego spadek skuteczności blokera kanału wapniowego może ujawnić się dopiero po kilkunastu dniach. Pojedynczy prawidłowy pomiar ciśnienia tuż po włączeniu leku przeciwpadaczkowego nie wyklucza interakcji. |
| Duża dawka okskarbazepiny lub eslikarbazepinydawka · pochodne karboksamidu | ryzyko rośnie | Indukcja CYP3A4 przez okskarbazepinę i eslikarbazepinę zależy od dawki, więc przy dużych dawkach spadek stężenia blokera kanału wapniowego może być klinicznie istotny i wymagać zwiększenia jego dawki lub zmiany leku. |
| Dożylna nimodypinadroga podania · dihydropirydynowe blokery kanału wapniowego | ryzyko maleje | Przy podaniu dożylnym nimodypina omija efekt pierwszego przejścia, więc spadek jej stężenia pod wpływem induktora jest mniejszy niż przy podaniu doustnym. Indukcja nadal przyspiesza jej eliminację, dlatego konieczna jest ścisła kontrola stanu neurologicznego i ciśnienia. |
Niekorzystna interakcjaInne leki nasercowe (np. iwabradyna, adenozyna, ranolazyna)+ Opioidy – pochodne orypawiny (np. buprenorfina) klasaPrzy jednoczesnym stosowaniu buprenorfiny i leku nasercowego wpływającego na rytm serca należy przed rozpoczęciem leczenia i w jego trakcie ocenić EKG z odstępem QTc, częstość rytmu oraz stężenie potasu i magnezu.Jeśli przyjmujesz buprenorfinę i lek na serce wpływający na jego rytm, upewnij się, że lekarz wie o obu lekach, i nie zmieniaj ich dawek samodzielnie.nieznanyteoretyczne
Niekorzystna interakcja
Jeśli przyjmujesz buprenorfinę i lek na serce wpływający na jego rytm, upewnij się, że lekarz wie o obu lekach, i nie zmieniaj ich dawek samodzielnie.
Buprenorfina, lek przeciwbólowy stosowany też w leczeniu uzależnienia od opioidów, może u niektórych osób zaburzać przewodzenie w sercu. Niektóre leki nasercowe, takie jak iwabradyna czy ranolazyna, mogą to działanie nasilać i zwiększać ryzyko groźnych zaburzeń rytmu serca. Nie dotyczy to trimetazydyny, preparatów z głogu, koenzymu Q10 ani meldonium. Takie połączenie wymaga zwykle kontroli EKG.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- kołatanie serca lub uczucie nierównego bicia serca
- omdlenie albo nagłe zasłabnięcie
- silne zawroty głowy
- bardzo wolne tętno
- nasilona senność lub spowolniony oddech
- ChPL
- nie sprawdzono
- Mechanizm
- PD – sumowanie, PK – metabolizm
- Początek
- nieznany
- Dowody
- teoretyczne
Postępowanie
Przy jednoczesnym stosowaniu buprenorfiny i leku nasercowego wpływającego na rytm serca należy przed rozpoczęciem leczenia i w jego trakcie ocenić EKG z odstępem QTc, częstość rytmu oraz stężenie potasu i magnezu. Połączenia buprenorfiny z iwabradyną najlepiej unikać, a jeśli jest konieczne, trzeba kontrolować EKG i częstość rytmu po włączeniu każdego z leków i po każdej zmianie dawki. Przy ranolazynie warto stosować najmniejszą skuteczną dawkę i obserwować chorego pod kątem senności oraz zaburzeń rytmu. Adenozyna i regadenozon podawane w szpitalu pod kontrolą EKG zwykle nie wymagają zmian w leczeniu buprenorfiną, ale personel powinien wiedzieć o jej stosowaniu. Należy wyrównać zaburzenia elektrolitowe i unikać dokładania kolejnych leków wydłużających QT.
Skutek kliniczny
Główne ryzyko to dalsze wydłużenie odstępu QT i komorowe zaburzenia rytmu, w tym torsade de pointes, a także nasilona bradykardia z zawrotami głowy lub omdleniem. Ryzyko rośnie przy hipokaliemii, hipomagnezemii, wrodzonym zespole długiego QT, niewydolności serca oraz przy stosowaniu kolejnych leków wydłużających QT. Przy ranolazynie możliwe jest też niewielkie nasilenie działań buprenorfiny, takich jak senność.
Mechanizm
Buprenorfina może wydłużać odstęp QT, zwłaszcza w dużych dawkach. Iwabradyna silnie zwalnia rytm serca, a bradykardia sama w sobie sprzyja wystąpieniu częstoskurczu typu torsade de pointes u osób z wydłużonym QT, dlatego w charakterystyce iwabradyny zaleca się unikanie leków wydłużających QT. Ranolazyna zależnie od dawki wydłuża odstęp QT, co sumuje się z działaniem buprenorfiny, a dodatkowo słabo hamuje CYP3A4 i glikoproteinę P, co może nieznacznie zwiększać ekspozycję na buprenorfinę. Adenozyna i regadenozon wywołują przemijającą bradykardię i zaburzenia przewodzenia przedsionkowo-komorowego, które u chorego z wydłużonym QT mogą sprzyjać arytmii. Interakcja nie jest wspólna dla całej grupy A – dotyczy leków wpływających na częstość rytmu lub repolaryzację (iwabradyna, ranolazyna, adenozyna, regadenozon), a nie leków metabolicznych i suplementów.
Monitorować
- EKG z oceną odstępu QTc przed leczeniem i po zmianach dawki
- częstość akcji serca, zwłaszcza przy iwabradynie
- stężenie potasu i magnezu w surowicy
- objawy omdleń, kołatania serca i zawrotów głowy
- senność i częstość oddechów przy ranolazynie
Kiedy ocena się zmienia
| Duże dawki – leczenie substytucyjne lub plastry o największej mocydawka · opioidy – pochodne orypawiny | ryzyko rośnie | Wydłużenie QT przez buprenorfinę zależy od dawki, dlatego ryzyko arytmii w połączeniu z iwabradyną lub ranolazyną jest największe przy dużych dawkach podjęzykowych i plastrach o większej mocy. |
| Dożylna, jednorazowo w szpitalu (adenozyna, regadenozon)droga podania · inne leki nasercowe | ryzyko maleje | Adenozyna i regadenozon działają krótko i są podawane pod stałą kontrolą EKG, więc ryzyko jest ograniczone do czasu podania i zwykle nie wymaga zmiany leczenia buprenorfiną. |
| wiek ≥ 65 latpacjent | ryzyko rośnie | U osób starszych częściej występują bradykardia, zaburzenia elektrolitowe i choroby serca, co zwiększa ryzyko arytmii przy tym połączeniu. |
Niekorzystna interakcjaInne leki nasercowe (np. iwabradyna, ranolazyna, mawakamten)+ Pochodne karboksamidu (np. karbamazepina, eslikarbazepina, okskarbazepina) klasaPrzy jednoczesnym stosowaniu leku nasercowego metabolizowanego przez CYP3A4 i pochodnej karboksamidu należy unikać tego połączenia albo, jeśli jest konieczne, ściśle monitorować skuteczność leku nasercowego.Jeśli przyjmujesz lek na serce razem z lekiem przeciwpadaczkowym z tej grupy, powiedz o tym kardiologowi i nie zmieniaj ani nie odstawiaj żadnego z nich bez rozmowy z lekarzem.opóźniony (dni)badania kliniczne
Niekorzystna interakcja
Jeśli przyjmujesz lek na serce razem z lekiem przeciwpadaczkowym z tej grupy, powiedz o tym kardiologowi i nie zmieniaj ani nie odstawiaj żadnego z nich bez rozmowy z lekarzem.
Niektóre leki przeciwpadaczkowe, takie jak karbamazepina, okskarbazepina, eslikarbazepina i rufinamid, przyspieszają usuwanie z organizmu części leków na serce. Dotyczy to zwłaszcza ranolazyny, iwabradyny i mawakamtenu, które mogą wtedy działać słabiej. Gdy przestajesz brać lek przeciwpadaczkowy, lek na serce może po kilku tygodniach zacząć działać zbyt mocno. Leki takie jak trimetazydyna, meldonium czy preparaty z głogu nie mają tego problemu.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- częstsze lub silniejsze bóle w klatce piersiowej
- szybsze bicie serca niż zwykle
- bardzo wolne bicie serca, osłabienie lub omdlenia
- zawroty głowy lub kołatanie serca
- duszność, obrzęki nóg lub szybkie męczenie się
- ChPL
- nie sprawdzono
- Mechanizm
- PK – metabolizm, PK – transport
- Początek
- opóźniony (dni)
- Dowody
- badania kliniczne
Postępowanie
Przy jednoczesnym stosowaniu leku nasercowego metabolizowanego przez CYP3A4 i pochodnej karboksamidu należy unikać tego połączenia albo, jeśli jest konieczne, ściśle monitorować skuteczność leku nasercowego. Ranolazyny nie zaleca się łączyć z karbamazepiną, a przy okskarbazepinie, eslikarbazepinie i rufinamidzie trzeba liczyć się ze słabszym działaniem ranolazyny. Przy iwabradynie należy kontrolować częstość rytmu serca i w razie potrzeby dostosować dawkę. Mawakamtenu nie należy łączyć z karbamazepiną, a przy słabszych induktorach z tej grupy konieczna jest ocena echokardiograficzna i ewentualna modyfikacja dawki zgodnie z ChPL. Odstawienie lub zmiana dawki pochodnej karboksamidu u pacjenta leczonego tymi lekami nasercowymi wymaga ponownej oceny dawki leku nasercowego w kolejnych tygodniach. Rozważ zamianę leku przeciwpadaczkowego na niebędący induktorem enzymatycznym, po konsultacji z neurologiem.
Skutek kliniczny
Obniżenie stężenia leku nasercowego może prowadzić do utraty jego skuteczności – nawrotu lub nasilenia dławicy przy ranolazynie, słabszej kontroli częstości rytmu serca przy iwabradynie i niedostatecznego zmniejszenia zawężania drogi odpływu lewej komory przy mawakamtenie. Po odstawieniu pochodnej karboksamidu stężenie leku nasercowego stopniowo rośnie, co może prowadzić do działań niepożądanych, takich jak bradykardia przy iwabradynie, wydłużenie odstępu QT i zawroty głowy przy ranolazynie albo zmniejszenie frakcji wyrzutowej i niewydolność serca przy mawakamtenie.
Mechanizm
Pochodne karboksamidu indukują CYP3A4 – najsilniej karbamazepina, słabiej eslikarbazepina i okskarbazepina, a najsłabiej rufinamid. Karbamazepina indukuje także glikoproteinę P. Leki nasercowe metabolizowane głównie przez CYP3A4 lub transportowane przez glikoproteinę P (ranolazyna, iwabradyna, mawakamten) są szybciej eliminowane, co obniża ich stężenie we krwi. Mawakamten jest metabolizowany również przez CYP2C19, który karbamazepina także indukuje. Efekt indukcji narasta stopniowo i równie stopniowo ustępuje po odstawieniu induktora. Interakcja nie jest wspólna dla całej grupy A, bo dotyczy tylko leków zależnych od CYP3A4, natomiast w grupie B dotyczy wszystkich leków z różnym nasileniem.
Monitorować
- częstość rytmu serca w spoczynku przy iwabradynie
- częstość i nasilenie napadów dławicy
- EKG z oceną odstępu QT przy ranolazynie po odstawieniu induktora
- frakcja wyrzutowa lewej komory i gradient w drodze odpływu (echokardiografia) przy mawakamtenie
- objawy niewydolności serca po odstawieniu induktora
Kiedy ocena się zmienia
| Odstawienie pochodnej karboksamidu przy kontynuacji leku nasercowegokolejność włączenia · pochodne karboksamidu | inne zalecenie | Po odstawieniu induktora aktywność CYP3A4 wraca do normy w ciągu kilku tygodni, a stężenie ranolazyny, iwabradyny lub mawakamtenu rośnie. Należy wtedy rozważyć zmniejszenie dawki leku nasercowego i monitorować częstość rytmu serca, EKG lub parametry echokardiograficzne. |
| Duże dawki okskarbazepiny lub eslikarbazepinydawka · pochodne karboksamidu | ryzyko rośnie | Indukcja CYP3A4 przez okskarbazepinę i eslikarbazepinę zależy od dawki, więc przy dużych dawkach obniżenie stężenia leku nasercowego jest wyraźniejsze i zbliża się do efektu karbamazepiny. |
Oznaczenia na tej stronie
- Połączenie przeciwwskazaneNie łączyć
- Niekorzystna interakcjaUnikać albo zmienić sposób stosowania
- Interakcja nieistotna klinicznieMożna łączyć
Klasyfikacja ryzyka według podręcznika „Istotne interakcje leków. Praktyczny przewodnik”, wyd. II.