Interakcje / Agoniści receptora melatoninowego / Agoniści receptora melatoninowego i opioidy – pochodne morfinanu
Jaki opis pokazać?
Niekorzystna interakcja
Przy jednoczesnym stosowaniu agonisty receptora melatoninowego i opioidu z grupy pochodnych morfinanu należy liczyć się z nasiloną sedacją i obserwować pacjenta pod kątem nadmiernej senności oraz zaburzeń sprawności psychoruchowej.
Jeśli przyjmujesz lek nasenny działający jak melatonina razem z nalbufiną, nie prowadź samochodu, nie pij alkoholu i powiedz lekarzowi lub farmaceucie o wszystkich lekach uspokajających i nasennych, które stosujesz.
Interakcja klasy Agoniści receptora melatoninowego + opioidy – pochodne morfinanu
Opis dotyczy wszystkich leków z obu grup.
- Agoniści receptora melatoninowego
- melatonina, tasimelteon
- Opioidy – pochodne morfinanu
- nalbufina
Niekorzystna interakcjaAgoniści receptora melatoninowego (np. melatonina, tasimelteon)+ Opioidy – pochodne morfinanu (np. nalbufina) klasaPrzy jednoczesnym stosowaniu agonisty receptora melatoninowego i opioidu z grupy pochodnych morfinanu należy liczyć się z nasiloną sedacją i obserwować pacjenta pod kątem nadmiernej senności oraz zaburzeń sprawności psychoruchowej.Jeśli przyjmujesz lek nasenny działający jak melatonina razem z nalbufiną, nie prowadź samochodu, nie pij alkoholu i powiedz lekarzowi lub farmaceucie o wszystkich lekach uspokajających i nasennych, które stosujesz.szybki (godziny)teoretyczne
Niekorzystna interakcja
Jeśli przyjmujesz lek nasenny działający jak melatonina razem z nalbufiną, nie prowadź samochodu, nie pij alkoholu i powiedz lekarzowi lub farmaceucie o wszystkich lekach uspokajających i nasennych, które stosujesz.
Leki na sen działające jak melatonina, takie jak melatonina i tasimelteon, oraz lek przeciwbólowy nalbufina mogą razem mocno nasilać senność. Możesz czuć się bardziej ospały, wolniej reagować i łatwiej tracić równowagę. Dotyczy to zwłaszcza osób starszych i tych, którzy przyjmują też inne leki uspokajające albo piją alkohol.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- bardzo silna senność lub trudność z wybudzeniem
- splątanie lub dezorientacja
- zawroty głowy i chwiejność przy wstawaniu
- płytki lub bardzo wolny oddech
- ChPL
- nie sprawdzono
- Mechanizm
- PD – sumowanie
- Początek
- szybki (godziny)
- Dowody
- teoretyczne
Postępowanie
Przy jednoczesnym stosowaniu agonisty receptora melatoninowego i opioidu z grupy pochodnych morfinanu należy liczyć się z nasiloną sedacją i obserwować pacjenta pod kątem nadmiernej senności oraz zaburzeń sprawności psychoruchowej. Nalbufinę podaje się w najmniejszej skutecznej dawce, a u pacjenta przyjmującego melatoninę lub tasimelteon warto rozważyć pominięcie dawki leku nasennego w dniu podania opioidu, jeśli sen nie jest zaburzony. Pacjent nie powinien prowadzić pojazdów ani obsługiwać maszyn do czasu ustąpienia działania obu leków. Należy unikać dokładania kolejnych leków działających depresyjnie na ośrodkowy układ nerwowy, takich jak benzodiazepiny, leki Z czy przeciwhistaminowe leki pierwszej generacji, oraz alkoholu. Szczególnej ostrożności wymagają pacjenci starsi, z niewydolnością oddechową i z obturacyjnym bezdechem sennym.
Skutek kliniczny
Nasilona senność, spowolnienie psychoruchowe, zaburzenia koncentracji i koordynacji oraz zwiększone ryzyko upadków. Wydłużony czas reakcji ogranicza zdolność prowadzenia pojazdów. U pacjentów obciążonych, zwłaszcza przy dodatkowym stosowaniu innych leków działających depresyjnie na ośrodkowy układ nerwowy lub alkoholu, możliwe jest nasilone splątanie i osłabienie oddychania, choć nalbufina wykazuje efekt pułapowy w zakresie depresji oddechowej.
Mechanizm
Agoniści receptorów melatoninowych MT1 i MT2 działają nasennie i obniżają czujność. Nalbufina, agonista receptora kappa i częściowy antagonista receptora mu, działa sedatywnie przez ośrodkowy układ nerwowy. Działanie depresyjne obu grup na ośrodkowy układ nerwowy sumuje się. Interakcja ma charakter farmakodynamiczny i jest wspólna dla wszystkich leków obu grup. Tasimelteon jest metabolizowany głównie przez CYP1A2 i CYP3A4, a nalbufina nie hamuje istotnie tych enzymów. Nie należy więc oczekiwać zmian stężeń, tylko nasilenia działania. Brak danych dla pary melatonina i nalbufina wynika z luki w danych, a nie z odmiennej farmakologii. Melatonina działa przez te same receptory i również nasila sedację wywołaną lekami działającymi depresyjnie na ośrodkowy układ nerwowy.
Monitorować
- stopień sedacji i poziom świadomości
- częstość i głębokość oddechów oraz saturacja u pacjentów obciążonych
- ryzyko upadków, zwłaszcza w nocy
- splątanie u pacjentów starszych
Kiedy ocena się zmienia
| wiek ≥ 65 latpacjent | ryzyko rośnie | U pacjentów w podeszłym wieku sedacja jest silniejsza i dłuższa, a ryzyko upadków, złamań i splątania wyraźnie większe. Wskazana ostrożna dawka nalbufiny i ścisła obserwacja. |
| Dawki wielokrotne lub wysokiedawka · opioidy – pochodne morfinanu | ryzyko rośnie | Powtarzane lub wysokie dawki nalbufiny nasilają i wydłużają sedację, przez co sumowanie z lekiem nasennym jest bardziej wyraźne. |
Alkohol przy tych lekach
Agoniści receptora melatoninowego a alkohol: brak opisu w bazie.
Opioidy – pochodne morfinanu a alkohol: brak opisu w bazie.
Inne interakcje tych leków 34
Połączenie przeciwwskazaneLeki stosowane w uzależnieniu od alkoholu (np. naltrekson, nalmefen)+ Opioidy – pochodne morfinanu (np. nalbufina) klasaLeku stosowanego w uzależnieniu od alkoholu, który blokuje receptory opioidowe, nie łączy się z opioidem z grupy pochodnych morfinanu – połączenie jest przeciwwskazane.Jeśli bierzesz lek na uzależnienie od alkoholu, który blokuje działanie opioidów, nie przyjmuj opioidowego leku przeciwbólowego i przed każdym zabiegiem lub wizytą u lekarza powiedz, że stosujesz ten lek.szybki (godziny)rozległe badania
Połączenie przeciwwskazane
Jeśli bierzesz lek na uzależnienie od alkoholu, który blokuje działanie opioidów, nie przyjmuj opioidowego leku przeciwbólowego i przed każdym zabiegiem lub wizytą u lekarza powiedz, że stosujesz ten lek.
Niektóre leki na uzależnienie od alkoholu, takie jak naltrekson i nalmefen, blokują działanie opioidów. Przez to opioidowy lek przeciwbólowy, na przykład nalbufina, przestaje uśmierzać ból. Branie większej dawki opioidu, żeby poczuć ulgę, jest niebezpieczne, bo może zatrzymać oddech. Disulfiram i akamprozat nie blokują opioidów i nie mają tej interakcji.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- lek przeciwbólowy nie łagodzi bólu
- silna senność lub trudność z obudzeniem się
- wolny, płytki oddech lub duszność
- nagły niepokój, dreszcze, potliwość, biegunka, rozszerzone źrenice
- ChPL
- nie sprawdzono
- Mechanizm
- PD – antagonizm
- Początek
- szybki (godziny)
- Dowody
- rozległe badania
Postępowanie
Leku stosowanego w uzależnieniu od alkoholu, który blokuje receptory opioidowe, nie łączy się z opioidem z grupy pochodnych morfinanu – połączenie jest przeciwwskazane. Naltrekson odstawia się co najmniej 72 godziny przed planowanym podaniem nalbufiny, a nalmefen co najmniej tydzień wcześniej. Gdy opioid jest konieczny w trybie pilnym, stosuje się go wyłącznie w warunkach szpitalnych z możliwością wspomagania oddychania, ponieważ dawka potrzebna do uzyskania analgezji jest trudna do przewidzenia. U pacjenta wymagającego leczenia opioidami można rozważyć zmianę leczenia uzależnienia na akamprozat lub disulfiram, które nie blokują receptorów opioidowych.
Skutek kliniczny
Nalbufina podana pacjentowi przyjmującemu naltrekson lub nalmefen zwykle nie łagodzi bólu. Próba przełamania blokady zwiększaniem dawek opioidu grozi depresją oddechową i nadmierną sedacją, zwłaszcza gdy antagonista przestaje działać. U pacjenta uzależnionego od opioidów antagonista może wywołać ostry zespół odstawienia.
Mechanizm
Naltrekson i nalmefen są antagonistami receptorów opioidowych i wypierają opioidy z miejsc wiązania. Nalbufina działa przeciwbólowo głównie jako agonista receptora kappa, a antagoniści stosowani w uzależnieniu od alkoholu blokują również ten receptor, dlatego jej działanie przeciwbólowe zostaje znacznie osłabione lub zniesione. Interakcja dotyczy wyłącznie leków grupy a blokujących receptory opioidowe i nie obejmuje disulfiramu ani akamprozatu.
Monitorować
- skuteczność leczenia przeciwbólowego
- częstość i głębokość oddechów
- poziom sedacji
- objawy odstawienia opioidów (niepokój, rozszerzenie źrenic, potliwość, biegunka)
Kiedy ocena się zmienia
| odstep ≥ 72 godziny od ostatniej dawki naltreksonuleki stosowane w uzależnieniu od alkoholu | ryzyko maleje | Po odstawieniu naltreksonu co najmniej 72 godziny wcześniej nalbufinę można podać, ale pacjent może być bardziej wrażliwy na opioidy, dlatego zaczyna się od mniejszych dawek i monitoruje oddech oraz sedację. |
| Tydzień od ostatniej dawki nalmefenuodstep · leki stosowane w uzależnieniu od alkoholu | ryzyko maleje | Po odstawieniu nalmefenu co najmniej tydzień wcześniej nalbufinę można stosować z ostrożnym dawkowaniem i kontrolą oddechu oraz sedacji. |
Niekorzystna interakcjaAntyandrogeny (np. enzalutamid, apalutamid)+ Agoniści receptora melatoninowego (np. tasimelteon) klasaPrzy jednoczesnym stosowaniu silnie indukującego antyandrogenu i tasimelteonu należy unikać tego połączenia, bo tasimelteon traci skuteczność.Jeśli przyjmujesz tasimelteon i lek na raka prostaty, powiedz o tym lekarzowi lub farmaceucie, bo przy enzalutamidzie i apalutamidzie tasimelteon może przestać działać – nie odstawiaj żadnego leku na własną rękę.opóźniony (dni)badania kliniczne
Niekorzystna interakcja
Jeśli przyjmujesz tasimelteon i lek na raka prostaty, powiedz o tym lekarzowi lub farmaceucie, bo przy enzalutamidzie i apalutamidzie tasimelteon może przestać działać – nie odstawiaj żadnego leku na własną rękę.
Niektóre leki na raka prostaty, takie jak enzalutamid i apalutamid, przyspieszają rozkład tasimelteonu w wątrobie. Tasimelteon może wtedy przestać działać i wrócą kłopoty ze snem oraz senność w ciągu dnia. Inne leki z tej grupy, na przykład bikalutamid czy darolutamid, nie dają tego efektu. Melatoniny ten problem nie dotyczy.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- powrót kłopotów z zasypianiem w nocy
- senność lub zasypianie w ciągu dnia
- rozregulowanie pory snu i budzenia
- nadmierna senność po odstawieniu leku na raka prostaty
- ChPL
- nie sprawdzono
- Mechanizm
- PK – metabolizm
- Początek
- opóźniony (dni)
- Dowody
- badania kliniczne
Postępowanie
Przy jednoczesnym stosowaniu silnie indukującego antyandrogenu i tasimelteonu należy unikać tego połączenia, bo tasimelteon traci skuteczność. Dotyczy to enzalutamidu i apalutamidu. Jeśli leczenie przeciwnowotworowe jest priorytetem, rozważ zastąpienie tasimelteonu melatoniną albo, w porozumieniu z onkologiem, wybór darolutamidu lub bikalutamidu. Zwiększanie dawki tasimelteonu nie jest uznanym sposobem kompensacji. Po odstawieniu enzalutamidu lub apalutamidu ponowne włączenie tasimelteonu ma sens dopiero po kilku tygodniach, gdy wygaśnie indukcja enzymów.
Skutek kliniczny
Stężenie tasimelteonu może spaść do poziomu nieskutecznego. Grozi to utratą synchronizacji rytmu snu i czuwania u pacjenta z zaburzeniem rytmu niebędącym 24-godzinnym, czyli nawrotem bezsenności nocnej i senności w ciągu dnia. Po odstawieniu induktora stężenie tasimelteonu stopniowo wraca do wyższych wartości. Może to przejściowo nasilić senność.
Mechanizm
Enzalutamid i apalutamid są silnymi induktorami CYP3A4 (apalutamid także CYP2C19). Tasimelteon jest metabolizowany przez CYP1A2 i CYP3A4, a silna indukcja CYP3A4 znacznie przyspiesza jego eliminację i obniża stężenie w osoczu. Indukcja narasta stopniowo przez kilka pierwszych tygodni leczenia antyandrogenem. Utrzymuje się też przez kilka tygodni po jego odstawieniu, bo enzalutamid ma długi okres półtrwania. Interakcja nie jest wspólna dla całej klasy. Dotyczy tylko par enzalutamid lub apalutamid z tasimelteonem. Bikalutamid, flutamid i darolutamid nie są silnymi induktorami, a melatonina nie zależy w istotnym stopniu od CYP3A4.
Monitorować
- skuteczność leczenia zaburzeń rytmu snu (dzienniczek snu, pora zasypiania i budzenia)
- senność i drzemki w ciągu dnia
- nasilenie senności po odstawieniu enzalutamidu lub apalutamidu
- przy bikalutamidzie – nadmierna senność i zawroty głowy
Kiedy ocena się zmienia
| Odstawienie enzalutamidu lub apalutamidukolejność włączenia · antyandrogeny | inne zalecenie | Indukcja CYP3A4 wygasa stopniowo przez kilka tygodni po odstawieniu enzalutamidu lub apalutamidu. Włączenie tasimelteonu w tym okresie może dać niepełną skuteczność. Później stężenie tasimelteonu rośnie, co może nasilić senność. |
| Kilka tygodni leczenia enzalutamidem lub apalutamidemczas leczenia · antyandrogeny | ryzyko rośnie | Spadek stężenia tasimelteonu narasta przez pierwsze tygodnie leczenia induktorem. Brak objawów w pierwszych dniach nie wyklucza interakcji. |
Niekorzystna interakcjaAzapirony (np. buspiron)+ Opioidy – pochodne morfinanu (np. nalbufina) klasaPrzy jednoczesnym stosowaniu azapironu i opioidu z grupy pochodnych morfinanu należy obserwować pacjenta pod kątem nadmiernej sedacji i zaburzeń oddychania, zwłaszcza w pierwszych godzinach po podaniu opioidu.Jeśli przyjmujesz buspiron i masz dostać opioidowy lek przeciwbólowy, taki jak nalbufina, powiedz o tym lekarzowi lub pielęgniarce, nie pij alkoholu i nie prowadź pojazdów, dopóki nie wiesz, jak się czujesz.szybki (godziny)teoretyczne
Niekorzystna interakcja
Jeśli przyjmujesz buspiron i masz dostać opioidowy lek przeciwbólowy, taki jak nalbufina, powiedz o tym lekarzowi lub pielęgniarce, nie pij alkoholu i nie prowadź pojazdów, dopóki nie wiesz, jak się czujesz.
Buspiron, lek na lęk, i nalbufina, silny lek przeciwbólowy podawany w zastrzyku, mogą razem mocniej usypiać i powodować zawroty głowy. Możesz czuć się bardziej senny, mieć gorszą równowagę i wolniej reagować. Ryzyko jest większe, jeśli pijesz alkohol albo przyjmujesz inne leki uspokajające lub nasenne. Nalbufinę zwykle podaje się w szpitalu, więc ważne jest, żeby lekarz wiedział o buspironie.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- silna senność lub trudność z obudzeniem się
- wolny lub płytki oddech
- silne zawroty głowy, chwianie się, upadek
- splątanie
- pobudzenie, drżenie mięśni, gorączka lub nadmierne pocenie się
- ChPL
- nie sprawdzono
- Mechanizm
- PD – sumowanie
- Początek
- szybki (godziny)
- Dowody
- teoretyczne
Postępowanie
Przy jednoczesnym stosowaniu azapironu i opioidu z grupy pochodnych morfinanu należy obserwować pacjenta pod kątem nadmiernej sedacji i zaburzeń oddychania, zwłaszcza w pierwszych godzinach po podaniu opioidu. Nalbufinę stosuje się w najmniejszej skutecznej dawce u pacjentów przyjmujących buspiron. Nie trzeba odstawiać buspironu przed krótkotrwałym podaniem nalbufiny, ale należy unikać dokładania kolejnych leków nasennych, uspokajających i alkoholu. U osób starszych, osłabionych oraz z chorobami układu oddechowego obserwacja powinna być dłuższa i dokładniejsza.
Skutek kliniczny
Możliwe nasilenie senności, zawrotów głowy, spowolnienia psychoruchowego i zaburzeń koordynacji. U osób starszych i osłabionych rośnie ryzyko upadków. Istotne zahamowanie oddychania jest mało prawdopodobne, ale rośnie przy dodatkowym stosowaniu alkoholu, benzodiazepin lub innych leków działających depresyjnie na ośrodkowy układ nerwowy. Objawy zespołu serotoninowego przy tym połączeniu są wyjątkowo rzadkie.
Mechanizm
Interakcja ma charakter farmakodynamiczny i polega na sumowaniu się działania hamującego ośrodkowy układ nerwowy. Buspiron jako częściowy agonista receptorów serotoninowych 5-HT1A i słaby antagonista receptorów dopaminowych D2 może wywoływać senność, zawroty głowy i zaburzenia koncentracji. Nalbufina jako agonista receptorów opioidowych kappa i częściowy antagonista receptorów mu działa sedatywnie i może hamować oddychanie, choć to działanie ma efekt pułapowy. Teoretycznie możliwy jest też udział składnika serotoninergicznego, ale dla nalbufiny ma on znaczenie marginalne. Nie ma istotnej interakcji farmakokinetycznej, bo nalbufina jest metabolizowana głównie przez sprzęganie, a nie przez CYP3A4, który rozkłada buspiron. Interakcja dotyczy całej klasy, bo obie grupy obejmują w Polsce po jednym leku.
Monitorować
- stopień sedacji i świadomości
- częstość oddechów i saturacja
- zawroty głowy i równowaga, ryzyko upadku
- objawy pobudzenia, drżenia lub gorączki sugerujące zespół serotoninowy
Kiedy ocena się zmienia
| wiek ≥ 65pacjent | ryzyko rośnie | U pacjentów w podeszłym wieku sumowanie działania sedatywnego wyraźniej zwiększa ryzyko upadków, splątania i zaburzeń oddychania. Należy zaczynać od najmniejszej dawki nalbufiny i wydłużyć obserwację. |
Niekorzystna interakcjaBarbiturany (np. fenobarbital, prymidon)+ Agoniści receptora melatoninowego (np. melatonina, tasimelteon) klasaPrzy jednoczesnym stosowaniu barbituranu i agonisty receptora melatoninowego należy liczyć się ze słabszym działaniem leku melatoninowego i nasileniem senności, dlatego połączenia lepiej unikać, a jeśli jest konieczne – regularnie oceniać skuteczność leczenia zaburzeń snu.Jeśli przyjmujesz barbituran i lek melatoninowy, nie zwiększaj samodzielnie dawki leku na sen i nie odstawiaj leku przeciwpadaczkowego, tylko powiedz lekarzowi lub farmaceucie, jeśli sen się nie poprawia albo jesteś bardzo senny w ciągu dnia.opóźniony (dni)teoretyczne
Niekorzystna interakcja
Jeśli przyjmujesz barbituran i lek melatoninowy, nie zwiększaj samodzielnie dawki leku na sen i nie odstawiaj leku przeciwpadaczkowego, tylko powiedz lekarzowi lub farmaceucie, jeśli sen się nie poprawia albo jesteś bardzo senny w ciągu dnia.
Leki takie jak fenobarbital i prymidon przyspieszają rozkładanie w organizmie leków działających podobnie do melatoniny, na przykład melatoniny i tasimelteonu. Przez to lek na sen może działać słabiej albo wcale. Oba rodzaje leków mogą też powodować senność, więc razem mogą ją nasilać. Ten efekt narasta i ustępuje powoli, przez kilka tygodni po zmianie leczenia.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- brak poprawy snu mimo regularnego przyjmowania leku
- nawrót problemów z zasypianiem lub rozregulowany rytm snu
- silna senność w ciągu dnia
- zawroty głowy, chwiejność, upadki
- ChPL
- nie sprawdzono
- Mechanizm
- PK – metabolizm, PD – sumowanie
- Początek
- opóźniony (dni)
- Dowody
- teoretyczne
Postępowanie
Przy jednoczesnym stosowaniu barbituranu i agonisty receptora melatoninowego należy liczyć się ze słabszym działaniem leku melatoninowego i nasileniem senności, dlatego połączenia lepiej unikać, a jeśli jest konieczne – regularnie oceniać skuteczność leczenia zaburzeń snu. Tasimelteonu nie łączy się z silnymi induktorami enzymów wątrobowych, takimi jak fenobarbital czy prymidon, bo jego działanie może praktycznie zaniknąć. Przy melatoninie efekt jest słabszy, ale pacjent może zgłaszać brak poprawy snu mimo regularnego przyjmowania. Indukcja rozwija się i wygasa stopniowo przez kilka tygodni, więc ocenę skuteczności i senności trzeba powtórzyć zarówno po włączeniu, jak i po odstawieniu barbituranu. Zmianę leku przeciwpadaczkowego może rozważyć wyłącznie lekarz prowadzący, nie należy samodzielnie odstawiać fenobarbitalu ani prymidonu.
Skutek kliniczny
Główny skutek to osłabienie lub utrata działania agonisty receptora melatoninowego, czyli nawrót bezsenności albo zaburzeń rytmu dobowego snu i czuwania. Przy tasimelteonie spadek stężenia może być na tyle duży, że leczenie zespołu nie-24-godzinnego rytmu snu staje się nieskuteczne. Jednocześnie może nasilać się senność, spowolnienie i zaburzenia koordynacji, szczególnie na początku łączenia. Po odstawieniu barbituranu indukcja stopniowo wygasa, a stężenie agonisty receptora melatoninowego rośnie, co może nasilić senność w ciągu dnia.
Mechanizm
Barbiturany, czyli fenobarbital i prymidon, który w organizmie przekształca się w fenobarbital, silnie indukują enzymy wątrobowe, w tym CYP1A2 i CYP3A4. Agoniści receptora melatoninowego są metabolizowani głównie przez te enzymy. Tasimelteon rozkładają CYP1A2 i CYP3A4, a melatoninę przede wszystkim CYP1A2. Indukcja przyspiesza ich eliminację i obniża stężenie we krwi. Dodatkowo oba rodzaje leków działają sedatywnie, więc ich wpływ na ośrodkowy układ nerwowy może się sumować. Mechanizm jest wspólny dla wszystkich leków obu grup, a różnica dotyczy głównie siły efektu, która jest największa dla tasimelteonu ze względu na udział obu indukowanych enzymów.
Monitorować
- skuteczność leczenia zaburzeń snu (czas zasypiania, liczba przebudzeń, regularność rytmu snu)
- senność w ciągu dnia i spowolnienie psychoruchowe
- ryzyko upadków u osób starszych
- ponowna ocena snu i senności po włączeniu lub odstawieniu barbituranu
Kiedy ocena się zmienia
| Barbituran włączony u pacjenta stosującego już agonistę receptora melatoninowegokolejność włączenia · agoniści receptora melatoninowego | inne zalecenie | Po włączeniu barbituranu działanie agonisty receptora melatoninowego słabnie stopniowo przez kilka tygodni wraz z narastaniem indukcji. Skuteczność leczenia snu należy ocenić ponownie po tym okresie, a przy tasimelteonie omówić z lekarzem dalsze leczenie. |
| Odstawienie barbituranu w trakcie stosowania agonisty receptora melatoninowegokolejność włączenia · barbiturany | inne zalecenie | Po odstawieniu barbituranu indukcja wygasa przez kilka tygodni, a stężenie agonisty receptora melatoninowego rośnie. Należy obserwować senność w ciągu dnia i w razie potrzeby zweryfikować dawkę leku melatoninowego. |
| wiek ≥ 65 latpacjent | ryzyko rośnie | U osób starszych sumowanie działania sedatywnego zwiększa ryzyko zaburzeń równowagi i upadków, co wymaga ściślejszej obserwacji. |
Niekorzystna interakcjaBarbiturany (np. fenobarbital, prymidon)+ Opioidy – pochodne morfinanu (np. nalbufina) klasaPrzy jednoczesnym stosowaniu barbituranu i nalbufiny podawaj nalbufinę tylko wtedy, gdy leczenie przeciwbólowe bez opioidu jest niewystarczające, w najmniejszej skutecznej dawce i pod kontrolą oddechu oraz stopnia sedacji.Jeśli przyjmujesz barbituran, np. fenobarbital lub prymidon, powiedz o tym lekarzowi lub pielęgniarce przed podaniem nalbufiny i nie odstawiaj samodzielnie swojego leku.szybki (godziny)teoretyczne
Niekorzystna interakcja
Jeśli przyjmujesz barbituran, np. fenobarbital lub prymidon, powiedz o tym lekarzowi lub pielęgniarce przed podaniem nalbufiny i nie odstawiaj samodzielnie swojego leku.
Fenobarbital i prymidon to leki uspokajające i przeciwpadaczkowe, a nalbufina to silny lek przeciwbólowy podawany w zastrzyku. Każdy z nich powoduje senność i może spowalniać oddychanie, a razem działają silniej niż osobno. Może to prowadzić do bardzo głębokiej senności i zbyt płytkiego oddechu. Lekarz może podać te leki razem, ale w mniejszej dawce i pod obserwacją.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- bardzo silna senność lub trudność z obudzeniem się
- wolny, płytki lub nieregularny oddech
- sinienie ust lub palców
- splątanie lub niewyraźna mowa
- zawroty głowy i omdlenie
- ChPL
- nie sprawdzono
- Mechanizm
- PD – sumowanie
- Początek
- szybki (godziny)
- Dowody
- teoretyczne
Postępowanie
Przy jednoczesnym stosowaniu barbituranu i nalbufiny podawaj nalbufinę tylko wtedy, gdy leczenie przeciwbólowe bez opioidu jest niewystarczające, w najmniejszej skutecznej dawce i pod kontrolą oddechu oraz stopnia sedacji. U pacjenta przyjmującego przewlekle fenobarbital lub prymidon z powodu padaczki nie odstawiaj ani nie zmniejszaj nagle barbituranu, bo grozi to napadami drgawek. Rozważ zmniejszenie dawki początkowej nalbufiny i wydłużenie odstępów między dawkami. Podawaj nalbufinę dożylnie powoli i zapewnij dostęp do tlenu, sprzętu do wspomagania oddechu oraz naloksonu. Nie wypisuj pacjenta do domu bez kontroli, dopóki nie minie szczyt działania nalbufiny.
Skutek kliniczny
Połączenie może wywołać nadmierną senność, zaburzenia świadomości, spowolnienie i spłycenie oddechu, niedotlenienie oraz spadek ciśnienia tętniczego. W ciężkich przypadkach może dojść do śpiączki i zatrzymania oddechu. Ryzyko jest największe w pierwszych godzinach po podaniu nalbufiny, zwłaszcza dożylnym, oraz u osób starszych, osłabionych i z chorobami płuc.
Mechanizm
Barbiturany i nalbufina hamują ośrodkowy układ nerwowy różnymi drogami, więc ich działanie się sumuje. Barbiturany nasilają hamujące przekaźnictwo GABA-ergiczne. Nalbufina pobudza receptory opioidowe kappa i częściowo blokuje receptory mu. Efektem jest silniejsza sedacja i większe hamowanie ośrodka oddechowego niż przy każdym z leków osobno. Prymidon działa w tej interakcji tak jak fenobarbital, ponieważ w organizmie w dużej części przekształca się w fenobarbital. Interakcja jest wspólna dla wszystkich leków obu grup. Nalbufina ma pułap działania depresyjnego na oddychanie, ale nie chroni to przed sumowaniem się z działaniem barbituranu.
Monitorować
- częstość i głębokość oddechu
- saturacja krwi tętniczej
- stopień sedacji i stan świadomości
- ciśnienie tętnicze i tętno
- obecność innych leków działających depresyjnie na OUN oraz spożycie alkoholu
Kiedy ocena się zmienia
| Dożylnadroga podania · opioidy – pochodne morfinanu | ryzyko rośnie | Po podaniu dożylnym nalbufina działa najszybciej i najsilniej, więc ryzyko nagłego zahamowania oddychania przy jednoczesnym stosowaniu barbituranu jest największe. Podawaj powoli i obserwuj pacjenta w pierwszych minutach po wstrzyknięciu. |
| wiek ≥ 65 latpacjent | ryzyko rośnie | U osób starszych wrażliwość na działanie depresyjne obu leków jest większa, a eliminacja wolniejsza. Zacznij od mniejszej dawki nalbufiny i wydłuż obserwację. |
| Dawki powtarzane lub dużedawka · opioidy – pochodne morfinanu | ryzyko rośnie | Powtarzanie dawek nalbufiny w krótkich odstępach zwiększa ryzyko kumulacji działania sedatywnego z barbituranem. Stosuj najmniejszą skuteczną dawkę i oceniaj sedację przed każdą kolejną dawką. |
Niekorzystna interakcjaBenzodiazepiny (np. alprazolam, bromazepam, diazepam)+ Opioidy – pochodne morfinanu (np. nalbufina) klasaPrzy jednoczesnym stosowaniu benzodiazepiny i opioidu z grupy pochodnych morfinanu połączenie należy ograniczyć do sytuacji, w których inne leczenie nie jest możliwe, i stosować najmniejsze skuteczne dawki przez możliwie krótki czas.Jeśli przyjmujesz lek uspokajający lub nasenny z grupy benzodiazepin, zawsze powiedz lekarzowi lub ratownikowi o tym przed podaniem leku przeciwbólowego, nie pij alkoholu i nie odstawiaj leku uspokajającego na własną rękę.szybki (godziny)rozległe badania
Niekorzystna interakcja
Jeśli przyjmujesz lek uspokajający lub nasenny z grupy benzodiazepin, zawsze powiedz lekarzowi lub ratownikowi o tym przed podaniem leku przeciwbólowego, nie pij alkoholu i nie odstawiaj leku uspokajającego na własną rękę.
Leki uspokajające i nasenne z grupy benzodiazepin, takie jak alprazolam, diazepam, lorazepam czy oksazepam, oraz przeciwbólowa nalbufina działają hamująco na mózg. Przyjęte razem wzajemnie wzmacniają swoje działanie i mogą wywołać bardzo silną senność, a nawet spłycenie lub zatrzymanie oddechu. Nalbufina jest podawana w zastrzykach, najczęściej w szpitalu lub przez ratowników, dlatego ważne jest, aby lekarz wiedział o twoich lekach uspokajających.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- bardzo silna senność lub trudność z obudzeniem
- płytki, wolny lub nieregularny oddech
- sinienie ust lub palców
- splątanie, bełkotliwa mowa
- zawroty głowy i omdlenie
- ChPL
- nie sprawdzono
- Mechanizm
- PD – synergizm
- Początek
- szybki (godziny)
- Dowody
- rozległe badania
Postępowanie
Przy jednoczesnym stosowaniu benzodiazepiny i opioidu z grupy pochodnych morfinanu połączenie należy ograniczyć do sytuacji, w których inne leczenie nie jest możliwe, i stosować najmniejsze skuteczne dawki przez możliwie krótki czas. Nalbufinę u pacjenta przyjmującego benzodiazepinę podaje się w warunkach umożliwiających obserwację oddechu i stanu świadomości, a przy dożylnym podaniu należy mieć dostępny nalokson i sprzęt do wspomagania oddychania. U pacjentów leczonych przewlekle diazepamem, chlordiazepoksydem, klorazepatem lub medazepamem trzeba uwzględnić długie działanie tych leków i ich metabolitów. Benzodiazepiny nie należy odstawiać nagle tylko z powodu podania opioidu, bo grozi to objawami odstawienia, a raczej rozważyć zmniejszenie dawki i ścisłe monitorowanie. Pacjenta i opiekunów trzeba poinformować o objawach nadmiernej sedacji i zakazie picia alkoholu.
Skutek kliniczny
Jednoczesne stosowanie może wywołać głęboką sedację, depresję oddechową, niedociśnienie, śpiączkę, a w skrajnych przypadkach zgon. Ryzyko jest największe na początku leczenia, po zwiększeniu dawki któregokolwiek leku, przy podaniu dożylnym oraz u osób starszych, osłabionych, z chorobami płuc lub bezdechem sennym i u osób pijących alkohol. Benzodiazepiny o długim okresie półtrwania, takie jak diazepam, chlordiazepoksyd, klorazepat i medazepam, mogą nasilać działanie nalbufiny jeszcze długo po ostatniej dawce.
Mechanizm
Benzodiazepiny nasilają hamujące działanie kwasu gamma-aminomasłowego przez receptor GABA-A, a nalbufina działa jako agonista receptora kappa i częściowy antagonista receptora mu, co również hamuje czynność ośrodkowego układu nerwowego. Oba mechanizmy sumują się i wzajemnie wzmacniają, zwłaszcza w zakresie sedacji i hamowania ośrodka oddechowego w pniu mózgu. Interakcja ma charakter farmakodynamiczny i nie zależy od szlaku metabolizmu, dlatego dotyczy wszystkich benzodiazepin z tej grupy. Brak części par w bazie wynika z luki w danych, a nie z odmiennej farmakologii. Efekt pułapowy nalbufiny w zakresie depresji oddechowej nie chroni przed nasileniem sedacji i depresji oddechowej po dodaniu benzodiazepiny.
Monitorować
- częstość i głębokość oddechu
- saturacja krwi tętniczej (pulsoksymetria)
- poziom świadomości i stopień sedacji
- ciśnienie tętnicze i tętno
Kiedy ocena się zmienia
| wiek ≥ 65 latpacjent | ryzyko rośnie | U osób starszych wolniejsza eliminacja benzodiazepin i większa wrażliwość ośrodkowego układu nerwowego zwiększają ryzyko głębokiej sedacji, depresji oddechowej i upadków, dlatego należy stosować mniejsze dawki i dłużej obserwować pacjenta. |
| Dożylnadroga podania · opioidy – pochodne morfinanu | ryzyko rośnie | Dożylne podanie nalbufiny u pacjenta po benzodiazepinie powoduje szybki szczyt działania, dlatego wymaga ciągłej obserwacji oddechu i saturacji oraz dostępności naloksonu. |
| Duża dawka lub niedawne zwiększenie dawkidawka · benzodiazepiny | ryzyko rośnie | Duże dawki benzodiazepiny lub niedawne zwiększenie dawki nasilają addycję działania depresyjnego, dlatego dawkę nalbufiny należy dobierać ostrożnie, zaczynając od najmniejszej skutecznej. |
Niekorzystna interakcjaBenzodiazepiny nasenne (np. midazolam, estazolam, nitrazepam)+ Opioidy – pochodne morfinanu (np. nalbufina) klasaPrzy jednoczesnym stosowaniu benzodiazepiny nasennej i nalbufiny łącz te leki tylko wtedy, gdy nie ma innych możliwości leczenia, stosuj najmniejsze skuteczne dawki przez możliwie najkrótszy czas i monitoruj stan świadomości oraz oddech pacjenta.Jeśli przyjmujesz lek nasenny z grupy benzodiazepin, powiedz lekarzowi lub pielęgniarce przed podaniem nalbufiny i nie bierz tabletki nasennej tego dnia bez ich zgody.szybki (godziny)rozległe badania
Niekorzystna interakcja
Jeśli przyjmujesz lek nasenny z grupy benzodiazepin, powiedz lekarzowi lub pielęgniarce przed podaniem nalbufiny i nie bierz tabletki nasennej tego dnia bez ich zgody.
Leki nasenne z grupy benzodiazepin, np. nitrazepam, estazolam czy temazepam, oraz silny lek przeciwbólowy nalbufina działają uspokajająco i spowalniają oddech. Przyjęte razem mogą wywołać bardzo głęboki sen, płytki oddech, a nawet zatrzymanie oddychania. Nalbufinę podaje się zwykle w zastrzyku w szpitalu, dlatego ważne jest, by personel wiedział o twoich lekach nasennych.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- bardzo silna senność lub trudność z obudzeniem
- wolny, płytki albo nieregularny oddech
- chrapanie z przerwami w oddychaniu
- sinienie ust lub palców
- splątanie, zawroty głowy, omdlenie
- ChPL
- nie sprawdzono
- Mechanizm
- PD – synergizm, PD – sumowanie
- Początek
- szybki (godziny)
- Dowody
- rozległe badania
Postępowanie
Przy jednoczesnym stosowaniu benzodiazepiny nasennej i nalbufiny łącz te leki tylko wtedy, gdy nie ma innych możliwości leczenia, stosuj najmniejsze skuteczne dawki przez możliwie najkrótszy czas i monitoruj stan świadomości oraz oddech pacjenta. W okresie leczenia nalbufiną rozważ odstawienie albo pominięcie wieczornej dawki leku nasennego, np. nitrazepamu lub estazolamu. Jeśli benzodiazepina jest niezbędna, wybierz lek o krótszym działaniu (temazepam, lormetazepam) w zmniejszonej dawce. Midazolam i remimazolam łącz z nalbufiną wyłącznie w warunkach szpitalnych, przy ciągłym monitorowaniu saturacji i oddechu oraz przy dostępności sprzętu do resuscytacji. Przygotuj nalokson i flumazenil, pamiętając, że nalokson tylko częściowo odwraca działanie nalbufiny, a nie odwraca działania benzodiazepiny. Pouczyć pacjenta o zakazie picia alkoholu i prowadzenia pojazdów.
Skutek kliniczny
Połączenie może wywołać głęboką sedację, depresję oddechową, niedotlenienie, niedociśnienie, śpiączkę, a nawet zgon. Ryzyko jest największe w pierwszych godzinach po podaniu nalbufiny, zwłaszcza dożylnie, oraz po dołączeniu leku nasennego na noc. Benzodiazepiny o długim okresie półtrwania (nitrazepam, estazolam) mogą przedłużać okres zagrożenia do następnego dnia.
Mechanizm
Benzodiazepiny nasilają hamujące działanie GABA przez receptor GABA-A. Nalbufina pobudza receptory opioidowe kappa i częściowo blokuje receptory mu. Oba mechanizmy hamują ośrodkowy układ nerwowy, w tym ośrodek oddechowy w pniu mózgu, więc ich działanie sumuje się lub wzajemnie się nasila. Nalbufina ma efekt pułapowy depresji oddechowej, ale w połączeniu z benzodiazepiną ten pułap przestaje chronić pacjenta. Interakcja jest farmakodynamiczna i wspólna dla wszystkich benzodiazepin nasennych z listy oraz nalbufiny. Nie zależy od szlaku metabolizmu, dlatego dotyczy zarówno midazolamu i remimazolamu, jak i estazolamu, nitrazepamu, lormetazepamu oraz temazepamu.
Monitorować
- stan świadomości i nasilenie sedacji
- częstość i głębokość oddechów
- saturacja krwi tlenem (pulsoksymetria)
- ciśnienie tętnicze i tętno
- objawy depresji oddechowej w nocy i rano po dawce leku nasennego
Kiedy ocena się zmienia
| wiek ≥ 65 latpacjent | ryzyko rośnie | U osób starszych wrażliwość na benzodiazepiny i opioidy jest większa, a eliminacja wolniejsza. Stosuj mniejsze dawki obu leków i dłużej monitoruj oddech. |
| Dożylna (midazolam, remimazolam)droga podania · benzodiazepiny nasenne | inne zalecenie | Dożylne podanie midazolamu lub remimazolamu z nalbufiną bywa celowe w sedacji proceduralnej, ale wymaga obecności osoby przeszkolonej w udrażnianiu dróg oddechowych, ciągłego monitorowania saturacji i dostępności sprzętu do resuscytacji. Dawki obu leków należy miareczkować. |
| Benzodiazepina długo działająca (nitrazepam, estazolam)dawka · benzodiazepiny nasenne | ryzyko rośnie | Długo działające benzodiazepiny nasenne utrzymują działanie depresyjne do następnego dnia, co wydłuża okres zagrożenia po podaniu nalbufiny. Rozważ odstawienie leku nasennego na czas leczenia nalbufiną. |
Niekorzystna interakcjaBenzodiazepiny przeciwpadaczkowe (np. klonazepam)+ Opioidy – pochodne morfinanu (np. nalbufina) klasaPrzy jednoczesnym stosowaniu benzodiazepiny przeciwpadaczkowej i opioidu z grupy pochodnych morfinanu łącz te leki tylko wtedy, gdy nie ma odpowiedniej alternatywy, stosując najmniejsze skuteczne dawki przez możliwie najkrótszy czas i ściśle obserwując pacjenta.Jeśli przyjmujesz lek przeciwpadaczkowy z grupy benzodiazepin, zawsze powiedz lekarzowi lub ratownikowi o tym przed podaniem silnego leku przeciwbólowego z grupy opioidów i nie odstawiaj sam klonazepamu.szybki (godziny)rozległe badania
Niekorzystna interakcja
Jeśli przyjmujesz lek przeciwpadaczkowy z grupy benzodiazepin, zawsze powiedz lekarzowi lub ratownikowi o tym przed podaniem silnego leku przeciwbólowego z grupy opioidów i nie odstawiaj sam klonazepamu.
Klonazepam stosowany w padaczce i silne leki przeciwbólowe z grupy opioidów, takie jak nalbufina, działają uspokajająco i spowalniają oddychanie. Przyjmowane razem mogą wywołać bardzo silną senność, płytki i wolny oddech, a nawet utratę przytomności. Nalbufinę podaje się zwykle w zastrzyku w szpitalu lub w karetce, dlatego najważniejsze jest, aby lekarz wiedział, że przyjmujesz klonazepam.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- bardzo silna senność lub trudność z obudzeniem
- wolny, płytki lub nieregularny oddech
- sine usta lub palce
- splątanie, niewyraźna mowa
- silne zawroty głowy, omdlenie, chwiejny chód
- ChPL
- nie sprawdzono
- Mechanizm
- PD – sumowanie, PD – synergizm
- Początek
- szybki (godziny)
- Dowody
- rozległe badania
Postępowanie
Przy jednoczesnym stosowaniu benzodiazepiny przeciwpadaczkowej i opioidu z grupy pochodnych morfinanu łącz te leki tylko wtedy, gdy nie ma odpowiedniej alternatywy, stosując najmniejsze skuteczne dawki przez możliwie najkrótszy czas i ściśle obserwując pacjenta. U pacjenta leczonego przewlekle klonazepamem nalbufinę rozpoczynaj od mniejszej dawki i zwiększaj ją ostrożnie, monitorując stopień sedacji i oddech, szczególnie po podaniu dożylnym. Nie odstawiaj nagle klonazepamu w celu uniknięcia interakcji, bo grozi to nawrotem napadów i zespołem odstawiennym. Zapewnij dostęp do tlenoterapii i możliwość wspomagania oddechu, pamiętając, że nalokson może być mniej skuteczny w odwracaniu działania nalbufiny, a na komponent benzodiazepinowy nie działa. Przed wypisem poinformuj pacjenta i opiekunów o objawach depresji oddechowej oraz o zakazie picia alkoholu i prowadzenia pojazdów.
Skutek kliniczny
Połączenie zwiększa ryzyko nasilonej sedacji, depresji oddechowej, niedotlenienia, niedociśnienia, śpiączki, a w skrajnych przypadkach zgonu. Ryzyko jest największe na początku leczenia opioidem, po podaniu dożylnym, przy zwiększaniu dawek oraz u osób starszych, osłabionych, z chorobami płuc, bezdechem sennym lub przyjmujących inne leki działające depresyjnie na ośrodkowy układ nerwowy i alkohol. Dotyczy to wszystkich par leków z obu grup.
Mechanizm
Obie grupy hamują ośrodkowy układ nerwowy różnymi drogami, więc ich działanie się sumuje, a w zakresie depresji oddechowej może się wzajemnie nasilać. Benzodiazepiny przeciwpadaczkowe wzmacniają hamujące działanie GABA przez receptor GABA-A, a opioidy z grupy pochodnych morfinanu obniżają wrażliwość ośrodka oddechowego na dwutlenek węgla i działają sedatywnie. Nalbufina jest agonistą receptora kappa i antagonistą receptora mi, dlatego jej własne działanie hamujące oddech ma efekt pułapowy, ale w połączeniu z benzodiazepiną sedacja i depresja oddechowa nadal się sumują. Interakcja nie ma podłoża farmakokinetycznego i dotyczy wszystkich leków obu grup.
Monitorować
- stopień sedacji i stan świadomości
- częstość i głębokość oddechów
- saturacja krwi tętniczej (pulsoksymetria)
- ciśnienie tętnicze i tętno
- objawy niedotlenienia, w tym sinica
- u pacjentów z padaczką kontrola napadów przy zmianach dawki klonazepamu
Kiedy ocena się zmienia
| wiek ≥ 65 latpacjent | ryzyko rośnie | U osób starszych wrażliwość na depresyjne działanie obu grup na ośrodkowy układ nerwowy jest większa, a eliminacja leków wolniejsza, dlatego ryzyko nadmiernej sedacji, depresji oddechowej i upadków jest wyższe. Stosuj mniejsze dawki początkowe i wydłuż obserwację. |
| Dożylnadroga podania · opioidy – pochodne morfinanu | ryzyko rośnie | Po dożylnym podaniu nalbufiny działanie narasta szybko, więc sumowanie z klonazepamem może w krótkim czasie wywołać głęboką sedację i depresję oddechową. Podawaj powoli i monitoruj oddech oraz saturację bezpośrednio po wstrzyknięciu. |
| Opioid dołączany do przewlekle stosowanej benzodiazepinykolejność włączenia · benzodiazepiny przeciwpadaczkowe | inne zalecenie | U pacjenta przewlekle leczonego klonazepamem nie odstawiaj go nagle przed podaniem opioidu, bo grozi to napadami padaczkowymi i zespołem odstawiennym. Zamiast tego zmniejsz dawkę początkową nalbufiny i dostosuj ją do odpowiedzi klinicznej. |
| Dawki większe od najmniejszych skutecznych lub inne leki hamujące OUN i alkoholdawka · pacjent | ryzyko rośnie | Ryzyko rośnie wraz z dawką każdego z leków oraz przy jednoczesnym stosowaniu innych leków działających depresyjnie na ośrodkowy układ nerwowy, np. leków nasennych, przeciwhistaminowych o działaniu sedatywnym, gabapentynoidów lub alkoholu. |
Oznaczenia na tej stronie
- Połączenie przeciwwskazaneNie łączyć
- Niekorzystna interakcjaUnikać albo zmienić sposób stosowania
- Interakcja o niejasnym znaczeniuPoinformować pacjenta o możliwych objawach
- Interakcja nieistotna klinicznieMożna łączyć
Klasyfikacja ryzyka według podręcznika „Istotne interakcje leków. Praktyczny przewodnik”, wyd. II.