Interakcje / Analogi puryn / Analogi puryn i retynoidy przeciwnowotworowe
Jaki opis pokazać?
Niekorzystna interakcja
Przy jednoczesnym lub kolejnym stosowaniu analogu puryn i beksarotenu należy liczyć się z sumowaniem się działania mielosupresyjnego i regularnie kontrolować morfologię krwi z rozmazem.
Jeśli bierzesz lek z grupy analogów puryn i beksaroten, regularnie rób badania krwi zlecone przez lekarza i od razu zgłoś się do niego, gdy pojawi się gorączka lub inne objawy zakażenia.
Interakcja klasy Analogi puryn + retynoidy przeciwnowotworowe
Opis dotyczy wszystkich leków z obu grup.
- Analogi puryn
- klofarabina, kladrybina, merkaptopuryna, fludarabina, tioguanina, nelarabina
- Retynoidy przeciwnowotworowe
- beksaroten
Niekorzystna interakcjaAnalogi puryn (np. klofarabina, kladrybina, merkaptopuryna)+ Retynoidy przeciwnowotworowe (np. beksaroten) klasaPrzy jednoczesnym lub kolejnym stosowaniu analogu puryn i beksarotenu należy liczyć się z sumowaniem się działania mielosupresyjnego i regularnie kontrolować morfologię krwi z rozmazem.Jeśli bierzesz lek z grupy analogów puryn i beksaroten, regularnie rób badania krwi zlecone przez lekarza i od razu zgłoś się do niego, gdy pojawi się gorączka lub inne objawy zakażenia.opóźniony (dni)teoretyczne
Niekorzystna interakcja
Jeśli bierzesz lek z grupy analogów puryn i beksaroten, regularnie rób badania krwi zlecone przez lekarza i od razu zgłoś się do niego, gdy pojawi się gorączka lub inne objawy zakażenia.
Leki z grupy analogów puryn, takie jak merkaptopuryna, tioguanina, kladrybina czy fludarabina, oraz beksaroten mogą obniżać liczbę białych krwinek. Gdy bierzesz je razem lub jeden po drugim, ten efekt się sumuje i łatwiej o poważne zakażenie. Lekarz może zalecić częstsze badania krwi albo zmienić leczenie.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- gorączka lub dreszcze
- ból gardła, kaszel, owrzodzenia w jamie ustnej
- pieczenie przy oddawaniu moczu
- nietypowe siniaki lub krwawienia
- silne osłabienie
- żółte zabarwienie skóry lub oczu
- silny ból brzucha
- ChPL
- nie sprawdzono
- Mechanizm
- PD – sumowanie
- Początek
- opóźniony (dni)
- Dowody
- teoretyczne
Postępowanie
Przy jednoczesnym lub kolejnym stosowaniu analogu puryn i beksarotenu należy liczyć się z sumowaniem się działania mielosupresyjnego i regularnie kontrolować morfologię krwi z rozmazem. Połączenie wymaga decyzji onkologa lub hematologa i nie powinno być wprowadzane rutynowo. Przed włączeniem beksarotenu u pacjenta po kladrybinie, fludarabinie, klofarabinie lub nelarabinie trzeba sprawdzić, czy liczba limfocytów i neutrofilów wróciła do bezpiecznego poziomu, bo limfopenia po tych lekach utrzymuje się długo. Przy merkaptopurynie i tioguaninie warto dodatkowo kontrolować aminotransferazy i bilirubinę. Przy spadku neutrofilów lub objawach zakażenia należy rozważyć wstrzymanie jednego z leków i rozważyć profilaktykę przeciwinfekcyjną zgodnie z zasadami leczenia hematologicznego.
Skutek kliniczny
Nasilona leukopenia, neutropenia i limfopenia ze zwiększonym ryzykiem ciężkich zakażeń bakteryjnych, wirusowych, grzybiczych i oportunistycznych. Przy merkaptopurynie i tioguaninie możliwe jest dodatkowo nakładanie się uszkodzenia wątroby i zapalenia trzustki.
Mechanizm
Analogi puryn uszkadzają szpik kostny i silnie zmniejszają liczbę limfocytów. Kladrybina, fludarabina, klofarabina i nelarabina dają głęboką i długotrwałą limfopenię, a merkaptopuryna i tioguanina hamują wszystkie linie krwiotworzenia. Beksaroten sam często obniża liczbę leukocytów i neutrofilów. Działania te sumują się, więc rośnie ryzyko ciężkiej leukopenii i zakażeń. Interakcja jest wspólna dla wszystkich leków obu grup, bo wynika z działania na szpik, a nie z metabolizmu. Beksaroten indukuje CYP3A4, ale analogi puryn nie są istotnymi substratami tego enzymu, więc nie oczekuje się zmiany ich stężeń. Dodatkowo merkaptopuryna, tioguanina i beksaroten mogą uszkadzać wątrobę i wywoływać zapalenie trzustki, co może się nakładać.
Monitorować
- morfologia krwi z rozmazem, w tym liczba neutrofilów i limfocytów
- objawy zakażenia, w tym gorączka
- aminotransferazy i bilirubina przy merkaptopurynie i tioguaninie
- amylaza lub lipaza przy bólu brzucha
Kiedy ocena się zmienia
| ObniżonyeGFR · pacjent | ryzyko rośnie | Kladrybina, fludarabina i klofarabina są wydalane głównie przez nerki, więc przy upośledzonej czynności nerek ich ekspozycja i toksyczność szpikowa rosną, co nasila sumowanie się mielosupresji z beksarotenem. |
Alkohol przy tych lekach
Analogi puryn a alkohol: brak opisu w bazie.
Retynoidy przeciwnowotworowe a alkohol: brak opisu w bazie.
Inne interakcje tych leków 100
Połączenie przeciwwskazaneAnalogi puryn (np. klofarabina, kladrybina, merkaptopuryna)+ Inhibitory czynnika martwicy nowotworów (np. adalimumab, etanercept, golimumab) klasaPrzy jednoczesnym stosowaniu analogu puryn i inhibitora TNF należy unikać tego połączenia, chyba że korzyść wyraźnie przeważa ryzyko, a wówczas konieczne jest ścisłe monitorowanie w kierunku zakażeń, mielosupresji i nowotworów.Jeśli przyjmujesz jednocześnie lek z grupy analogów puryn i lek blokujący TNF, nie przerywaj ich samodzielnie, ale regularnie wykonuj zlecone badania krwi i od razu zgłaszaj lekarzowi gorączkę lub inne objawy zakażenia.opóźniony (dni)badania kliniczne
Połączenie przeciwwskazane
Jeśli przyjmujesz jednocześnie lek z grupy analogów puryn i lek blokujący TNF, nie przerywaj ich samodzielnie, ale regularnie wykonuj zlecone badania krwi i od razu zgłaszaj lekarzowi gorączkę lub inne objawy zakażenia.
Leki z grupy analogów puryn, takie jak merkaptopuryna, tioguanina, kladrybina czy fludarabina, oraz leki blokujące TNF, takie jak adalimumab, infliksymab czy etanercept, osłabiają układ odpornościowy. Przyjmowane razem osłabiają go jeszcze bardziej. Rośnie wtedy ryzyko poważnych zakażeń, w tym gruźlicy, a bardzo rzadko także niektórych nowotworów krwi. Lekarz czasem celowo łączy te leki, na przykład w chorobie Leśniowskiego i Crohna, ale wtedy potrzebne są regularne badania krwi.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- gorączka lub dreszcze
- uporczywy kaszel, duszność, nocne poty lub chudnięcie bez przyczyny
- bolesna wysypka z pęcherzykami
- łatwe powstawanie siniaków, krwawienia lub bladość i duże zmęczenie
- ból lub uczucie pełności pod żebrami po lewej albo prawej stronie
- nowe lub zmieniające się zmiany na skórze
- ChPL
- przeciwwskazane
- Mechanizm
- PD – sumowanie
- Początek
- opóźniony (dni)
- Dowody
- badania kliniczne
Postępowanie
Przy jednoczesnym stosowaniu analogu puryn i inhibitora TNF należy unikać tego połączenia, chyba że korzyść wyraźnie przeważa ryzyko, a wówczas konieczne jest ścisłe monitorowanie w kierunku zakażeń, mielosupresji i nowotworów. Przed włączeniem leczenia trzeba wykluczyć utajoną gruźlicę oraz zakażenie wirusem zapalenia wątroby typu B i C, a także uzupełnić szczepienia. Szczepionki żywe są w tym czasie przeciwwskazane. Merkaptopurynę z infliksymabem lub adalimumabem łączy się celowo w nieswoistych zapaleniach jelit. U młodych mężczyzn warto wtedy rozważyć ograniczenie czasu terapii skojarzonej albo zamianę tiopuryny na metotreksat[1]. Po kladrybinie, fludarabinie, klofarabinie lub nelarabinie inhibitor TNF należy włączać dopiero po odbudowie liczby limfocytów i ustąpieniu neutropenii. U pacjentów z głęboką limfopenią trzeba rozważyć profilaktykę przeciwdrobnoustrojową zgodnie z protokołem ośrodka. Przed włączeniem tiopuryny wskazane jest oznaczenie aktywności TPMT i genotypu NUDT15.
Skutek kliniczny
Połączenie zwiększa ryzyko ciężkich zakażeń bakteryjnych, wirusowych i grzybiczych. Obejmuje to reaktywację gruźlicy, wirusowego zapalenia wątroby typu B, zakażeń wirusem półpaśca i wirusem cytomegalii, a także zakażenia oportunistyczne, takie jak pneumocystozowe zapalenie płuc. Połączenie tiopuryn (merkaptopuryny, tioguaniny) z inhibitorem TNF wiąże się z rzadkim, ale zwykle śmiertelnym chłoniakiem z limfocytów T wątroby i śledziony (HSTCL)[2]. Dotyczy to głównie młodych mężczyzn leczonych z powodu nieswoistych zapaleń jelit[3]. Opisuje się także zwiększone ryzyko innych chłoniaków i nieczerniakowych raków skóry[2]. Analogi puryn stosowane w onkologii mogą przy tym nasilać mielosupresję i wydłużać okres neutropenii oraz limfopenii.
Mechanizm
Interakcja ma charakter farmakodynamiczny i jest wspólna dla wszystkich leków obu grup. Analogi puryn hamują syntezę kwasów nukleinowych, co uszkadza szpik i limfocyty. Najsilniej działają tu kladrybina, fludarabina, klofarabina i nelarabina, które wywołują głęboką i długotrwałą limfopenię. Merkaptopuryna i tioguanina działają podobnie, choć zwykle słabiej. Inhibitory TNF (adalimumab, etanercept, golimumab, infliksymab, certolizumab pegol) blokują kluczową cytokinę odporności komórkowej i obrony przed zakażeniami ziarniniakowymi. Oba działania sumują się i pogłębiają immunosupresję. Rośnie ryzyko ciężkich i oportunistycznych zakażeń oraz zaburzeń nadzoru immunologicznego nad nowotworami. Nie stwierdzono istotnej interakcji farmakokinetycznej.
Monitorować
- morfologia krwi z rozmazem i bezwzględną liczbą limfocytów oraz neutrofili
- objawy zakażenia, w tym gorączka, kaszel, duszność i zmiany skórne
- badanie w kierunku utajonej gruźlicy przed leczeniem i w razie objawów
- markery zakażenia wirusem zapalenia wątroby typu B przed leczeniem oraz aktywność aminotransferaz
- powiększenie wątroby lub śledziony, cytopenie i objawy ogólne sugerujące chłoniaka
- okresowa kontrola dermatologiczna skóry
Kiedy ocena się zmienia
| Młody dorosły, zwłaszcza mężczyznawiek · pacjent | ryzyko rośnie | U młodych mężczyzn leczonych tiopuryną i inhibitorem TNF z powodu nieswoistego zapalenia jelit ryzyko chłoniaka z limfocytów T wątroby i śledziony jest największe. Należy rozważyć monoterapię albo zamianę tiopuryny na metotreksat. |
| Długotrwała terapia skojarzonaczas leczenia · analogi puryn | ryzyko rośnie | Ryzyko chłoniaków i nowotworów skóry rośnie wraz z czasem łącznego stosowania tiopuryny i inhibitora TNF. Należy okresowo oceniać, czy terapia skojarzona jest nadal potrzebna. |
| Dawki stosowane w chemioterapii nowotworówdawka · analogi puryn | ryzyko rośnie | Analogi puryn w dawkach onkologicznych, zwłaszcza kladrybina, fludarabina, klofarabina i nelarabina, wywołują głęboką mielosupresję i limfopenię. Dołączenie inhibitora TNF w tym okresie znacznie zwiększa ryzyko zakażeń oportunistycznych. |
| Inhibitor TNF po leczeniu kladrybiną, fludarabiną, klofarabiną lub nelarabinąkolejność włączenia · inhibitory czynnika martwicy nowotworów | inne zalecenie | Limfopenia po tych lekach utrzymuje się długo po ostatniej dawce. Inhibitor TNF należy włączać dopiero po potwierdzeniu odbudowy liczby limfocytów i neutrofili w morfologii. |
Źródła
- Beaugerie L. Immunosuppression-related lymphomas and cancers in IBD: how can they be prevented? Dig Dis. 2012;30(4):415-9. doi: 10.1159/000338144. PMID: 22796808.
- Biancone L, Onali S, Petruzziello C, Calabrese E, Pallone F. Cancer and immunomodulators in inflammatory bowel diseases. Inflamm Bowel Dis. 2015;21(3):674-98. doi: 10.1097/MIB.0000000000000243. PMID: 25545375.
- Carvão J, Magno Pereira V, Jacinto F, Sousa Andrade C, Jasmins L. Hepatosplenic T-Cell Lymphoma: A Rare Complication of Monotherapy with Thiopurines in Crohn's Disease. GE Port J Gastroenterol. 2018;26(4):279-284. doi: 10.1159/000493350. PMID: 31328143.
Połączenie przeciwwskazaneSelektywne leki immunosupresyjne (np. fingolimod, teriflunomid, leflunomid)+ Analogi puryn (np. klofarabina, kladrybina, merkaptopuryna) klasaPrzy jednoczesnym lub kolejnym stosowaniu selektywnego leku immunosupresyjnego i analogu puryn należy unikać takiego połączenia, a jeśli jest ono konieczne, prowadzić je pod ścisłą kontrolą morfologii krwi i objawów zakażenia.Nie łącz leku osłabiającego odporność z analogiem puryn bez wyraźnej decyzji lekarza prowadzącego, a jeśli przyjmujesz oba, regularnie badaj krew i zgłaszaj lekarzowi każdy objaw zakażenia.opóźniony (dni)opisy przypadków
Połączenie przeciwwskazane
Nie łącz leku osłabiającego odporność z analogiem puryn bez wyraźnej decyzji lekarza prowadzącego, a jeśli przyjmujesz oba, regularnie badaj krew i zgłaszaj lekarzowi każdy objaw zakażenia.
Leki na choroby autoimmunologiczne i stwardnienie rozsiane, takie jak fingolimod, natalizumab, teriflunomid czy mykofenolan mofetyl, osłabiają odporność. Leki z grupy analogów puryn, takie jak kladrybina, merkaptopuryna czy fludarabina, dodatkowo hamują wytwarzanie krwinek w szpiku. Razem mogą bardzo mocno osłabić organizm i zwiększyć ryzyko ciężkich zakażeń. Działanie niektórych z tych leków utrzymuje się jeszcze długo po ich odstawieniu.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- gorączka, dreszcze lub uczucie rozbicia
- kaszel, duszność lub ból przy oddychaniu
- bolesna wysypka z pęcherzykami, owrzodzenia w jamie ustnej
- łatwe powstawanie siniaków, krwawienia z nosa lub dziąseł
- nasilone osłabienie i bladość skóry
- nowe zaburzenia mowy, widzenia, równowagi, osłabienie kończyn lub zmiany zachowania
- zażółcenie skóry lub oczu, ciemny mocz
- ChPL
- przeciwwskazane
- Mechanizm
- PD – sumowanie, PD – synergizm
- Początek
- opóźniony (dni)
- Dowody
- opisy przypadków
Postępowanie
Przy jednoczesnym lub kolejnym stosowaniu selektywnego leku immunosupresyjnego i analogu puryn należy unikać takiego połączenia, a jeśli jest ono konieczne, prowadzić je pod ścisłą kontrolą morfologii krwi i objawów zakażenia. Przed włączeniem analogu puryn u pacjenta leczonego natalizumabem, modulatorem receptora S1P (fingolimod, ozanimod, ponesimod), teriflunomidem, leflunomidem lub inebilizumabem trzeba sprawdzić, czy lek immunosupresyjny został odstawiony z zachowaniem okresu wypłukiwania i czy liczba limfocytów wróciła do normy. Teriflunomid i leflunomid utrzymują się w organizmie długo, dlatego przed zmianą leczenia zwykle wykonuje się procedurę przyspieszonej eliminacji. Doustna kladrybina stosowana w stwardnieniu rozsianym jest przeciwwskazana u osób przyjmujących leki immunosupresyjne lub mielosupresyjne, a natalizumab jest przeciwwskazany u osób z obniżoną odpornością, także po chemioterapii. W hematologii i transplantologii połączenie fludarabiny lub klofarabiny z mykofenolanem, immunoglobuliną przeciw limfocytom T albo inhibitorami kalcyneuryny bywa elementem zaplanowanego protokołu kondycjonowania i profilaktyki choroby przeszczep przeciw gospodarzowi, który prowadzi wyłącznie ośrodek specjalistyczny z profilaktyką przeciwzakaźną. Przy łączeniu merkaptopuryny lub tioguaniny z mykofenolanem albo leflunomidem należy rozważyć zmniejszenie dawek i kontrolować także próby wątrobowe. Przed rozpoczęciem leczenia należy wykluczyć czynne zakażenia, sprawdzić status zakażenia wirusem zapalenia wątroby typu B i gruźlicy oraz nie podawać szczepionek żywych.
Skutek kliniczny
Połączenie zwiększa ryzyko ciężkiej i długotrwałej limfopenii, neutropenii, niedokrwistości i małopłytkowości oraz ciężkich zakażeń, w tym zakażeń oportunistycznych (pneumocystozowe zapalenie płuc, reaktywacja wirusa półpaśca, cytomegalowirusa i wirusowego zapalenia wątroby typu B, grzybice układowe). Przy natalizumabie, modulatorach receptora S1P i kladrybinie szczególnie istotne jest ryzyko postępującej wieloogniskowej leukoencefalopatii. Długotrwała immunosupresja może zwiększać ryzyko nowotworów wtórnych. Przy leflunomidzie, teriflunomidzie i tiopurynach możliwe jest addytywne uszkodzenie wątroby. Ryzyko dotyczy całej klasy z wyjątkiem apremilastu i nerandomilastu, a jest największe przy lekach powodujących limfopenię lub mielosupresję.
Mechanizm
Interakcja ma charakter farmakodynamiczny i dotyczy osłabienia odporności, a nie zmiany stężeń leków. Analogi puryn (kladrybina, fludarabina, klofarabina, nelarabina, merkaptopuryna, tioguanina) są antymetabolitami. Hamują syntezę i naprawę DNA, przez co uszkadzają szpik i niszczą limfocyty, a kladrybina i fludarabina powodują głęboką i długotrwałą limfopenię[1]. Selektywne leki immunosupresyjne osłabiają odporność różnymi drogami. Modulatory receptora S1P (fingolimod, ozanimod, ponesimod) zatrzymują limfocyty w węzłach chłonnych. Natalizumab blokuje przechodzenie limfocytów do tkanek. Teriflunomid i leflunomid hamują syntezę pirymidyn. Mykofenolan mofetyl i kwas mykofenolowy hamują syntezę puryn w limfocytach. Tofacytynib hamuje kinazy JAK. Inebilizumab, immunoglobulina przeciw limfocytom T, abatacept i belatacept usuwają limfocyty albo blokują ich aktywację. Efgartigimod alfa i imlifidaza obniżają stężenie przeciwciał IgG, a rawulizumab blokuje dopełniacz. Skutki obu grup się sumują, a przy lekach działających na tę samą linię komórkową (limfocyty, synteza nukleotydów) mogą się wzajemnie nasilać. Leflunomid, teriflunomid oraz tiopuryny (merkaptopuryna, tioguanina) dodatkowo uszkadzają wątrobę, co sumuje się z ich działaniem na szpik.
Monitorować
- morfologia krwi z rozmazem i bezwzględną liczbą limfocytów przed włączeniem leku i regularnie w trakcie leczenia
- objawy zakażenia, w tym gorączka, kaszel, zmiany skórne o charakterze półpaśca
- nowe lub narastające objawy neurologiczne sugerujące postępującą wieloogniskową leukoencefalopatię, szczególnie przy natalizumabie i modulatorach receptora S1P
- aktywność aminotransferaz i stężenie bilirubiny przy leflunomidzie, teriflunomidzie, merkaptopurynie i tioguaninie
- markery zakażenia wirusem zapalenia wątroby typu B i cytomegalowirusem u pacjentów z grupy ryzyka
- czas od odstawienia poprzedniego leku immunosupresyjnego i powrót liczby limfocytów do normy przed zmianą terapii
Kiedy ocena się zmienia
| Kladrybina w tabletkach stosowana w stwardnieniu rozsianympostać · analogi puryn | ryzyko rośnie | Doustna kladrybina stosowana w stwardnieniu rozsianym jest przeciwwskazana u pacjentów z obniżoną odpornością, w tym otrzymujących leczenie immunosupresyjne lub mielosupresyjne. Przed jej włączeniem trzeba odstawić poprzedni lek immunosupresyjny z zachowaniem okresu wypłukiwania i potwierdzić prawidłową liczbę limfocytów. |
| Natalizumab u pacjenta po chemioterapii analogiem puryn lub w jej trakciekolejność włączenia · selektywne leki immunosupresyjne | ryzyko rośnie | Natalizumab jest przeciwwskazany u pacjentów z obniżoną odpornością, także w następstwie chemioterapii. Wcześniejsze leczenie lekami immunosupresyjnymi zwiększa ryzyko postępującej wieloogniskowej leukoencefalopatii. |
| Okres wypłukiwania po odstawieniu teriflunomidu, leflunomidu, modulatora receptora S1P lub inebilizumabuodstep · selektywne leki immunosupresyjne | inne zalecenie | Teriflunomid i leflunomid utrzymują się w organizmie bardzo długo, a po modulatorach receptora S1P i inebilizumabie limfopenia może trwać jeszcze długo po odstawieniu. Przed włączeniem analogu puryn należy wykonać procedurę przyspieszonej eliminacji leflunomidu lub teriflunomidu albo odczekać do powrotu liczby limfocytów do normy. |
| Fludarabina lub klofarabina w protokole kondycjonowania przed przeszczepieniem komórek krwiotwórczychkolejność włączenia · analogi puryn | inne zalecenie | W kondycjonowaniu przed przeszczepieniem komórek krwiotwórczych fludarabina lub klofarabina bywa celowo łączona z immunoglobuliną przeciw limfocytom T, a następnie z mykofenolanem w profilaktyce choroby przeszczep przeciw gospodarzowi. Takie połączenie jest zaplanowane i prowadzone w ośrodku specjalistycznym z profilaktyką przeciwzakaźną i ścisłym monitorowaniem, więc nie powinno być traktowane jako błąd w leczeniu. |
Źródła
- Butzkueven H, Hillert J, Soilu-Hänninen M, Ziemssen T, Kuhle J, Wergeland S, et al. The CLARION study: first report on safety findings in patients newly initiating treatment with cladribine tablets or fingolimod for multiple sclerosis. Curr Med Res Opin. 2023;39(10):1367-1374. doi: 10.1080/03007995.2023.2256220. PMID: 37675878.
Połączenie przeciwwskazaneAnalogi puryn (np. klofarabina, kladrybina, merkaptopuryna)+ Szczepionki przeciw ospie wietrznej i półpaścowi (np. szczepionka przeciw ospie wietrznej) klasaU osoby leczonej analogiem puryn nie należy podawać żywej szczepionki przeciw ospie wietrznej ani innej żywej szczepionki z tej grupy w trakcie leczenia i do czasu odbudowy odporności po jego zakończeniu.Nie przyjmuj żywej szczepionki przeciw ospie wietrznej, gdy jesteś leczony lekiem z tej grupy, i przed każdym szczepieniem powiedz lekarzowi lub w punkcie szczepień, jaki lek przyjmujesz.opóźniony (dni)opisy przypadków
Połączenie przeciwwskazane
Nie przyjmuj żywej szczepionki przeciw ospie wietrznej, gdy jesteś leczony lekiem z tej grupy, i przed każdym szczepieniem powiedz lekarzowi lub w punkcie szczepień, jaki lek przyjmujesz.
Leki takie jak merkaptopuryna, tioguanina, kladrybina czy fludarabina osłabiają odporność. Żywa szczepionka przeciw ospie wietrznej zawiera osłabiony wirus, który u osoby z obniżoną odpornością może wywołać ciężką, rozsianą chorobę. Szczepionka przeciw półpaścowi dostępna w Polsce nie zawiera żywego wirusa i nie wywoła choroby, ale w trakcie leczenia może słabiej chronić.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- wysypka z pęcherzykami po szczepieniu lub po kontakcie z osobą chorą na ospę wietrzną albo półpasiec
- gorączka
- kaszel lub duszność
- silny ból głowy, sztywność karku lub splątanie
- ból brzucha, zażółcenie skóry lub oczu
- kontakt z osobą chorą na ospę wietrzną lub półpasiec, nawet bez objawów
- ChPL
- nie sprawdzono
- Mechanizm
- PD – antagonizm
- Początek
- opóźniony (dni)
- Dowody
- opisy przypadków
Postępowanie
U osoby leczonej analogiem puryn nie należy podawać żywej szczepionki przeciw ospie wietrznej ani innej żywej szczepionki z tej grupy w trakcie leczenia i do czasu odbudowy odporności po jego zakończeniu. Jeśli to możliwe, szczepienie żywą szczepionką u osoby bez odporności należy wykonać przed rozpoczęciem terapii, z zachowaniem co najmniej czterotygodniowego odstępu przed pierwszą dawką leku. Po zakończeniu leczenia decyzję o szczepieniu żywą szczepionką podejmuje lekarz prowadzący na podstawie liczby limfocytów i czasu od ostatniej dawki, a po fludarabinie, kladrybinie i klofarabinie okres ten jest zwykle szczególnie długi. Przeciw półpaścowi należy stosować szczepionkę rekombinowaną, najlepiej przed terapią albo w okresie najmniejszej immunosupresji. Po kontakcie z ospą wietrzną lub półpaścem pacjent bez odporności wymaga pilnej oceny lekarskiej w kierunku podania swoistej immunoglobuliny lub profilaktyki przeciwwirusowej. Zaleca się szczepienie wrażliwych domowników żywą szczepionką przeciw ospie wietrznej, a jeśli u zaszczepionego domownika pojawi się wysypka, powinien on unikać bliskiego kontaktu z pacjentem do czasu przyschnięcia zmian.
Skutek kliniczny
Po podaniu żywej szczepionki przeciw ospie wietrznej osobie leczonej analogiem puryn może dojść do rozsianego zakażenia szczepem szczepionkowym z zajęciem skóry, płuc, wątroby lub ośrodkowego układu nerwowego, które może zagrażać życiu. Dodatkowo szczepienie wykonane w trakcie leczenia jest często nieskuteczne, więc pacjent pozostaje bez ochrony przed ospą wietrzną i półpaścem. Dla szczepionek nieżywych lub niereplikujących skutkiem jest głównie słabsza ochrona poszczepienna.
Mechanizm
Analogi puryn hamują syntezę DNA w dzielących się limfocytach i powodują głęboką, często długotrwałą limfopenię, zwłaszcza limfocytów T i B. Organizm nie jest wtedy w stanie kontrolować namnażania osłabionego, ale żywego wirusa ospy wietrznej ze szczepionki ani wytworzyć skutecznej odpowiedzi odpornościowej. Mechanizm jest wspólny dla wszystkich leków grupy A (klofarabina, kladrybina, merkaptopuryna, fludarabina, tioguanina, nelarabina). Najdłużej utrzymującą się immunosupresję powodują fludarabina, kladrybina i klofarabina. W grupie B istotne ryzyko zakażenia dotyczy tylko szczepionek z żywym, replikującym wirusem, a dla szczepionek nieżywych lub niereplikujących pozostaje jedynie osłabienie odpowiedzi na szczepienie.
Monitorować
- status odporności na ospę wietrzną przed rozpoczęciem leczenia (wywiad, przebyta ospa, szczepienia, ewentualnie przeciwciała)
- liczba limfocytów, w tym limfocytów CD4, przed planowanym szczepieniem żywą szczepionką po zakończeniu terapii
- czas od ostatniej dawki analogu puryn
- objawy rozsianego zakażenia wirusem ospy wietrznej po przypadkowym podaniu żywej szczepionki lub po kontakcie z chorym
- kontakt z osobami chorymi na ospę wietrzną lub półpasiec
Kiedy ocena się zmienia
| Szczepionka nieżywa lub niereplikująca (rekombinowana przeciw półpaścowi, niereplikująca przeciw ospie prawdziwej)postać · szczepionki przeciw ospie wietrznej i półpaścowi | ryzyko maleje | Szczepionki niezawierające replikującego wirusa nie niosą ryzyka zakażenia szczepem szczepionkowym i mogą być podane w trakcie leczenia analogiem puryn. Ich skuteczność jest jednak obniżona, dlatego najlepiej szczepić przed terapią lub w okresie najmniejszej immunosupresji. |
| Żywa szczepionka podana co najmniej cztery tygodnie przed pierwszą dawką analogu purynkolejność włączenia · analogi puryn | inne zalecenie | Szczepienie żywą szczepionką przeciw ospie wietrznej osoby bez odporności przed rozpoczęciem terapii jest postępowaniem zalecanym, pod warunkiem zachowania odstępu przed pierwszą dawką leku. Gdy odstępu nie da się zachować, decyzję o odroczeniu leczenia lub rezygnacji ze szczepienia podejmuje lekarz prowadzący. |
| Czas po zakończeniu leczenia potrzebny do odbudowy odporności (ocena lekarza na podstawie liczby limfocytów)odstep · analogi puryn | inne zalecenie | Po zakończeniu terapii żywa szczepionka może być rozważona dopiero po odbudowie układu odpornościowego, co po fludarabinie, kladrybinie i klofarabinie trwa zwykle wiele miesięcy. Decyzja wymaga oceny liczby limfocytów i konsultacji z lekarzem prowadzącym. |
| Mała dawka podtrzymująca merkaptopuryny lub tioguaniny w chorobach zapalnych jelit lub autoimmunologicznychdawka · analogi puryn | inne zalecenie | Także przy małych dawkach stosowanych poza onkologią żywa szczepionka przeciw ospie wietrznej jest standardowo przeciwwskazana. Ewentualne odstępstwo wymaga indywidualnej decyzji specjalisty, a preferowane jest szczepienie przed włączeniem leku. |
Połączenie przeciwwskazaneAnalogi puryn (np. klofarabina, kladrybina, merkaptopuryna)+ Szczepionki przeciw rotawirusom (np. szczepionka przeciw rotawirusom) klasaNie należy podawać szczepionki przeciw rotawirusom osobie leczonej analogiem puryn ani w okresie utrzymującej się po leczeniu immunosupresji.Jeśli twoje dziecko przyjmuje lub niedawno przyjmowało lek z grupy analogów puryn, nie szczep go przeciw rotawirusom bez zgody lekarza prowadzącego leczenie.opóźniony (dni)teoretyczne
Połączenie przeciwwskazane
Jeśli twoje dziecko przyjmuje lub niedawno przyjmowało lek z grupy analogów puryn, nie szczep go przeciw rotawirusom bez zgody lekarza prowadzącego leczenie.
Szczepionka przeciw rotawirusom zawiera żywe, osłabione wirusy, które zdrowy organizm łatwo opanowuje. Leki z grupy analogów puryn, na przykład merkaptopuryna, tioguanina, fludarabina czy kladrybina, mocno osłabiają odporność. U osoby, która je przyjmuje, wirus ze szczepionki może wywołać ciężką i długotrwałą biegunkę z odwodnieniem, a samo szczepienie może nie chronić. Osłabienie odporności może się utrzymywać jeszcze długo po zakończeniu leczenia.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- biegunka trwająca dłużej niż kilka dni po szczepieniu
- częste wymioty lub odmowa picia
- mniej mokrych pieluch, suche usta, senność – objawy odwodnienia
- gorączka po szczepieniu
- ChPL
- nie sprawdzono
- Mechanizm
- PD – antagonizm
- Początek
- opóźniony (dni)
- Dowody
- teoretyczne
Postępowanie
Nie należy podawać szczepionki przeciw rotawirusom osobie leczonej analogiem puryn ani w okresie utrzymującej się po leczeniu immunosupresji. Decyzję o terminie szczepienia podejmuje lekarz prowadzący leczenie onkologiczne lub hematologiczne po ocenie odbudowy odporności, w tym liczby limfocytów. Dotyczy to zarówno leków o długim działaniu limfopenizującym, jak kladrybina, fludarabina i klofarabina, jak i stosowanych przewlekle w leczeniu podtrzymującym, jak merkaptopuryna i tioguanina. Jeśli szczepienie jest możliwe przed rozpoczęciem leczenia, warto je zaplanować z odpowiednim wyprzedzeniem. Ponieważ szczepionkę podaje się tylko w ściśle określonym wieku niemowlęcym, odroczenie często oznacza rezygnację ze szczepienia, co trzeba omówić z rodzicami. Szczepienie zdrowego niemowlęcia mieszkającego z osobą leczoną analogiem puryn jest zwykle dopuszczalne, ale domownik powinien przestrzegać ścisłej higieny rąk przy zmianie pieluch przez kilka tygodni po szczepieniu.
Skutek kliniczny
U osoby z immunosupresją wywołaną analogiem puryn szczepienie żywą szczepionką przeciw rotawirusom grozi ciężką, przewlekłą biegunką wywołaną szczepem szczepionkowym, odwodnieniem i przedłużonym wydalaniem wirusa z kałem. Opisywano też zakażenia rozsiane u dzieci z ciężkimi niedoborami odporności. Jednocześnie szczepienie może być nieskuteczne i nie chronić przed zakażeniem dzikim rotawirusem. Interakcja jest wspólna dla wszystkich leków obu grup.
Mechanizm
Szczepionka przeciw rotawirusom zawiera żywe, osłabione wirusy, które namnażają się w przewodzie pokarmowym i są kontrolowane przez sprawny układ odpornościowy. Wszystkie analogi puryn hamują syntezę kwasów nukleinowych w dzielących się limfocytach. Powodują limfopenię i upośledzają odpowiedź komórkową i humoralną, często długo po odstawieniu leku. Przy takiej immunosupresji wirus szczepionkowy może namnażać się w sposób niekontrolowany, a odpowiedź poszczepienna jest osłabiona lub nie powstaje. Mechanizm wynika z działania immunosupresyjnego, a nie z budowy cząsteczki, dlatego dotyczy całej grupy analogów puryn i każdej szczepionki przeciw rotawirusom dostępnej w Polsce.
Monitorować
- stan odporności przed szczepieniem – liczba limfocytów i ocena lekarza prowadzącego
- biegunka, wymioty i objawy odwodnienia po przypadkowym szczepieniu
- czas od ostatniej dawki analogu puryn
Kiedy ocena się zmienia
| Zakończenie leczenia i potwierdzona odbudowa odpornościodstep · analogi puryn | inne zalecenie | Po zakończeniu leczenia analogiem puryn i potwierdzeniu odbudowy odporności lekarz może rozważyć szczepienie, o ile dziecko jest jeszcze w wieku, w którym szczepionkę wolno podać. Przy kladrybinie, fludarabinie i klofarabinie okres limfopenii bywa szczególnie długi. |
| Lek przyjmuje domownik, a nie szczepione dzieckokolejność włączenia · pacjent | ryzyko maleje | Zdrowe niemowlę mieszkające z osobą leczoną analogiem puryn można zwykle zaszczepić. Wirus szczepionkowy jest wydalany z kałem, dlatego domownik z immunosupresją powinien unikać zmiany pieluch lub ściśle przestrzegać higieny rąk przez kilka tygodni po szczepieniu. |
Połączenie przeciwwskazaneAnalogi puryn (np. klofarabina, kladrybina, merkaptopuryna)+ Szczepionki przeciw żółtej febrze (np. szczepionka przeciw żółtej febrze) klasaPrzy stosowaniu analogu puryn nie szczepi się przeciw żółtej febrze, a połączenie jest przeciwwskazane.Jeśli przyjmujesz lek z grupy analogów puryn albo przyjmowałeś go w ostatnich miesiącach, nie szczep się przeciw żółtej febrze i przed planowaniem podróży porozmawiaj z lekarzem prowadzącym leczenie oraz lekarzem medycyny podróży.opóźniony (dni)opisy przypadków
Połączenie przeciwwskazane
Jeśli przyjmujesz lek z grupy analogów puryn albo przyjmowałeś go w ostatnich miesiącach, nie szczep się przeciw żółtej febrze i przed planowaniem podróży porozmawiaj z lekarzem prowadzącym leczenie oraz lekarzem medycyny podróży.
Leki takie jak merkaptopuryna, tioguanina, fludarabina czy kladrybina osłabiają układ odpornościowy. Szczepionka przeciw żółtej febrze zawiera żywego, osłabionego wirusa, z którym zdrowy organizm łatwo sobie radzi, ale przy osłabionej odporności wirus może wywołać groźną chorobę wątroby, mózgu i innych narządów. Po niektórych z tych leków odporność wraca dopiero po wielu miesiącach od zakończenia leczenia. Szczepionka może też po prostu nie zadziałać, więc nie będziesz chroniony przed żółtą febrą.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- wysoka gorączka w ciągu kilku dni lub tygodni po szczepieniu
- zażółcenie skóry lub białek oczu
- silne bóle mięśni, osłabienie, wymioty
- krwawienia z nosa lub dziąseł, siniaki bez urazu
- silny ból głowy, sztywność karku, splątanie, drgawki
- zmniejszona ilość oddawanego moczu
- ChPL
- nie sprawdzono
- Mechanizm
- PD – synergizm, PD – antagonizm
- Początek
- opóźniony (dni)
- Dowody
- opisy przypadków
Postępowanie
Przy stosowaniu analogu puryn nie szczepi się przeciw żółtej febrze, a połączenie jest przeciwwskazane. Dotyczy to leczenia trwającego oraz okresu po jego zakończeniu, dopóki odporność komórkowa nie wróci do normy. Po fludarabinie, kladrybinie, klofarabinie i nelarabinie limfopenia utrzymuje się długo, dlatego decyzję o szczepieniu po zakończeniu terapii podejmuje się dopiero po potwierdzeniu odbudowy limfocytów, w porozumieniu z hematologiem lub onkologiem prowadzącym. Jeśli wyjazd do kraju endemicznego jest planowany przed rozpoczęciem leczenia, szczepienie należy wykonać z wyprzedzeniem kilku tygodni przed pierwszą dawką analogu puryn. Gdy szczepienie jest niemożliwe, lekarz medycyny podróży wystawia zaświadczenie o przeciwwskazaniu do szczepienia, a pacjenta informuje się o ryzyku i zaleca odroczenie podróży albo ścisłą ochronę przed komarami. Jeśli szczepionkę podano omyłkowo, pacjenta obserwuje się w kierunku objawów rozsianego zakażenia i natychmiast kieruje do szpitala przy gorączce, żółtaczce lub objawach neurologicznych.
Skutek kliniczny
Podanie szczepionki przeciw żółtej febrze osobie leczonej analogiem puryn grozi ciężkim, potencjalnie śmiertelnym zakażeniem wirusem szczepionkowym. Możliwe są choroba trzewna po szczepieniu z gorączką, zapaleniem wątroby, żółtaczką, niewydolnością wielonarządową i skazą krwotoczną, a także choroba neurotropowa z zapaleniem mózgu lub opon mózgowych. Nawet bez powikłań szczepienie bywa nieskuteczne, więc pacjent pozostaje bez ochrony przed żółtą febrą mimo wpisu w międzynarodowym świadectwie szczepień.
Mechanizm
Szczepionka przeciw żółtej febrze zawiera żywego, atenuowanego wirusa, którego namnażanie po podaniu ogranicza dopiero sprawna odpowiedź limfocytów T i B. Analogi puryn hamują syntezę DNA w dzielących się komórkach, w tym w limfocytach. Fludarabina, kladrybina, klofarabina i nelarabina powodują głęboką limfopenię, zwłaszcza w zakresie limfocytów T CD4, która może utrzymywać się wiele miesięcy po zakończeniu leczenia. Merkaptopuryna i tioguanina działają mielosupresyjnie i immunosupresyjnie przez cały okres stosowania. W warunkach takiej immunosupresji wirus szczepionkowy może namnażać się w sposób niekontrolowany i rozsiewać do narządów, a jednocześnie odpowiedź ochronna na szczepienie jest osłabiona lub nie powstaje. Mechanizm jest wspólny dla wszystkich leków obu grup.
Monitorować
- przed planowanym szczepieniem po zakończeniu leczenia – morfologia z rozmazem i liczba limfocytów, najlepiej z oceną limfocytów T CD4
- po omyłkowym szczepieniu – temperatura ciała, objawy grypopodobne, żółtaczka, objawy krwawienia
- po omyłkowym szczepieniu – aktywność aminotransferaz, bilirubina, płytki krwi, parametry nerkowe
- po omyłkowym szczepieniu – objawy neurologiczne: ból głowy, sztywność karku, splątanie, drgawki, niedowłady
Kiedy ocena się zmienia
| Okres od zakończenia leczenia krótszy niż czas potrzebny do odbudowy limfocytówodstep · analogi puryn | inne zalecenie | Przeciwwskazanie nie kończy się wraz z ostatnią dawką. Po fludarabinie, kladrybinie, klofarabinie i nelarabinie limfopenia T może trwać wiele miesięcy, dlatego szczepienie rozważa się dopiero po potwierdzeniu odbudowy limfocytów i za zgodą lekarza prowadzącego. Po merkaptopurynie i tioguaninie również zachowuje się odstęp do czasu ustąpienia immunosupresji. |
| Szczepienie wykonane z kilkutygodniowym wyprzedzeniem przed pierwszą dawką analogu purynkolejność włączenia · analogi puryn | ryzyko maleje | Jeśli podróż jest znana przed rozpoczęciem terapii i stan pacjenta pozwala odroczyć leczenie, szczepienie wykonuje się z wyprzedzeniem kilku tygodni przed włączeniem analogu puryn, tak aby wirus szczepionkowy został wyeliminowany, a odporność się wytworzyła. Decyzja wymaga zgody hematologa lub onkologa, bo nie wolno opóźniać pilnego leczenia. |
| Mała dawka merkaptopuryny lub tioguaniny stosowana poza onkologią, np. w nieswoistych zapaleniach jelitdawka · analogi puryn | inne zalecenie | Przy małych dawkach merkaptopuryny lub tioguaniny stosowanych w chorobach zapalnych immunosupresja jest mniejsza niż w chemioterapii, ale szczepienie nadal nie jest rutynowo zalecane. Decyzję w wyjątkowych sytuacjach, gdy podróży nie da się uniknąć, podejmuje lekarz medycyny podróży wspólnie z lekarzem prowadzącym po indywidualnej ocenie ryzyka. |
Połączenie przeciwwskazaneRetynoidy przeciwłuszczycowe (np. acytretyna)+ Retynoidy przeciwnowotworowe (np. beksaroten) klasaRetynoidu przeciwłuszczycowego nie łączy się z retynoidem przeciwnowotworowym, a połączenie jest przeciwwskazane.Nie przyjmuj leku z grupy retynoidów stosowanego w łuszczycy razem z retynoidem stosowanym w leczeniu nowotworu i powiedz lekarzowi, jeśli dostałeś receptę na oba te leki.opóźniony (dni)teoretyczne
Połączenie przeciwwskazane
Nie przyjmuj leku z grupy retynoidów stosowanego w łuszczycy razem z retynoidem stosowanym w leczeniu nowotworu i powiedz lekarzowi, jeśli dostałeś receptę na oba te leki.
Acytretyna stosowana w łuszczycy i beksaroten stosowany w chłoniaku skóry należą do tej samej grupy leków pochodnych witaminy A. Przyjmowane razem nasilają swoje działania niepożądane. Mogą wtedy mocno podnieść tłuszcze we krwi, zaszkodzić wątrobie i trzustce, wysuszyć skórę i usta oraz wywołać silne bóle głowy. Oba leki mogą też poważnie uszkodzić płód.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- silny ból brzucha promieniujący do pleców, nudności lub wymioty
- silny, uporczywy ból głowy, nudności i zaburzenia widzenia
- zażółcenie skóry lub oczu, ciemny mocz
- bardzo nasilona suchość i pękanie skóry, warg lub śluzówek
- ChPL
- nie sprawdzono
- Mechanizm
- PD – sumowanie
- Początek
- opóźniony (dni)
- Dowody
- teoretyczne
Postępowanie
Retynoidu przeciwłuszczycowego nie łączy się z retynoidem przeciwnowotworowym, a połączenie jest przeciwwskazane. Acytretyny nie stosuje się razem z beksarotenem ani z innymi retynoidami podawanymi ogólnie. Nie stosuje się jej także z witaminą A w dawkach przekraczających zapotrzebowanie. Jeśli pacjent z chłoniakiem skórnym z komórek T leczony beksarotenem ma też łuszczycę, zmiany łuszczycowe leczy się miejscowo albo fototerapią w porozumieniu z hematoonkologiem i dermatologiem. Przy przejściu z jednego retynoidu na drugi należy kontrolować lipidy i parametry wątrobowe także po odstawieniu poprzedniego leku. Acytretyna w obecności alkoholu przechodzi w etretynat o bardzo długim okresie półtrwania. Antykoncepcję trzeba prowadzić zgodnie z wymaganiami dla każdego z leków, także w okresie wymaganym po zakończeniu terapii.
Skutek kliniczny
Połączenie zwiększa ryzyko ciężkiej hipertriglicerydemii i hipercholesterolemii, a przy hipertriglicerydemii także ryzyko ostrego zapalenia trzustki. Rośnie też ryzyko uszkodzenia wątroby, nasilonej suchości i pękania skóry oraz błon śluzowych, łysienia, bólów kostno-mięśniowych i nadciśnienia wewnątrzczaszkowego (rzekomego guza mózgu). Oba leki są silnie teratogenne. Ich łączne stosowanie nie zmniejsza ryzyka wad płodu, a dokłada kolejne obciążenie u kobiety w wieku rozrodczym.
Mechanizm
Acytretyna i beksaroten są retynoidami podawanymi ogólnie i działają przez receptory jądrowe dla kwasu retinowego. Acytretyna działa głównie przez receptory RAR, a beksaroten wybiórczo przez receptory RXR. Ich działania niepożądane typowe dla retynoidów sumują się i dają obraz hiperwitaminozy A. Interakcja jest wspólna dla obu leków, bo wynika z działania całej klasy retynoidów, a nie z wpływu jednego leku na stężenie drugiego.
Monitorować
- stężenie triglicerydów i cholesterolu na czczo
- aktywność aminotransferaz i bilirubina
- amylaza lub lipaza przy bólu brzucha
- objawy nadciśnienia wewnątrzczaszkowego (ból głowy, zaburzenia widzenia)
- test ciążowy u kobiet w wieku rozrodczym
Połączenie przeciwwskazaneSyntetyczne leki pobudzające owulację (np. klomifen)+ Retynoidy przeciwnowotworowe (np. beksaroten) klasaSyntetycznego leku pobudzającego owulację nie łączy się z retynoidem przeciwnowotworowym.Nie przyjmuj leku pobudzającego owulację razem z retynoidem przeciwnowotworowym i jeśli planujesz ciążę, najpierw porozmawiaj z lekarzem, który leczy cię beksarotenem.opóźniony (dni)teoretyczne
Połączenie przeciwwskazane
Nie przyjmuj leku pobudzającego owulację razem z retynoidem przeciwnowotworowym i jeśli planujesz ciążę, najpierw porozmawiaj z lekarzem, który leczy cię beksarotenem.
Klomifen to lek pomagający zajść w ciążę, a beksaroten to lek stosowany w leczeniu chłoniaka skóry. Beksaroten może poważnie uszkodzić rozwijające się dziecko, dlatego w czasie jego przyjmowania nie wolno zajść w ciążę. Oba leki mogą też podnosić poziom tłuszczów we krwi, co zwiększa ryzyko groźnego zapalenia trzustki.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- silny ból brzucha promieniujący do pleców
- nudności i wymioty
- brak miesiączki lub dodatni test ciążowy
- gorączka z bólem w nadbrzuszu
- ChPL
- nie sprawdzono
- Mechanizm
- PD – sumowanie
- Początek
- opóźniony (dni)
- Dowody
- teoretyczne
Postępowanie
Syntetycznego leku pobudzającego owulację nie łączy się z retynoidem przeciwnowotworowym. Stymulację owulacji klomifenem odracza się do zakończenia leczenia beksarotenem i upływu okresu, w którym nadal obowiązuje skuteczna antykoncepcja. Jeśli pacjentka planuje ciążę, decyzję o przerwaniu lub zmianie leczenia chłoniaka podejmuje lekarz prowadzący leczenie onkologiczne wspólnie z ginekologiem. W rzadkim przypadku stosowania klomifenu u mężczyzny w trakcie leczenia beksarotenem należy przed włączeniem skontrolować lipidogram i oznaczać triglicerydy w trakcie, a pacjent musi stosować prezerwatywę.
Skutek kliniczny
Ryzyko ciężkiej hipertriglicerydemii i ostrego zapalenia trzustki, które może zagrażać życiu. U kobiety poddawanej stymulacji owulacji w trakcie leczenia beksarotenem lub krótko po nim istnieje ryzyko poczęcia dziecka narażonego na lek o silnym działaniu teratogennym i ciężkich wad wrodzonych.
Mechanizm
Klomifen ma działanie estrogenopodobne na wątrobę i może podnosić stężenie triglicerydów we krwi, szczególnie u osób z hipertriglicerydemią w wywiadzie. Beksaroten, przez aktywację receptorów retinoidowych RXR, bardzo często wywołuje znaczną hipertriglicerydemię i hipercholesterolemię. Oba leki sumują się w działaniu na gospodarkę lipidową, co zwiększa ryzyko ciężkiej hipertriglicerydemii i ostrego zapalenia trzustki. Niezależnie od tego cel stosowania klomifenu, czyli uzyskanie ciąży, jest sprzeczny z silnym działaniem teratogennym beksarotenu, którego nie wolno stosować w ciąży ani u kobiet bez skutecznej antykoncepcji. Mechanizm jest wspólny dla całej klasy, bo obie grupy w Polsce reprezentuje po jednym leku.
Monitorować
- stężenie triglicerydów i cholesterolu na czczo
- aktywność lipazy i amylazy przy bólu brzucha
- test ciążowy przed i w trakcie leczenia beksarotenem
- stosowanie skutecznej antykoncepcji
Kiedy ocena się zmienia
| Okres obowiązkowej antykoncepcji po odstawieniu beksarotenuodstep · retynoidy przeciwnowotworowe | inne zalecenie | Stymulację owulacji klomifenem można rozważyć dopiero po zakończeniu leczenia beksarotenem i upływie okresu, przez który należy stosować skuteczną antykoncepcję. Przed włączeniem klomifenu warto skontrolować lipidogram, bo hipertriglicerydemia po beksarotenie może utrzymywać się po jego odstawieniu. |
Niekorzystna interakcjaAnalogi GLP-1 (np. semaglutyd, liraglutyd, dulaglutyd)+ Retynoidy przeciwnowotworowe (np. beksaroten) klasaPrzy jednoczesnym stosowaniu analogu GLP-1 i beksarotenu należy unikać tego połączenia albo, jeśli jest konieczne, ściśle kontrolować stężenie triglicerydów i objawy zapalenia trzustki.Jeśli przyjmujesz analog GLP-1 i beksaroten, powiedz o tym lekarzowi prowadzącemu, regularnie badaj poziom tłuszczów we krwi i nie odstawiaj żadnego z leków na własną rękę.opóźniony (dni)teoretyczne
Niekorzystna interakcja
Jeśli przyjmujesz analog GLP-1 i beksaroten, powiedz o tym lekarzowi prowadzącemu, regularnie badaj poziom tłuszczów we krwi i nie odstawiaj żadnego z leków na własną rękę.
Leki z grupy analogów GLP-1, takie jak semaglutyd, liraglutyd czy dulaglutyd, oraz beksaroten stosowany w leczeniu chłoniaka skóry mogą każdy osobno podrażniać trzustkę. Beksaroten mocno podnosi poziom tłuszczów we krwi, co dodatkowo zwiększa to ryzyko. Razem mogą więc częściej wywołać zapalenie trzustki, a u osób z cukrzycą także zbyt niski cukier we krwi.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- silny ból brzucha, często promieniujący do pleców
- uporczywe nudności lub wymioty
- drżenie, poty, kołatanie serca, nagły głód lub splątanie – objawy niskiego cukru
- ChPL
- nie sprawdzono
- Mechanizm
- PD – sumowanie
- Początek
- opóźniony (dni)
- Dowody
- teoretyczne
Postępowanie
Przy jednoczesnym stosowaniu analogu GLP-1 i beksarotenu należy unikać tego połączenia albo, jeśli jest konieczne, ściśle kontrolować stężenie triglicerydów i objawy zapalenia trzustki. Beksarotenu nie stosuje się u osób z zapaleniem trzustki w wywiadzie oraz z niewyrównaną hipertriglicerydemią, a analogów GLP-1 nie zaleca się u osób po przebytym zapaleniu trzustki. Przed włączeniem beksarotenu u chorego leczonego semaglutydem, liraglutydem, dulaglutydem, liksysenatydem lub eksenatydem warto rozważyć zamianę leczenia przeciwcukrzycowego lub przeciwotyłościowego na lek bez wpływu na trzustkę. Jeśli połączenie jest kontynuowane, należy wyrównać lipidy przed rozpoczęciem beksarotenu i regularnie oznaczać triglicerydy w trakcie leczenia. U chorych przyjmujących dodatkowo insulinę lub pochodną sulfonylomocznika trzeba liczyć się z koniecznością zmniejszenia ich dawki. Przy silnym bólu brzucha leki należy odstawić do czasu wykluczenia zapalenia trzustki.
Skutek kliniczny
Najważniejszym zagrożeniem jest ostre zapalenie trzustki, które może mieć ciężki przebieg. Możliwe jest też nasilenie spadków glikemii, zwłaszcza u chorych przyjmujących jednocześnie insulinę lub pochodną sulfonylomocznika.
Mechanizm
Interakcja ma charakter farmakodynamiczny i jest wspólna dla wszystkich analogów GLP-1 w połączeniu z beksarotenem. Beksaroten jako agonista receptorów retynoidowych X często wywołuje ciężką hipertriglicerydemię, która jest znanym czynnikiem ryzyka ostrego zapalenia trzustki. Analogi GLP-1 same wiążą się z ryzykiem ostrego zapalenia trzustki, więc oba leki sumują to ryzyko. Dodatkowo beksaroten zwiększa wrażliwość tkanek na insulinę i może nasilać działanie hipoglikemizujące leków przeciwcukrzycowych, co ma znaczenie zwłaszcza wtedy, gdy analog GLP-1 jest łączony z insuliną lub pochodną sulfonylomocznika. Nie opisano istotnej interakcji farmakokinetycznej, a spowolnienie opróżniania żołądka przez analogi GLP-1 ma teoretyczny wpływ na wchłanianie beksarotenu przyjmowanego z posiłkiem.
Monitorować
- stężenie triglicerydów na czczo przed leczeniem i regularnie w trakcie
- lipaza i amylaza przy bólu brzucha
- glikemia, zwłaszcza przy jednoczesnym stosowaniu insuliny lub pochodnej sulfonylomocznika
- objawy zapalenia trzustki – ból w nadbrzuszu, nudności, wymioty
Oznaczenia na tej stronie
- Połączenie przeciwwskazaneNie łączyć
- Niekorzystna interakcjaUnikać albo zmienić sposób stosowania
- Interakcja o niejasnym znaczeniuPoinformować pacjenta o możliwych objawach
- Interakcja nieistotna klinicznieMożna łączyć
Klasyfikacja ryzyka według podręcznika „Istotne interakcje leków. Praktyczny przewodnik”, wyd. II.