Interakcje / Terbinafina / Terbinafina i tioguanina
Jaki opis pokazać?
Niekorzystna interakcja
Doustną terbinafinę u pacjenta leczonego tioguaniną stosuj tylko po uzgodnieniu z hematologiem lub onkologiem i przy ścisłym monitorowaniu parametrów wątrobowych oraz morfologii.
Nie zaczynaj terbinafiny w tabletkach bez zgody lekarza prowadzącego leczenie tioguaniną i wykonuj zlecone badania krwi.
Niekorzystna interakcjaTerbinafina+ TioguaninaDoustną terbinafinę u pacjenta leczonego tioguaniną stosuj tylko po uzgodnieniu z hematologiem lub onkologiem i przy ścisłym monitorowaniu parametrów wątrobowych oraz morfologii.Nie zaczynaj terbinafiny w tabletkach bez zgody lekarza prowadzącego leczenie tioguaniną i wykonuj zlecone badania krwi.opóźniony (dni)teoretyczne
Niekorzystna interakcja
Nie zaczynaj terbinafiny w tabletkach bez zgody lekarza prowadzącego leczenie tioguaniną i wykonuj zlecone badania krwi.
Oba leki mogą w rzadkich przypadkach obciążać wątrobę, a razem to ryzyko może być większe. Terbinafina w tabletkach może też rzadko obniżać liczbę białych krwinek, podobnie jak tioguanina. Dlatego w czasie wspólnego stosowania potrzebne są regularne badania krwi. Kremy i lakiery z lekiem przeciwgrzybiczym nie stwarzają takiego problemu.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- zażółcenie skóry lub białek oczu
- ciemny mocz lub jasny stolec
- ból pod prawym łukiem żebrowym, nudności, brak apetytu
- nagły przyrost masy ciała lub powiększenie brzucha
- gorączka, dreszcze, ból gardła lub owrzodzenia w jamie ustnej
- łatwe powstawanie siniaków lub krwawienia
- nasilone zmęczenie i osłabienie
- ChPL
- brak wzmianki
- Mechanizm
- PD – sumowanie
- Początek
- opóźniony (dni)
- Dowody
- teoretyczne
Postępowanie
Doustną terbinafinę u pacjenta leczonego tioguaniną stosuj tylko po uzgodnieniu z hematologiem lub onkologiem i przy ścisłym monitorowaniu parametrów wątrobowych oraz morfologii. Jeśli to możliwe, wybierz leczenie miejscowe grzybicy. Przed rozpoczęciem terbinafiny oceń czynność wątroby. Przewlekła lub czynna choroba wątroby wyklucza stosowanie terbinafiny[1]. Terbinafinę odstaw przy objawach uszkodzenia wątroby lub istotnym spadku liczby krwinek.
Skutek kliniczny
Możliwe zwiększone ryzyko polekowego uszkodzenia wątroby oraz nasilenia zahamowania czynności szpiku (neutropenia, małopłytkowość) w czasie kilkutygodniowej lub kilkumiesięcznej doustnej terapii terbinafiną.
Mechanizm
Interakcja polega na sumowaniu działań niepożądanych, a nie na zmianie stężeń leków. Tioguanina nie jest metabolizowana przez CYP2D6, który terbinafina hamuje, więc istotna interakcja farmakokinetyczna jest mało prawdopodobna. Oba leki mogą uszkadzać wątrobę – tioguanina zwłaszcza przy długim stosowaniu (choroba zarostowa żył wątrobowych, guzkowy rozrost regeneracyjny), terbinafina w postaci rzadkiego, idiosynkratycznego polekowego uszkodzenia wątroby. Terbinafina rzadko wywołuje też neutropenię lub pancytopenię. Ryzyko mielosupresji tioguaniny zwiększa się, gdy łączy się ją z innymi lekami mielotoksycznymi[2].
Metabolizm i transportery
Monitorować
- AlAT, AspAT, bilirubina i GGTP przed leczeniem i okresowo w trakcie terapii terbinafiną
- morfologia krwi z rozmazem (neutrofile, płytki krwi)
- objawy uszkodzenia wątroby – żółtaczka, ciemny mocz, świąd, ból w prawym podżebrzu
- objawy choroby zarostowej żył wątrobowych – powiększenie wątroby, wodobrzusze, przyrost masy ciała
Bezpieczniejsze alternatywy
terbinafina do stosowania miejscowegoamorolfina (lakier do paznokci)cyklopiroks (lakier lub krem)
Kiedy ocena się zmienia
| Miejscowadroga podania · terbinafina | interakcja nie dotyczy | Terbinafina stosowana na skórę lub paznokcie wchłania się w minimalnym stopniu i nie sumuje istotnie działania hepatotoksycznego ani mielotoksycznego z tioguaniną. |
| czas leczenia ≥ 6 tygodniterbinafina | ryzyko rośnie | Dłuższa terapia doustną terbinafiną, typowa dla grzybicy paznokci, wydłuża okres narażenia na sumowane działanie hepatotoksyczne i mielotoksyczne, co wymaga regularnych kontroli laboratoryjnych przez cały czas leczenia. |
Źródła
- Charakterystyka Produktu Leczniczego Lamisil 125 mg, tabletki. Rejestr Produktów Leczniczych. [dostęp 08.10.2026]. Dostępne na: https://opieka.farm/leki/lamisil-100036696/
- Charakterystyka Produktu Leczniczego Lanvis 40 mg, tabletki. Rejestr Produktów Leczniczych. [dostęp 09.10.2026]. Dostępne na: https://opieka.farm/leki/lanvis-100036779/
- U.S. Food and Drug Administration. For Healthcare Professionals: FDA’s Examples of Drugs that Interact with CYP Enzymes and Transporter Systems. [dostęp 12.10.2026]. Dostępne na: fda.gov
- Charakterystyka Produktu Leczniczego Lamisil. Rejestr Produktów Leczniczych. [dostęp 12.10.2026]. Dostępne na: opieka.farm/leki/lamisil-100036696/
Alkohol przy tych lekach
Interakcja o niejasnym znaczeniuTerbinafinaa alkoholNie ma podstaw do bezwzględnego zakazu, ale w czasie kuracji rozsądnie jest ograniczyć alkohol do minimum lub z niego zrezygnować, zwłaszcza przy leczeniu trwającym tygodnie.W czasie kuracji ogranicz alkohol do minimum, a najlepiej go nie pij.opóźniony (dni)teoretyczne
Interakcja o niejasnym znaczeniu
W czasie kuracji ogranicz alkohol do minimum, a najlepiej go nie pij.
Nie wykazano, żeby alkohol bezpośrednio zmieniał działanie terbinafiny. Zarówno ten lek, jak i alkohol mogą jednak obciążać wątrobę. Dlatego w czasie leczenia lepiej pić jak najmniej albo wcale. Osoby, które piją regularnie lub mają problemy z wątrobą, powinny wcześniej porozmawiać z lekarzem.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- silne zmęczenie lub osłabienie
- brak apetytu, nudności lub wymioty
- ciemny mocz i jasne stolce
- żółte zabarwienie skóry lub białek oczu
- ból w prawej górnej części brzucha
- ChPL
- brak wzmianki
- Mechanizm
- PD – sumowanie
- Początek
- opóźniony (dni)
- Dowody
- teoretyczne
Postępowanie
Nie ma podstaw do bezwzględnego zakazu, ale w czasie kuracji rozsądnie jest ograniczyć alkohol do minimum lub z niego zrezygnować, zwłaszcza przy leczeniu trwającym tygodnie. Przed rozpoczęciem terapii należy upewnić się, że pacjent nie ma choroby wątroby, w tym alkoholowej. Pacjentom regularnie pijącym duże ilości alkoholu warto poradzić ocenę lekarską przed leczeniem.
Skutek kliniczny
Przy okazjonalnym piciu małych ilości alkoholu nie oczekuje się wyraźnych następstw. Regularne lub nadmierne picie w czasie leczenia mogłoby teoretycznie zwiększać obciążenie wątroby i utrudniać ocenę ewentualnych objawów jej uszkodzenia.
Mechanizm
Charakterystyka produktu leczniczego nie wspomina o alkoholu, a w interakcjach z jedzeniem i piciem opisuje wyłącznie umiarkowany wpływ pokarmu na biodostępność terbinafiny, niewymagający zmiany dawki.[1] Brak wiarygodnych badań klinicznych nad tym połączeniem. Obawa ma charakter teoretyczny i wynika z tego, że zarówno terbinafina, jak i alkohol mogą uszkadzać wątrobę, więc ich działanie szkodliwe mogłoby się sumować. Terbinafina jest przeciwwskazana u osób z przewlekłą lub czynną chorobą wątroby.[1] Nie opisano natomiast interakcji farmakokinetycznej z etanolem.
Metabolizm i transportery
Monitorować
- objawy uszkodzenia wątroby: nasilone zmęczenie, brak apetytu, nudności, ciemny mocz, jasne stolce, żółtaczka
- u osób regularnie pijących alkohol – ocena czynności wątroby według decyzji lekarza
Kiedy ocena się zmienia
| Regularne lub duże ilości alkoholuilość alkoholu · pacjent | inne zalecenie | U osób pijących regularnie lub w nadmiarze ryzyko nierozpoznanej choroby wątroby jest większe, a ta jest przeciwwskazaniem do terbinafiny. Zalecaj całkowitą abstynencję w czasie kuracji i rozważ konsultację lekarską przed jej rozpoczęciem. |
| Okazjonalnie, małe ilościilość alkoholu · pacjent | ryzyko maleje | Przy sporadycznym piciu niewielkich ilości nie ma danych wskazujących na istotne ryzyko, ale nadal wskazane jest ograniczenie alkoholu. |
| Leczenie długotrwałe (tygodnie)czas leczenia · pacjent | ryzyko rośnie | Im dłuższa kuracja, tym dłużej wątroba jest narażona na działanie obu czynników, więc zalecenie ograniczenia alkoholu nabiera większego znaczenia. |
Źródła
- Charakterystyka Produktu Leczniczego Lamisil 125 mg, tabletki. Rejestr Produktów Leczniczych. [dostęp 08.10.2026]. Dostępne na: https://opieka.farm/leki/lamisil-100036696/
- U.S. Food and Drug Administration. For Healthcare Professionals: FDA’s Examples of Drugs that Interact with CYP Enzymes and Transporter Systems. [dostęp 08.10.2026]. Dostępne na: fda.gov
- Charakterystyka Produktu Leczniczego Lamisil. Rejestr Produktów Leczniczych. [dostęp 08.10.2026]. Dostępne na: opieka.farm/leki/lamisil-100036696/
Niekorzystna interakcjaTioguaninaa alkoholPodczas leczenia tioguaniną należy unikać alkoholu, a przynajmniej ograniczyć go do sporadycznych, niewielkich ilości.Nie pij alkoholu w czasie leczenia tioguaniną, a jeśli zdarzy ci się wypić, zrób to wyjątkowo i w małej ilości, i zapytaj lekarza lub farmaceutę, czy w twoim przypadku jest to bezpieczne.opóźniony (dni)teoretyczne
Niekorzystna interakcja
Nie pij alkoholu w czasie leczenia tioguaniną, a jeśli zdarzy ci się wypić, zrób to wyjątkowo i w małej ilości, i zapytaj lekarza lub farmaceutę, czy w twoim przypadku jest to bezpieczne.
Tioguanina może uszkadzać wątrobę i osłabiać wytwarzanie krwinek. Alkohol też szkodzi wątrobie, więc razem zwiększają ryzyko jej uszkodzenia. Picie dużych ilości alkoholu może dodatkowo osłabić odporność i sprzyjać krwawieniom. Dlatego w czasie leczenia najlepiej nie pić alkoholu.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- zażółcenie skóry lub białek oczu
- ból lub uczucie pełności pod prawym łukiem żebrowym
- powiększenie obwodu brzucha lub szybki przyrost masy ciała
- ciemny mocz lub jasny stolec
- gorączka, dreszcze lub częste infekcje
- siniaki, krwawienie z nosa lub dziąseł
- wymioty krwią lub czarne, smoliste stolce
- ChPL
- brak wzmianki
- Mechanizm
- PD – sumowanie
- Początek
- opóźniony (dni)
- Dowody
- teoretyczne
Postępowanie
Podczas leczenia tioguaniną należy unikać alkoholu, a przynajmniej ograniczyć go do sporadycznych, niewielkich ilości. Pacjentom z chorobą wątroby, nieprawidłowymi próbami wątrobowymi lub uzależnieniem od alkoholu zaleca się całkowitą abstynencję. Próby wątrobowe i morfologię krwi należy kontrolować zgodnie z zaleceniami lekarza prowadzącego, a u osób pijących regularnie częściej.
Skutek kliniczny
Możliwe jest większe ryzyko uszkodzenia wątroby z żółtaczką, powiększeniem wątroby, wodobrzuszem lub krwawieniem z żylaków przełyku w przebiegu nadciśnienia wrotnego. Przy nadużywaniu alkoholu może dojść do pogłębienia leukopenii i małopłytkowości, a przez to do zakażeń i krwawień. Alkohol może też nasilać nudności i podrażnienie przewodu pokarmowego, które występują podczas leczenia.
Mechanizm
Tioguanina jest lekiem hepatotoksycznym. Może powodować zespół niedrożności zatok wątrobowych (chorobę żylno-okluzyjną), guzkowy regeneracyjny rozrost wątroby i nadciśnienie wrotne. Etanol, zwłaszcza spożywany regularnie lub w dużych ilościach, sam uszkadza wątrobę, więc oba czynniki sumują się w działaniu na ten narząd. Duże ilości alkoholu hamują też czynność szpiku kostnego, co może nasilać mielosupresję wywoływaną przez tioguaninę. ChPL tioguaniny nie wymienia alkoholu ani w przeciwwskazaniach, ani w interakcjach[1]. Charakterystyka wskazuje natomiast, że jednoczesne stosowanie z innymi czynnikami mielotoksycznymi zwiększa ryzyko mielosupresji[1].
Monitorować
- aktywność aminotransferaz, bilirubina i fosfataza zasadowa
- morfologia krwi z płytkami krwi
- objawy nadciśnienia wrotnego – powiększenie śledziony, wodobrzusze, małopłytkowość
- ilość i częstość spożywania alkoholu
Kiedy ocena się zmienia
| Regularne lub duże spożycie alkoholuilość alkoholu · pacjent | ryzyko rośnie | Regularne lub duże spożycie etanolu wyraźnie zwiększa ryzyko hepatotoksyczności i może nasilać mielosupresję. U takich pacjentów zalecana jest całkowita abstynencja i częstsza kontrola prób wątrobowych oraz morfologii. |
| Leczenie długotrwałeczas leczenia · alkohol | ryzyko rośnie | Uszkodzenie wątroby przez tioguaninę, w tym guzkowy regeneracyjny rozrost i nadciśnienie wrotne, wiąże się przede wszystkim z długotrwałym stosowaniem. Dołożenie alkoholu w takiej sytuacji jest szczególnie niekorzystne. |
| Pojedynczy, niewielki napój okazjonalnieilość alkoholu · pacjent | ryzyko maleje | Pojedyncze, niewielkie spożycie alkoholu u pacjenta z prawidłową czynnością wątroby i stabilną morfologią prawdopodobnie nie niesie istotnego ryzyka, choć brak danych potwierdzających bezpieczeństwo. |
Źródła
- Charakterystyka Produktu Leczniczego Lanvis 40 mg, tabletki. Rejestr Produktów Leczniczych. [dostęp 09.10.2026]. Dostępne na: https://opieka.farm/leki/lanvis-100036779/
Inne interakcje tych leków 143
Połączenie przeciwwskazaneAnalogi puryn (np. klofarabina, kladrybina, merkaptopuryna)+ Inhibitory czynnika martwicy nowotworów (np. adalimumab, etanercept, golimumab) klasaPrzy jednoczesnym stosowaniu analogu puryn i inhibitora TNF należy unikać tego połączenia, chyba że korzyść wyraźnie przeważa ryzyko, a wówczas konieczne jest ścisłe monitorowanie w kierunku zakażeń, mielosupresji i nowotworów.Jeśli przyjmujesz jednocześnie lek z grupy analogów puryn i lek blokujący TNF, nie przerywaj ich samodzielnie, ale regularnie wykonuj zlecone badania krwi i od razu zgłaszaj lekarzowi gorączkę lub inne objawy zakażenia.opóźniony (dni)badania kliniczne
Połączenie przeciwwskazane
Jeśli przyjmujesz jednocześnie lek z grupy analogów puryn i lek blokujący TNF, nie przerywaj ich samodzielnie, ale regularnie wykonuj zlecone badania krwi i od razu zgłaszaj lekarzowi gorączkę lub inne objawy zakażenia.
Leki z grupy analogów puryn, takie jak merkaptopuryna, tioguanina, kladrybina czy fludarabina, oraz leki blokujące TNF, takie jak adalimumab, infliksymab czy etanercept, osłabiają układ odpornościowy. Przyjmowane razem osłabiają go jeszcze bardziej. Rośnie wtedy ryzyko poważnych zakażeń, w tym gruźlicy, a bardzo rzadko także niektórych nowotworów krwi. Lekarz czasem celowo łączy te leki, na przykład w chorobie Leśniowskiego i Crohna, ale wtedy potrzebne są regularne badania krwi.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- gorączka lub dreszcze
- uporczywy kaszel, duszność, nocne poty lub chudnięcie bez przyczyny
- bolesna wysypka z pęcherzykami
- łatwe powstawanie siniaków, krwawienia lub bladość i duże zmęczenie
- ból lub uczucie pełności pod żebrami po lewej albo prawej stronie
- nowe lub zmieniające się zmiany na skórze
- ChPL
- przeciwwskazane
- Mechanizm
- PD – sumowanie
- Początek
- opóźniony (dni)
- Dowody
- badania kliniczne
Postępowanie
Przy jednoczesnym stosowaniu analogu puryn i inhibitora TNF należy unikać tego połączenia, chyba że korzyść wyraźnie przeważa ryzyko, a wówczas konieczne jest ścisłe monitorowanie w kierunku zakażeń, mielosupresji i nowotworów. Przed włączeniem leczenia trzeba wykluczyć utajoną gruźlicę oraz zakażenie wirusem zapalenia wątroby typu B i C, a także uzupełnić szczepienia. Szczepionki żywe są w tym czasie przeciwwskazane. Merkaptopurynę z infliksymabem lub adalimumabem łączy się celowo w nieswoistych zapaleniach jelit. U młodych mężczyzn warto wtedy rozważyć ograniczenie czasu terapii skojarzonej albo zamianę tiopuryny na metotreksat[1]. Po kladrybinie, fludarabinie, klofarabinie lub nelarabinie inhibitor TNF należy włączać dopiero po odbudowie liczby limfocytów i ustąpieniu neutropenii. U pacjentów z głęboką limfopenią trzeba rozważyć profilaktykę przeciwdrobnoustrojową zgodnie z protokołem ośrodka. Przed włączeniem tiopuryny wskazane jest oznaczenie aktywności TPMT i genotypu NUDT15.
Skutek kliniczny
Połączenie zwiększa ryzyko ciężkich zakażeń bakteryjnych, wirusowych i grzybiczych. Obejmuje to reaktywację gruźlicy, wirusowego zapalenia wątroby typu B, zakażeń wirusem półpaśca i wirusem cytomegalii, a także zakażenia oportunistyczne, takie jak pneumocystozowe zapalenie płuc. Połączenie tiopuryn (merkaptopuryny, tioguaniny) z inhibitorem TNF wiąże się z rzadkim, ale zwykle śmiertelnym chłoniakiem z limfocytów T wątroby i śledziony (HSTCL)[2]. Dotyczy to głównie młodych mężczyzn leczonych z powodu nieswoistych zapaleń jelit[3]. Opisuje się także zwiększone ryzyko innych chłoniaków i nieczerniakowych raków skóry[2]. Analogi puryn stosowane w onkologii mogą przy tym nasilać mielosupresję i wydłużać okres neutropenii oraz limfopenii.
Mechanizm
Interakcja ma charakter farmakodynamiczny i jest wspólna dla wszystkich leków obu grup. Analogi puryn hamują syntezę kwasów nukleinowych, co uszkadza szpik i limfocyty. Najsilniej działają tu kladrybina, fludarabina, klofarabina i nelarabina, które wywołują głęboką i długotrwałą limfopenię. Merkaptopuryna i tioguanina działają podobnie, choć zwykle słabiej. Inhibitory TNF (adalimumab, etanercept, golimumab, infliksymab, certolizumab pegol) blokują kluczową cytokinę odporności komórkowej i obrony przed zakażeniami ziarniniakowymi. Oba działania sumują się i pogłębiają immunosupresję. Rośnie ryzyko ciężkich i oportunistycznych zakażeń oraz zaburzeń nadzoru immunologicznego nad nowotworami. Nie stwierdzono istotnej interakcji farmakokinetycznej.
Monitorować
- morfologia krwi z rozmazem i bezwzględną liczbą limfocytów oraz neutrofili
- objawy zakażenia, w tym gorączka, kaszel, duszność i zmiany skórne
- badanie w kierunku utajonej gruźlicy przed leczeniem i w razie objawów
- markery zakażenia wirusem zapalenia wątroby typu B przed leczeniem oraz aktywność aminotransferaz
- powiększenie wątroby lub śledziony, cytopenie i objawy ogólne sugerujące chłoniaka
- okresowa kontrola dermatologiczna skóry
Kiedy ocena się zmienia
| Młody dorosły, zwłaszcza mężczyznawiek · pacjent | ryzyko rośnie | U młodych mężczyzn leczonych tiopuryną i inhibitorem TNF z powodu nieswoistego zapalenia jelit ryzyko chłoniaka z limfocytów T wątroby i śledziony jest największe. Należy rozważyć monoterapię albo zamianę tiopuryny na metotreksat. |
| Długotrwała terapia skojarzonaczas leczenia · analogi puryn | ryzyko rośnie | Ryzyko chłoniaków i nowotworów skóry rośnie wraz z czasem łącznego stosowania tiopuryny i inhibitora TNF. Należy okresowo oceniać, czy terapia skojarzona jest nadal potrzebna. |
| Dawki stosowane w chemioterapii nowotworówdawka · analogi puryn | ryzyko rośnie | Analogi puryn w dawkach onkologicznych, zwłaszcza kladrybina, fludarabina, klofarabina i nelarabina, wywołują głęboką mielosupresję i limfopenię. Dołączenie inhibitora TNF w tym okresie znacznie zwiększa ryzyko zakażeń oportunistycznych. |
| Inhibitor TNF po leczeniu kladrybiną, fludarabiną, klofarabiną lub nelarabinąkolejność włączenia · inhibitory czynnika martwicy nowotworów | inne zalecenie | Limfopenia po tych lekach utrzymuje się długo po ostatniej dawce. Inhibitor TNF należy włączać dopiero po potwierdzeniu odbudowy liczby limfocytów i neutrofili w morfologii. |
Źródła
- Beaugerie L. Immunosuppression-related lymphomas and cancers in IBD: how can they be prevented? Dig Dis. 2012;30(4):415-9. doi: 10.1159/000338144. PMID: 22796808.
- Biancone L, Onali S, Petruzziello C, Calabrese E, Pallone F. Cancer and immunomodulators in inflammatory bowel diseases. Inflamm Bowel Dis. 2015;21(3):674-98. doi: 10.1097/MIB.0000000000000243. PMID: 25545375.
- Carvão J, Magno Pereira V, Jacinto F, Sousa Andrade C, Jasmins L. Hepatosplenic T-Cell Lymphoma: A Rare Complication of Monotherapy with Thiopurines in Crohn's Disease. GE Port J Gastroenterol. 2018;26(4):279-284. doi: 10.1159/000493350. PMID: 31328143.
Połączenie przeciwwskazaneKlozapina+ TioguaninaNie łącz klozapiny z tioguaniną.Nie zaczynaj przyjmować tych leków razem i od razu powiedz psychiatrze oraz hematologowi, że dostałeś oba, a żadnego leku nie odstawiaj samodzielnie.opóźniony (dni)teoretyczne
Połączenie przeciwwskazane
Nie zaczynaj przyjmować tych leków razem i od razu powiedz psychiatrze oraz hematologowi, że dostałeś oba, a żadnego leku nie odstawiaj samodzielnie.
Oba leki mogą osłabiać szpik kostny, czyli miejsce, w którym powstają krwinki chroniące przed zakażeniami. Przyjmowane razem znacznie zwiększają ryzyko groźnego spadku liczby białych krwinek. Wtedy nawet zwykła infekcja może stać się bardzo niebezpieczna. Tych leków zwykle nie stosuje się razem.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- gorączka lub dreszcze
- ból gardła lub owrzodzenia w jamie ustnej
- częste lub długo trwające infekcje
- nietypowe siniaki lub krwawienia
- silne osłabienie i bladość
- ChPL
- przeciwwskazane
- Mechanizm
- PD – sumowanie
- Początek
- opóźniony (dni)
- Dowody
- teoretyczne
Postępowanie
Nie łącz klozapiny z tioguaniną. Charakterystyka klozapiny przeciwwskazuje rozpoczynanie leczenia u pacjentów przyjmujących substancje związane ze znacznym ryzykiem agranulocytozy oraz u pacjentów z zaburzeniami czynności szpiku kostnego[1][2][3]. Jednoczesne stosowanie substancji o istotnym działaniu hamującym czynność szpiku, w tym środków cytotoksycznych, jest wymienione wśród przeciwwskazań do jednoczesnego stosowania[1]. Gdy pacjent leczony klozapiną wymaga tioguaniny, decyzję o zmianie leku przeciwpsychotycznego podejmuje psychiatra wspólnie z hematologiem lub onkologiem. Wcześniejsza granulocytopenia lub agranulocytoza związana z zakończoną chemioterapią nie jest przeciwwskazaniem do późniejszego włączenia klozapiny[1].
Skutek kliniczny
Połączenie zwiększa ryzyko ciężkiej neutropenii lub agranulocytozy oraz głębszej pancytopenii, co grozi ciężkimi, potencjalnie śmiertelnymi zakażeniami. Mielosupresja wywołana tioguaniną utrudnia też rozpoznanie i opanowanie agranulocytozy klozapinowej, a spadek liczby granulocytów wymusza przerwanie klozapiny, co niesie ryzyko nawrotu psychozy.
Mechanizm
Oba leki uszkadzają szpik kostny i ich działania mielotoksyczne się sumują. Klozapina może wywołać neutropenię i agranulocytozę, a jej charakterystyka zakazuje jednoczesnego stosowania substancji o istotnym działaniu hamującym czynność szpiku kostnego, w tym środków cytotoksycznych[1]. Tioguanina jest antymetabolitem purynowym o działaniu cytotoksycznym, a jej charakterystyka podaje, że przy jednoczesnym stosowaniu z innymi mielotoksycznymi produktami leczniczymi ryzyko mielosupresji jest zwiększone[4]. Nie jest to interakcja farmakokinetyczna, ponieważ tioguanina nie wpływa na enzymy metabolizujące klozapinę.
Metabolizm i transportery
Monitorować
- morfologia krwi z rozmazem i bezwzględną liczbą neutrofilów
- liczba płytek krwi
- objawy zakażenia, gorączka, ból gardła
- nawrót objawów psychotycznych po odstawieniu klozapiny
Bezpieczniejsze alternatywy
Kiedy ocena się zmienia
| Tioguanina dołączana do trwającego leczenia klozapinąkolejność włączenia · pacjent | inne zalecenie | Gdy pacjent stabilny na klozapinie wymaga tioguaniny, połączenie pozostaje przeciwwskazane. Psychiatra i hematolog powinni wspólnie zdecydować o zamianie klozapiny na lek przeciwpsychotyczny o mniejszym ryzyku mielotoksyczności, z kontrolą morfologii i stanu psychicznego w okresie zmiany. |
| Leczenie tioguaniną zakończoneczas leczenia · tioguanina | inne zalecenie | Granulocytopenia lub agranulocytoza związana z wcześniej prowadzoną chemioterapią nie jest przeciwwskazaniem do klozapiny. Po zakończeniu leczenia tioguaniną i odbudowie szpiku włączenie klozapiny jest możliwe pod warunkiem prawidłowej morfologii i regularnej kontroli krwi zgodnie z charakterystyką klozapiny. |
Źródła
- Charakterystyka Produktu Leczniczego Clopizam 25 mg, tabletki. Rejestr Produktów Leczniczych. [dostęp 08.10.2026]. Dostępne na: https://opieka.farm/leki/clopizam-100383587/
- Charakterystyka Produktu Leczniczego Ayupil 12,5 mg, tabletki ulegające rozpadowi w jamie ustnej. Rejestr Produktów Leczniczych. [dostęp 08.10.2026]. Dostępne na: https://opieka.farm/leki/ayupil-100396213/
- Charakterystyka Produktu Leczniczego Paxifar 25 mg, tabletki. Rejestr Produktów Leczniczych. [dostęp 08.10.2026]. Dostępne na: https://opieka.farm/leki/paxifar-100435798/
- Charakterystyka Produktu Leczniczego Lanvis 40 mg, tabletki. Rejestr Produktów Leczniczych. [dostęp 09.10.2026]. Dostępne na: https://opieka.farm/leki/lanvis-100036779/
- U.S. Food and Drug Administration. For Healthcare Professionals: FDA’s Examples of Drugs that Interact with CYP Enzymes and Transporter Systems. [dostęp 09.10.2026]. Dostępne na: fda.gov
- Charakterystyka Produktu Leczniczego Clopizam. Rejestr Produktów Leczniczych. [dostęp 09.10.2026]. Dostępne na: opieka.farm/leki/clopizam-100383587/
Połączenie przeciwwskazaneSelektywne leki immunosupresyjne (np. fingolimod, teriflunomid, leflunomid)+ Analogi puryn (np. klofarabina, kladrybina, merkaptopuryna) klasaPrzy jednoczesnym lub kolejnym stosowaniu selektywnego leku immunosupresyjnego i analogu puryn należy unikać takiego połączenia, a jeśli jest ono konieczne, prowadzić je pod ścisłą kontrolą morfologii krwi i objawów zakażenia.Nie łącz leku osłabiającego odporność z analogiem puryn bez wyraźnej decyzji lekarza prowadzącego, a jeśli przyjmujesz oba, regularnie badaj krew i zgłaszaj lekarzowi każdy objaw zakażenia.opóźniony (dni)opisy przypadków
Połączenie przeciwwskazane
Nie łącz leku osłabiającego odporność z analogiem puryn bez wyraźnej decyzji lekarza prowadzącego, a jeśli przyjmujesz oba, regularnie badaj krew i zgłaszaj lekarzowi każdy objaw zakażenia.
Leki na choroby autoimmunologiczne i stwardnienie rozsiane, takie jak fingolimod, natalizumab, teriflunomid czy mykofenolan mofetyl, osłabiają odporność. Leki z grupy analogów puryn, takie jak kladrybina, merkaptopuryna czy fludarabina, dodatkowo hamują wytwarzanie krwinek w szpiku. Razem mogą bardzo mocno osłabić organizm i zwiększyć ryzyko ciężkich zakażeń. Działanie niektórych z tych leków utrzymuje się jeszcze długo po ich odstawieniu.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- gorączka, dreszcze lub uczucie rozbicia
- kaszel, duszność lub ból przy oddychaniu
- bolesna wysypka z pęcherzykami, owrzodzenia w jamie ustnej
- łatwe powstawanie siniaków, krwawienia z nosa lub dziąseł
- nasilone osłabienie i bladość skóry
- nowe zaburzenia mowy, widzenia, równowagi, osłabienie kończyn lub zmiany zachowania
- zażółcenie skóry lub oczu, ciemny mocz
- ChPL
- przeciwwskazane
- Mechanizm
- PD – sumowanie, PD – synergizm
- Początek
- opóźniony (dni)
- Dowody
- opisy przypadków
Postępowanie
Przy jednoczesnym lub kolejnym stosowaniu selektywnego leku immunosupresyjnego i analogu puryn należy unikać takiego połączenia, a jeśli jest ono konieczne, prowadzić je pod ścisłą kontrolą morfologii krwi i objawów zakażenia. Przed włączeniem analogu puryn u pacjenta leczonego natalizumabem, modulatorem receptora S1P (fingolimod, ozanimod, ponesimod), teriflunomidem, leflunomidem lub inebilizumabem trzeba sprawdzić, czy lek immunosupresyjny został odstawiony z zachowaniem okresu wypłukiwania i czy liczba limfocytów wróciła do normy. Teriflunomid i leflunomid utrzymują się w organizmie długo, dlatego przed zmianą leczenia zwykle wykonuje się procedurę przyspieszonej eliminacji. Doustna kladrybina stosowana w stwardnieniu rozsianym jest przeciwwskazana u osób przyjmujących leki immunosupresyjne lub mielosupresyjne, a natalizumab jest przeciwwskazany u osób z obniżoną odpornością, także po chemioterapii. W hematologii i transplantologii połączenie fludarabiny lub klofarabiny z mykofenolanem, immunoglobuliną przeciw limfocytom T albo inhibitorami kalcyneuryny bywa elementem zaplanowanego protokołu kondycjonowania i profilaktyki choroby przeszczep przeciw gospodarzowi, który prowadzi wyłącznie ośrodek specjalistyczny z profilaktyką przeciwzakaźną. Przy łączeniu merkaptopuryny lub tioguaniny z mykofenolanem albo leflunomidem należy rozważyć zmniejszenie dawek i kontrolować także próby wątrobowe. Przed rozpoczęciem leczenia należy wykluczyć czynne zakażenia, sprawdzić status zakażenia wirusem zapalenia wątroby typu B i gruźlicy oraz nie podawać szczepionek żywych.
Skutek kliniczny
Połączenie zwiększa ryzyko ciężkiej i długotrwałej limfopenii, neutropenii, niedokrwistości i małopłytkowości oraz ciężkich zakażeń, w tym zakażeń oportunistycznych (pneumocystozowe zapalenie płuc, reaktywacja wirusa półpaśca, cytomegalowirusa i wirusowego zapalenia wątroby typu B, grzybice układowe). Przy natalizumabie, modulatorach receptora S1P i kladrybinie szczególnie istotne jest ryzyko postępującej wieloogniskowej leukoencefalopatii. Długotrwała immunosupresja może zwiększać ryzyko nowotworów wtórnych. Przy leflunomidzie, teriflunomidzie i tiopurynach możliwe jest addytywne uszkodzenie wątroby. Ryzyko dotyczy całej klasy z wyjątkiem apremilastu i nerandomilastu, a jest największe przy lekach powodujących limfopenię lub mielosupresję.
Mechanizm
Interakcja ma charakter farmakodynamiczny i dotyczy osłabienia odporności, a nie zmiany stężeń leków. Analogi puryn (kladrybina, fludarabina, klofarabina, nelarabina, merkaptopuryna, tioguanina) są antymetabolitami. Hamują syntezę i naprawę DNA, przez co uszkadzają szpik i niszczą limfocyty, a kladrybina i fludarabina powodują głęboką i długotrwałą limfopenię[1]. Selektywne leki immunosupresyjne osłabiają odporność różnymi drogami. Modulatory receptora S1P (fingolimod, ozanimod, ponesimod) zatrzymują limfocyty w węzłach chłonnych. Natalizumab blokuje przechodzenie limfocytów do tkanek. Teriflunomid i leflunomid hamują syntezę pirymidyn. Mykofenolan mofetyl i kwas mykofenolowy hamują syntezę puryn w limfocytach. Tofacytynib hamuje kinazy JAK. Inebilizumab, immunoglobulina przeciw limfocytom T, abatacept i belatacept usuwają limfocyty albo blokują ich aktywację. Efgartigimod alfa i imlifidaza obniżają stężenie przeciwciał IgG, a rawulizumab blokuje dopełniacz. Skutki obu grup się sumują, a przy lekach działających na tę samą linię komórkową (limfocyty, synteza nukleotydów) mogą się wzajemnie nasilać. Leflunomid, teriflunomid oraz tiopuryny (merkaptopuryna, tioguanina) dodatkowo uszkadzają wątrobę, co sumuje się z ich działaniem na szpik.
Monitorować
- morfologia krwi z rozmazem i bezwzględną liczbą limfocytów przed włączeniem leku i regularnie w trakcie leczenia
- objawy zakażenia, w tym gorączka, kaszel, zmiany skórne o charakterze półpaśca
- nowe lub narastające objawy neurologiczne sugerujące postępującą wieloogniskową leukoencefalopatię, szczególnie przy natalizumabie i modulatorach receptora S1P
- aktywność aminotransferaz i stężenie bilirubiny przy leflunomidzie, teriflunomidzie, merkaptopurynie i tioguaninie
- markery zakażenia wirusem zapalenia wątroby typu B i cytomegalowirusem u pacjentów z grupy ryzyka
- czas od odstawienia poprzedniego leku immunosupresyjnego i powrót liczby limfocytów do normy przed zmianą terapii
Kiedy ocena się zmienia
| Kladrybina w tabletkach stosowana w stwardnieniu rozsianympostać · analogi puryn | ryzyko rośnie | Doustna kladrybina stosowana w stwardnieniu rozsianym jest przeciwwskazana u pacjentów z obniżoną odpornością, w tym otrzymujących leczenie immunosupresyjne lub mielosupresyjne. Przed jej włączeniem trzeba odstawić poprzedni lek immunosupresyjny z zachowaniem okresu wypłukiwania i potwierdzić prawidłową liczbę limfocytów. |
| Natalizumab u pacjenta po chemioterapii analogiem puryn lub w jej trakciekolejność włączenia · selektywne leki immunosupresyjne | ryzyko rośnie | Natalizumab jest przeciwwskazany u pacjentów z obniżoną odpornością, także w następstwie chemioterapii. Wcześniejsze leczenie lekami immunosupresyjnymi zwiększa ryzyko postępującej wieloogniskowej leukoencefalopatii. |
| Okres wypłukiwania po odstawieniu teriflunomidu, leflunomidu, modulatora receptora S1P lub inebilizumabuodstep · selektywne leki immunosupresyjne | inne zalecenie | Teriflunomid i leflunomid utrzymują się w organizmie bardzo długo, a po modulatorach receptora S1P i inebilizumabie limfopenia może trwać jeszcze długo po odstawieniu. Przed włączeniem analogu puryn należy wykonać procedurę przyspieszonej eliminacji leflunomidu lub teriflunomidu albo odczekać do powrotu liczby limfocytów do normy. |
| Fludarabina lub klofarabina w protokole kondycjonowania przed przeszczepieniem komórek krwiotwórczychkolejność włączenia · analogi puryn | inne zalecenie | W kondycjonowaniu przed przeszczepieniem komórek krwiotwórczych fludarabina lub klofarabina bywa celowo łączona z immunoglobuliną przeciw limfocytom T, a następnie z mykofenolanem w profilaktyce choroby przeszczep przeciw gospodarzowi. Takie połączenie jest zaplanowane i prowadzone w ośrodku specjalistycznym z profilaktyką przeciwzakaźną i ścisłym monitorowaniem, więc nie powinno być traktowane jako błąd w leczeniu. |
Źródła
- Butzkueven H, Hillert J, Soilu-Hänninen M, Ziemssen T, Kuhle J, Wergeland S, et al. The CLARION study: first report on safety findings in patients newly initiating treatment with cladribine tablets or fingolimod for multiple sclerosis. Curr Med Res Opin. 2023;39(10):1367-1374. doi: 10.1080/03007995.2023.2256220. PMID: 37675878.
Połączenie przeciwwskazaneTioguanina+ Szczepionka przeciw półpaścowiNie podawaj żywej szczepionki przeciw półpaścowi pacjentowi leczonemu tioguaniną, ponieważ leczenie immunosupresyjne i białaczka są przeciwwskazaniami do jej podania.Przed szczepieniem przeciw półpaścowi powiedz lekarzowi, że przyjmujesz tioguaninę, i nie przyjmuj żywej szczepionki.opóźniony (dni)teoretyczne
Połączenie przeciwwskazane
Przed szczepieniem przeciw półpaścowi powiedz lekarzowi, że przyjmujesz tioguaninę, i nie przyjmuj żywej szczepionki.
Tioguanina osłabia odporność, dlatego żywa szczepionka przeciw półpaścowi może u ciebie wywołać poważne zakażenie wirusem ze szczepionki. Taka szczepionka jest dla ciebie niedozwolona w czasie leczenia. Istnieje inna szczepionka przeciw półpaścowi, która nie zawiera żywego wirusa i może być bezpieczniejszym wyborem, choć może chronić nieco słabiej.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- wysypka z pęcherzykami na skórze
- gorączka lub dreszcze w ciągu kilku tygodni po szczepieniu
- silne osłabienie i złe samopoczucie po szczepieniu
- ChPL
- przeciwwskazane
- Mechanizm
- PD – antagonizm
- Początek
- opóźniony (dni)
- Dowody
- teoretyczne
Postępowanie
Nie podawaj żywej szczepionki przeciw półpaścowi pacjentowi leczonemu tioguaniną, ponieważ leczenie immunosupresyjne i białaczka są przeciwwskazaniami do jej podania[1]. Jeśli pacjent wymaga ochrony przed półpaścem, wybierz szczepionkę rekombinowaną z adiuwantem, która nie zawiera żywego wirusa. Termin jej podania warto uzgodnić z hematologiem prowadzącym, tak aby przypadał na okres możliwie najlepszej czynności układu odpornościowego.
Skutek kliniczny
Podanie żywej szczepionki w trakcie leczenia tioguaniną grozi zakażeniem szczepionkowym wirusem ospy wietrznej i półpaśca, w tym jego postacią rozsianą, która może być groźna dla życia. Przy szczepionce rekombinowanej nie ma ryzyka zakażenia wirusem szczepionkowym, ale ochrona po szczepieniu może być słabsza niż u osób z prawidłową odpornością.
Mechanizm
Tioguanina jest lekiem mielotoksycznym, który hamuje czynność szpiku i osłabia odporność, a stosuje się ją w ostrych białaczkach. U osoby z obniżoną odpornością żywy, atenuowany wirus ospy wietrznej i półpaśca ze szczepionki żywej może się niekontrolowanie namnażać, a odpowiedź immunologiczna na każdą szczepionkę, także nieżywą, może być słabsza. ChPL żywej szczepionki przeciw półpaścowi wymienia w przeciwwskazaniach leczenie immunosupresyjne oraz ostrą i przewlekłą białaczkę[1]. ChPL tioguaniny nie zaleca szczepienia szczepionkami zawierającymi żywe drobnoustroje u pacjentów w immunosupresji[2]. ChPL rekombinowanej szczepionki z adiuwantem nie wymienia tioguaniny ani leków immunosupresyjnych[3].
Monitorować
- objawy zakażenia wirusem ospy wietrznej i półpaśca (pęcherzykowa wysypka, gorączka) po omyłkowym podaniu żywej szczepionki
- morfologia krwi z rozmazem jako ocena stopnia immunosupresji przy planowaniu szczepienia
Bezpieczniejsze alternatywy
Kiedy ocena się zmienia
| Szczepionka rekombinowana z adiuwantem (nieżywa)postać · szczepionka przeciw półpaścowi | ryzyko maleje | Szczepionka rekombinowana nie zawiera żywego wirusa, więc nie grozi zakażeniem szczepionkowym, a jej ChPL nie wymienia tioguaniny. Z powodu immunosupresji odpowiedź na szczepienie może być słabsza, dlatego termin podania warto zaplanować z hematologiem. |
Źródła
- Charakterystyka Produktu Leczniczego Zostavax, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania zawiesiny do wstrzykiwań. Rejestr Produktów Leczniczych. [dostęp 09.10.2026]. Dostępne na: https://opieka.farm/leki/zostavax-100353400/
- Charakterystyka Produktu Leczniczego Lanvis 40 mg, tabletki. Rejestr Produktów Leczniczych. [dostęp 09.10.2026]. Dostępne na: https://opieka.farm/leki/lanvis-100036779/
- Charakterystyka Produktu Leczniczego Shingrix -, proszek i zawiesina do sporządzania zawiesiny do wstrzykiwań. Rejestr Produktów Leczniczych. [dostęp 09.10.2026]. Dostępne na: https://opieka.farm/leki/shingrix-100402280/
Połączenie przeciwwskazaneTioguanina+ PrasteronNie stosuj prasteronu u pacjenta leczonego tioguaniną.Nie przyjmuj DHEA w trakcie leczenia tioguaniną, a jeśli już je stosujesz, przerwij i powiedz o tym lekarzowi prowadzącemu leczenie.nieznanyteoretyczne
Połączenie przeciwwskazane
Nie przyjmuj DHEA w trakcie leczenia tioguaniną, a jeśli już je stosujesz, przerwij i powiedz o tym lekarzowi prowadzącemu leczenie.
DHEA (prasteron) nie powinno się przyjmować podczas leczenia tioguaniną. Tioguanina to lek stosowany w leczeniu białaczki, a DHEA jest hormonem, którego nie stosuje się u osób chorujących na nowotwór. Może on niekorzystnie wpływać na przebieg choroby.
- ChPL
- przeciwwskazane
- Mechanizm
- PD – antagonizm
- Początek
- nieznany
- Dowody
- teoretyczne
Postępowanie
Nie stosuj prasteronu u pacjenta leczonego tioguaniną[1][2][3]. Jeśli pacjent przyjmuje prasteron, w tym jako preparat bez recepty, należy go odstawić i poinformować lekarza prowadzącego leczenie przeciwnowotworowe.
Skutek kliniczny
Możliwe niekorzystne oddziaływanie hormonalne prasteronu na przebieg choroby nowotworowej leczonej tioguaniną. Bezpośredniego wpływu prasteronu na stężenie ani skuteczność tioguaniny nie opisano.
Mechanizm
Prasteronu nie stosuje się u chorych na nowotwory, w tym nowotwory estrogenozależne[1][2][3]. Tioguanina jest cytostatykiem stosowanym w leczeniu białaczek, więc każdy pacjent ją przyjmujący ma chorobę nowotworową. Prasteron jest prekursorem androgenów i estrogenów, a jego działanie hormonalne może teoretycznie niekorzystnie wpływać na przebieg choroby nowotworowej. Interakcja farmakokinetyczna między tymi lekami nie jest znana, a przeciwwskazanie wynika z choroby leczonej tioguaniną.
Monitorować
- wywiad w kierunku samodzielnego przyjmowania preparatów DHEA
Źródła
- Charakterystyka Produktu Leczniczego DHEA Aflofarm 25 mg, tabletki powlekane. Rejestr Produktów Leczniczych. [dostęp 09.10.2026]. Dostępne na: https://opieka.farm/leki/dhea-aflofarm-100122384/
- Charakterystyka Produktu Leczniczego Stymen 10 mg, tabletki. Rejestr Produktów Leczniczych. [dostęp 12.10.2026]. Dostępne na: https://opieka.farm/leki/stymen-100123314/
- Charakterystyka Produktu Leczniczego Novostella 10 mg, tabletki. Rejestr Produktów Leczniczych. [dostęp 09.10.2026]. Dostępne na: https://opieka.farm/leki/novostella-100386462/
Połączenie przeciwwskazaneAnalogi puryn (np. klofarabina, kladrybina, merkaptopuryna)+ Szczepionki przeciw ospie wietrznej i półpaścowi (np. szczepionka przeciw ospie wietrznej) klasaU osoby leczonej analogiem puryn nie należy podawać żywej szczepionki przeciw ospie wietrznej ani innej żywej szczepionki z tej grupy w trakcie leczenia i do czasu odbudowy odporności po jego zakończeniu.Nie przyjmuj żywej szczepionki przeciw ospie wietrznej, gdy jesteś leczony lekiem z tej grupy, i przed każdym szczepieniem powiedz lekarzowi lub w punkcie szczepień, jaki lek przyjmujesz.opóźniony (dni)opisy przypadków
Połączenie przeciwwskazane
Nie przyjmuj żywej szczepionki przeciw ospie wietrznej, gdy jesteś leczony lekiem z tej grupy, i przed każdym szczepieniem powiedz lekarzowi lub w punkcie szczepień, jaki lek przyjmujesz.
Leki takie jak merkaptopuryna, tioguanina, kladrybina czy fludarabina osłabiają odporność. Żywa szczepionka przeciw ospie wietrznej zawiera osłabiony wirus, który u osoby z obniżoną odpornością może wywołać ciężką, rozsianą chorobę. Szczepionka przeciw półpaścowi dostępna w Polsce nie zawiera żywego wirusa i nie wywoła choroby, ale w trakcie leczenia może słabiej chronić.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- wysypka z pęcherzykami po szczepieniu lub po kontakcie z osobą chorą na ospę wietrzną albo półpasiec
- gorączka
- kaszel lub duszność
- silny ból głowy, sztywność karku lub splątanie
- ból brzucha, zażółcenie skóry lub oczu
- kontakt z osobą chorą na ospę wietrzną lub półpasiec, nawet bez objawów
- ChPL
- nie sprawdzono
- Mechanizm
- PD – antagonizm
- Początek
- opóźniony (dni)
- Dowody
- opisy przypadków
Postępowanie
U osoby leczonej analogiem puryn nie należy podawać żywej szczepionki przeciw ospie wietrznej ani innej żywej szczepionki z tej grupy w trakcie leczenia i do czasu odbudowy odporności po jego zakończeniu. Jeśli to możliwe, szczepienie żywą szczepionką u osoby bez odporności należy wykonać przed rozpoczęciem terapii, z zachowaniem co najmniej czterotygodniowego odstępu przed pierwszą dawką leku. Po zakończeniu leczenia decyzję o szczepieniu żywą szczepionką podejmuje lekarz prowadzący na podstawie liczby limfocytów i czasu od ostatniej dawki, a po fludarabinie, kladrybinie i klofarabinie okres ten jest zwykle szczególnie długi. Przeciw półpaścowi należy stosować szczepionkę rekombinowaną, najlepiej przed terapią albo w okresie najmniejszej immunosupresji. Po kontakcie z ospą wietrzną lub półpaścem pacjent bez odporności wymaga pilnej oceny lekarskiej w kierunku podania swoistej immunoglobuliny lub profilaktyki przeciwwirusowej. Zaleca się szczepienie wrażliwych domowników żywą szczepionką przeciw ospie wietrznej, a jeśli u zaszczepionego domownika pojawi się wysypka, powinien on unikać bliskiego kontaktu z pacjentem do czasu przyschnięcia zmian.
Skutek kliniczny
Po podaniu żywej szczepionki przeciw ospie wietrznej osobie leczonej analogiem puryn może dojść do rozsianego zakażenia szczepem szczepionkowym z zajęciem skóry, płuc, wątroby lub ośrodkowego układu nerwowego, które może zagrażać życiu. Dodatkowo szczepienie wykonane w trakcie leczenia jest często nieskuteczne, więc pacjent pozostaje bez ochrony przed ospą wietrzną i półpaścem. Dla szczepionek nieżywych lub niereplikujących skutkiem jest głównie słabsza ochrona poszczepienna.
Mechanizm
Analogi puryn hamują syntezę DNA w dzielących się limfocytach i powodują głęboką, często długotrwałą limfopenię, zwłaszcza limfocytów T i B. Organizm nie jest wtedy w stanie kontrolować namnażania osłabionego, ale żywego wirusa ospy wietrznej ze szczepionki ani wytworzyć skutecznej odpowiedzi odpornościowej. Mechanizm jest wspólny dla wszystkich leków grupy A (klofarabina, kladrybina, merkaptopuryna, fludarabina, tioguanina, nelarabina). Najdłużej utrzymującą się immunosupresję powodują fludarabina, kladrybina i klofarabina. W grupie B istotne ryzyko zakażenia dotyczy tylko szczepionek z żywym, replikującym wirusem, a dla szczepionek nieżywych lub niereplikujących pozostaje jedynie osłabienie odpowiedzi na szczepienie.
Monitorować
- status odporności na ospę wietrzną przed rozpoczęciem leczenia (wywiad, przebyta ospa, szczepienia, ewentualnie przeciwciała)
- liczba limfocytów, w tym limfocytów CD4, przed planowanym szczepieniem żywą szczepionką po zakończeniu terapii
- czas od ostatniej dawki analogu puryn
- objawy rozsianego zakażenia wirusem ospy wietrznej po przypadkowym podaniu żywej szczepionki lub po kontakcie z chorym
- kontakt z osobami chorymi na ospę wietrzną lub półpasiec
Kiedy ocena się zmienia
| Szczepionka nieżywa lub niereplikująca (rekombinowana przeciw półpaścowi, niereplikująca przeciw ospie prawdziwej)postać · szczepionki przeciw ospie wietrznej i półpaścowi | ryzyko maleje | Szczepionki niezawierające replikującego wirusa nie niosą ryzyka zakażenia szczepem szczepionkowym i mogą być podane w trakcie leczenia analogiem puryn. Ich skuteczność jest jednak obniżona, dlatego najlepiej szczepić przed terapią lub w okresie najmniejszej immunosupresji. |
| Żywa szczepionka podana co najmniej cztery tygodnie przed pierwszą dawką analogu purynkolejność włączenia · analogi puryn | inne zalecenie | Szczepienie żywą szczepionką przeciw ospie wietrznej osoby bez odporności przed rozpoczęciem terapii jest postępowaniem zalecanym, pod warunkiem zachowania odstępu przed pierwszą dawką leku. Gdy odstępu nie da się zachować, decyzję o odroczeniu leczenia lub rezygnacji ze szczepienia podejmuje lekarz prowadzący. |
| Czas po zakończeniu leczenia potrzebny do odbudowy odporności (ocena lekarza na podstawie liczby limfocytów)odstep · analogi puryn | inne zalecenie | Po zakończeniu terapii żywa szczepionka może być rozważona dopiero po odbudowie układu odpornościowego, co po fludarabinie, kladrybinie i klofarabinie trwa zwykle wiele miesięcy. Decyzja wymaga oceny liczby limfocytów i konsultacji z lekarzem prowadzącym. |
| Mała dawka podtrzymująca merkaptopuryny lub tioguaniny w chorobach zapalnych jelit lub autoimmunologicznychdawka · analogi puryn | inne zalecenie | Także przy małych dawkach stosowanych poza onkologią żywa szczepionka przeciw ospie wietrznej jest standardowo przeciwwskazana. Ewentualne odstępstwo wymaga indywidualnej decyzji specjalisty, a preferowane jest szczepienie przed włączeniem leku. |
Połączenie przeciwwskazaneAnalogi puryn (np. klofarabina, kladrybina, merkaptopuryna)+ Szczepionki przeciw rotawirusom (np. szczepionka przeciw rotawirusom) klasaNie należy podawać szczepionki przeciw rotawirusom osobie leczonej analogiem puryn ani w okresie utrzymującej się po leczeniu immunosupresji.Jeśli twoje dziecko przyjmuje lub niedawno przyjmowało lek z grupy analogów puryn, nie szczep go przeciw rotawirusom bez zgody lekarza prowadzącego leczenie.opóźniony (dni)teoretyczne
Połączenie przeciwwskazane
Jeśli twoje dziecko przyjmuje lub niedawno przyjmowało lek z grupy analogów puryn, nie szczep go przeciw rotawirusom bez zgody lekarza prowadzącego leczenie.
Szczepionka przeciw rotawirusom zawiera żywe, osłabione wirusy, które zdrowy organizm łatwo opanowuje. Leki z grupy analogów puryn, na przykład merkaptopuryna, tioguanina, fludarabina czy kladrybina, mocno osłabiają odporność. U osoby, która je przyjmuje, wirus ze szczepionki może wywołać ciężką i długotrwałą biegunkę z odwodnieniem, a samo szczepienie może nie chronić. Osłabienie odporności może się utrzymywać jeszcze długo po zakończeniu leczenia.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- biegunka trwająca dłużej niż kilka dni po szczepieniu
- częste wymioty lub odmowa picia
- mniej mokrych pieluch, suche usta, senność – objawy odwodnienia
- gorączka po szczepieniu
- ChPL
- nie sprawdzono
- Mechanizm
- PD – antagonizm
- Początek
- opóźniony (dni)
- Dowody
- teoretyczne
Postępowanie
Nie należy podawać szczepionki przeciw rotawirusom osobie leczonej analogiem puryn ani w okresie utrzymującej się po leczeniu immunosupresji. Decyzję o terminie szczepienia podejmuje lekarz prowadzący leczenie onkologiczne lub hematologiczne po ocenie odbudowy odporności, w tym liczby limfocytów. Dotyczy to zarówno leków o długim działaniu limfopenizującym, jak kladrybina, fludarabina i klofarabina, jak i stosowanych przewlekle w leczeniu podtrzymującym, jak merkaptopuryna i tioguanina. Jeśli szczepienie jest możliwe przed rozpoczęciem leczenia, warto je zaplanować z odpowiednim wyprzedzeniem. Ponieważ szczepionkę podaje się tylko w ściśle określonym wieku niemowlęcym, odroczenie często oznacza rezygnację ze szczepienia, co trzeba omówić z rodzicami. Szczepienie zdrowego niemowlęcia mieszkającego z osobą leczoną analogiem puryn jest zwykle dopuszczalne, ale domownik powinien przestrzegać ścisłej higieny rąk przy zmianie pieluch przez kilka tygodni po szczepieniu.
Skutek kliniczny
U osoby z immunosupresją wywołaną analogiem puryn szczepienie żywą szczepionką przeciw rotawirusom grozi ciężką, przewlekłą biegunką wywołaną szczepem szczepionkowym, odwodnieniem i przedłużonym wydalaniem wirusa z kałem. Opisywano też zakażenia rozsiane u dzieci z ciężkimi niedoborami odporności. Jednocześnie szczepienie może być nieskuteczne i nie chronić przed zakażeniem dzikim rotawirusem. Interakcja jest wspólna dla wszystkich leków obu grup.
Mechanizm
Szczepionka przeciw rotawirusom zawiera żywe, osłabione wirusy, które namnażają się w przewodzie pokarmowym i są kontrolowane przez sprawny układ odpornościowy. Wszystkie analogi puryn hamują syntezę kwasów nukleinowych w dzielących się limfocytach. Powodują limfopenię i upośledzają odpowiedź komórkową i humoralną, często długo po odstawieniu leku. Przy takiej immunosupresji wirus szczepionkowy może namnażać się w sposób niekontrolowany, a odpowiedź poszczepienna jest osłabiona lub nie powstaje. Mechanizm wynika z działania immunosupresyjnego, a nie z budowy cząsteczki, dlatego dotyczy całej grupy analogów puryn i każdej szczepionki przeciw rotawirusom dostępnej w Polsce.
Monitorować
- stan odporności przed szczepieniem – liczba limfocytów i ocena lekarza prowadzącego
- biegunka, wymioty i objawy odwodnienia po przypadkowym szczepieniu
- czas od ostatniej dawki analogu puryn
Kiedy ocena się zmienia
| Zakończenie leczenia i potwierdzona odbudowa odpornościodstep · analogi puryn | inne zalecenie | Po zakończeniu leczenia analogiem puryn i potwierdzeniu odbudowy odporności lekarz może rozważyć szczepienie, o ile dziecko jest jeszcze w wieku, w którym szczepionkę wolno podać. Przy kladrybinie, fludarabinie i klofarabinie okres limfopenii bywa szczególnie długi. |
| Lek przyjmuje domownik, a nie szczepione dzieckokolejność włączenia · pacjent | ryzyko maleje | Zdrowe niemowlę mieszkające z osobą leczoną analogiem puryn można zwykle zaszczepić. Wirus szczepionkowy jest wydalany z kałem, dlatego domownik z immunosupresją powinien unikać zmiany pieluch lub ściśle przestrzegać higieny rąk przez kilka tygodni po szczepieniu. |
Połączenie przeciwwskazaneAnalogi puryn (np. klofarabina, kladrybina, merkaptopuryna)+ Szczepionki przeciw żółtej febrze (np. szczepionka przeciw żółtej febrze) klasaPrzy stosowaniu analogu puryn nie szczepi się przeciw żółtej febrze, a połączenie jest przeciwwskazane.Jeśli przyjmujesz lek z grupy analogów puryn albo przyjmowałeś go w ostatnich miesiącach, nie szczep się przeciw żółtej febrze i przed planowaniem podróży porozmawiaj z lekarzem prowadzącym leczenie oraz lekarzem medycyny podróży.opóźniony (dni)opisy przypadków
Połączenie przeciwwskazane
Jeśli przyjmujesz lek z grupy analogów puryn albo przyjmowałeś go w ostatnich miesiącach, nie szczep się przeciw żółtej febrze i przed planowaniem podróży porozmawiaj z lekarzem prowadzącym leczenie oraz lekarzem medycyny podróży.
Leki takie jak merkaptopuryna, tioguanina, fludarabina czy kladrybina osłabiają układ odpornościowy. Szczepionka przeciw żółtej febrze zawiera żywego, osłabionego wirusa, z którym zdrowy organizm łatwo sobie radzi, ale przy osłabionej odporności wirus może wywołać groźną chorobę wątroby, mózgu i innych narządów. Po niektórych z tych leków odporność wraca dopiero po wielu miesiącach od zakończenia leczenia. Szczepionka może też po prostu nie zadziałać, więc nie będziesz chroniony przed żółtą febrą.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- wysoka gorączka w ciągu kilku dni lub tygodni po szczepieniu
- zażółcenie skóry lub białek oczu
- silne bóle mięśni, osłabienie, wymioty
- krwawienia z nosa lub dziąseł, siniaki bez urazu
- silny ból głowy, sztywność karku, splątanie, drgawki
- zmniejszona ilość oddawanego moczu
- ChPL
- nie sprawdzono
- Mechanizm
- PD – synergizm, PD – antagonizm
- Początek
- opóźniony (dni)
- Dowody
- opisy przypadków
Postępowanie
Przy stosowaniu analogu puryn nie szczepi się przeciw żółtej febrze, a połączenie jest przeciwwskazane. Dotyczy to leczenia trwającego oraz okresu po jego zakończeniu, dopóki odporność komórkowa nie wróci do normy. Po fludarabinie, kladrybinie, klofarabinie i nelarabinie limfopenia utrzymuje się długo, dlatego decyzję o szczepieniu po zakończeniu terapii podejmuje się dopiero po potwierdzeniu odbudowy limfocytów, w porozumieniu z hematologiem lub onkologiem prowadzącym. Jeśli wyjazd do kraju endemicznego jest planowany przed rozpoczęciem leczenia, szczepienie należy wykonać z wyprzedzeniem kilku tygodni przed pierwszą dawką analogu puryn. Gdy szczepienie jest niemożliwe, lekarz medycyny podróży wystawia zaświadczenie o przeciwwskazaniu do szczepienia, a pacjenta informuje się o ryzyku i zaleca odroczenie podróży albo ścisłą ochronę przed komarami. Jeśli szczepionkę podano omyłkowo, pacjenta obserwuje się w kierunku objawów rozsianego zakażenia i natychmiast kieruje do szpitala przy gorączce, żółtaczce lub objawach neurologicznych.
Skutek kliniczny
Podanie szczepionki przeciw żółtej febrze osobie leczonej analogiem puryn grozi ciężkim, potencjalnie śmiertelnym zakażeniem wirusem szczepionkowym. Możliwe są choroba trzewna po szczepieniu z gorączką, zapaleniem wątroby, żółtaczką, niewydolnością wielonarządową i skazą krwotoczną, a także choroba neurotropowa z zapaleniem mózgu lub opon mózgowych. Nawet bez powikłań szczepienie bywa nieskuteczne, więc pacjent pozostaje bez ochrony przed żółtą febrą mimo wpisu w międzynarodowym świadectwie szczepień.
Mechanizm
Szczepionka przeciw żółtej febrze zawiera żywego, atenuowanego wirusa, którego namnażanie po podaniu ogranicza dopiero sprawna odpowiedź limfocytów T i B. Analogi puryn hamują syntezę DNA w dzielących się komórkach, w tym w limfocytach. Fludarabina, kladrybina, klofarabina i nelarabina powodują głęboką limfopenię, zwłaszcza w zakresie limfocytów T CD4, która może utrzymywać się wiele miesięcy po zakończeniu leczenia. Merkaptopuryna i tioguanina działają mielosupresyjnie i immunosupresyjnie przez cały okres stosowania. W warunkach takiej immunosupresji wirus szczepionkowy może namnażać się w sposób niekontrolowany i rozsiewać do narządów, a jednocześnie odpowiedź ochronna na szczepienie jest osłabiona lub nie powstaje. Mechanizm jest wspólny dla wszystkich leków obu grup.
Monitorować
- przed planowanym szczepieniem po zakończeniu leczenia – morfologia z rozmazem i liczba limfocytów, najlepiej z oceną limfocytów T CD4
- po omyłkowym szczepieniu – temperatura ciała, objawy grypopodobne, żółtaczka, objawy krwawienia
- po omyłkowym szczepieniu – aktywność aminotransferaz, bilirubina, płytki krwi, parametry nerkowe
- po omyłkowym szczepieniu – objawy neurologiczne: ból głowy, sztywność karku, splątanie, drgawki, niedowłady
Kiedy ocena się zmienia
| Okres od zakończenia leczenia krótszy niż czas potrzebny do odbudowy limfocytówodstep · analogi puryn | inne zalecenie | Przeciwwskazanie nie kończy się wraz z ostatnią dawką. Po fludarabinie, kladrybinie, klofarabinie i nelarabinie limfopenia T może trwać wiele miesięcy, dlatego szczepienie rozważa się dopiero po potwierdzeniu odbudowy limfocytów i za zgodą lekarza prowadzącego. Po merkaptopurynie i tioguaninie również zachowuje się odstęp do czasu ustąpienia immunosupresji. |
| Szczepienie wykonane z kilkutygodniowym wyprzedzeniem przed pierwszą dawką analogu purynkolejność włączenia · analogi puryn | ryzyko maleje | Jeśli podróż jest znana przed rozpoczęciem terapii i stan pacjenta pozwala odroczyć leczenie, szczepienie wykonuje się z wyprzedzeniem kilku tygodni przed włączeniem analogu puryn, tak aby wirus szczepionkowy został wyeliminowany, a odporność się wytworzyła. Decyzja wymaga zgody hematologa lub onkologa, bo nie wolno opóźniać pilnego leczenia. |
| Mała dawka merkaptopuryny lub tioguaniny stosowana poza onkologią, np. w nieswoistych zapaleniach jelitdawka · analogi puryn | inne zalecenie | Przy małych dawkach merkaptopuryny lub tioguaniny stosowanych w chorobach zapalnych immunosupresja jest mniejsza niż w chemioterapii, ale szczepienie nadal nie jest rutynowo zalecane. Decyzję w wyjątkowych sytuacjach, gdy podróży nie da się uniknąć, podejmuje lekarz medycyny podróży wspólnie z lekarzem prowadzącym po indywidualnej ocenie ryzyka. |
Oznaczenia na tej stronie
- Połączenie przeciwwskazaneNie łączyć
- Niekorzystna interakcjaUnikać albo zmienić sposób stosowania
- Interakcja o niejasnym znaczeniuPoinformować pacjenta o możliwych objawach
- Interakcja nieistotna klinicznieMożna łączyć
Klasyfikacja ryzyka według podręcznika „Istotne interakcje leków. Praktyczny przewodnik”, wyd. II.