Interakcje / Inhibitory kinazy Brutona / Inhibitory kinazy Brutona i NLPZ okulistyczne
Jaki opis pokazać?
Niekorzystna interakcja
Przy jednoczesnym stosowaniu okulistycznego NLPZ i inhibitora kinazy Brutona połączenie jest dopuszczalne, ale wymaga obserwacji w kierunku krwawień w obrębie oka, zwłaszcza w okresie okołooperacyjnym.
Jeśli stosujesz przeciwzapalne krople do oczu i lek z grupy inhibitorów kinazy Brutona, powiedz okuliście o swoim leczeniu przed każdym zabiegiem na oku i od razu zgłoś się do lekarza, gdy zauważysz krew w oku, ból lub pogorszenie widzenia.
Interakcja klasy NLPZ okulistyczne + inhibitory kinazy Brutona
Opis dotyczy wszystkich leków z obu grup.
- NLPZ okulistyczne
- bromfenak, nepafenak, pranoprofen, ketorolak
- Inhibitory kinazy Brutona
- ibrutynib, akalabrutynib, zanubrutynib
Niekorzystna interakcjaInhibitory kinazy Brutona (np. ibrutynib, akalabrutynib, zanubrutynib)+ NLPZ okulistyczne (np. bromfenak, nepafenak, pranoprofen) klasaPrzy jednoczesnym stosowaniu okulistycznego NLPZ i inhibitora kinazy Brutona połączenie jest dopuszczalne, ale wymaga obserwacji w kierunku krwawień w obrębie oka, zwłaszcza w okresie okołooperacyjnym.Jeśli stosujesz przeciwzapalne krople do oczu i lek z grupy inhibitorów kinazy Brutona, powiedz okuliście o swoim leczeniu przed każdym zabiegiem na oku i od razu zgłoś się do lekarza, gdy zauważysz krew w oku, ból lub pogorszenie widzenia.opóźniony (dni)teoretyczne
Niekorzystna interakcja
Jeśli stosujesz przeciwzapalne krople do oczu i lek z grupy inhibitorów kinazy Brutona, powiedz okuliście o swoim leczeniu przed każdym zabiegiem na oku i od razu zgłoś się do lekarza, gdy zauważysz krew w oku, ból lub pogorszenie widzenia.
Leki na nowotwory krwi z grupy inhibitorów kinazy Brutona, takie jak ibrutynib, akalabrutynib czy zanubrutynib, ułatwiają powstawanie krwawień. Przeciwzapalne krople do oczu, takie jak bromfenak, nepafenak, pranoprofen czy ketorolak, też mogą nieco zwiększać skłonność do krwawienia w oku. Razem mogą sprzyjać krwawieniu w oku, zwłaszcza po operacji oka, na przykład zaćmy. Te leki można zwykle stosować razem, ale lekarze powinni o tym wiedzieć.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- krew w oku lub czerwona plama na białku oka
- ból oka
- nagłe pogorszenie lub zamglenie widzenia
- przedłużające się krwawienie po zabiegu na oku
- łatwe powstawanie siniaków lub krwawienia z nosa i dziąseł
- ChPL
- nie sprawdzono
- Mechanizm
- PD – sumowanie
- Początek
- opóźniony (dni)
- Dowody
- teoretyczne
Postępowanie
Przy jednoczesnym stosowaniu okulistycznego NLPZ i inhibitora kinazy Brutona połączenie jest dopuszczalne, ale wymaga obserwacji w kierunku krwawień w obrębie oka, zwłaszcza w okresie okołooperacyjnym. Przed planowym zabiegiem okulistycznym okulista powinien wiedzieć o leczeniu ibrutynibem, akalabrutynibem lub zanubrutynibem, a decyzję o ewentualnym czasowym wstrzymaniu inhibitora kinazy Brutona podejmuje hematolog zgodnie z ChPL. Krople z bromfenakiem, nepafenakiem, pranoprofenem lub ketorolakiem należy stosować możliwie krótko i w najmniejszej skutecznej częstości. Szczególną ostrożność trzeba zachować, gdy pacjent przyjmuje dodatkowo leki przeciwpłytkowe lub przeciwkrzepliwe albo ma małopłytkowość. Gdy ryzyko krwawienia jest wysokie, można rozważyć przeciwzapalny glikokortykosteroid do oka zamiast NLPZ.
Skutek kliniczny
Możliwe zwiększone ryzyko krwawienia w obrębie oka, takiego jak krwawienie do komory przedniej, wylew podspojówkowy lub krwawienie po zabiegu okulistycznym. Ryzyko jest największe w okresie okołooperacyjnym, na przykład po operacji zaćmy. U części pacjentów może wystąpić też opóźnione gojenie. Istotne klinicznie krwawienia ogólnoustrojowe wywołane samymi kroplami są mało prawdopodobne.
Mechanizm
Interakcja jest farmakodynamiczna i wspólna dla wszystkich leków obu grup. Inhibitory kinazy Brutona upośledzają czynność płytek krwi, ponieważ hamują sygnalizację zależną od receptora kolagenowego i czynnika von Willebranda. Same zwiększają ryzyko krwawień, w tym krwawień w obrębie oka. NLPZ stosowane do oka hamują cyklooksygenazę w tkankach oka i mogą wydłużać czas krwawienia. Wchłanianie ogólnoustrojowe z kropli jest niewielkie, dlatego dodatkowy wpływ na hemostazę ogólną jest mały. Istotne pozostaje sumowanie się działania przeciwpłytkowego w tkankach oka, zwłaszcza w okresie okołooperacyjnym. Brak danych o interakcji farmakokinetycznej i nie jest ona spodziewana. Brak par z pranoprofenem w bazie wynika z braku danych, a nie z innej farmakologii, więc pranoprofen nie jest wyjątkiem.
Monitorować
- objawy krwawienia w obrębie oka, w tym krwawienie do komory przedniej i wylewy podspojówkowe
- gojenie rany pooperacyjnej oka
- liczba płytek krwi u pacjentów z małopłytkowością
- jednoczesne stosowanie leków przeciwpłytkowych i przeciwkrzepliwych
Kiedy ocena się zmienia
| Ogólnoustrojowa (doustna lub pozajelitowa, np. ketorolak w zastrzykach lub tabletkach)droga podania · NLPZ okulistyczne | ryzyko rośnie | Ogólnoustrojowe podanie NLPZ, w tym ketorolaku, wyraźnie hamuje czynność płytek i uszkadza błonę śluzową przewodu pokarmowego, co przy inhibitorze kinazy Brutona istotnie zwiększa ryzyko poważnych krwawień, także z przewodu pokarmowego. Takiego połączenia należy unikać, a w razie konieczności leczenia przeciwbólowego preferować paracetamol. |
| Dłużej niż zalecany okres leczenia pooperacyjnegoczas leczenia · NLPZ okulistyczne | ryzyko rośnie | Przedłużone stosowanie okulistycznych NLPZ zwiększa ryzyko działań miejscowych, w tym zaburzeń gojenia i powikłań rogówkowych, a przy jednoczesnym leczeniu inhibitorem kinazy Brutona także ryzyko krwawień w obrębie oka. Leczenie należy ograniczyć do okresu wskazanego przez okulistę. |
| Krople włączane w okresie okołooperacyjnym zabiegu okulistycznegokolejność włączenia · pacjent | inne zalecenie | W okresie okołooperacyjnym ryzyko krwawienia w obrębie oka jest największe. Planowy zabieg wymaga uzgodnienia z hematologiem postępowania z inhibitorem kinazy Brutona zgodnie z ChPL oraz rozważenia, czy NLPZ do oka jest niezbędny, czy wystarczy glikokortykosteroid. |
Alkohol przy tych lekach
Inhibitory kinazy Brutona a alkohol: brak opisu w bazie.
NLPZ okulistyczne a alkohol: brak opisu w bazie.
Inne interakcje tych leków 54
Niekorzystna interakcjaLeki przeciwpłytkowe (np. kwas acetylosalicylowy, tikagrelor, seleksypag)+ Inhibitory kinazy Brutona (np. ibrutynib, akalabrutynib, zanubrutynib) klasaPrzy jednoczesnym stosowaniu leku przeciwpłytkowego i inhibitora kinazy Brutona należy potwierdzić, że leczenie przeciwpłytkowe jest rzeczywiście wskazane, ograniczyć je do najmniejszej skutecznej liczby leków i najkrótszego czasu oraz ściśle kontrolować objawy krwawienia.Nie odstawiaj ani nie dokładaj żadnego z tych leków na własną rękę, powiedz każdemu lekarzowi i dentyście, że bierzesz oba, i nie stosuj bez porady farmaceuty leków przeciwbólowych typu ibuprofen.szybki (godziny)badania kliniczne
Niekorzystna interakcja
Nie odstawiaj ani nie dokładaj żadnego z tych leków na własną rękę, powiedz każdemu lekarzowi i dentyście, że bierzesz oba, i nie stosuj bez porady farmaceuty leków przeciwbólowych typu ibuprofen.
Leki na chorobę nowotworową krwi, takie jak ibrutynib, akalabrutynib i zanubrutynib, same trochę osłabiają krzepnięcie krwi. Leki przeciwpłytkowe, na przykład kwas acetylosalicylowy, klopidogrel czy tikagrelor, działają podobnie. Gdy bierzesz je razem, łatwiej o siniaki i krwawienia, czasem poważne. Lekarz może jednak uznać, że oba leki są ci potrzebne.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- czarne, smoliste stolce lub krew w stolcu
- wymioty z krwią lub przypominające fusy od kawy
- krew w moczu
- krwawienie z nosa lub dziąseł, które długo nie ustępuje
- duże lub liczne siniaki bez urazu
- silny ból głowy, zaburzenia mowy, widzenia lub osłabienie ręki albo nogi
- nagłe osłabienie, zawroty głowy lub bladość
- ChPL
- ostrożność
- Mechanizm
- PD – sumowanie
- Początek
- szybki (godziny)
- Dowody
- badania kliniczne
Postępowanie
Przy jednoczesnym stosowaniu leku przeciwpłytkowego i inhibitora kinazy Brutona należy potwierdzić, że leczenie przeciwpłytkowe jest rzeczywiście wskazane, ograniczyć je do najmniejszej skutecznej liczby leków i najkrótszego czasu oraz ściśle kontrolować objawy krwawienia[1]. Kwas acetylosalicylowy stosowany wyłącznie w prewencji pierwotnej warto odstawić po rozmowie z lekarzem prowadzącym. Podwójnej terapii przeciwpłytkowej, na przykład kwasu acetylosalicylowego z klopidogrelem, tikagrelorem lub prasugrelem, należy w miarę możliwości unikać albo skracać ją do minimum ustalonego przez kardiologa i hematologa, a spośród inhibitorów P2Y12 preferowany jest klopidogrel jako lek o słabszym działaniu. Dożylne leki o silnym działaniu, czyli kangrelor i eptyfibatyd, wymagają szczególnej ostrożności i nadzoru szpitalnego. Należy unikać dokładania leku przeciwkrzepliwego, a jeśli jest niezbędny, nie stosuje się antagonistów witaminy K. Przed planowanymi zabiegami inhibitor kinazy Brutona wstrzymuje się na kilka dni przed i po zabiegu zgodnie z ChPL. Warto rozważyć ochronę żołądka inhibitorem pompy protonowej u chorych z dodatkowymi czynnikami ryzyka krwawienia z przewodu pokarmowego.
Skutek kliniczny
Rośnie ryzyko krwawień, od drobnych wybroczyn, siniaków i krwawień z nosa lub dziąseł po ciężkie krwawienia z przewodu pokarmowego i krwawienia wewnątrzczaszkowe, w tym krwiaki podtwardówkowe. Ryzyko jest największe przy podwójnej terapii przeciwpłytkowej, przy silnych lekach dożylnych oraz gdy dochodzi lek przeciwkrzepliwy, który u chorych leczonych ibrutynibem bywa potrzebny z powodu migotania przedsionków. Pochodne prostacykliny podawane wziewnie działają przeciwpłytkowo słabiej niż leki przeciwpłytkowe stosowane w kardiologii.
Mechanizm
Inhibitory kinazy Brutona same osłabiają czynność płytek krwi, bo hamują sygnał z receptorów płytkowych dla kolagenu i czynnika von Willebranda, co upośledza przyleganie i agregację płytek. Leki przeciwpłytkowe hamują agregację innymi drogami, czyli przez blokadę cyklooksygenazy, receptora P2Y12, glikoproteiny IIb/IIIa, fosfodiesterazy 3 albo przez pobudzenie receptora prostacykliny. Efekty obu grup sumują się, a skutkiem jest silniejsze zaburzenie hemostazy pierwotnej niż przy każdym leku osobno. Jest to interakcja farmakodynamiczna wspólna dla wszystkich leków obu grup. Brak części par w bazach, na przykład z kwasem acetylosalicylowym lub seleksypagiem, wynika z luki w danych, a nie z braku interakcji.
Monitorować
- objawy krwawienia i siniaki przy każdej wizycie
- morfologia krwi z liczbą płytek
- hemoglobina przy podejrzeniu krwawienia utajonego
- objawy neurologiczne sugerujące krwawienie wewnątrzczaszkowe
- rytm serca w kierunku migotania przedsionków
Kiedy ocena się zmienia
| Dożylna (kangrelor, eptyfibatyd, epoprostenol)droga podania · leki przeciwpłytkowe | ryzyko rośnie | Dożylne leki przeciwpłytkowe działają silnie i szybko, dlatego łączenie ich z inhibitorem kinazy Brutona wymaga nadzoru szpitalnego, częstej oceny krwawień i rozważenia wstrzymania inhibitora kinazy Brutona na czas zabiegu. |
| Wziewna (iloprost, treprostynil)droga podania · leki przeciwpłytkowe | ryzyko maleje | Wziewne pochodne prostacykliny mają słabsze ogólnoustrojowe działanie przeciwpłytkowe, ale ryzyko krwawienia nadal należy monitorować, zwłaszcza przy innych lekach wpływających na hemostazę. |
| Podwójna terapia przeciwpłytkowadawka · leki przeciwpłytkowe | ryzyko rośnie | Połączenie dwóch leków przeciwpłytkowych z inhibitorem kinazy Brutona znacznie zwiększa ryzyko ciężkich krwawień i powinno być ograniczone do najkrótszego niezbędnego czasu po uzgodnieniu między kardiologiem a hematologiem. |
| wiek ≥ 75 latpacjent | ryzyko rośnie | U osób starszych częściej występują krwawienia, upadki i choroby współistniejące, dlatego wskazania do leczenia przeciwpłytkowego należy oceniać szczególnie krytycznie. |
| Planowany zabieg lub operacjaodstep · inhibitory kinazy Brutona | inne zalecenie | Przed planowanym zabiegiem inhibitor kinazy Brutona wstrzymuje się na kilka dni przed i po zabiegu zgodnie z ChPL, a decyzję o przerwie w leczeniu przeciwpłytkowym podejmuje lekarz prowadzący. |
Źródła
- Lenihan D, Bloom M, Copeland-Halperin R, Fleming MR, Fradley M, O'Quinn R, et al. Considerations for the practical management of cardiovascular risk with Bruton's tyrosine kinase inhibitors for patients with chronic lymphocytic leukemia. Oncologist. 2025;30(9). doi: 10.1093/oncolo/oyaf237. PMID: 40737507.
Niekorzystna interakcjaNLPZ okulistyczne (np. bromfenak, nepafenak, pranoprofen)+ Inhibitory czynnika Xa (np. rywaroksaban, apiksaban, edoksaban) klasaPrzy jednoczesnym stosowaniu NLPZ podawanego do oka i inhibitora czynnika Xa połączenie jest dopuszczalne, ale wymaga ostrożności i obserwacji w kierunku krwawień w obrębie oka, zwłaszcza w okresie okołooperacyjnym.Jeśli stosujesz krople przeciwzapalne do oczu z grupy NLPZ i lek przeciwzakrzepowy, powiedz o tym okuliście, zakrapiaj oko tylko tak często, jak zalecono, i nie odstawiaj leku przeciwzakrzepowego bez zgody lekarza.szybki (godziny)teoretyczne
Niekorzystna interakcja
Jeśli stosujesz krople przeciwzapalne do oczu z grupy NLPZ i lek przeciwzakrzepowy, powiedz o tym okuliście, zakrapiaj oko tylko tak często, jak zalecono, i nie odstawiaj leku przeciwzakrzepowego bez zgody lekarza.
Krople przeciwzapalne do oczu z grupy NLPZ, na przykład bromfenak, nepafenak lub ketorolak, mogą nieco zwiększać skłonność do krwawienia w oku. Leki przeciwzakrzepowe, takie jak rywaroksaban, apiksaban czy edoksaban, także ułatwiają krwawienie, więc razem to ryzyko może być większe, szczególnie po operacji oka. Zwykle można stosować oba leki jednocześnie, ale trzeba uważać na objawy krwawienia. Nie przerywaj leku przeciwzakrzepowego na własną rękę.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- czerwona plama krwi na białku oka
- krew widoczna w oku przed tęczówką
- nagłe pogorszenie widzenia lub ból oka
- krwawienie z nosa lub dziąseł, które długo się nie zatrzymuje
- liczne siniaki bez wyraźnej przyczyny
- czarne, smoliste stolce lub krew w moczu
- ChPL
- nie sprawdzono
- Mechanizm
- PD – sumowanie
- Początek
- szybki (godziny)
- Dowody
- teoretyczne
Postępowanie
Przy jednoczesnym stosowaniu NLPZ podawanego do oka i inhibitora czynnika Xa połączenie jest dopuszczalne, ale wymaga ostrożności i obserwacji w kierunku krwawień w obrębie oka, zwłaszcza w okresie okołooperacyjnym. Nie należy samodzielnie odstawiać ani modyfikować dawki rywaroksabanu, apiksabanu lub edoksabanu z powodu kropli. Okulista powinien wiedzieć o leczeniu przeciwkrzepliwym przed zabiegiem i przy wyborze leczenia przeciwzapalnego. Krople z bromfenakiem, nepafenakiem, pranoprofenem lub ketorolakiem należy stosować nie częściej i nie dłużej niż zalecono oraz uciskać kanalik łzowy po zakropleniu, aby ograniczyć wchłanianie do krwi. Gdy działanie przeciwzapalne NLPZ nie jest niezbędne, można rozważyć sam glikokortykosteroid do oka. Ryzyko rośnie przy dodatkowych lekach wpływających na hemostazę, takich jak kwas acetylosalicylowy, klopidogrel lub NLPZ doustne.
Skutek kliniczny
Połączenie może zwiększać ryzyko krwawienia w obrębie oka, takiego jak wylew podspojówkowy, krwawienie do komory przedniej (krwistek) lub krwawienie w tkankach oka po zabiegu, na przykład po operacji zaćmy. Ryzyko istotnych krwawień ogólnoustrojowych z powodu samych kropli jest małe, ale nie można go całkowicie wykluczyć przy stosowaniu częstszym niż zalecane. Interakcja dotyczy w podobnym stopniu wszystkich leków obu grup.
Mechanizm
Niesteroidowe leki przeciwzapalne podawane do oka hamują cyklooksygenazę i zmniejszają wytwarzanie tromboksanu, co osłabia agregację płytek krwi przede wszystkim w tkankach oka. Inhibitory czynnika Xa hamują krzepnięcie osocza. Oba działania sumują się i zwiększają skłonność do krwawień. Ekspozycja ogólnoustrojowa po prawidłowym stosowaniu kropli jest bardzo mała, dlatego istotne ryzyko dotyczy głównie krwawień w obrębie oka, zwłaszcza w okresie okołooperacyjnym. Nie występuje interakcja farmakokinetyczna, a stężenia leków żadnej z grup nie ulegają zmianie. Mechanizm jest wspólny dla wszystkich leków obu grup.
Monitorować
- objawy krwawienia w obrębie oka (wylew podspojówkowy, krwistek w komorze przedniej)
- ostrość wzroku i kontrola okulistyczna po zabiegu
- objawy krwawienia ogólnoustrojowego (krwawienia z nosa i dziąseł, siniaki, smoliste stolce, krwiomocz)
- czynność nerek u pacjentów z upośledzoną filtracją kłębuszkową
Kiedy ocena się zmienia
| Ogólnoustrojowa (doustnie, domięśniowo lub dożylnie)droga podania · NLPZ okulistyczne | ryzyko rośnie | Ketorolak podawany ogólnoustrojowo silnie hamuje czynność płytek i uszkadza błonę śluzową przewodu pokarmowego, a jego jednoczesne stosowanie z lekami przeciwzakrzepowymi jest ujęte w przeciwwskazaniach ChPL. Tej sytuacji nie należy utożsamiać z kroplami do oczu. |
| Częściej niż zaleca ChPL lub lekarzdawka · NLPZ okulistyczne | ryzyko rośnie | Zakraplanie częstsze niż zalecane zwiększa ilość leku wchłanianą do krążenia i może nasilać wpływ na hemostazę także poza okiem. |
| eGFR ≤ 30 ml/min/1,73 m²inhibitory czynnika Xa | ryzyko rośnie | Przy znacznie upośledzonej czynności nerek ekspozycja na inhibitory czynnika Xa rośnie, co zwiększa wyjściowe ryzyko krwawień i uzasadnia ściślejszą obserwację przy dodaniu NLPZ do oka. |
Niekorzystna interakcjaNLPZ okulistyczne (np. bromfenak, nepafenak, pranoprofen)+ Inhibitory kinazy BCR-ABL (np. dazatynib, imatynib, bosutynib) klasaPrzy jednoczesnym stosowaniu NLPZ do oczu i inhibitora kinazy BCR-ABL połączenie można stosować z ostrożnością, po ocenie ryzyka krwawienia, zwłaszcza w okresie okołooperacyjnym.Jeśli stosujesz przeciwzapalne krople do oczu i lek na białaczkę z grupy inhibitorów kinazy BCR-ABL, powiedz okuliście o leczeniu przeciwnowotworowym i zgłoś każde krwawienie w oku.nieznanyteoretyczne
Niekorzystna interakcja
Jeśli stosujesz przeciwzapalne krople do oczu i lek na białaczkę z grupy inhibitorów kinazy BCR-ABL, powiedz okuliście o leczeniu przeciwnowotworowym i zgłoś każde krwawienie w oku.
Krople do oczu z lekiem przeciwzapalnym, takim jak bromfenak, nepafenak lub ketorolak, mogą nieco ułatwiać krwawienie w oku. Leki na białaczkę, takie jak dazatynib, imatynib czy nilotynib, mogą obniżać liczbę płytek krwi, które pomagają tamować krwawienie. Razem mogą zwiększać ryzyko krwawienia w oku, zwłaszcza po operacji oka. Zwykle te leki można stosować razem, ale lekarz powinien wiedzieć o obu.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- czerwona krwista plama na białku oka
- krew widoczna w przedniej części oka lub nagłe pogorszenie widzenia
- nasilony ból oka po zabiegu
- siniaki, krwawienie z nosa lub dziąseł bez wyraźnej przyczyny
- ChPL
- nie sprawdzono
- Mechanizm
- PD – sumowanie
- Początek
- nieznany
- Dowody
- teoretyczne
Postępowanie
Przy jednoczesnym stosowaniu NLPZ do oczu i inhibitora kinazy BCR-ABL połączenie można stosować z ostrożnością, po ocenie ryzyka krwawienia, zwłaszcza w okresie okołooperacyjnym. Przed planowanym zabiegiem okulistycznym należy sprawdzić aktualną morfologię z liczbą płytek krwi i uzgodnić leczenie z hematologiem. U pacjentów z wyraźną małopłytkowością lub przyjmujących dazatynib albo ponatynib warto rozważyć glikokortykosteroid do oka zamiast NLPZ. Jeżeli NLPZ do oka jest potrzebny, należy stosować go w najkrótszym skutecznym czasie. Pacjenta trzeba poinstruować, by zgłaszał objawy krwawienia w obrębie oka. Nie ma potrzeby modyfikowania dawki inhibitora kinazy BCR-ABL z powodu kropli.
Skutek kliniczny
Możliwe jest zwiększone ryzyko krwawienia w obrębie oka. Dotyczy to wylewu podspojówkowego, krwistka w komorze przedniej i krwawienia śródoperacyjnego lub pooperacyjnego, szczególnie po operacji zaćmy i innych zabiegach okulistycznych. Ryzyko jest największe u pacjentów z małopłytkowością wywołaną leczeniem przeciwnowotworowym. Ogólnoustrojowe powikłania krwotoczne z powodu samych kropli są mało prawdopodobne.
Mechanizm
NLPZ stosowane do oka hamują cyklooksygenazę i syntezę prostaglandyn w tkankach oka. Mogą też miejscowo osłabiać agregację płytek i wydłużać czas krwawienia w obrębie oka. Inhibitory kinazy BCR-ABL wywołują mielosupresję z małopłytkowością, a dazatynib i ponatynib dodatkowo upośledzają czynność płytek krwi. Wchłanianie ogólnoustrojowe NLPZ z kropli do oczu jest niewielkie, dlatego interakcja ma charakter głównie miejscowy. Polega na sumowaniu się skłonności do krwawień w tkankach oka, zwłaszcza po zabiegu okulistycznym. Nie dochodzi do istotnych zmian farmakokinetycznych. Mechanizm jest wspólny dla wszystkich leków obu grup. Najsilniej dotyczy dazatynibu i ponatynibu oraz pacjentów z istniejącą małopłytkowością.
Monitorować
- morfologia krwi z liczbą płytek przed zabiegiem okulistycznym i w trakcie leczenia
- objawy krwawienia w obrębie oka – wylew podspojówkowy, krwistek w komorze przedniej
- gojenie rany pooperacyjnej i stan nabłonka rogówki
- inne leki zwiększające ryzyko krwawienia przyjmowane jednocześnie
Kiedy ocena się zmienia
| Włączenie NLPZ do oka w okresie okołooperacyjnym u pacjenta leczonego inhibitorem kinazy BCR-ABLkolejność włączenia · NLPZ okulistyczne | inne zalecenie | Gdy NLPZ do oka włącza się w związku z zabiegiem okulistycznym u pacjenta przyjmującego inhibitor kinazy BCR-ABL, przed zabiegiem należy oznaczyć liczbę płytek krwi i uzgodnić postępowanie z hematologiem. Przy małopłytkowości warto rozważyć glikokortykosteroid do oka zamiast NLPZ. |
Niekorzystna interakcjaNLPZ – oksykamy (np. meloksykam, piroksykam, lornoksykam)+ Inhibitory kinazy Brutona (np. ibrutynib, akalabrutynib, zanubrutynib) klasaPrzy jednoczesnym stosowaniu oksykamu i inhibitora kinazy Brutona należy unikać tego połączenia, a jeśli NLPZ jest niezbędny, stosować go jak najkrócej w najmniejszej skutecznej dawce z osłoną inhibitorem pompy protonowej i kontrolą objawów krwawienia.Jeśli przyjmujesz lek z grupy inhibitorów kinazy Brutona, nie stosuj na własną rękę tabletek, czopków ani zastrzyków z oksykamem i zapytaj lekarza lub farmaceutę o bezpieczniejszy lek przeciwbólowy.szybki (godziny)teoretyczne
Niekorzystna interakcja
Jeśli przyjmujesz lek z grupy inhibitorów kinazy Brutona, nie stosuj na własną rękę tabletek, czopków ani zastrzyków z oksykamem i zapytaj lekarza lub farmaceutę o bezpieczniejszy lek przeciwbólowy.
Leki na nowotwory krwi, takie jak ibrutynib, akalabrutynib czy zanubrutynib, osłabiają działanie płytek krwi i ułatwiają krwawienia. Leki przeciwbólowe i przeciwzapalne, takie jak meloksykam, piroksykam czy lornoksykam, działają podobnie i dodatkowo mogą podrażniać żołądek. Przyjmowane razem zwiększają ryzyko krwawienia, szczególnie z żołądka i jelit. Na ból zwykle bezpieczniejszy jest paracetamol albo żel przeciwbólowy na skórę.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- czarne, smoliste stolce
- wymioty z krwią lub przypominające fusy od kawy
- silny lub nawracający ból brzucha
- liczne siniaki pojawiające się bez urazu
- przedłużające się krwawienie z nosa lub dziąseł
- krew w moczu
- nagłe osłabienie, zawroty głowy lub bladość
- ChPL
- nie sprawdzono
- Mechanizm
- PD – sumowanie
- Początek
- szybki (godziny)
- Dowody
- teoretyczne
Postępowanie
Przy jednoczesnym stosowaniu oksykamu i inhibitora kinazy Brutona należy unikać tego połączenia, a jeśli NLPZ jest niezbędny, stosować go jak najkrócej w najmniejszej skutecznej dawce z osłoną inhibitorem pompy protonowej i kontrolą objawów krwawienia. Pierwszym wyborem w leczeniu bólu u pacjenta przyjmującego ibrutynib, akalabrutynib lub zanubrutynib powinien być paracetamol albo NLPZ stosowany miejscowo na skórę. Piroksykam ma szczególnie niekorzystny profil żołądkowo‑jelitowy i nie powinien być wybierany u tych pacjentów. Należy ocenić liczbę płytek krwi, czynność nerek i jednoczesne stosowanie leków przeciwkrzepliwych lub przeciwpłytkowych przed włączeniem NLPZ. Przed planowanym zabiegiem chirurgicznym należy uwzględnić zarówno przerwę w stosowaniu inhibitora kinazy Brutona, jak i odstawienie oksykamu z wyprzedzeniem odpowiednim do jego długiego okresu półtrwania.
Skutek kliniczny
Zwiększone ryzyko krwawień, w tym krwawienia z przewodu pokarmowego, krwiaków, krwawień z nosa i dziąseł oraz rzadziej poważnych krwawień wewnętrznych. Ryzyko rośnie u osób starszych, z chorobą wrzodową w wywiadzie, z małopłytkowością, z niewydolnością nerek oraz przy jednoczesnym stosowaniu leków przeciwkrzepliwych, przeciwpłytkowych lub glikokortykosteroidów. Oksykamy mogą dodatkowo podnosić ciśnienie tętnicze i pogarszać czynność nerek, co nakłada się na nadciśnienie obserwowane w trakcie leczenia inhibitorami kinazy Brutona.
Mechanizm
Interakcja jest farmakodynamiczna i wspólna dla wszystkich leków obu grup. Inhibitory kinazy Brutona hamują przekazywanie sygnału w płytkach krwi zależne od receptorów kolagenu i czynnika von Willebranda, przez co upośledzają ich adhezję i agregację. Oksykamy hamują cyklooksygenazę, zmniejszają wytwarzanie tromboksanu w płytkach i uszkadzają ochronną barierę błony śluzowej żołądka i dwunastnicy. Sumowanie zaburzeń hemostazy pierwotnej z uszkodzeniem śluzówki zwiększa ryzyko krwawień, zwłaszcza z przewodu pokarmowego. Nie ma istotnej klinicznie interakcji farmakokinetycznej między tymi grupami. Brak par lornoksykamu w bazie oznacza brak danych, a nie inny profil, ponieważ lornoksykam działa tym samym mechanizmem co pozostałe oksykamy.
Monitorować
- objawy krwawienia (siniaki, krwawienia z nosa i dziąseł, krwiomocz)
- objawy krwawienia z przewodu pokarmowego (smoliste stolce, wymioty z krwią, bóle w nadbrzuszu)
- morfologia krwi z oceną hemoglobiny i liczby płytek
- stężenie kreatyniny i eGFR
- ciśnienie tętnicze
Kiedy ocena się zmienia
| Miejscowo na skórędroga podania · NLPZ – oksykamy | ryzyko maleje | Oksykam stosowany miejscowo na skórę daje małe stężenia ogólnoustrojowe, dlatego ryzyko krwawienia jest znacznie mniejsze niż przy postaciach doustnych, doodbytniczych i pozajelitowych. Należy unikać stosowania na duże powierzchnie skóry i na uszkodzoną skórę. |
| wiek ≥ 65 latpacjent | ryzyko rośnie | U osób starszych ryzyko krwawienia z przewodu pokarmowego i uszkodzenia nerek po NLPZ jest większe, dlatego połączenie z inhibitorem kinazy Brutona wymaga szczególnie stanowczego unikania. |
| Kilka dniczas leczenia · NLPZ – oksykamy | ryzyko rośnie | Ryzyko uszkodzenia śluzówki i krwawienia z przewodu pokarmowego rośnie z czasem stosowania NLPZ. Długi okres półtrwania oksykamów sprawia, że działanie utrzymuje się także po odstawieniu. |
| eGFR ≤ 30 ml/min/1,73 m²pacjent | inne zalecenie | W ciężkiej niewydolności nerek oksykamy są przeciwwskazane niezależnie od interakcji, a mocznica dodatkowo upośledza funkcję płytek i nasila ryzyko krwawienia. |
Niekorzystna interakcjaNLPZ – pochodne kwasu octowego (np. diklofenak, diklofenak epolamina, aceklofenak)+ Inhibitory kinazy Brutona (np. ibrutynib, akalabrutynib, zanubrutynib) klasaPrzy jednoczesnym stosowaniu NLPZ z grupy pochodnych kwasu octowego i inhibitora kinazy Brutona należy w miarę możliwości unikać tego połączenia, a jeśli NLPZ jest konieczny, stosować najmniejszą skuteczną dawkę przez najkrótszy czas i obserwować pacjenta pod kątem krwawień.Jeśli leczysz się lekiem z grupy inhibitorów kinazy Brutona, nie stosuj samodzielnie przeciwbólowych leków z grupy NLPZ, także tych bez recepty, tylko zapytaj lekarza lub farmaceutę o bezpieczniejszy lek przeciwbólowy.szybki (godziny)teoretyczne
Niekorzystna interakcja
Jeśli leczysz się lekiem z grupy inhibitorów kinazy Brutona, nie stosuj samodzielnie przeciwbólowych leków z grupy NLPZ, także tych bez recepty, tylko zapytaj lekarza lub farmaceutę o bezpieczniejszy lek przeciwbólowy.
Leki stosowane w leczeniu niektórych nowotworów krwi, takie jak ibrutynib, akalabrutynib i zanubrutynib, zmniejszają zdolność krwi do krzepnięcia. Popularne leki przeciwbólowe i przeciwzapalne, takie jak diklofenak, aceklofenak czy indometacyna, działają podobnie i mogą też podrażniać żołądek. Przyjmowane razem zwiększają ryzyko krwawień, także groźnych krwawień z żołądka. Bezpieczniejszym lekiem przeciwbólowym jest zwykle paracetamol.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- siniaki pojawiające się bez wyraźnej przyczyny
- krwawienie z nosa lub dziąseł, które trudno zatrzymać
- czarne, smoliste stolce lub krew w stolcu
- wymioty z krwią lub treścią przypominającą fusy od kawy
- krew w moczu
- silny ból głowy, zaburzenia mowy, widzenia lub osłabienie ręki albo nogi
- silny ból brzucha lub nagłe osłabienie i zawroty głowy
- ChPL
- nie sprawdzono
- Mechanizm
- PD – sumowanie
- Początek
- szybki (godziny)
- Dowody
- teoretyczne
Postępowanie
Przy jednoczesnym stosowaniu NLPZ z grupy pochodnych kwasu octowego i inhibitora kinazy Brutona należy w miarę możliwości unikać tego połączenia, a jeśli NLPZ jest konieczny, stosować najmniejszą skuteczną dawkę przez najkrótszy czas i obserwować pacjenta pod kątem krwawień. Lekiem przeciwbólowym pierwszego wyboru u pacjentów leczonych ibrutynibem, akalabrutynibem lub zanubrutynibem powinien być paracetamol. Ogólnoustrojowe postacie diklofenaku, aceklofenaku, indometacyny i acemetacyny wymagają szczególnej ostrożności, natomiast miejscowe stosowanie diklofenaku, w tym diklofenaku epolaminy w plastrach, na niewielką powierzchnię skóry wiąże się z mniejszym ryzykiem. Jeśli NLPZ ogólnoustrojowy jest niezbędny u pacjenta z czynnikami ryzyka krwawienia z przewodu pokarmowego, warto rozważyć osłonę żołądka, pamiętając, że akalabrutynib w postaci kapsułek nie powinien być łączony z inhibitorami pompy protonowej. Należy unikać jednoczesnego stosowania kilku leków zwiększających ryzyko krwawień i uwzględnić okresowe odstawienie inhibitora kinazy Brutona przed zabiegami zgodnie z zaleceniem lekarza prowadzącego.
Skutek kliniczny
Połączenie zwiększa ryzyko krwawień, od drobnych wybroczyn, siniaków i krwawień z nosa lub dziąseł po poważne krwawienia z przewodu pokarmowego i krwawienia wewnątrzczaszkowe. Ryzyko jest największe u osób starszych, u pacjentów z małopłytkowością w przebiegu choroby nowotworowej, z chorobą wrzodową w wywiadzie oraz u przyjmujących jednocześnie leki przeciwkrzepliwe lub przeciwpłytkowe. Długotrwałe stosowanie NLPZ może też utrudniać kontrolę ciśnienia tętniczego.
Mechanizm
Inhibitory kinazy Brutona osłabiają czynność płytek krwi, ponieważ zaburzają przekazywanie sygnału z receptorów płytkowych dla kolagenu i czynnika von Willebranda. NLPZ z grupy pochodnych kwasu octowego hamują cyklooksygenazę typu 1 w płytkach, przez co zmniejszają wytwarzanie tromboksanu i dodatkowo osłabiają agregację. NLPZ uszkadzają też błonę śluzową żołądka i dwunastnicy, a to tworzy miejsce, z którego może dojść do krwawienia. Oba działania sumują się i zwiększają ryzyko krwawień. Interakcja jest farmakodynamiczna, dlatego dotyczy wszystkich leków obu grup. Dodatkowo NLPZ mogą podnosić ciśnienie tętnicze i pogarszać czynność nerek, a nadciśnienie jest znanym działaniem niepożądanym inhibitorów kinazy Brutona, zwłaszcza ibrutynibu.
Monitorować
- objawy krwawienia, w tym siniaki, wybroczyny, krwawienia z nosa i dziąseł
- objawy krwawienia z przewodu pokarmowego, w tym smoliste stolce i fusowate wymioty
- morfologia krwi z liczbą płytek i stężeniem hemoglobiny
- ciśnienie tętnicze
- czynność nerek przy dłuższym stosowaniu NLPZ
Kiedy ocena się zmienia
| Miejscowa na skórędroga podania · NLPZ – pochodne kwasu octowego | ryzyko maleje | Miejscowe stosowanie diklofenaku w żelu lub diklofenaku epolaminy w plastrach na niewielką powierzchnię skóry daje małe stężenia ogólnoustrojowe, dlatego ryzyko krwawień jest mniejsze niż przy postaciach doustnych, doodbytniczych i do wstrzykiwań. Ryzyko rośnie przy stosowaniu na duże powierzchnie, pod opatrunkiem okluzyjnym lub przez długi czas. |
| Dłużej niż kilka dniczas leczenia · NLPZ – pochodne kwasu octowego | ryzyko rośnie | Dłuższe stosowanie ogólnoustrojowych NLPZ zwiększa ryzyko uszkodzenia błony śluzowej przewodu pokarmowego i krwawienia, a także wzrostu ciśnienia tętniczego i pogorszenia czynności nerek. |
| wiek ≥ 65 latpacjent | ryzyko rośnie | U osób starszych ryzyko krwawienia z przewodu pokarmowego po NLPZ jest większe, a współistniejące choroby i inne leki przeciwzakrzepowe lub przeciwpłytkowe dodatkowo je zwiększają. |
Niekorzystna interakcjaNLPZ – pochodne kwasu propionowego (np. ibuprofen, ketoprofen, deksketoprofen)+ Inhibitory kinazy Brutona (np. ibrutynib, akalabrutynib, zanubrutynib) klasaPrzy jednoczesnym stosowaniu NLPZ z grupy pochodnych kwasu propionowego i inhibitora kinazy Brutona należy unikać tego połączenia, a jeśli jest ono konieczne, stosować NLPZ w najmniejszej skutecznej dawce przez możliwie krótki czas i kontrolować objawy krwawienia.Jeśli przyjmujesz lek z grupy inhibitorów kinazy Brutona, nie stosuj samodzielnie przeciwbólowych leków takich jak ibuprofen, ketoprofen czy naproksen, tylko wybierz paracetamol albo zapytaj farmaceutę lub lekarza o bezpieczny lek.szybki (godziny)opisy przypadków
Niekorzystna interakcja
Jeśli przyjmujesz lek z grupy inhibitorów kinazy Brutona, nie stosuj samodzielnie przeciwbólowych leków takich jak ibuprofen, ketoprofen czy naproksen, tylko wybierz paracetamol albo zapytaj farmaceutę lub lekarza o bezpieczny lek.
Leki przeciwbólowe takie jak ibuprofen, ketoprofen czy naproksen zmniejszają krzepliwość krwi i mogą podrażniać żołądek. Leki na nowotwory krwi takie jak ibrutynib, akalabrutynib czy zanubrutynib również zwiększają skłonność do krwawień. Przyjmowane razem mogą wyraźnie zwiększyć ryzyko siniaków, krwawień z nosa lub dziąseł, a nawet groźnego krwawienia z żołądka. Bezpieczniejszym wyborem na ból i gorączkę jest zwykle paracetamol.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- czarne, smoliste stolce lub krew w stolcu
- wymioty z krwią lub treścią przypominającą fusy od kawy
- silny ból brzucha
- liczne siniaki pojawiające się bez urazu
- przedłużające się krwawienie z nosa, dziąseł lub drobnych ran
- krew w moczu
- nagły silny ból głowy, zaburzenia widzenia lub mowy
- ChPL
- nie sprawdzono
- Mechanizm
- PD – sumowanie
- Początek
- szybki (godziny)
- Dowody
- opisy przypadków
Postępowanie
Przy jednoczesnym stosowaniu NLPZ z grupy pochodnych kwasu propionowego i inhibitora kinazy Brutona należy unikać tego połączenia, a jeśli jest ono konieczne, stosować NLPZ w najmniejszej skutecznej dawce przez możliwie krótki czas i kontrolować objawy krwawienia. W pierwszej kolejności w leczeniu bólu i gorączki warto zastosować paracetamol lub NLPZ w postaci miejscowej na skórę. Jeśli ogólnoustrojowy NLPZ jest niezbędny, na przykład ibuprofen lub naproksen, należy rozważyć ochronę żołądka inhibitorem pompy protonowej i unikać jednoczesnego stosowania innych leków zwiększających ryzyko krwawienia. U pacjentów leczonych ibrutynibem, akalabrutynibem lub zanubrutynibem należy przed zaleceniem NLPZ sprawdzić liczbę płytek krwi oraz to, czy pacjent nie przyjmuje leków przeciwzakrzepowych. Należy kontrolować ciśnienie tętnicze i czynność nerek przy dłuższym stosowaniu NLPZ.
Skutek kliniczny
Połączenie zwiększa ryzyko krwawień, od drobnych wybroczyn i siniaków po poważne krwawienia z przewodu pokarmowego i krwawienia śródczaszkowe. Ryzyko jest największe u osób starszych, z przebytą chorobą wrzodową, małopłytkowością, zaburzeniami czynności nerek lub wątroby oraz przyjmujących jednocześnie leki przeciwzakrzepowe lub przeciwpłytkowe. Dodatkowo NLPZ mogą nasilać nadciśnienie tętnicze, które jest znanym działaniem niepożądanym inhibitorów kinazy Brutona, oraz pogarszać czynność nerek.
Mechanizm
Interakcja ma charakter farmakodynamiczny i dotyczy wszystkich leków obu grup. Inhibitory kinazy Brutona hamują sygnalizację w płytkach krwi zależną od receptora kolagenowego i czynnika von Willebranda, przez co upośledzają adhezję i agregację płytek. NLPZ z grupy pochodnych kwasu propionowego odwracalnie hamują cyklooksygenazę typu 1 w płytkach, co zmniejsza wytwarzanie tromboksanu A2 i dodatkowo osłabia agregację. Jednocześnie hamują syntezę prostaglandyn chroniących błonę śluzową żołądka i dwunastnicy, co sprzyja powstawaniu nadżerek i owrzodzeń będących źródłem krwawienia. Efekty obu grup sumują się. Nie stwierdza się istotnej interakcji farmakokinetycznej, ponieważ NLPZ z tej grupy nie hamują w istotnym stopniu CYP3A4, który metabolizuje inhibitory kinazy Brutona.
Monitorować
- objawy krwawienia (siniaki, krwawienie z nosa lub dziąseł, smoliste stolce, krew w moczu)
- morfologia krwi z liczbą płytek i stężeniem hemoglobiny
- objawy ze strony przewodu pokarmowego (ból w nadbrzuszu, wymioty z krwią)
- ciśnienie tętnicze
- stężenie kreatyniny przy dłuższym stosowaniu NLPZ
Kiedy ocena się zmienia
| Miejscowa na skórędroga podania · NLPZ – pochodne kwasu propionowego | ryzyko maleje | NLPZ stosowane miejscowo na niewielką powierzchnię skóry osiągają małe stężenia w osoczu i nie wpływają istotnie na czynność płytek ani na błonę śluzową żołądka, dlatego ryzyko interakcji jest małe. |
| Kilka dni lub stosowanie regularneczas leczenia · NLPZ – pochodne kwasu propionowego | ryzyko rośnie | Regularne i dłuższe stosowanie ogólnoustrojowych NLPZ zwiększa ryzyko owrzodzeń przewodu pokarmowego, krwawień, wzrostu ciśnienia tętniczego i pogorszenia czynności nerek. W takiej sytuacji należy rozważyć ochronę żołądka i kontrolę morfologii oraz kreatyniny. |
| Dawka przeciwzapalnadawka · NLPZ – pochodne kwasu propionowego | ryzyko rośnie | Wyższe, przeciwzapalne dawki NLPZ silniej hamują czynność płytek i bardziej uszkadzają błonę śluzową przewodu pokarmowego niż pojedyncze małe dawki przeciwbólowe. |
| wiek ≥ 65 latpacjent | ryzyko rośnie | U osób starszych częściej występują choroba wrzodowa, zaburzenia czynności nerek i jednoczesne stosowanie leków przeciwzakrzepowych, co zwiększa ryzyko poważnego krwawienia przy tym połączeniu. |
Niekorzystna interakcjaAnalogi puryn (np. klofarabina, kladrybina, merkaptopuryna)+ Inhibitory kinazy Brutona (np. ibrutynib, akalabrutynib, zanubrutynib) klasaPrzy jednoczesnym lub następującym po sobie stosowaniu analogu puryn i inhibitora kinazy Brutona połączenie wymaga decyzji hematologa, ścisłego monitorowania morfologii oraz aktywnej profilaktyki zakażeń i krwawień.Jeśli przyjmujesz lek z grupy analogów puryn i inhibitor kinazy Brutona, regularnie rób zlecone badania krwi i od razu zgłoś lekarzowi gorączkę, krwawienie lub nietypowe siniaki.opóźniony (dni)badania kliniczne
Niekorzystna interakcja
Jeśli przyjmujesz lek z grupy analogów puryn i inhibitor kinazy Brutona, regularnie rób zlecone badania krwi i od razu zgłoś lekarzowi gorączkę, krwawienie lub nietypowe siniaki.
Leki takie jak kladrybina, fludarabina czy merkaptopuryna oraz leki takie jak ibrutynib, akalabrutynib czy zanubrutynib osłabiają odporność i mogą obniżać liczbę krwinek. Przyjmowane razem lub jeden po drugim nasilają to działanie. Łatwiej wtedy o poważne zakażenie, a także o krwawienia i siniaki. Lekarz może zalecić leki chroniące przed zakażeniami i częstsze badania krwi.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- gorączka lub dreszcze
- kaszel, duszność lub ból w klatce piersiowej
- nietypowe siniaki, krwawienie z nosa lub dziąseł
- krew w moczu lub czarne stolce
- bolesna wysypka z pęcherzykami (półpasiec)
- nowe zaburzenia mowy, widzenia, równowagi lub osłabienie kończyn
- silne zmęczenie i bladość
- ChPL
- nie sprawdzono
- Mechanizm
- PD – sumowanie
- Początek
- opóźniony (dni)
- Dowody
- badania kliniczne
Postępowanie
Przy jednoczesnym lub następującym po sobie stosowaniu analogu puryn i inhibitora kinazy Brutona połączenie wymaga decyzji hematologa, ścisłego monitorowania morfologii oraz aktywnej profilaktyki zakażeń i krwawień. Kladrybiny doustnej w stwardnieniu rozsianym nie rozpoczyna się u pacjentów leczonych lekami immunosupresyjnymi lub mielosupresyjnymi, w tym ibrutynibem, akalabrutynibem lub zanubrutynibem. Po wcześniejszym leczeniu fludarabiną, kladrybiną lub klofarabiną limfopenia może utrzymywać się miesiącami. Uwzględnij to przy włączaniu inhibitora kinazy Brutona. Rozważ profilaktykę zapalenia płuc wywołanego przez Pneumocystis jirovecii i profilaktykę przeciwwirusową, a przed leczeniem wykonaj badania w kierunku HBV. Unikaj dodatkowych leków przeciwpłytkowych i przeciwzakrzepowych, jeśli nie są konieczne. Przed zabiegami ustal z lekarzem prowadzącym przerwę w podawaniu inhibitora kinazy Brutona. Merkaptopuryna i tioguanina w małych dawkach podtrzymujących mielosupresję wywołują zwykle słabiej, ale nadal wymagają kontroli morfologii.
Skutek kliniczny
Pogłębiona i przedłużona mielosupresja oraz limfopenia. Rośnie ryzyko ciężkich zakażeń bakteryjnych, grzybiczych i wirusowych, w tym zapalenia płuc wywołanego przez Pneumocystis jirovecii, reaktywacji CMV, HBV i VZV oraz postępującej wieloogniskowej leukoencefalopatii. Przy małopłytkowości po analogu puryn rośnie ryzyko krwawień, bo inhibitor kinazy Brutona dodatkowo zaburza czynność płytek.
Mechanizm
Analogi puryn uszkadzają szpik i limfocyty. Powodują neutropenię, małopłytkowość i długotrwałą limfopenię, zwłaszcza spadek limfocytów CD4. Inhibitory kinazy Brutona hamują sygnalizację receptora limfocytów B, osłabiają odporność humoralną i wrodzoną oraz zaburzają czynność płytek krwi. Mogą też same powodować cytopenie. Efekty obu grup sumują się, dlatego ryzyko ciężkich zakażeń, w tym oportunistycznych, oraz krwawień rośnie. Jest to interakcja farmakodynamiczna wspólna dla wszystkich leków obu grup. Nie wynika z hamowania enzymów ani transporterów.
Monitorować
- morfologia krwi z rozmazem, w tym liczba neutrofili i płytek krwi
- liczba limfocytów i subpopulacja CD4
- objawy zakażeń, w tym gorączka, kaszel, duszność i opryszczka
- markery HBV oraz w razie wskazań DNA HBV i CMV
- objawy krwawienia i siniaki
- nowe objawy neurologiczne (podejrzenie postępującej wieloogniskowej leukoencefalopatii)
- czynność nerek przy analogach puryn wydalanych przez nerki
Kiedy ocena się zmienia
| Kladrybina w tabletkach stosowana w stwardnieniu rozsianympostać · analogi puryn | ryzyko rośnie | Kladrybiny doustnej w stwardnieniu rozsianym nie rozpoczyna się u pacjentów otrzymujących leczenie immunosupresyjne lub mielosupresyjne, w tym inhibitor kinazy Brutona. |
| Inhibitor kinazy Brutona włączany po wcześniejszym leczeniu fludarabiną, kladrybiną lub klofarabinąkolejność włączenia · analogi puryn | inne zalecenie | Limfopenia po tych analogach puryn utrzymuje się długo. Przed włączeniem inhibitora kinazy Brutona oceń liczbę limfocytów i CD4 oraz potrzebę dalszej profilaktyki przeciwinfekcyjnej. |
| wiek ≥ 65 latpacjent | ryzyko rośnie | U osób starszych częściej występują ciężkie zakażenia i krwawienia. Wymagają one częstszej kontroli morfologii i rozważnej profilaktyki przeciwinfekcyjnej. |
| eGFR ≤ 60 ml/min/1,73 m²analogi puryn | ryzyko rośnie | Fludarabina, kladrybina i klofarabina są wydalane głównie przez nerki. Przy upośledzonej czynności nerek ich ekspozycja i mielotoksyczność rosną, co nasila skutki skojarzenia. Dawkę dostosuj do czynności nerek. |
Niekorzystna interakcjaAntagoniści witaminy K (np. acenokumarol, warfaryna)+ Inhibitory kinazy Brutona (np. ibrutynib, akalabrutynib, zanubrutynib) klasaJednoczesnego stosowania antagonisty witaminy K i inhibitora kinazy Brutona należy unikać, a gdy pacjent wymaga leczenia przeciwkrzepliwego, preferuje się inny lek przeciwkrzepliwy.Jeśli przyjmujesz lek przeciwzakrzepowy z grupy antagonistów witaminy K i lek z grupy inhibitorów kinazy Brutona, nie odstawiaj żadnego z nich sam, ale jak najszybciej powiedz o tym połączeniu lekarzowi, który leczy cię z powodu choroby krwi, i lekarzowi, który przepisał lek przeciwzakrzepowy.szybki (godziny)badania kliniczne
Niekorzystna interakcja
Jeśli przyjmujesz lek przeciwzakrzepowy z grupy antagonistów witaminy K i lek z grupy inhibitorów kinazy Brutona, nie odstawiaj żadnego z nich sam, ale jak najszybciej powiedz o tym połączeniu lekarzowi, który leczy cię z powodu choroby krwi, i lekarzowi, który przepisał lek przeciwzakrzepowy.
Leki przeciwzakrzepowe takie jak acenokumarol i warfaryna oraz leki stosowane w niektórych nowotworach krwi takie jak ibrutynib, akalabrutynib i zanubrutynib utrudniają krzepnięcie krwi, każdy w inny sposób. Przyjmowane razem znacznie zwiększają ryzyko krwawień, także groźnych, na przykład do mózgu lub z żołądka. Wynik INR może być prawidłowy, a ryzyko krwawienia i tak jest większe. Dlatego lekarze zwykle unikają tego połączenia i wybierają inny lek przeciwzakrzepowy.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- silny lub nietypowy ból głowy, zwłaszcza po uderzeniu w głowę
- zaburzenia mowy, widzenia, osłabienie ręki lub nogi, splątanie
- czarne, smoliste stolce albo krew w stolcu
- wymioty krwią lub treścią przypominającą fusy od kawy
- czerwony lub brązowy mocz
- duże siniaki bez wyraźnej przyczyny
- długotrwałe krwawienie z nosa, dziąseł lub drobnych ran
- ChPL
- nie sprawdzono
- Mechanizm
- PD – sumowanie
- Początek
- szybki (godziny)
- Dowody
- badania kliniczne
Postępowanie
Jednoczesnego stosowania antagonisty witaminy K i inhibitora kinazy Brutona należy unikać, a gdy pacjent wymaga leczenia przeciwkrzepliwego, preferuje się inny lek przeciwkrzepliwy. Warfaryny, acenokumarolu ani innych antagonistów witaminy K nie podaje się jednocześnie z ibrutynibem. U pacjentów leczonych akalabrutynibem lub zanubrutynibem połączenie z antagonistą witaminy K nie było badane i można je rozważyć tylko wyjątkowo, po indywidualnej ocenie korzyści i ryzyka krwawienia. Przed włączeniem inhibitora kinazy Brutona u pacjenta przyjmującego antagonistę witaminy K należy we współpracy z lekarzem prowadzącym leczenie przeciwkrzepliwe rozważyć zmianę na apiksaban lub heparynę drobnocząsteczkową. Jeśli połączenie jest nieuniknione, należy częściej kontrolować INR i morfologię krwi, unikać dodatkowych leków przeciwpłytkowych i NLPZ oraz edukować pacjenta w zakresie objawów krwawienia. Przed planowanymi zabiegami inwazyjnymi inhibitor kinazy Brutona wstrzymuje się na kilka dni przed i po zabiegu, zgodnie z zaleceniami dla danej substancji.
Skutek kliniczny
Połączenie zwiększa ryzyko krwawień, w tym poważnych, takich jak krwiak podtwardówkowy, krwawienie z przewodu pokarmowego czy krwiomocz. Ciężkie krwawienia wewnątrzczaszkowe u pacjentów przyjmujących warfarynę z ibrutynibem doprowadziły do wykluczania chorych wymagających antagonistów witaminy K z badań klinicznych kolejnych inhibitorów kinazy Brutona. Ryzyko rośnie u osób starszych, z małopłytkowością, po urazach i zabiegach oraz przy dodatkowym stosowaniu leków przeciwpłytkowych lub NLPZ. Ibrutynib wiąże się z większą częstością krwawień niż akalabrutynib i zanubrutynib, ale żaden lek tej grupy nie jest od ryzyka wolny.
Mechanizm
Inhibitory kinazy Brutona hamują przekazywanie sygnału z receptorów płytkowych dla kolagenu (glikoproteina VI) i czynnika von Willebranda (glikoproteina Ib). Osłabiają przez to adhezję i agregację płytek, a w części przypadków nasilają małopłytkowość związaną z chorobą podstawową. Antagoniści witaminy K hamują syntezę czynników krzepnięcia zależnych od witaminy K (II, VII, IX, X). Oba efekty sumują się i zaburzają jednocześnie hemostazę pierwotną i wtórną. Interakcja ma charakter farmakodynamiczny i dotyczy wszystkich leków obu grup. Nie wynika ze zmiany stężeń leków, dlatego INR może pozostawać w zakresie terapeutycznym mimo zwiększonego ryzyka krwawienia. Brak danych dla par z acenokumarolem wynika z braku badań, a nie z odmiennej farmakologii, bo acenokumarol działa tak samo jak warfaryna.
Monitorować
- INR częściej niż zwykle, szczególnie po włączeniu inhibitora kinazy Brutona
- morfologia krwi z liczbą płytek i stężeniem hemoglobiny
- objawy krwawienia, w tym objawy neurologiczne sugerujące krwawienie wewnątrzczaszkowe
- jednoczesne stosowanie leków przeciwpłytkowych, NLPZ i innych leków wpływających na hemostazę
- planowane zabiegi inwazyjne i urazy
Kiedy ocena się zmienia
| Włączenie inhibitora kinazy Brutona u pacjenta już przyjmującego antagonistę witaminy Kkolejność włączenia · inhibitory kinazy Brutona | inne zalecenie | Przed rozpoczęciem leczenia inhibitorem kinazy Brutona u pacjenta stosującego acenokumarol lub warfarynę należy zaplanować zmianę leczenia przeciwkrzepliwego na apiksaban lub heparynę drobnocząsteczkową, w uzgodnieniu z lekarzem prowadzącym antykoagulację. |
Oznaczenia na tej stronie
- Niekorzystna interakcjaUnikać albo zmienić sposób stosowania
- Interakcja o niejasnym znaczeniuPoinformować pacjenta o możliwych objawach
- Interakcja nieistotna klinicznieMożna łączyć
Klasyfikacja ryzyka według podręcznika „Istotne interakcje leków. Praktyczny przewodnik”, wyd. II.