Interakcje / Antagoniści witaminy K / Antagoniści witaminy K i NLPZ okulistyczne
Jaki opis pokazać?
Niekorzystna interakcja
Antagonistę witaminy K można stosować razem z NLPZ podawanym do oka, ale u pacjenta po zabiegu okulistycznym albo ze skłonnością do krwawień trzeba obserwować oko pod kątem krwawienia.
Jeśli przyjmujesz lek przeciwzakrzepowy, taki jak acenokumarol lub warfaryna, i masz przepisane krople do oczu z lekiem przeciwzapalnym, stosuj oba leki zgodnie z zaleceniem, nie odstawiaj leku przeciwzakrzepowego samodzielnie i powiedz okuliście, że go przyjmujesz.
Interakcja klasy Antagoniści witaminy K + NLPZ okulistyczne
Opis dotyczy wszystkich leków z obu grup.
- Antagoniści witaminy K
- acenokumarol, warfaryna
- NLPZ okulistyczne
- bromfenak, nepafenak, pranoprofen, ketorolak
Niekorzystna interakcjaAntagoniści witaminy K (np. acenokumarol, warfaryna)+ NLPZ okulistyczne (np. bromfenak, nepafenak, pranoprofen) klasaAntagonistę witaminy K można stosować razem z NLPZ podawanym do oka, ale u pacjenta po zabiegu okulistycznym albo ze skłonnością do krwawień trzeba obserwować oko pod kątem krwawienia.Jeśli przyjmujesz lek przeciwzakrzepowy, taki jak acenokumarol lub warfaryna, i masz przepisane krople do oczu z lekiem przeciwzapalnym, stosuj oba leki zgodnie z zaleceniem, nie odstawiaj leku przeciwzakrzepowego samodzielnie i powiedz okuliście, że go przyjmujesz.nieznanyteoretyczne
Niekorzystna interakcja
Jeśli przyjmujesz lek przeciwzakrzepowy, taki jak acenokumarol lub warfaryna, i masz przepisane krople do oczu z lekiem przeciwzapalnym, stosuj oba leki zgodnie z zaleceniem, nie odstawiaj leku przeciwzakrzepowego samodzielnie i powiedz okuliście, że go przyjmujesz.
Krople do oczu z lekiem przeciwzapalnym, na przykład z ketorolakiem, bromfenakiem, nepafenakiem lub pranoprofenem, mogą nieco zwiększać skłonność do krwawienia w oku. Leki przeciwzakrzepowe, takie jak acenokumarol czy warfaryna, również zwiększają ryzyko krwawienia. Razem mogą sprzyjać krwawieniu w oku, zwłaszcza po operacji oka, na przykład zaćmy. Krople bardzo słabo przenikają do krwi, dlatego zwykle nie wpływają na wynik INR.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- czerwona plama krwi na białku oka, która się powiększa
- krew widoczna w oku przed tęczówką
- nagłe pogorszenie widzenia lub silny ból oka
- krwawienie z nosa, dziąseł albo siniaki pojawiające się bez powodu
- ChPL
- nie sprawdzono
- Mechanizm
- PD – sumowanie
- Początek
- nieznany
- Dowody
- teoretyczne
Postępowanie
Antagonistę witaminy K można stosować razem z NLPZ podawanym do oka, ale u pacjenta po zabiegu okulistycznym albo ze skłonnością do krwawień trzeba obserwować oko pod kątem krwawienia. Nie przerywaj leczenia acenokumarolem ani warfaryną z powodu włączenia kropli z bromfenakiem, nepafenakiem, pranoprofenem lub ketorolakiem. Okulista powinien wiedzieć o leczeniu przeciwzakrzepowym przed zabiegiem i przy planowaniu terapii przeciwzapalnej. Stosuj najmniejszą skuteczną liczbę dawek i nie przedłużaj leczenia ponad zalecany czas. Zwiększenie częstości kontroli INR zwykle nie jest potrzebne.
Skutek kliniczny
Główne ryzyko to krwawienie w obrębie oka, na przykład wylew podspojówkowy albo krwistek w komorze przedniej. Ryzyko jest największe w okresie okołooperacyjnym, na przykład po operacji zaćmy, gdy NLPZ do oka stosuje się najczęściej. Istotne zmiany INR ani ciężkie krwawienia ogólnoustrojowe nie są oczekiwane przy prawidłowym stosowaniu kropli.
Mechanizm
NLPZ podawane do oka hamują cyklooksygenazę w tkankach oka. Zmniejszają tam wytwarzanie tromboksanu i osłabiają miejscową agregację płytek krwi. Antagoniści witaminy K hamują wytwarzanie czynników krzepnięcia zależnych od witaminy K. Oba działania sumują się i zwiększają skłonność do krwawienia w obrębie oka, zwłaszcza w tkankach uszkodzonych podczas zabiegu. Wchłanianie ogólnoustrojowe NLPZ z kropli do oczu jest małe, dlatego wpływ na INR i ryzyko krwawień poza okiem są mało prawdopodobne. Mechanizm jest wspólny dla wszystkich leków obu grup.
Monitorować
- obserwacja oka pod kątem wylewu podspojówkowego i krwistka, zwłaszcza po zabiegu
- objawy krwawienia ogólnoustrojowego przy długim lub intensywnym stosowaniu kropli
- INR w rutynowym rytmie kontroli
Alkohol przy tych lekach
Antagoniści witaminy K a alkohol: brak opisu w bazie.
NLPZ okulistyczne a alkohol: brak opisu w bazie.
Inne interakcje tych leków 53
Połączenie przeciwwskazaneAntagoniści witaminy K (np. acenokumarol, warfaryna)+ Trombolityki (np. urokinaza, alteplaza, tenekteplaza) klasaPrzy jednoczesnym stosowaniu antagonisty witaminy K i trombolityku ogólnoustrojowego ryzyko ciężkiego krwawienia jest tak duże, że trombolityku nie podaje się pacjentowi skutecznie leczonemu antagonistą witaminy K.Jeśli przyjmujesz warfarynę lub acenokumarol, zawsze mów ratownikom i lekarzom w szpitalu o tym leku oraz noś przy sobie kartę z informacją o leczeniu przeciwzakrzepowym.szybki (godziny)badania kliniczne
Połączenie przeciwwskazane
Jeśli przyjmujesz warfarynę lub acenokumarol, zawsze mów ratownikom i lekarzom w szpitalu o tym leku oraz noś przy sobie kartę z informacją o leczeniu przeciwzakrzepowym.
Warfaryna i acenokumarol rozrzedzają krew, a leki rozpuszczające skrzepy, takie jak alteplaza czy tenekteplaza, podaje się w szpitalu przy udarze, zawale lub zatorze płucnym. Razem mogą wywołać groźne krwawienie, także do mózgu. Dlatego lekarz musi wiedzieć, że przyjmujesz lek przeciwzakrzepowy, zanim zdecyduje o takim leczeniu. Nie dotyczy to leków z białkiem C ani radamts, które działają inaczej.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- nagły, bardzo silny ból głowy
- splątanie, senność, trudności z mówieniem lub nowy niedowład
- wymioty krwią lub fusowate wymioty
- czarne, smoliste stolce lub krew w stolcu
- krew w moczu
- przedłużające się krwawienie z miejsca wkłucia lub z nosa
- duże, niewyjaśnione siniaki
- ChPL
- nie sprawdzono
- Mechanizm
- PD – sumowanie
- Początek
- szybki (godziny)
- Dowody
- badania kliniczne
Postępowanie
Przy jednoczesnym stosowaniu antagonisty witaminy K i trombolityku ogólnoustrojowego ryzyko ciężkiego krwawienia jest tak duże, że trombolityku nie podaje się pacjentowi skutecznie leczonemu antagonistą witaminy K. Przed fibrynolizą zawsze ustala się, czy pacjent przyjmuje warfarynę lub acenokumarol, i pilnie oznacza INR. Alteplazy i tenekteplazy w udarze niedokrwiennym nie podaje się przy INR powyżej 1,7, a w zawale serca i zatorowości płucnej przy INR powyżej 1,3. Jeśli INR jest powyżej progu, rozważa się leczenie bez fibrynolizy ogólnoustrojowej, na przykład trombektomię mechaniczną w udarze albo pierwotną angioplastykę wieńcową w zawale. Antagonisty witaminy K nie włącza się bezpośrednio po trombolizie bez osłony heparyny i oceny ryzyka krwawienia – zwykle zaczyna się go po ustabilizowaniu pacjenta, w czasie wskazanym przez lekarza prowadzącego. Białko C ludzkie i radamts nie podlegają temu ograniczeniu.
Skutek kliniczny
Znacznie rośnie ryzyko poważnych krwawień, w tym objawowego krwotoku śródczaszkowego po leczeniu trombolitycznym udaru niedokrwiennego oraz krwawień z przewodu pokarmowego, miejsc wkłucia i miejsc nakłucia tętnicy. Ryzyko jest tym większe, im wyższy jest INR w chwili podania trombolityku. Krwawienie po fibrynolizie u pacjenta z wydłużonym INR może być trudne do opanowania, ponieważ wymaga jednoczesnego odwrócenia działania obu leków.
Mechanizm
Trombolityk (alteplaza, tenekteplaza, reteplaza, urokinaza) aktywuje plazminogen do plazminy, która rozpuszcza fibrynę w skrzepie i w czopach hemostatycznych w naczyniach. Antagonista witaminy K (warfaryna, acenokumarol) hamuje syntezę czynników krzepnięcia II, VII, IX i X, więc organizm nie jest w stanie szybko wytworzyć nowego czopa w miejscu uszkodzenia naczynia. Oba działania sumują się – trombolityk usuwa istniejące zabezpieczenie hemostatyczne, a antagonista witaminy K utrudnia jego odbudowę. Mechanizm jest wspólny dla obu leków z grupy A i dla wszystkich trombolityków aktywujących plazminogen. Nie dotyczy białka C ludzkiego ani radamts, które nie są fibrynolitykami.
Monitorować
- INR przed decyzją o fibrynolizie, oznaczony pilnie także wtedy, gdy pacjent nie pamięta, czy przyjmuje antagonistę witaminy K
- stan neurologiczny w pierwszej dobie po trombolizie (nagłe bóle głowy, pogorszenie świadomości, nowe deficyty)
- objawy krwawienia z miejsc wkłucia, przewodu pokarmowego i dróg moczowych
- morfologia krwi i stężenie hemoglobiny
- INR po włączeniu lub wznowieniu antagonisty witaminy K po leczeniu trombolitycznym
Kiedy ocena się zmienia
| Miejscowe wkroplenie do cewnika w celu jego udrożnieniadroga podania · trombolityki | ryzyko maleje | Małe dawki urokinazy lub alteplazy pozostawiane w świetle cewnika naczyniowego działają głównie miejscowo i mają niewielki wpływ ogólnoustrojowy. U pacjenta leczonego antagonistą witaminy K można je stosować, obserwując miejsce wkłucia i objawy krwawienia. |
| Antagonista witaminy K włączany po zakończeniu leczenia trombolitycznegokolejność włączenia · antagoniści witaminy K | inne zalecenie | Włączenie antagonisty witaminy K po trombolizie, na przykład po zatorowości płucnej, jest typowym postępowaniem, ale odbywa się po ustabilizowaniu pacjenta, pod osłoną heparyny i z kontrolą INR oraz objawów krwawienia. Termin włączenia ustala lekarz prowadzący na podstawie ryzyka krwawienia. |
Połączenie przeciwwskazaneAntagoniści witaminy K (np. acenokumarol, warfaryna)+ Inhibitory czynnika Xa (np. rywaroksaban, apiksaban, edoksaban) klasaAntagonisty witaminy K nie łączy się z inhibitorem czynnika Xa poza krótkim, zaplanowanym okresem zmiany jednego leku przeciwkrzepliwego na drugi.Nie przyjmuj razem leku z grupy antagonistów witaminy K i leku z grupy inhibitorów czynnika Xa, chyba że lekarz zaplanował tak krótki okres zmiany leczenia i dokładnie wyjaśnił ci, kiedy odstawić poprzedni lek.szybki (godziny)rozległe badania
Połączenie przeciwwskazane
Nie przyjmuj razem leku z grupy antagonistów witaminy K i leku z grupy inhibitorów czynnika Xa, chyba że lekarz zaplanował tak krótki okres zmiany leczenia i dokładnie wyjaśnił ci, kiedy odstawić poprzedni lek.
Acenokumarol i warfaryna oraz rywaroksaban, apiksaban i edoksaban to leki rozrzedzające krew, które działają w podobny sposób. Przyjmowane razem bardzo zwiększają ryzyko groźnych krwawień, na przykład z żołądka albo do mózgu. Takie połączenie stosuje się tylko przez kilka dni, gdy lekarz zmienia jeden lek na drugi, i zawsze według jego dokładnych wskazówek. Jeśli nie wiesz, kiedy odstawić poprzedni lek, zapytaj lekarza albo farmaceutę.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- krew w moczu (różowy, czerwony lub brązowy mocz)
- czarne, smoliste stolce albo krew w stolcu
- wymioty z krwią lub treścią przypominającą fusy od kawy
- długotrwałe krwawienie z nosa lub dziąseł
- duże siniaki bez wyraźnej przyczyny
- silny ból głowy, zawroty głowy, zaburzenia widzenia lub mowy, nagłe osłabienie
- ChPL
- nie sprawdzono
- Mechanizm
- PD – sumowanie
- Początek
- szybki (godziny)
- Dowody
- rozległe badania
Postępowanie
Antagonisty witaminy K nie łączy się z inhibitorem czynnika Xa poza krótkim, zaplanowanym okresem zmiany jednego leku przeciwkrzepliwego na drugi. Przy przejściu z acenokumarolu lub warfaryny na rywaroksaban, apiksaban albo edoksaban odstawia się antagonistę witaminy K i włącza inhibitor czynnika Xa dopiero po spadku INR poniżej progu określonego dla danego leku i wskazania, bez nakładania się obu leków. Przy przejściu w odwrotnym kierunku leki stosuje się równolegle tylko do osiągnięcia terapeutycznego INR, a INR oznacza się tuż przed kolejną dawką inhibitora czynnika Xa, bo wtedy jego wpływ na wynik jest najmniejszy. W tym okresie edoksaban podaje się w zmniejszonej dawce, a schemat nakładania się leków różni się między rywaroksabanem, apiksabanem i edoksabanem. Acenokumarol działa krócej niż warfaryna, więc po jego odstawieniu INR spada szybciej i inhibitor czynnika Xa można zwykle włączyć wcześniej. Jeśli połączenie wykryto poza okresem zmiany leczenia, należy pilnie skontaktować się z lekarzem prowadzącym w celu odstawienia jednego z leków.
Skutek kliniczny
Jednoczesne stosowanie leku z obu grup wyraźnie zwiększa ryzyko krwawień, w tym ciężkich krwawień z przewodu pokarmowego i krwawień wewnątrzczaszkowych, które mogą zagrażać życiu. Nie ma przy tym korzyści przeciwzakrzepowej w porównaniu z jednym prawidłowo dawkowanym lekiem. Dodatkowo zawyżony INR utrudnia ocenę działania antagonisty witaminy K w okresie zmiany leczenia.
Mechanizm
Antagoniści witaminy K hamują wątrobową syntezę czynników krzepnięcia zależnych od witaminy K (II, VII, IX, X) oraz białek C i S. Inhibitory czynnika Xa bezpośrednio i odwracalnie blokują aktywny czynnik X. Oba mechanizmy działają w tym samym szlaku krzepnięcia, więc ich działanie przeciwkrzepliwe się sumuje. Interakcja nie wynika ze zmian stężeń leków we krwi i dotyczy wszystkich leków obu grup. Brak danych dla acenokumarolu w części baz nie oznacza braku interakcji, bo mechanizm jest taki sam jak dla warfaryny. Inhibitory czynnika Xa wydłużają czas protrombinowy i zawyżają INR, najsilniej rywaroksaban, słabiej edoksaban i apiksaban. Z tego powodu INR mierzony podczas stosowania obu leków nie odzwierciedla wiarygodnie samego działania antagonisty witaminy K.
Monitorować
- INR – przy zmianie leczenia oznaczany tuż przed kolejną dawką inhibitora czynnika Xa
- objawy krwawienia (krew w moczu lub stolcu, smoliste stolce, krwawienia z nosa i dziąseł, rozległe siniaki)
- morfologia krwi z oznaczeniem hemoglobiny
- czynność nerek (klirens kreatyniny) – przy doborze dawki inhibitora czynnika Xa
- w razie potrzeby aktywność anty-Xa oznaczana testem kalibrowanym dla konkretnego leku
Kiedy ocena się zmienia
| Przejście z inhibitora czynnika Xa na antagonistę witaminy Kkolejność włączenia · pacjent | inne zalecenie | Przy zmianie inhibitora czynnika Xa na acenokumarol lub warfarynę leki stosuje się równolegle przez krótki czas, aż INR osiągnie wartość terapeutyczną, bo antagonista witaminy K zaczyna działać z opóźnieniem. INR oznacza się tuż przed kolejną dawką inhibitora czynnika Xa. Schemat różni się między lekami, a edoksaban w tym okresie podaje się w zmniejszonej dawce. Po osiągnięciu docelowego INR inhibitor czynnika Xa się odstawia. |
| Przejście z antagonisty witaminy K na inhibitor czynnika Xakolejność włączenia · pacjent | inne zalecenie | Przy zmianie acenokumarolu lub warfaryny na inhibitor czynnika Xa leków nie stosuje się równolegle. Antagonistę witaminy K się odstawia, a inhibitor czynnika Xa włącza po spadku INR poniżej progu określonego dla danego leku i wskazania. Po acenokumarolu INR spada szybciej niż po warfarynie, więc odstęp jest zwykle krótszy. |
| wiek ≥ 75 latpacjent | ryzyko rośnie | U osób starszych ryzyko krwawienia przy podwójnej antykoagulacji, także w okresie zmiany leczenia, jest większe, a często współistnieje pogorszona czynność nerek wpływająca na eliminację inhibitorów czynnika Xa. Okres nakładania się leków powinien być możliwie krótki i ściśle kontrolowany. |
| Obniżony klirens kreatyninyeGFR · inhibitory czynnika Xa | ryzyko rośnie | Inhibitory czynnika Xa są w części wydalane przez nerki, najbardziej edoksaban, w mniejszym stopniu rywaroksaban i apiksaban. Przy upośledzonej czynności nerek ich stężenie rośnie, co nasila addycyjne działanie przeciwkrzepliwe w okresie nakładania się z antagonistą witaminy K i wydłuża czas działania po odstawieniu. |
Połączenie przeciwwskazaneAntagoniści witaminy K (np. acenokumarol, warfaryna)+ Bezpośrednie inhibitory trombiny (np. dabigatran eteksylan) klasaAntagonisty witaminy K nie łączy się z bezpośrednim inhibitorem trombiny poza krótkim, zaplanowanym okresem zmiany jednego leku na drugi.Nie przyjmuj jednocześnie dwóch leków przeciwzakrzepowych z tych grup, chyba że lekarz zmienia ci jeden lek na drugi i dał ci dokładny plan z datami odstawienia i badania INR.szybki (godziny)badania kliniczne
Połączenie przeciwwskazane
Nie przyjmuj jednocześnie dwóch leków przeciwzakrzepowych z tych grup, chyba że lekarz zmienia ci jeden lek na drugi i dał ci dokładny plan z datami odstawienia i badania INR.
Warfaryna i acenokumarol oraz dabigatran to leki przeciwzakrzepowe, które rozrzedzają krew w różny sposób. Przyjmowane razem bardzo silnie zmniejszają krzepliwość krwi i mogą wywołać groźne krwawienie. Razem stosuje się je tylko przez kilka dni, gdy lekarz zmienia ci jeden lek na drugi. Biwalirudynę podaje się tylko w szpitalu podczas zabiegu na sercu, a personel kontroluje wtedy twoją krzepliwość krwi.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- krwawienie z nosa lub dziąseł, które trudno zatrzymać
- czarny, smolisty stolec albo krew w stolcu
- różowy, czerwony lub brązowy mocz
- duże siniaki bez wyraźnej przyczyny
- wymioty z krwią lub treścią przypominającą fusy od kawy
- silny ból głowy, zawroty głowy, zaburzenia widzenia lub mowy
- nagłe osłabienie, bladość, omdlenie
- ChPL
- nie sprawdzono
- Mechanizm
- PD – sumowanie
- Początek
- szybki (godziny)
- Dowody
- badania kliniczne
Postępowanie
Antagonisty witaminy K nie łączy się z bezpośrednim inhibitorem trombiny poza krótkim, zaplanowanym okresem zmiany jednego leku na drugi. Przy zmianie z dabigatranu na warfarynę lub acenokumarol antagonistę witaminy K włącza się przed odstawieniem dabigatranu. Wyprzedzenie zależy od klirensu kreatyniny i wynosi trzy dni przy CrCl co najmniej 50 ml/min oraz dwa dni przy CrCl 30–50 ml/min. INR oznacza się co najmniej dwa dni po ostatniej dawce dabigatranu, bo wcześniej wynik jest zawyżony. Przy zmianie z antagonisty witaminy K na dabigatran najpierw odstawia się warfarynę lub acenokumarol. Dabigatran włącza się, gdy INR spadnie poniżej 2,0. U chorego przyjmującego antagonistę witaminy K, który wymaga biwalirudyny podczas zabiegu wieńcowego, przed zabiegiem ocenia się INR. Krzepnięcie kontroluje się w trakcie wlewu, a po zabiegu chorego obserwuje się w kierunku krwawienia z miejsca dostępu.
Skutek kliniczny
Jednoczesne stosowanie wyraźnie zwiększa ryzyko krwawień. Mogą to być krwawienia z przewodu pokarmowego, z dróg moczowych, wewnątrzczaszkowe oraz krwawienia w miejscu wkłucia lub dostępu naczyniowego. Ryzyko rośnie u osób starszych, przy upośledzonej czynności nerek i przy jednoczesnym stosowaniu leków przeciwpłytkowych lub NLPZ. Wynik INR mierzony w trakcie działania inhibitora trombiny może być fałszywie zawyżony. Grozi to błędną decyzją o odstawieniu lub zmniejszeniu dawki antagonisty witaminy K.
Mechanizm
Interakcja jest farmakodynamiczna i wspólna dla całej klasy. Antagoniści witaminy K (acenokumarol, warfaryna) hamują reduktazę epoksydu witaminy K. Przez to wątroba wytwarza mniej czynnych czynników krzepnięcia II, VII, IX i X. Bezpośrednie inhibitory trombiny (dabigatran, biwalirudyna) blokują trombinę wolną i związaną ze skrzepem. Oba mechanizmy uderzają w kaskadę krzepnięcia w różnych miejscach, więc ich działanie przeciwkrzepliwe się sumuje. Istotna interakcja farmakokinetyczna nie występuje. Dabigatran i biwalirudyna nie są metabolizowane przez CYP450 i nie zmieniają stężenia warfaryny ani acenokumarolu. Bezpośrednie inhibitory trombiny same wydłużają czas protrombinowy i zawyżają INR. Utrudnia to ocenę działania antagonisty witaminy K w okresie nakładania się obu leków.
Monitorować
- objawy krwawienia (krwiomocz, smoliste stolce, krwawienie z dziąseł, siniaki, krwawienie z miejsca wkłucia)
- hemoglobina i hematokryt
- INR z uwzględnieniem jego zawyżenia przez inhibitor trombiny
- aPTT lub ACT w trakcie wlewu biwalirudyny
- klirens kreatyniny przed zmianą leku i w trakcie leczenia dabigatranem
Kiedy ocena się zmienia
| Zmiana z dabigatranu na antagonistę witaminy Kkolejność włączenia · pacjent | inne zalecenie | Krótkie nakładanie się obu leków jest dopuszczalne i celowe. Antagonistę witaminy K włącza się trzy dni przed odstawieniem dabigatranu przy CrCl co najmniej 50 ml/min oraz dwa dni przed odstawieniem przy CrCl 30–50 ml/min. INR oznacza się co najmniej dwa dni po ostatniej dawce dabigatranu. |
| Zmiana z antagonisty witaminy K na dabigatrankolejność włączenia · pacjent | inne zalecenie | Leki nie powinny się nakładać. Najpierw odstawia się warfarynę lub acenokumarol, a dabigatran włącza się dopiero, gdy INR spadnie poniżej 2,0. |
| Dożylna, jednorazowo w trakcie zabiegu (biwalirudyna)droga podania · bezpośrednie inhibitory trombiny | ryzyko maleje | Krótkotrwały wlew biwalirudyny podczas przezskórnej interwencji wieńcowej u chorego przyjmującego antagonistę witaminy K jest możliwy. Przed zabiegiem ocenia się INR, w trakcie wlewu monitoruje się ACT lub aPTT, a po zabiegu obserwuje się miejsce dostępu naczyniowego. |
Niekorzystna interakcjaNLPZ okulistyczne (np. bromfenak, nepafenak, pranoprofen)+ Inhibitory czynnika Xa (np. rywaroksaban, apiksaban, edoksaban) klasaPrzy jednoczesnym stosowaniu NLPZ podawanego do oka i inhibitora czynnika Xa połączenie jest dopuszczalne, ale wymaga ostrożności i obserwacji w kierunku krwawień w obrębie oka, zwłaszcza w okresie okołooperacyjnym.Jeśli stosujesz krople przeciwzapalne do oczu z grupy NLPZ i lek przeciwzakrzepowy, powiedz o tym okuliście, zakrapiaj oko tylko tak często, jak zalecono, i nie odstawiaj leku przeciwzakrzepowego bez zgody lekarza.szybki (godziny)teoretyczne
Niekorzystna interakcja
Jeśli stosujesz krople przeciwzapalne do oczu z grupy NLPZ i lek przeciwzakrzepowy, powiedz o tym okuliście, zakrapiaj oko tylko tak często, jak zalecono, i nie odstawiaj leku przeciwzakrzepowego bez zgody lekarza.
Krople przeciwzapalne do oczu z grupy NLPZ, na przykład bromfenak, nepafenak lub ketorolak, mogą nieco zwiększać skłonność do krwawienia w oku. Leki przeciwzakrzepowe, takie jak rywaroksaban, apiksaban czy edoksaban, także ułatwiają krwawienie, więc razem to ryzyko może być większe, szczególnie po operacji oka. Zwykle można stosować oba leki jednocześnie, ale trzeba uważać na objawy krwawienia. Nie przerywaj leku przeciwzakrzepowego na własną rękę.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- czerwona plama krwi na białku oka
- krew widoczna w oku przed tęczówką
- nagłe pogorszenie widzenia lub ból oka
- krwawienie z nosa lub dziąseł, które długo się nie zatrzymuje
- liczne siniaki bez wyraźnej przyczyny
- czarne, smoliste stolce lub krew w moczu
- ChPL
- nie sprawdzono
- Mechanizm
- PD – sumowanie
- Początek
- szybki (godziny)
- Dowody
- teoretyczne
Postępowanie
Przy jednoczesnym stosowaniu NLPZ podawanego do oka i inhibitora czynnika Xa połączenie jest dopuszczalne, ale wymaga ostrożności i obserwacji w kierunku krwawień w obrębie oka, zwłaszcza w okresie okołooperacyjnym. Nie należy samodzielnie odstawiać ani modyfikować dawki rywaroksabanu, apiksabanu lub edoksabanu z powodu kropli. Okulista powinien wiedzieć o leczeniu przeciwkrzepliwym przed zabiegiem i przy wyborze leczenia przeciwzapalnego. Krople z bromfenakiem, nepafenakiem, pranoprofenem lub ketorolakiem należy stosować nie częściej i nie dłużej niż zalecono oraz uciskać kanalik łzowy po zakropleniu, aby ograniczyć wchłanianie do krwi. Gdy działanie przeciwzapalne NLPZ nie jest niezbędne, można rozważyć sam glikokortykosteroid do oka. Ryzyko rośnie przy dodatkowych lekach wpływających na hemostazę, takich jak kwas acetylosalicylowy, klopidogrel lub NLPZ doustne.
Skutek kliniczny
Połączenie może zwiększać ryzyko krwawienia w obrębie oka, takiego jak wylew podspojówkowy, krwawienie do komory przedniej (krwistek) lub krwawienie w tkankach oka po zabiegu, na przykład po operacji zaćmy. Ryzyko istotnych krwawień ogólnoustrojowych z powodu samych kropli jest małe, ale nie można go całkowicie wykluczyć przy stosowaniu częstszym niż zalecane. Interakcja dotyczy w podobnym stopniu wszystkich leków obu grup.
Mechanizm
Niesteroidowe leki przeciwzapalne podawane do oka hamują cyklooksygenazę i zmniejszają wytwarzanie tromboksanu, co osłabia agregację płytek krwi przede wszystkim w tkankach oka. Inhibitory czynnika Xa hamują krzepnięcie osocza. Oba działania sumują się i zwiększają skłonność do krwawień. Ekspozycja ogólnoustrojowa po prawidłowym stosowaniu kropli jest bardzo mała, dlatego istotne ryzyko dotyczy głównie krwawień w obrębie oka, zwłaszcza w okresie okołooperacyjnym. Nie występuje interakcja farmakokinetyczna, a stężenia leków żadnej z grup nie ulegają zmianie. Mechanizm jest wspólny dla wszystkich leków obu grup.
Monitorować
- objawy krwawienia w obrębie oka (wylew podspojówkowy, krwistek w komorze przedniej)
- ostrość wzroku i kontrola okulistyczna po zabiegu
- objawy krwawienia ogólnoustrojowego (krwawienia z nosa i dziąseł, siniaki, smoliste stolce, krwiomocz)
- czynność nerek u pacjentów z upośledzoną filtracją kłębuszkową
Kiedy ocena się zmienia
| Ogólnoustrojowa (doustnie, domięśniowo lub dożylnie)droga podania · NLPZ okulistyczne | ryzyko rośnie | Ketorolak podawany ogólnoustrojowo silnie hamuje czynność płytek i uszkadza błonę śluzową przewodu pokarmowego, a jego jednoczesne stosowanie z lekami przeciwzakrzepowymi jest ujęte w przeciwwskazaniach ChPL. Tej sytuacji nie należy utożsamiać z kroplami do oczu. |
| Częściej niż zaleca ChPL lub lekarzdawka · NLPZ okulistyczne | ryzyko rośnie | Zakraplanie częstsze niż zalecane zwiększa ilość leku wchłanianą do krążenia i może nasilać wpływ na hemostazę także poza okiem. |
| eGFR ≤ 30 ml/min/1,73 m²inhibitory czynnika Xa | ryzyko rośnie | Przy znacznie upośledzonej czynności nerek ekspozycja na inhibitory czynnika Xa rośnie, co zwiększa wyjściowe ryzyko krwawień i uzasadnia ściślejszą obserwację przy dodaniu NLPZ do oka. |
Niekorzystna interakcjaNLPZ okulistyczne (np. bromfenak, nepafenak, pranoprofen)+ Inhibitory kinazy Brutona (np. ibrutynib, akalabrutynib, zanubrutynib) klasaPrzy jednoczesnym stosowaniu okulistycznego NLPZ i inhibitora kinazy Brutona połączenie jest dopuszczalne, ale wymaga obserwacji w kierunku krwawień w obrębie oka, zwłaszcza w okresie okołooperacyjnym.Jeśli stosujesz przeciwzapalne krople do oczu i lek z grupy inhibitorów kinazy Brutona, powiedz okuliście o swoim leczeniu przed każdym zabiegiem na oku i od razu zgłoś się do lekarza, gdy zauważysz krew w oku, ból lub pogorszenie widzenia.opóźniony (dni)teoretyczne
Niekorzystna interakcja
Jeśli stosujesz przeciwzapalne krople do oczu i lek z grupy inhibitorów kinazy Brutona, powiedz okuliście o swoim leczeniu przed każdym zabiegiem na oku i od razu zgłoś się do lekarza, gdy zauważysz krew w oku, ból lub pogorszenie widzenia.
Leki na nowotwory krwi z grupy inhibitorów kinazy Brutona, takie jak ibrutynib, akalabrutynib czy zanubrutynib, ułatwiają powstawanie krwawień. Przeciwzapalne krople do oczu, takie jak bromfenak, nepafenak, pranoprofen czy ketorolak, też mogą nieco zwiększać skłonność do krwawienia w oku. Razem mogą sprzyjać krwawieniu w oku, zwłaszcza po operacji oka, na przykład zaćmy. Te leki można zwykle stosować razem, ale lekarze powinni o tym wiedzieć.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- krew w oku lub czerwona plama na białku oka
- ból oka
- nagłe pogorszenie lub zamglenie widzenia
- przedłużające się krwawienie po zabiegu na oku
- łatwe powstawanie siniaków lub krwawienia z nosa i dziąseł
- ChPL
- nie sprawdzono
- Mechanizm
- PD – sumowanie
- Początek
- opóźniony (dni)
- Dowody
- teoretyczne
Postępowanie
Przy jednoczesnym stosowaniu okulistycznego NLPZ i inhibitora kinazy Brutona połączenie jest dopuszczalne, ale wymaga obserwacji w kierunku krwawień w obrębie oka, zwłaszcza w okresie okołooperacyjnym. Przed planowym zabiegiem okulistycznym okulista powinien wiedzieć o leczeniu ibrutynibem, akalabrutynibem lub zanubrutynibem, a decyzję o ewentualnym czasowym wstrzymaniu inhibitora kinazy Brutona podejmuje hematolog zgodnie z ChPL. Krople z bromfenakiem, nepafenakiem, pranoprofenem lub ketorolakiem należy stosować możliwie krótko i w najmniejszej skutecznej częstości. Szczególną ostrożność trzeba zachować, gdy pacjent przyjmuje dodatkowo leki przeciwpłytkowe lub przeciwkrzepliwe albo ma małopłytkowość. Gdy ryzyko krwawienia jest wysokie, można rozważyć przeciwzapalny glikokortykosteroid do oka zamiast NLPZ.
Skutek kliniczny
Możliwe zwiększone ryzyko krwawienia w obrębie oka, takiego jak krwawienie do komory przedniej, wylew podspojówkowy lub krwawienie po zabiegu okulistycznym. Ryzyko jest największe w okresie okołooperacyjnym, na przykład po operacji zaćmy. U części pacjentów może wystąpić też opóźnione gojenie. Istotne klinicznie krwawienia ogólnoustrojowe wywołane samymi kroplami są mało prawdopodobne.
Mechanizm
Interakcja jest farmakodynamiczna i wspólna dla wszystkich leków obu grup. Inhibitory kinazy Brutona upośledzają czynność płytek krwi, ponieważ hamują sygnalizację zależną od receptora kolagenowego i czynnika von Willebranda. Same zwiększają ryzyko krwawień, w tym krwawień w obrębie oka. NLPZ stosowane do oka hamują cyklooksygenazę w tkankach oka i mogą wydłużać czas krwawienia. Wchłanianie ogólnoustrojowe z kropli jest niewielkie, dlatego dodatkowy wpływ na hemostazę ogólną jest mały. Istotne pozostaje sumowanie się działania przeciwpłytkowego w tkankach oka, zwłaszcza w okresie okołooperacyjnym. Brak danych o interakcji farmakokinetycznej i nie jest ona spodziewana. Brak par z pranoprofenem w bazie wynika z braku danych, a nie z innej farmakologii, więc pranoprofen nie jest wyjątkiem.
Monitorować
- objawy krwawienia w obrębie oka, w tym krwawienie do komory przedniej i wylewy podspojówkowe
- gojenie rany pooperacyjnej oka
- liczba płytek krwi u pacjentów z małopłytkowością
- jednoczesne stosowanie leków przeciwpłytkowych i przeciwkrzepliwych
Kiedy ocena się zmienia
| Ogólnoustrojowa (doustna lub pozajelitowa, np. ketorolak w zastrzykach lub tabletkach)droga podania · NLPZ okulistyczne | ryzyko rośnie | Ogólnoustrojowe podanie NLPZ, w tym ketorolaku, wyraźnie hamuje czynność płytek i uszkadza błonę śluzową przewodu pokarmowego, co przy inhibitorze kinazy Brutona istotnie zwiększa ryzyko poważnych krwawień, także z przewodu pokarmowego. Takiego połączenia należy unikać, a w razie konieczności leczenia przeciwbólowego preferować paracetamol. |
| Dłużej niż zalecany okres leczenia pooperacyjnegoczas leczenia · NLPZ okulistyczne | ryzyko rośnie | Przedłużone stosowanie okulistycznych NLPZ zwiększa ryzyko działań miejscowych, w tym zaburzeń gojenia i powikłań rogówkowych, a przy jednoczesnym leczeniu inhibitorem kinazy Brutona także ryzyko krwawień w obrębie oka. Leczenie należy ograniczyć do okresu wskazanego przez okulistę. |
| Krople włączane w okresie okołooperacyjnym zabiegu okulistycznegokolejność włączenia · pacjent | inne zalecenie | W okresie okołooperacyjnym ryzyko krwawienia w obrębie oka jest największe. Planowy zabieg wymaga uzgodnienia z hematologiem postępowania z inhibitorem kinazy Brutona zgodnie z ChPL oraz rozważenia, czy NLPZ do oka jest niezbędny, czy wystarczy glikokortykosteroid. |
Niekorzystna interakcjaNLPZ okulistyczne (np. bromfenak, nepafenak, pranoprofen)+ Inhibitory kinazy BCR-ABL (np. dazatynib, imatynib, bosutynib) klasaPrzy jednoczesnym stosowaniu NLPZ do oczu i inhibitora kinazy BCR-ABL połączenie można stosować z ostrożnością, po ocenie ryzyka krwawienia, zwłaszcza w okresie okołooperacyjnym.Jeśli stosujesz przeciwzapalne krople do oczu i lek na białaczkę z grupy inhibitorów kinazy BCR-ABL, powiedz okuliście o leczeniu przeciwnowotworowym i zgłoś każde krwawienie w oku.nieznanyteoretyczne
Niekorzystna interakcja
Jeśli stosujesz przeciwzapalne krople do oczu i lek na białaczkę z grupy inhibitorów kinazy BCR-ABL, powiedz okuliście o leczeniu przeciwnowotworowym i zgłoś każde krwawienie w oku.
Krople do oczu z lekiem przeciwzapalnym, takim jak bromfenak, nepafenak lub ketorolak, mogą nieco ułatwiać krwawienie w oku. Leki na białaczkę, takie jak dazatynib, imatynib czy nilotynib, mogą obniżać liczbę płytek krwi, które pomagają tamować krwawienie. Razem mogą zwiększać ryzyko krwawienia w oku, zwłaszcza po operacji oka. Zwykle te leki można stosować razem, ale lekarz powinien wiedzieć o obu.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- czerwona krwista plama na białku oka
- krew widoczna w przedniej części oka lub nagłe pogorszenie widzenia
- nasilony ból oka po zabiegu
- siniaki, krwawienie z nosa lub dziąseł bez wyraźnej przyczyny
- ChPL
- nie sprawdzono
- Mechanizm
- PD – sumowanie
- Początek
- nieznany
- Dowody
- teoretyczne
Postępowanie
Przy jednoczesnym stosowaniu NLPZ do oczu i inhibitora kinazy BCR-ABL połączenie można stosować z ostrożnością, po ocenie ryzyka krwawienia, zwłaszcza w okresie okołooperacyjnym. Przed planowanym zabiegiem okulistycznym należy sprawdzić aktualną morfologię z liczbą płytek krwi i uzgodnić leczenie z hematologiem. U pacjentów z wyraźną małopłytkowością lub przyjmujących dazatynib albo ponatynib warto rozważyć glikokortykosteroid do oka zamiast NLPZ. Jeżeli NLPZ do oka jest potrzebny, należy stosować go w najkrótszym skutecznym czasie. Pacjenta trzeba poinstruować, by zgłaszał objawy krwawienia w obrębie oka. Nie ma potrzeby modyfikowania dawki inhibitora kinazy BCR-ABL z powodu kropli.
Skutek kliniczny
Możliwe jest zwiększone ryzyko krwawienia w obrębie oka. Dotyczy to wylewu podspojówkowego, krwistka w komorze przedniej i krwawienia śródoperacyjnego lub pooperacyjnego, szczególnie po operacji zaćmy i innych zabiegach okulistycznych. Ryzyko jest największe u pacjentów z małopłytkowością wywołaną leczeniem przeciwnowotworowym. Ogólnoustrojowe powikłania krwotoczne z powodu samych kropli są mało prawdopodobne.
Mechanizm
NLPZ stosowane do oka hamują cyklooksygenazę i syntezę prostaglandyn w tkankach oka. Mogą też miejscowo osłabiać agregację płytek i wydłużać czas krwawienia w obrębie oka. Inhibitory kinazy BCR-ABL wywołują mielosupresję z małopłytkowością, a dazatynib i ponatynib dodatkowo upośledzają czynność płytek krwi. Wchłanianie ogólnoustrojowe NLPZ z kropli do oczu jest niewielkie, dlatego interakcja ma charakter głównie miejscowy. Polega na sumowaniu się skłonności do krwawień w tkankach oka, zwłaszcza po zabiegu okulistycznym. Nie dochodzi do istotnych zmian farmakokinetycznych. Mechanizm jest wspólny dla wszystkich leków obu grup. Najsilniej dotyczy dazatynibu i ponatynibu oraz pacjentów z istniejącą małopłytkowością.
Monitorować
- morfologia krwi z liczbą płytek przed zabiegiem okulistycznym i w trakcie leczenia
- objawy krwawienia w obrębie oka – wylew podspojówkowy, krwistek w komorze przedniej
- gojenie rany pooperacyjnej i stan nabłonka rogówki
- inne leki zwiększające ryzyko krwawienia przyjmowane jednocześnie
Kiedy ocena się zmienia
| Włączenie NLPZ do oka w okresie okołooperacyjnym u pacjenta leczonego inhibitorem kinazy BCR-ABLkolejność włączenia · NLPZ okulistyczne | inne zalecenie | Gdy NLPZ do oka włącza się w związku z zabiegiem okulistycznym u pacjenta przyjmującego inhibitor kinazy BCR-ABL, przed zabiegiem należy oznaczyć liczbę płytek krwi i uzgodnić postępowanie z hematologiem. Przy małopłytkowości warto rozważyć glikokortykosteroid do oka zamiast NLPZ. |
Niekorzystna interakcjaNLPZ okulistyczne (np. bromfenak, nepafenak, pranoprofen)+ Przeciwciała anty-VEGF (np. bewacyzumab, ramucyrumab) klasaPrzy jednoczesnym stosowaniu NLPZ w kroplach do oczu i przeciwciała anty-VEGF stosuj krople najkrócej, jak to możliwe, i obserwuj oko pod kątem krwawienia oraz zaburzeń gojenia.Jeśli stosujesz krople przeciwzapalne do oczu z grupy NLPZ i jednocześnie dostajesz lek z grupy przeciwciał anty-VEGF, używaj kropli tylko tak długo, jak zalecił okulista, i powiedz mu oraz onkologowi o obu lekach, szczególnie przed zabiegiem na oku.nieznanyteoretyczne
Niekorzystna interakcja
Jeśli stosujesz krople przeciwzapalne do oczu z grupy NLPZ i jednocześnie dostajesz lek z grupy przeciwciał anty-VEGF, używaj kropli tylko tak długo, jak zalecił okulista, i powiedz mu oraz onkologowi o obu lekach, szczególnie przed zabiegiem na oku.
Krople przeciwzapalne do oczu, takie jak bromfenak, nepafenak, pranoprofen czy ketorolak, mogą nieco utrudniać krzepnięcie krwi w oku i spowalniać jego gojenie. Leki podawane we wlewach w leczeniu nowotworów, takie jak bewacyzumab czy ramucyrumab, też spowalniają gojenie i zwiększają skłonność do krwawień. Gdy stosujesz je razem, zwłaszcza po operacji oka, ryzyko krwawienia w oku i wolniejszego gojenia może być większe. Do krwi przedostaje się niewiele leku z kropli, dlatego ryzyko dotyczy głównie samego oka.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- czerwona plama krwi na białku oka, która się powiększa
- krew widoczna w oku przed tęczówką
- nasilający się ból oka
- pogorszenie widzenia lub zamglone widzenie
- rana po operacji oka, która się nie goi, łzawienie i światłowstręt utrzymujące się dłużej niż zwykle
- ChPL
- nie sprawdzono
- Mechanizm
- PD – sumowanie
- Początek
- nieznany
- Dowody
- teoretyczne
Postępowanie
Przy jednoczesnym stosowaniu NLPZ w kroplach do oczu i przeciwciała anty-VEGF stosuj krople najkrócej, jak to możliwe, i obserwuj oko pod kątem krwawienia oraz zaburzeń gojenia. Szczególną ostrożność zachowaj w okresie okołooperacyjnym, na przykład przy operacji zaćmy u pacjenta leczonego onkologicznie bewacyzumabem lub ramucyrumabem. Termin zabiegu i leczenia przeciwciałem należy uzgodnić z onkologiem, ponieważ leki te same opóźniają gojenie ran. Nie przedłużaj stosowania bromfenaku, nepafenaku, pranoprofenu ani ketorolaku ponad zalecany okres pooperacyjny bez kontroli okulistycznej. U pacjentów z dodatkowymi czynnikami ryzyka krwawienia, takimi jak leki przeciwkrzepliwe, leki przeciwpłytkowe lub małopłytkowość, rozważ zastąpienie NLPZ kortykosteroidem do oka.
Skutek kliniczny
Możliwe zwiększone ryzyko krwawienia w obrębie oka, na przykład krwawienia do komory przedniej lub podspojówkowego, zwłaszcza w okresie okołooperacyjnym. Możliwe jest też opóźnione gojenie rany pooperacyjnej i nabłonka rogówki, a przy dłuższym stosowaniu kropli większe ryzyko keratopatii, w tym ścieńczenia rogówki. Przy kroplach do oczu wchłanianie do krwi jest małe, więc ryzyko krwawień ogólnoustrojowych jest niskie. Głównym problemem pozostają powikłania miejscowe w oku.
Mechanizm
Niesteroidowe leki przeciwzapalne podawane do oka hamują cyklooksygenazę i syntezę prostaglandyn oraz tromboksanu w tkankach oka. W efekcie osłabiają miejscową agregację płytek, mogą wydłużać czas krwawienia i spowalniają gojenie nabłonka rogówki. Przeciwciała blokujące szlak VEGF (bewacyzumab wiąże sam czynnik VEGF, ramucyrumab blokuje jego receptor VEGFR-2) upośledzają naprawę naczyń i gojenie ran. Ogólnoustrojowo zwiększają też ryzyko krwawień i perforacji. Oba efekty się sumują i prowadzą do większej skłonności do krwawień i wolniejszego gojenia, zwłaszcza po zabiegach na oku. Interakcja ma charakter farmakodynamiczny i jest wspólna dla wszystkich leków obu grup. Brak danych dla części par wynika z luk w badaniach, a nie z innej farmakologii tych leków.
Monitorować
- objawy krwawienia w obrębie oka (krwawienie podspojówkowe, krwawienie do komory przedniej)
- gojenie rany pooperacyjnej i nabłonka rogówki w badaniu w lampie szczelinowej
- objawy keratopatii przy dłuższym stosowaniu kropli (ubytki nabłonka, ścieńczenie rogówki)
- jednoczesne stosowanie innych leków zwiększających ryzyko krwawienia
- liczba płytek krwi u pacjentów leczonych onkologicznie
Kiedy ocena się zmienia
| Ogólnoustrojowa (ketorolak doustnie lub we wstrzyknięciu)droga podania · NLPZ okulistyczne | ryzyko rośnie | Ketorolak podawany ogólnoustrojowo w połączeniu z bewacyzumabem lub ramucyrumabem istotnie zwiększa ryzyko poważnych krwawień, w tym z przewodu pokarmowego, oraz perforacji przewodu pokarmowego. Takiego połączenia należy unikać. |
| Doszklistkowa (bewacyzumab do oka)droga podania · przeciwciała anty-VEGF | inne zalecenie | Przy doszklistkowym podaniu bewacyzumabu ekspozycja ogólnoustrojowa jest mała, a ryzyko dotyczy głównie miejscowych powikłań w oku. Krótkotrwałe krople z NLPZ zwykle można stosować pod kontrolą okulisty, z obserwacją miejsca iniekcji pod kątem krwawienia. |
| Dłużej niż zalecany okres pooperacyjnyczas leczenia · NLPZ okulistyczne | ryzyko rośnie | Długotrwałe stosowanie NLPZ do oka zwiększa ryzyko keratopatii, w tym ubytków nabłonka i ścieńczenia rogówki. U pacjenta z upośledzonym gojeniem przez lek anty-VEGF to ryzyko jest wyższe. Wymagana jest regularna kontrola rogówki albo zamiana na kortykosteroid. |
| Okres okołooperacyjny zabiegu na okuodstep · pacjent | inne zalecenie | W okresie okołooperacyjnym termin zabiegu na oku należy uzgodnić z onkologiem prowadzącym leczenie bewacyzumabem lub ramucyrumabem, ponieważ leki te opóźniają gojenie ran. NLPZ do oka warto wtedy stosować najkrócej, jak to możliwe, albo zastąpić je kortykosteroidem. |
Niekorzystna interakcjaNLPZ – pochodne kwasu octowego (np. diklofenak, aceklofenak, indometacyna)+ Antagoniści witaminy K (np. acenokumarol, warfaryna) klasaJednoczesnego stosowania NLPZ z grupy pochodnych kwasu octowego i antagonisty witaminy K należy unikać, a gdy jest konieczne, trzeba je ograniczyć do najmniejszej skutecznej dawki i najkrótszego czasu oraz ściśle kontrolować INR i objawy krwawienia.Jeśli przyjmujesz lek rozrzedzający krew, nie bierz bez porozumienia z lekarzem lub farmaceutą tabletek ani zastrzyków z lekami przeciwbólowymi z tej grupy i zapytaj o bezpieczniejszy lek na ból, na przykład paracetamol.szybki (godziny)rozległe badania
Niekorzystna interakcja
Jeśli przyjmujesz lek rozrzedzający krew, nie bierz bez porozumienia z lekarzem lub farmaceutą tabletek ani zastrzyków z lekami przeciwbólowymi z tej grupy i zapytaj o bezpieczniejszy lek na ból, na przykład paracetamol.
Leki przeciwbólowe i przeciwzapalne, takie jak diklofenak, aceklofenak, indometacyna czy acemetacyna, zwiększają ryzyko krwawienia u osób przyjmujących leki rozrzedzające krew, takie jak acenokumarol czy warfaryna. Mogą też podrażniać żołądek i powodować krwawienie z przewodu pokarmowego, nawet gdy wynik INR jest prawidłowy. Diklofenak w żelu lub plastrze stosowany na niewielką powierzchnię skóry jest znacznie bezpieczniejszy. Na ból zwykle lepiej wybrać paracetamol.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- czarne, smoliste stolce
- wymioty z krwią lub przypominające fusy od kawy
- ból brzucha lub silna zgaga
- krew w moczu lub różowy mocz
- siniaki pojawiające się bez powodu
- długo krwawiące skaleczenia, krwawienie z nosa lub z dziąseł
- silny ból głowy, zawroty głowy, nagłe osłabienie
- ChPL
- nie sprawdzono
- Mechanizm
- PD – sumowanie, pk_wiazanie_bialek
- Początek
- szybki (godziny)
- Dowody
- rozległe badania
Postępowanie
Jednoczesnego stosowania NLPZ z grupy pochodnych kwasu octowego i antagonisty witaminy K należy unikać, a gdy jest konieczne, trzeba je ograniczyć do najmniejszej skutecznej dawki i najkrótszego czasu oraz ściśle kontrolować INR i objawy krwawienia. Do leczenia bólu u pacjenta przyjmującego acenokumarol lub warfarynę lepszy jest paracetamol w umiarkowanych dawkach. Przy dłuższym jego stosowaniu warto jednak skontrolować INR. Jeśli diklofenak, aceklofenak, indometacyna lub acemetacyna są niezbędne, należy rozważyć osłonę inhibitorem pompy protonowej. INR należy oznaczyć kilka dni po włączeniu i po odstawieniu NLPZ. Pacjenta trzeba pouczyć o objawach krwawienia z przewodu pokarmowego. Połączenia z indometacyną i acemetacyną należy unikać szczególnie starannie ze względu na ich silne działanie drażniące przewód pokarmowy. Diklofenak w postaci żelu lub plastra stosowany na niewielką powierzchnię skóry jest bezpieczniejszą opcją.
Skutek kliniczny
Ryzyko krwawień jest wyraźnie większe, szczególnie krwawień z górnego odcinka przewodu pokarmowego. Mogą one wystąpić także przy prawidłowym INR. Możliwe są również krwawienia z dróg moczowych, krwiaki i rzadziej krwawienia wewnątrzczaszkowe. U części pacjentów INR wzrasta. Ryzyko jest największe u osób starszych, po przebytej chorobie wrzodowej lub krwawieniu z przewodu pokarmowego, z niewydolnością nerek, przy dużych dawkach NLPZ i przy dłuższym leczeniu. Indometacyna i acemetacyna, która przekształca się w indometacynę, należą do NLPZ silniej uszkadzających błonę śluzową przewodu pokarmowego.
Mechanizm
Podstawą interakcji jest farmakodynamiczne sumowanie się działań upośledzających hemostazę. NLPZ z grupy pochodnych kwasu octowego hamują COX-1 w płytkach krwi, przez co zmniejszają ich agregację. Uszkadzają też błonę śluzową żołądka i dwunastnicy przez hamowanie syntezy ochronnych prostaglandyn. Antagoniści witaminy K hamują wytwarzanie czynników krzepnięcia II, VII, IX i X. Krwawienie łatwiej się więc pojawia, a gdy już wystąpi, trudniej je zatrzymać. Mniejsze znaczenie ma wypieranie acenokumarolu i warfaryny z połączeń z albuminami przez NLPZ silnie wiążące się z białkami. Może ono przejściowo zwiększyć wolną frakcję leku przeciwzakrzepowego i podnieść INR. NLPZ mogą też pogarszać czynność nerek i nasilać retencję płynów. Ma to znaczenie u pacjentów z niewydolnością serca lub nerek, którzy często przyjmują antagonistów witaminy K. Mechanizm ten dotyczy wszystkich NLPZ z tej grupy podawanych ogólnie oraz obu antagonistów witaminy K.
Monitorować
- INR kilka dni po włączeniu i po odstawieniu NLPZ, a potem częściej niż zwykle przez cały czas jednoczesnego stosowania
- objawy krwawienia z przewodu pokarmowego (smoliste stolce, wymioty fusowate, bóle w nadbrzuszu)
- morfologia krwi (hemoglobina) przy dłuższym leczeniu
- czynność nerek (kreatynina, eGFR) u osób starszych i z chorobami nerek lub serca
- ciśnienie tętnicze i obrzęki
Kiedy ocena się zmienia
| Miejscowa (żel, plaster) na niewielką powierzchnię skórypostać · NLPZ – pochodne kwasu octowego | ryzyko maleje | Przy stosowaniu na skórę do krwi przenika niewielka ilość NLPZ, więc ryzyko krwawienia i zmian INR jest znacznie mniejsze. Ostrożność obowiązuje przy dużej powierzchni, opatrunku okluzyjnym i długotrwałym stosowaniu. |
| wiek ≥ 75 latpacjent | ryzyko rośnie | U osób w podeszłym wieku ryzyko krwawienia z przewodu pokarmowego i uszkodzenia nerek przez NLPZ jest większe, a skutki krwawienia są poważniejsze. |
| Duże dawkidawka · NLPZ – pochodne kwasu octowego | ryzyko rośnie | Ryzyko uszkodzenia błony śluzowej przewodu pokarmowego i krwawienia rośnie wraz z dawką NLPZ. |
| Dłużej niż kilka dniczas leczenia · NLPZ – pochodne kwasu octowego | ryzyko rośnie | Przy dłuższym stosowaniu NLPZ rośnie ryzyko owrzodzenia i krwawienia z przewodu pokarmowego. Konieczna jest wtedy osłona inhibitorem pompy protonowej oraz regularna kontrola INR i morfologii. |
Oznaczenia na tej stronie
- Połączenie przeciwwskazaneNie łączyć
- Niekorzystna interakcjaUnikać albo zmienić sposób stosowania
- Interakcja o niejasnym znaczeniuPoinformować pacjenta o możliwych objawach
- Interakcja nieistotna klinicznieMożna łączyć
Klasyfikacja ryzyka według podręcznika „Istotne interakcje leków. Praktyczny przewodnik”, wyd. II.