Interakcje / Antyestrogeny / Antyestrogeny i inhibitory proteasomu
Jaki opis pokazać?
Niekorzystna interakcja
Przy jednoczesnym stosowaniu selektywnego modulatora receptora estrogenowego i karfilzomibu oceń ryzyko zakrzepowe chorego i rozważ profilaktykę przeciwzakrzepową oraz ścisłe monitorowanie objawów zakrzepicy.
Jeśli przyjmujesz tamoksyfen lub toremifen razem z karfilzomibem, upewnij się, że obaj lekarze o tym wiedzą, nie odstawiaj leków samodzielnie i od razu zgłoś się do lekarza przy objawach zakrzepicy.
Interakcja klasy Antyestrogeny + inhibitory proteasomu
Opis dotyczy wszystkich leków z obu grup, poza wyjątkami wymienionymi niżej.
- Antyestrogeny
- fulwestrant, tamoksyfen, elacestrant, toremifen
- Inhibitory proteasomu
- bortezomib, karfilzomib, iksazomib
Wyjątki – te leki zachowują się inaczej
- fulwestrant – Jako selektywny degrader receptora estrogenowego nie ma częściowego działania estrogenopodobnego na wątrobę i układ krzepnięcia, więc nie zwiększa wyraźnie ryzyka żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej i nie sumuje się w tym zakresie z inhibitorem proteasomu.
- elacestrant – Jest doustnym degraderem receptora estrogenowego bez działania estrogenopodobnego na syntezę czynników krzepnięcia, dlatego nie ma podstaw do istotnego sumowania ryzyka zakrzepowego.
- bortezomib – Nie zwiększa istotnie ryzyka żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej, a przez hamowanie aktywacji płytek może je nawet nieco obniżać, więc nie dochodzi do addycji działania prozakrzepowego.
- iksazomib – Sam nie należy do leków o istotnym działaniu prozakrzepowym, a ryzyko zakrzepicy w schematach z iksazomibem wynika głównie z lenalidomidu i deksametazonu, nie z samego inhibitora proteasomu.
Niekorzystna interakcjaAntyestrogeny (np. tamoksyfen, toremifen)+ Inhibitory proteasomu (np. karfilzomib) klasaPrzy jednoczesnym stosowaniu selektywnego modulatora receptora estrogenowego i karfilzomibu oceń ryzyko zakrzepowe chorego i rozważ profilaktykę przeciwzakrzepową oraz ścisłe monitorowanie objawów zakrzepicy.Jeśli przyjmujesz tamoksyfen lub toremifen razem z karfilzomibem, upewnij się, że obaj lekarze o tym wiedzą, nie odstawiaj leków samodzielnie i od razu zgłoś się do lekarza przy objawach zakrzepicy.opóźniony (dni)teoretyczne
Niekorzystna interakcja
Jeśli przyjmujesz tamoksyfen lub toremifen razem z karfilzomibem, upewnij się, że obaj lekarze o tym wiedzą, nie odstawiaj leków samodzielnie i od razu zgłoś się do lekarza przy objawach zakrzepicy.
Tamoksyfen i toremifen, stosowane w leczeniu raka piersi, mogą zwiększać skłonność do tworzenia się zakrzepów w żyłach. Karfilzomib, lek stosowany w szpiczaku, ma podobne działanie, więc razem to ryzyko rośnie. Nie dotyczy to w takim stopniu fulwestrantu, elacestrantu, bortezomibu ani iksazomibu. Lekarz może zalecić lek przeciwzakrzepowy albo zmienić jeden z leków.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- obrzęk, ból lub zaczerwienienie jednej nogi, zwłaszcza łydki
- nagła duszność lub ból w klatce piersiowej
- kaszel z krwią
- kołatanie serca, zawroty głowy lub omdlenie
- nagłe osłabienie jednej strony ciała lub zaburzenia mowy
- ChPL
- nie sprawdzono
- Mechanizm
- PD – sumowanie
- Początek
- opóźniony (dni)
- Dowody
- teoretyczne
Postępowanie
Przy jednoczesnym stosowaniu selektywnego modulatora receptora estrogenowego i karfilzomibu oceń ryzyko zakrzepowe chorego i rozważ profilaktykę przeciwzakrzepową oraz ścisłe monitorowanie objawów zakrzepicy. Jeśli to możliwe, rozważ zamianę tamoksyfenu lub toremifenu na lek hormonalny o mniejszym ryzyku zakrzepowym, np. inhibitor aromatazy u kobiet po menopauzie lub fulwestrant, po konsultacji z onkologiem. Alternatywnie rozważ inhibitor proteasomu o mniejszym działaniu prozakrzepowym, np. bortezomib, jeśli pozwala na to schemat leczenia szpiczaka. Przy toremifenie wykonaj EKG przed leczeniem i w jego trakcie oraz koryguj zaburzenia potasu i magnezu. Fulwestrant, elacestrant, bortezomib i iksazomib nie wykazują tej interakcji w istotnym stopniu.
Skutek kliniczny
Zwiększone ryzyko zakrzepicy żył głębokich, zatorowości płucnej i innych powikłań zakrzepowo-zatorowych, szczególnie u chorych z dodatkowymi czynnikami ryzyka, takimi jak unieruchomienie, przebyta zakrzepica, zabieg operacyjny czy jednoczesne stosowanie deksametazonu lub lenalidomidu. Przy toremifenie możliwe jest także nasilenie zaburzeń rytmu serca u chorych z kardiotoksycznością związaną z karfilzomibem.
Mechanizm
Interakcja nie jest wspólna dla całej klasy i dotyczy połączenia selektywnych modulatorów receptora estrogenowego (tamoksyfen, toremifen) z karfilzomibem. Tamoksyfen i toremifen działają estrogenopodobnie na wątrobę, zmieniając syntezę czynników krzepnięcia i obniżając stężenie naturalnych inhibitorów krzepnięcia, co zwiększa ryzyko zakrzepicy żylnej. Karfilzomib sam zwiększa ryzyko żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej oraz działa kardiotoksycznie, a efekty prozakrzepowe obu leków się sumują. Toremifen wydłuża dodatkowo odstęp QT, co przy kardiotoksyczności karfilzomibu może zwiększać ryzyko zaburzeń rytmu. Nie ma istotnej interakcji farmakokinetycznej.
Monitorować
- objawy zakrzepicy żył głębokich i zatorowości płucnej
- ocena indywidualnego ryzyka zakrzepowego przed włączeniem i w trakcie leczenia
- EKG z oceną odstępu QT przy stosowaniu toremifenu
- stężenie potasu i magnezu w surowicy
- objawy niewydolności serca i zaburzeń rytmu
Alkohol przy tych lekach
Antyestrogeny a alkohol: brak opisu w bazie.
Inhibitory proteasomu a alkohol: brak opisu w bazie.
Inne interakcje tych leków 104
Połączenie przeciwwskazaneSelektywne leki immunosupresyjne (np. fingolimod, teriflunomid, leflunomid)+ Inhibitory proteasomu (np. bortezomib, karfilzomib, iksazomib) klasaJednoczesne stosowanie selektywnego leku immunosupresyjnego i inhibitora proteasomu należy ograniczyć do sytuacji, w których jest niezbędne, i prowadzić pod ścisłą kontrolą morfologii krwi oraz objawów zakażenia.Jeśli przyjmujesz lek obniżający odporność i jednocześnie jesteś leczony lekiem na szpiczaka z tej grupy, poinformuj o tym obu lekarzy, wykonuj zlecone badania krwi i przy gorączce lub innych objawach zakażenia niezwłocznie skontaktuj się z lekarzem.opóźniony (dni)teoretyczne
Połączenie przeciwwskazane
Jeśli przyjmujesz lek obniżający odporność i jednocześnie jesteś leczony lekiem na szpiczaka z tej grupy, poinformuj o tym obu lekarzy, wykonuj zlecone badania krwi i przy gorączce lub innych objawach zakażenia niezwłocznie skontaktuj się z lekarzem.
Leki obniżające odporność stosowane w chorobach autoimmunologicznych, takie jak leflunomid, fingolimod, tofacytynib czy natalizumab, oraz leki na szpiczaka, takie jak bortezomib, karfilzomib i iksazomib, osłabiają układ odpornościowy. Przyjmowane razem mogą bardzo obniżyć odporność i liczbę krwinek. Zwiększa to ryzyko poważnych zakażeń, półpaśca, a także krwawień. Lekarz może zdecydować o przerwie w jednym z leków, zalecić leki chroniące przed zakażeniami i częstsze badania krwi.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- gorączka, dreszcze lub ogólne złe samopoczucie
- kaszel, duszność lub ból przy oddychaniu
- bolesna wysypka z pęcherzykami (półpasiec)
- łatwe powstawanie siniaków, krwawienie z nosa lub dziąseł
- pieczenie w ustach, owrzodzenia jamy ustnej lub ból gardła
- nowe zaburzenia mowy, widzenia, równowagi, osłabienie ręki lub nogi albo zmiana zachowania
- drętwienie, mrowienie lub pieczenie dłoni i stóp
- zawroty głowy, omdlenie lub wyraźnie wolne bicie serca
- ChPL
- przeciwwskazane
- Mechanizm
- PD – sumowanie
- Początek
- opóźniony (dni)
- Dowody
- teoretyczne
Postępowanie
Jednoczesne stosowanie selektywnego leku immunosupresyjnego i inhibitora proteasomu należy ograniczyć do sytuacji, w których jest niezbędne, i prowadzić pod ścisłą kontrolą morfologii krwi oraz objawów zakażenia. Przed rozpoczęciem leczenia inhibitorem proteasomu warto ocenić z lekarzem prowadzącym chorobę autoimmunologiczną, czy lek z grupy A można odstawić lub zawiesić. Trzeba przy tym pamiętać o długim utrzymywaniu się działania leflunomidu i teriflunomidu, które bez procedury przyspieszonej eliminacji z kolestyraminą lub węglem aktywnym działają jeszcze przez wiele miesięcy po odstawieniu. Także natalizumab, inebilizumab, rawulizumab, abatacept i belatacept działają długo po ostatniej dawce, a po odstawieniu fingolimodu, ozanimodu i ponesimodu liczba limfocytów wraca do normy dopiero po kilku tygodniach. Gdy skojarzenia nie da się uniknąć, należy stosować profilaktykę przeciwwirusową (acyklowir lub walacyklowir) zalecaną przy inhibitorach proteasomu i rozważyć profilaktykę pneumocystozy[1]. Przed leczeniem trzeba wykonać badania przesiewowe w kierunku wirusowego zapalenia wątroby typu B i gruźlicy oraz sprawdzić stan szczepień. Szczepionek żywych nie należy podawać. Przy natalizumabie skojarzenie z lekiem cytotoksycznym jest niewskazane ze względu na ryzyko PML i zwykle wymaga przerwania natalizumabu. Przy rawulizumabie trzeba upewnić się, że pacjent jest zaszczepiony przeciw meningokokom lub otrzymuje profilaktykę antybiotykową. Przy ciężkiej neutropenii, małopłytkowości lub zakażeniu należy wstrzymać lek z grupy A i postępować zgodnie z zasadami modyfikacji dawki inhibitora proteasomu.
Skutek kliniczny
Zwiększone ryzyko ciężkich zakażeń bakteryjnych, wirusowych i grzybiczych, w tym oportunistycznych, takich jak półpasiec, zakażenia wirusem cytomegalii, reaktywacja wirusowego zapalenia wątroby typu B, pneumocystozowe zapalenie płuc i postępująca wieloogniskowa leukoencefalopatia (PML), szczególnie przy natalizumabie. Możliwe pogłębienie neutropenii, limfopenii i małopłytkowości z ryzykiem krwawień. Przy leflunomidzie i teriflunomidzie z bortezomibem możliwe nasilenie neuropatii obwodowej, a przy modulatorach receptora S1P z karfilzomibem nasilenie bradykardii i zaburzeń przewodzenia.
Mechanizm
Interakcja ma charakter farmakodynamiczny i wynika z sumowania się działania obu grup na układ odpornościowy. Selektywne leki immunosupresyjne hamują aktywację, proliferację lub migrację limfocytów. Część z nich obniża też liczbę limfocytów we krwi obwodowej (modulatory receptora S1P – fingolimod, ozanimod, ponesimod), zmniejsza stężenie immunoglobulin (efgartigimod alfa, imlifidaza) albo uszkadza linie komórkowe szpiku (mykofenolan mofetyl, kwas mykofenolowy, leflunomid, immunoglobulina przeciw limfocytom T). Inhibitory proteasomu (bortezomib, karfilzomib, iksazomib) działają cytotoksycznie na komórki plazmatyczne i limfocyty, wywołują małopłytkowość, neutropenię i limfopenię oraz upośledzają odporność komórkową, czego wyrazem jest między innymi reaktywacja wirusa ospy wietrznej i półpaśca[2]. Łączne działanie pogłębia niedobór odporności i supresję szpiku. Mechanizm dotyczy całej klasy i nie zależy od metabolizmu konkretnych substancji, a jego nasilenie zależy od siły immunosupresji danego leku z grupy A. Istotne interakcje farmakokinetyczne między grupami nie są opisane. Dodatkowo leflunomid i teriflunomid mogą sumować się z bortezomibem w wywoływaniu neuropatii obwodowej, a modulatory receptora S1P mogą nasilać bradykardię i zaburzenia rytmu, które rzadko występują przy karfilzomibie i bortezomibie.
Monitorować
- morfologia krwi z rozmazem, w tym bezwzględna liczba neutrofilów, limfocytów i płytek krwi, przed każdym cyklem inhibitora proteasomu
- objawy zakażenia, w tym gorączka, kaszel, duszność i zmiany skórne sugerujące półpaśca
- nowe lub nasilające się objawy neurologiczne (podejrzenie PML), szczególnie przy natalizumabie, fingolimodzie, ozanimodzie i ponesimodzie
- aktywność aminotransferaz i bilirubina, szczególnie przy leflunomidzie i teriflunomidzie
- objawy neuropatii obwodowej przy skojarzeniu bortezomibu z leflunomidem lub teriflunomidem
- częstość akcji serca i ciśnienie tętnicze przy skojarzeniu modulatorów receptora S1P z karfilzomibem lub bortezomibem
- markery wirusowego zapalenia wątroby typu B u nosicieli oraz w razie potrzeby wiremia CMV
- stężenie immunoglobulin przy nawracających zakażeniach, szczególnie przy efgartigimodzie alfa i imlifidazie
Kiedy ocena się zmienia
| Okres po odstawieniu leflunomidu lub teriflunomidu bez przeprowadzonej procedury przyspieszonej eliminacjiodstep · selektywne leki immunosupresyjne | inne zalecenie | Leflunomid i teriflunomid mają bardzo długi okres eliminacji z powodu krążenia jelitowo-wątrobowego. Po samym odstawieniu ich działanie utrzymuje się przez wiele miesięcy, dlatego ryzyko interakcji trwa mimo zaprzestania przyjmowania leku. Gdy planowane jest leczenie inhibitorem proteasomu, należy rozważyć procedurę przyspieszonej eliminacji z kolestyraminą lub węglem aktywnym. |
| Długotrwałe stosowanie natalizumabu, szczególnie u osób z przeciwciałami przeciw wirusowi JC lub po wcześniejszym leczenczas leczenia · selektywne leki immunosupresyjne | ryzyko rośnie | Ryzyko PML przy natalizumabie rośnie z czasem leczenia, przy obecności przeciwciał przeciw wirusowi JC i po wcześniejszej immunosupresji. Skojarzenie z lekiem cytotoksycznym, takim jak inhibitor proteasomu, jest wtedy niewskazane i wymaga przerwania natalizumabu. |
| Włączenie inhibitora proteasomu u pacjenta z utrzymującą się limfopenią po fingolimodzie, ozanimodzie lub ponesimodziekolejność włączenia · selektywne leki immunosupresyjne | ryzyko rośnie | Modulatory receptora S1P zatrzymują limfocyty w węzłach chłonnych i powodują limfopenię, która po odstawieniu ustępuje stopniowo przez kilka tygodni. Przed rozpoczęciem leczenia inhibitorem proteasomu należy sprawdzić bezwzględną liczbę limfocytów i, jeśli to możliwe, odczekać do jej poprawy. |
| wiek ≥ 65 latpacjent | ryzyko rośnie | U osób starszych częściej występują ciężkie zakażenia, półpasiec, cytopenie i neuropatia, a rezerwa szpiku jest mniejsza. Wymagają one częstszej kontroli morfologii i szczególnej czujności w kierunku zakażeń. |
Źródła
- Sandherr M, Hentrich M, von Lilienfeld-Toal M, Massenkeil G, Neumann S, Penack O, et al. Antiviral prophylaxis in patients with solid tumours and haematological malignancies--update of the Guidelines of the Infectious Diseases Working Party (AGIHO) of the German Society for Hematology and Medical Oncology (DGHO). Ann Hematol. 2015;94(9):1441-50. doi: 10.1007/s00277-015-2447-3. PMID: 26193852.
- Zheng G, Guan F, Han X, Yang L, Zhao Y, Yang Y, et al. Efficacy of Intermittent, Oral Famciclovir Prophylaxis for Bortezomib-Induced Herpes Zoster in Multiple Myeloma Patients. Front Oncol. 2022;12:843032. doi: 10.3389/fonc.2022.843032. PMID: 35372089.
Połączenie przeciwwskazaneAntyestrogeny (np. tamoksyfen, toremifen)+ Przeciwpsychotyczne pochodne indolu (np. zyprazydon, sertindol) klasaAntyestrogenu wydłużającego odstęp QT nie łączy się z przeciwpsychotyczną pochodną indolu wydłużającą odstęp QT – połączenie jest przeciwwskazane z powodu ryzyka groźnych zaburzeń rytmu serca.Nie przyjmuj razem leku antyestrogenowego i leku przeciwpsychotycznego z tej grupy bez wyraźnej zgody lekarza i powiedz każdemu lekarzowi oraz farmaceucie o wszystkich lekach, które bierzesz.szybki (godziny)teoretyczne
Połączenie przeciwwskazane
Nie przyjmuj razem leku antyestrogenowego i leku przeciwpsychotycznego z tej grupy bez wyraźnej zgody lekarza i powiedz każdemu lekarzowi oraz farmaceucie o wszystkich lekach, które bierzesz.
Niektóre leki stosowane w leczeniu raka piersi, takie jak tamoksyfen i toremifen, oraz niektóre leki przeciwpsychotyczne, takie jak zyprazydon i sertindol, mogą zaburzać rytm serca. Przyjmowane razem nasilają to działanie i mogą wywołać groźną arytmię. Nie dotyczy to fulwestrantu, elacestrantu i lurazydonu, które praktycznie nie wpływają na rytm serca.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- kołatanie serca lub uczucie nierównego bicia serca
- nagłe zawroty głowy
- omdlenie lub uczucie, że zaraz zemdlejesz
- duszność lub ból w klatce piersiowej
- silne wymioty lub biegunka, które mogą obniżyć poziom potasu
- ChPL
- nie sprawdzono
- Mechanizm
- PD – sumowanie
- Początek
- szybki (godziny)
- Dowody
- teoretyczne
Postępowanie
Antyestrogenu wydłużającego odstęp QT nie łączy się z przeciwpsychotyczną pochodną indolu wydłużającą odstęp QT – połączenie jest przeciwwskazane z powodu ryzyka groźnych zaburzeń rytmu serca. Dotyczy to par tamoksyfenu lub toremifenu z zyprazydonem lub sertindolem. Zyprazydonu i sertindolu nie łączy się z żadnymi lekami wydłużającymi QT, a toremifenu nie stosuje się z innymi lekami wydłużającymi QT. Jeżeli pacjent wymaga leczenia przeciwpsychotycznego w trakcie terapii tamoksyfenem lub toremifenem, należy wybrać lek o małym wpływie na QT, na przykład lurazydon lub arypiprazol. Gdy zmiana leczenia przeciwpsychotycznego nie jest możliwa, onkolog może rozważyć antyestrogen bez wpływu na QT albo inhibitor aromatazy. Fulwestrant i elacestrant można stosować z lekami z tej grupy bez szczególnych ograniczeń wynikających z tej interakcji.
Skutek kliniczny
Połączenie może wywołać znaczne wydłużenie odstępu QTc, częstoskurcz typu torsade de pointes, omdlenia, a w skrajnych przypadkach migotanie komór i nagły zgon sercowy. Ryzyko rośnie przy hipokaliemii, hipomagnezemii, bradykardii, niewydolności serca, wrodzonym zespole długiego QT, w starszym wieku oraz przy dużych dawkach któregokolwiek leku.
Mechanizm
Tamoksyfen i toremifen zależnie od dawki i stężenia wydłużają odstęp QT przez hamowanie prądu potasowego IKr w kardiomiocytach. Zyprazydon i sertindol działają w ten sam sposób, a sertindol należy do leków przeciwpsychotycznych o najsilniejszym wpływie na repolaryzację komór. Działania sumują się, co zwiększa ryzyko wydłużenia QTc i częstoskurczu typu torsade de pointes. Interakcja nie jest wspólna dla całej klasy, bo fulwestrant, elacestrant i lurazydon nie wydłużają istotnie odstępu QT.
Monitorować
- EKG z oceną QTc przed rozpoczęciem leczenia i po osiągnięciu stanu stacjonarnego, gdy połączenia nie da się uniknąć
- stężenie potasu, magnezu i wapnia w surowicy
- częstość akcji serca i objawy bradykardii
- kołatania serca, zawroty głowy, omdlenia
- inne przyjmowane leki wydłużające QT lub powodujące utratę elektrolitów, np. diuretyki
Kiedy ocena się zmienia
| wiek ≥ 65 latpacjent | ryzyko rośnie | U osób starszych częściej występują choroby serca, bradykardia i zaburzenia elektrolitowe, co zwiększa ryzyko torsade de pointes przy łączeniu leków wydłużających QT. |
| Dawka maksymalnadawka · przeciwpsychotyczne pochodne indolu | ryzyko rośnie | Wpływ zyprazydonu i sertindolu na odstęp QT zależy od dawki, dlatego ryzyko interakcji jest największe przy dawkach maksymalnych. |
Połączenie przeciwwskazaneBenzamidy (np. amisulpryd, tiapryd, sulpiryd)+ Antyestrogeny (np. fulwestrant, tamoksyfen, elacestrant) klasaBenzamidów nie stosuje się u chorych leczonych antyestrogenem z powodu raka piersi, ponieważ są przeciwwskazane w guzach prolaktynozależnych.Jeśli przyjmujesz lek przeciwestrogenowy i dostajesz lek z grupy benzamidów, nie zaczynaj go bez rozmowy z lekarzem lub farmaceutą, bo zwykle trzeba wybrać inny lek.nieznanyteoretyczne
Połączenie przeciwwskazane
Jeśli przyjmujesz lek przeciwestrogenowy i dostajesz lek z grupy benzamidów, nie zaczynaj go bez rozmowy z lekarzem lub farmaceutą, bo zwykle trzeba wybrać inny lek.
Leki takie jak amisulpryd, sulpiryd czy tiapryd podnoszą poziom hormonu zwanego prolaktyną, a ten hormon może pobudzać wzrost niektórych nowotworów piersi. Z tego powodu nie stosuje się ich u osób leczonych na raka piersi lekami takimi jak tamoksyfen, toremifen, fulwestrant czy elacestrant. Tamoksyfen i toremifen razem z tymi lekami mogą też zaburzać rytm serca. Lekarz zwykle może zastąpić je innym lekiem, który nie ma tego działania.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- kołatanie serca lub nierówne bicie serca
- zawroty głowy, uczucie słabości lub omdlenie
- wyciek mleka z brodawek lub bolesność piersi
- nowe zgrubienie w piersi lub pod pachą
- ChPL
- nie sprawdzono
- Mechanizm
- PD – antagonizm, PD – sumowanie
- Początek
- nieznany
- Dowody
- teoretyczne
Postępowanie
Benzamidów nie stosuje się u chorych leczonych antyestrogenem z powodu raka piersi, ponieważ są przeciwwskazane w guzach prolaktynozależnych. Amisulpryd, sulpiryd i tiapryd należy zastąpić lekiem, który nie podnosi istotnie prolaktyny, dobranym do wskazania. Przy toremifenie połączenie z lekami wydłużającymi QT jest dodatkowo przeciwwskazane, a przy tamoksyfenie należy go unikać. Jeśli benzamid zostanie mimo to utrzymany, na przykład przy tamoksyfenie stosowanym poza leczeniem nowotworu, trzeba wykonać EKG z oceną QTc przed włączeniem i po osiągnięciu stanu stacjonarnego, wyrównać potas i magnez, unikać innych leków wydłużających QT i oznaczyć prolaktynę. U chorych z obniżonym eGFR dawkę benzamidu trzeba zmniejszyć, bo leki te są wydalane przez nerki.
Skutek kliniczny
Hiperprolaktynemia wywołana benzamidem może osłabiać kontrolę prolaktynozależnego raka piersi i sprzyjać jego postępowi. Przy tamoksyfenie i toremifenie dochodzi ryzyko nadmiernego wydłużenia QT, częstoskurczu typu torsade de pointes, omdleń i nagłego zgonu sercowego, większe przy hipokaliemii, hipomagnezemii, bradykardii i niewydolności nerek.
Mechanizm
Benzamidy silnie blokują receptory dopaminowe D2 w przysadce i wyraźnie podnoszą stężenie prolaktyny. Prolaktyna może pobudzać wzrost prolaktynozależnych guzów, w tym raka piersi, czyli choroby leczonej antyestrogenami, i działa przeciwnie do celu tej terapii. Ten mechanizm dotyczy wszystkich par obu grup. Dodatkowo amisulpryd, sulpiryd i tiapryd wydłużają odstęp QT. Tamoksyfen i toremifen również wydłużają QT, więc z nimi działanie sumuje się. Fulwestrant i elacestrant nie wydłużają istotnie QT, więc u nich składowa sercowa nie występuje, a przeciwwskazanie wynikające z prolaktyny pozostaje.
Monitorować
- EKG z oceną QTc przed włączeniem i w trakcie leczenia (tamoksyfen, toremifen)
- stężenie potasu i magnezu w surowicy
- stężenie prolaktyny
- objawy hiperprolaktynemii: mlekotok, bolesność piersi, zaburzenia miesiączkowania
- kontrola onkologiczna pod kątem postępu choroby
- czynność nerek (eGFR)
Kiedy ocena się zmienia
| eGFR ≤ 60benzamidy | ryzyko rośnie | Benzamidy są wydalane głównie przez nerki, więc przy obniżonym eGFR rosną ich stężenia, a z nimi hiperprolaktynemia i ryzyko wydłużenia QT. Konieczna jest redukcja dawki i ściślejsza kontrola EKG. |
| Dawki przeciwpsychotycznedawka · benzamidy | ryzyko rośnie | Wzrost prolaktyny i wydłużenie QT zależą od dawki benzamidu, dlatego dawki stosowane w psychozach niosą większe ryzyko niż małe dawki. |
| wiek ≥ 65pacjent | ryzyko rośnie | U osób starszych częstsze są bradykardia, zaburzenia elektrolitowe, choroby serca i spadek eGFR, co zwiększa ryzyko arytmii przy łączeniu benzamidu z tamoksyfenem lub toremifenem. |
Połączenie przeciwwskazaneInhibitory proteasomu (np. bortezomib, karfilzomib, iksazomib)+ Modulatory receptora sfingozyno-1-fosforanu (np. siponimod, etrasymod) klasaInhibitora proteasomu nie łączy się z modulatorem receptora sfingozyno-1-fosforanu.Jeśli masz przyjmować lek na szpiczaka lub chłoniaka z tej grupy razem z lekiem na stwardnienie rozsiane albo zapalenie jelita z tej grupy, nie zaczynaj i nie przerywaj żadnego z nich samodzielnie, tylko od razu powiedz o obu lekach hematologowi i lekarzowi, który przepisał drugi lek.opóźniony (dni)teoretyczne
Połączenie przeciwwskazane
Jeśli masz przyjmować lek na szpiczaka lub chłoniaka z tej grupy razem z lekiem na stwardnienie rozsiane albo zapalenie jelita z tej grupy, nie zaczynaj i nie przerywaj żadnego z nich samodzielnie, tylko od razu powiedz o obu lekach hematologowi i lekarzowi, który przepisał drugi lek.
Leki na szpiczaka i niektóre chłoniaki, takie jak bortezomib, karfilzomib i iksazomib, oraz leki na stwardnienie rozsiane i wrzodziejące zapalenie jelita grubego, takie jak siponimod i etrasymod, osłabiają odporność. Razem mogą ją osłabić tak bardzo, że łatwo dochodzi do groźnych zakażeń, na przykład półpaśca. Oba rodzaje leków mogą też wpływać na pracę serca. Z tego powodu tych leków nie stosuje się razem, a lekarze ustalają, który lek trzeba odstawić.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- gorączka, dreszcze, kaszel albo inne objawy zakażenia
- bolesna wysypka z pęcherzykami na skórze
- nowe osłabienie kończyn, zaburzenia mowy, widzenia albo myślenia
- bardzo wolne bicie serca, zawroty głowy albo omdlenie
- duszność, obrzęki nóg albo nagły spadek wydolności
- ChPL
- nie sprawdzono
- Mechanizm
- PD – sumowanie
- Początek
- opóźniony (dni)
- Dowody
- teoretyczne
Postępowanie
Inhibitora proteasomu nie łączy się z modulatorem receptora sfingozyno-1-fosforanu. Czynny nowotwór wymagający leczenia bortezomibem, karfilzomibem albo iksazomibem jest przeciwwskazaniem do stosowania siponimodu i etrasymodu, dlatego modulator S1P należy odstawić, a dalsze leczenie choroby podstawowej ustalić z neurologiem albo gastroenterologiem. Działanie modulatora S1P na limfocyty utrzymuje się jeszcze przez pewien czas po odstawieniu, więc przed rozpoczęciem terapii inhibitorem proteasomu warto sprawdzić liczbę limfocytów i rozważyć profilaktykę przeciwwirusową oraz przeciwbakteryjną zgodnie z zasadami onkohematologii. Jeśli skojarzenie zdarzy się mimo to, wymaga ono ścisłego nadzoru hematologicznego i kardiologicznego.
Skutek kliniczny
Zwiększone ryzyko ciężkich i oportunistycznych zakażeń, w tym półpaśca, zakażeń grzybiczych i postępującej wieloogniskowej leukoencefalopatii. Możliwe nasilenie bradykardii, zaburzeń przewodzenia i innych powikłań sercowo-naczyniowych. Leczenie onkologiczne może wymagać przerw z powodu powikłań infekcyjnych.
Mechanizm
Interakcja jest wspólna dla wszystkich leków obu grup i ma charakter farmakodynamiczny. Modulatory receptora sfingozyno-1-fosforanu zatrzymują limfocyty w węzłach chłonnych i trwale obniżają ich liczbę we krwi. Inhibitory proteasomu działają mielosupresyjnie, wywołują limfopenię, trombocytopenię i neutropenię oraz osłabiają odporność komórkową, co sprzyja między innymi reaktywacji wirusa ospy wietrznej i półpaśca. Oba efekty sumują się i prowadzą do głębokiej immunosupresji. Leki obu grup wpływają też na układ krążenia. Modulatory S1P zwalniają rytm serca i mogą zaburzać przewodzenie przedsionkowo-komorowe, szczególnie na początku leczenia. Inhibitory proteasomu, zwłaszcza karfilzomib, mogą wywołać niewydolność serca, zaburzenia rytmu, nadciśnienie albo niedociśnienie. Istotnej interakcji farmakokinetycznej nie opisano. Etrasymod nie odstaje od siponimodu farmakologicznie, więc brak danych dla jego par wynika z braku opisu, a nie z odmiennego działania. Dodatkowo modulatorów S1P nie stosuje się u chorych z czynnym nowotworem złośliwym, a inhibitory proteasomu podaje się właśnie w czynnym szpiczaku plazmocytowym i chłoniakach.
Monitorować
- morfologia krwi z rozmazem i bezwzględną liczbą limfocytów
- objawy zakażenia, zwłaszcza półpaśca i zakażeń oportunistycznych
- nowe objawy neurologiczne sugerujące postępującą wieloogniskową leukoencefalopatię
- tętno i EKG, zwłaszcza przy włączaniu modulatora S1P
- ciśnienie tętnicze i objawy niewydolności serca
Kiedy ocena się zmienia
| Powrót liczby limfocytów do normy po odstawieniu modulatora S1Podstep · modulatory receptora sfingozyno-1-fosforanu | ryzyko maleje | Działanie modulatora S1P na limfocyty ustępuje stopniowo po odstawieniu leku. Rozpoczęcie leczenia inhibitorem proteasomu po powrocie limfocytów do normy zmniejsza ryzyko sumowania się immunosupresji, ale nadal wymaga kontroli morfologii i objawów zakażenia. |
| Włączanie modulatora S1P u pacjenta leczonego albo niedawno leczonego inhibitorem proteasomukolejność włączenia · modulatory receptora sfingozyno-1-fosforanu | ryzyko rośnie | Bradykardia i zaburzenia przewodzenia po modulatorach S1P są najsilniejsze w pierwszych dniach leczenia. U pacjenta z powikłaniami kardiologicznymi po inhibitorze proteasomu, zwłaszcza po karfilzomibie, ryzyko jest większe i wymaga oceny kardiologicznej przed włączeniem. |
Połączenie przeciwwskazaneLeki przeciwarytmiczne klasy III (np. amiodaron, dronedaron)+ Antyestrogeny (np. tamoksyfen, toremifen) klasaLeków przeciwarytmicznych klasy III nie łączy się z antyestrogenami wydłużającymi odstęp QT.Nie przyjmuj leku na zaburzenia rytmu serca razem z lekiem antyestrogenowym, zanim lekarz prowadzący nie potwierdzi, że to połączenie jest dla ciebie bezpieczne, i nie odstawiaj żadnego z nich na własną rękę.opóźniony (dni)teoretyczne
Połączenie przeciwwskazane
Nie przyjmuj leku na zaburzenia rytmu serca razem z lekiem antyestrogenowym, zanim lekarz prowadzący nie potwierdzi, że to połączenie jest dla ciebie bezpieczne, i nie odstawiaj żadnego z nich na własną rękę.
Leki na zaburzenia rytmu serca, takie jak amiodaron i dronedaron, oraz niektóre leki stosowane w leczeniu raka piersi, takie jak tamoksyfen i toremifen, mogą zaburzać przewodzenie prądu w sercu. Przyjmowane razem nasilają ten efekt, co może wywołać groźną, nawet zagrażającą życiu arytmię. Takiego połączenia się nie stosuje. Fulwestrant nie ma tego działania.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- kołatanie serca albo uczucie nierównego bicia serca
- nagłe zawroty głowy lub uczucie, że zaraz zemdlejesz
- omdlenie lub utrata przytomności
- duszność albo ból w klatce piersiowej
- ChPL
- nie sprawdzono
- Mechanizm
- PD – sumowanie, PK – metabolizm
- Początek
- opóźniony (dni)
- Dowody
- teoretyczne
Postępowanie
Leków przeciwarytmicznych klasy III nie łączy się z antyestrogenami wydłużającymi odstęp QT. Dotyczy to połączeń amiodaronu lub dronedaronu z tamoksyfenem albo toremifenem. Jeśli pacjentka wymaga leczenia hormonalnego raka piersi, rozważ zmianę antyestrogenu na inhibitor aromatazy albo fulwestrant w porozumieniu z onkologiem. Jeśli możliwa jest zmiana leczenia arytmii, uzgodnij ją z kardiologiem. Amiodaron działa jeszcze długo po odstawieniu, dlatego nie włączaj tamoksyfenu ani toremifenu bezpośrednio po jego zakończeniu bez oceny EKG. Gdy połączenia nie da się uniknąć w wyjątkowej sytuacji, decyzję podejmuje lekarz po wyjściowym EKG, wyrównaniu potasu i magnezu oraz przy regularnej kontroli odstępu QTc.
Skutek kliniczny
Główne zagrożenie to nadmierne wydłużenie odstępu QT z ryzykiem częstoskurczu komorowego typu torsade de pointes, omdleń i nagłego zgonu sercowego. Przy tamoksyfenie dodatkowo możliwe jest osłabienie skuteczności leczenia hormonalnego raka piersi. Przy toremifenie i dronedaronie wyższe stężenie toremifenu dodatkowo nasila efekt proarytmiczny.
Mechanizm
Amiodaron i dronedaron blokują kanały potasowe i wydłużają repolaryzację komór, czyli odstęp QT. Tamoksyfen i toremifen również wydłużają odstęp QT w sposób zależny od stężenia, więc ich działanie sumuje się z lekiem przeciwarytmicznym. Dochodzi do tego składowa farmakokinetyczna. Dronedaron, a w mniejszym stopniu amiodaron, hamuje CYP3A4, co podnosi stężenie toremifenu i nasila jego wpływ na QT. Oba leki przeciwarytmiczne hamują też CYP2D6, co może zmniejszać przekształcanie tamoksyfenu w aktywny endoksyfen i osłabiać jego działanie przeciwnowotworowe.
Monitorować
- EKG z oceną odstępu QTc przed włączeniem i w trakcie leczenia
- stężenie potasu i magnezu w surowicy
- objawy arytmii: kołatanie serca, zawroty głowy, omdlenia
- inne leki wydłużające odstęp QT przyjmowane przez pacjentkę
- przy tamoksyfenie – skuteczność leczenia przeciwnowotworowego w ocenie onkologa
Kiedy ocena się zmienia
| Antyestrogen włączany po niedawnym odstawieniu amiodaronukolejność włączenia · leki przeciwarytmiczne klasy III | inne zalecenie | Amiodaron kumuluje się w tkankach i działa jeszcze przez wiele tygodni, a nawet miesięcy po odstawieniu. Ryzyko wydłużenia QT przy włączeniu tamoksyfenu lub toremifenu utrzymuje się w tym czasie, dlatego przed włączeniem antyestrogenu wykonaj EKG i skonsultuj się z kardiologiem. |
| Wyższa dawka toremifenudawka · antyestrogeny | ryzyko rośnie | Wydłużenie QT przez toremifen zależy od stężenia. Wyższa dawka, a także jednoczesne hamowanie CYP3A4 przez dronedaron, zwiększa ryzyko arytmii. |
| Wiek podeszływiek · pacjent | ryzyko rośnie | U osób starszych częściej współistnieją choroby serca, zaburzenia elektrolitowe i inne leki wydłużające QT, co zwiększa ryzyko torsade de pointes przy tym połączeniu. |
Połączenie przeciwwskazaneSzczepionki przeciw żółtej febrze (np. szczepionka przeciw żółtej febrze)+ Inhibitory proteasomu (np. bortezomib, karfilzomib, iksazomib) klasaW trakcie leczenia inhibitorem proteasomu nie podaje się szczepionki przeciw żółtej febrze, a połączenie jest przeciwwskazane.Nie szczep się przeciw żółtej febrze w trakcie leczenia lekiem z tej grupy i przed planowaną podróżą zapytaj hematologa, kiedy szczepienie będzie bezpieczne.opóźniony (dni)teoretyczne
Połączenie przeciwwskazane
Nie szczep się przeciw żółtej febrze w trakcie leczenia lekiem z tej grupy i przed planowaną podróżą zapytaj hematologa, kiedy szczepienie będzie bezpieczne.
Szczepionka przeciw żółtej febrze zawiera żywego, osłabionego wirusa. Leki takie jak bortezomib, karfilzomib czy iksazomib osłabiają odporność, więc wirus ze szczepionki może wywołać ciężką chorobę zamiast cię chronić. Takie szczepienie w czasie leczenia może być groźne dla życia, a do tego często nie daje ochrony.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- gorączka, dreszcze i bóle mięśni w ciągu kilku tygodni po szczepieniu
- zażółcenie skóry lub białek oczu
- silny ból głowy, sztywność karku, splątanie lub drgawki
- krwawienia, siniaki bez przyczyny
- wyraźne zmniejszenie ilości oddawanego moczu
- ChPL
- nie sprawdzono
- Mechanizm
- PD – antagonizm
- Początek
- opóźniony (dni)
- Dowody
- teoretyczne
Postępowanie
W trakcie leczenia inhibitorem proteasomu nie podaje się szczepionki przeciw żółtej febrze, a połączenie jest przeciwwskazane. Dotyczy to jednakowo bortezomibu, karfilzomibu i iksazomibu niezależnie od drogi podania. Szczepienie rozważa się dopiero po zakończeniu leczenia i odbudowie odporności, w terminie ustalonym z hematologiem prowadzącym, a u osób po przeszczepieniu komórek krwiotwórczych według odrębnych zasad szczepień po przeszczepieniu. Jeśli podróż do strefy występowania żółtej febry jest konieczna w czasie terapii, wystawia się zaświadczenie o przeciwwskazaniu do szczepienia i zaleca ścisłą ochronę przed komarami. Gdy szczepionkę podano przypadkowo, pacjenta obserwuje się w kierunku gorączki, żółtaczki i objawów neurologicznych przez kilka tygodni i w razie ich wystąpienia pilnie hospitalizuje.
Skutek kliniczny
Główne zagrożenie to uogólnione zakażenie wirusem szczepionkowym w postaci choroby trzewnej przypominającej żółtą febrę lub choroby neurotropowej, które mogą przebiegać z niewydolnością wielonarządową i zakończyć się zgonem. Dodatkowo odpowiedź na szczepienie może być słaba lub żadna, przez co pacjent nie uzyskuje ochrony przed zakażeniem w czasie podróży.
Mechanizm
Szczepionka przeciw żółtej febrze zawiera żywy, osłabiony wirus, który po podaniu namnaża się w organizmie i jest kontrolowany przez sprawną odpowiedź odpornościową. Inhibitory proteasomu hamują proliferację i funkcję limfocytów oraz komórek plazmatycznych, a u chorych na szpiczaka plazmocytowego lub chłoniaka nakłada się na to niedobór odporności wynikający z samej choroby. Upośledzona odpowiedź komórkowa i humoralna sprzyja niekontrolowanemu namnażaniu wirusa szczepionkowego i zmniejsza wytwarzanie przeciwciał ochronnych. Interakcja jest wspólna dla wszystkich leków obu grup, ponieważ wynika z działania immunosupresyjnego całej klasy, a nie z właściwości pojedynczej substancji.
Monitorować
- przed planowanym szczepieniem – ustalenie, czy pacjent jest w trakcie lub niedawno po leczeniu inhibitorem proteasomu
- po przypadkowym szczepieniu – temperatura ciała i objawy ogólne w kolejnych tygodniach
- po przypadkowym szczepieniu – enzymy wątrobowe, bilirubina, kreatynina, morfologia z płytkami krwi przy pojawieniu się objawów
- po przypadkowym szczepieniu – objawy neurologiczne (ból głowy, sztywność karku, splątanie, drgawki)
Kiedy ocena się zmienia
| Szczepienie przed rozpoczęciem leczenia inhibitorem proteasomukolejność włączenia · szczepionki przeciw żółtej febrze | inne zalecenie | Jeśli szczepienie jest konieczne, a stan chorego na to pozwala, podaje się je przed rozpoczęciem leczenia inhibitorem proteasomu, z odstępem zwykle co najmniej 4 tygodni przed włączeniem terapii. U chorych na szpiczaka sama choroba może już stanowić przeciwwskazanie, dlatego decyzję podejmuje hematolog. |
| odstep ≥ 3 miesiące od zakończenia leczeniainhibitory proteasomu | inne zalecenie | Po zakończeniu leczenia inhibitorem proteasomu szczepienie można rozważyć zwykle nie wcześniej niż po 3 miesiącach i tylko po potwierdzeniu odbudowy odporności. Po przeszczepieniu komórek krwiotwórczych obowiązują dłuższe odstępy dla szczepionek żywych. |
Niekorzystna interakcjaAminochinoliny (np. hydroksychlorochina, chlorochina)+ Antyestrogeny (np. tamoksyfen, toremifen) klasaPrzy jednoczesnym stosowaniu aminochinoliny i antyestrogenu wydłużającego QT najlepiej unikać tego połączenia, a gdy jest konieczne, wykonać EKG przed rozpoczęciem i w trakcie leczenia oraz wyrównać stężenie potasu i magnezu.Jeśli przyjmujesz lek z grupy aminochinolin razem z lekiem antyestrogenowym, nie przerywaj leczenia na własną rękę, tylko powiedz o tym obu lekarzom i zapytaj o badanie EKG.opóźniony (dni)teoretyczne
Niekorzystna interakcja
Jeśli przyjmujesz lek z grupy aminochinolin razem z lekiem antyestrogenowym, nie przerywaj leczenia na własną rękę, tylko powiedz o tym obu lekarzom i zapytaj o badanie EKG.
Hydroksychlorochina i chlorochina, a także tamoksyfen i toremifen mogą wpływać na rytm serca. Gdy przyjmujesz je razem, ryzyko groźnych zaburzeń rytmu serca jest większe niż przy każdym z tych leków osobno. Hydroksychlorochina może też osłabiać działanie tamoksyfenu. Fulwestrant i elacestrant nie wywołują tego problemu.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- kołatanie serca lub uczucie nierównego bicia serca
- zawroty głowy
- omdlenie lub uczucie, że zaraz zemdlejesz
- nagła duszność lub ból w klatce piersiowej
- ChPL
- nie sprawdzono
- Mechanizm
- PD – sumowanie
- Początek
- opóźniony (dni)
- Dowody
- teoretyczne
Postępowanie
Przy jednoczesnym stosowaniu aminochinoliny i antyestrogenu wydłużającego QT najlepiej unikać tego połączenia, a gdy jest konieczne, wykonać EKG przed rozpoczęciem i w trakcie leczenia oraz wyrównać stężenie potasu i magnezu. Toremifenu nie łączy się z lekami wydłużającymi QT, dlatego u pacjentki leczonej toremifenem należy szukać leczenia bez chlorochiny i hydroksychlorochiny albo zmienić antyestrogen. Przy tamoksyfenie połączenie z hydroksychlorochiną jest możliwe po ocenie czynników ryzyka, z kontrolą EKG i elektrolitów, a w razie wydłużenia QTc należy rozważyć zmianę jednego z leków. Należy przejrzeć całą listę leków pacjenta pod kątem innych substancji wydłużających QT, takich jak makrolidy, fluorochinolony, leki przeciwpsychotyczne, cytalopram, escytalopram czy ondansetron. Ze względu na długi okres półtrwania aminochinolin ryzyko utrzymuje się kilka tygodni po ich odstawieniu.
Skutek kliniczny
Połączenie zwiększa ryzyko wydłużenia odstępu QT, częstoskurczu komorowego typu torsade de pointes, omdleń i nagłego zgonu sercowego. Ryzyko jest największe u osób z wrodzonym zespołem długiego QT, bradykardią, niewydolnością serca, hipokaliemią lub hipomagnezemią, u osób starszych oraz przy przyjmowaniu innych leków wydłużających QT. Przy połączeniu tamoksyfenu z aminochinoliną możliwe jest też osłabienie działania tamoksyfenu.
Mechanizm
Chlorochina i hydroksychlorochina wydłużają odstęp QT, ponieważ blokują kanały potasowe hERG w mięśniu sercowym. Tamoksyfen i toremifen również wydłużają repolaryzację komór, przy czym toremifen robi to wyraźniej i zależnie od dawki. Przy jednoczesnym stosowaniu oba działania się sumują i rośnie ryzyko arytmii komorowych typu torsade de pointes. Aminochinoliny mają bardzo długi okres półtrwania i gromadzą się w tkankach, dlatego ich wpływ na serce utrzymuje się tygodniami po odstawieniu. Dodatkowo hydroksychlorochina i chlorochina hamują CYP2D6, co teoretycznie może zmniejszać przekształcanie tamoksyfenu w aktywny endoksyfen i osłabiać jego skuteczność przeciwnowotworową. Ten drugi mechanizm dotyczy tylko tamoksyfenu i jest słabo udokumentowany. Interakcja nie jest wspólna dla całej klasy – dotyczy obu aminochinolin, ale po stronie antyestrogenów tylko tamoksyfenu i toremifenu.
Monitorować
- EKG z oceną QTc przed włączeniem drugiego leku, po osiągnięciu stanu stacjonarnego i okresowo w trakcie leczenia
- stężenie potasu i magnezu w surowicy
- częstość akcji serca – wykrywanie bradykardii
- objawy kołatania serca, zawrotów głowy i omdleń
- inne przyjmowane leki wydłużające QT
Kiedy ocena się zmienia
| Dawka toremifenu większa niż standardowadawka · antyestrogeny | ryzyko rośnie | Wydłużenie QT przez toremifen zależy od dawki, dlatego przy dawkach większych niż standardowa ryzyko w połączeniu z aminochinoliną jest wyraźnie większe. |
| Leczenie przewlekłeczas leczenia · aminochinoliny | ryzyko rośnie | Przy długotrwałym stosowaniu aminochinoliny gromadzą się w tkankach i mogą uszkadzać mięsień sercowy, co dodatkowo zwiększa ryzyko zaburzeń rytmu w połączeniu z tamoksyfenem lub toremifenem. |
| Obniżony eGFReGFR · pacjent | ryzyko rośnie | Przy upośledzonej czynności nerek aminochinoliny kumulują się, co zwiększa ich wpływ na odstęp QT i ryzyko arytmii w połączeniu z antyestrogenem. |
| wiek ≥ 65pacjent | ryzyko rośnie | U osób starszych częściej występują choroby serca, zaburzenia elektrolitowe i wielolekowość, co zwiększa ryzyko torsade de pointes. |
Niekorzystna interakcjaAnalogi gonadoliberyny (np. tryptorelina, leuprorelina, goserelina)+ Antyestrogeny (np. tamoksyfen, elacestrant) klasaPrzy jednoczesnym stosowaniu analogu gonadoliberyny i antyestrogenu przed rozpoczęciem leczenia i w jego trakcie oceń ryzyko wydłużenia odstępu QT, wykonaj EKG oraz wyrównaj stężenie potasu i magnezu.Jeśli przyjmujesz lek obniżający hormony płciowe razem z lekiem przeciwestrogenowym, nie przerywaj leczenia na własną rękę, ale pilnuj zleconych badań EKG i krwi oraz mów każdemu lekarzowi i farmaceucie o tych lekach przed przyjęciem czegoś nowego.opóźniony (dni)teoretyczne
Niekorzystna interakcja
Jeśli przyjmujesz lek obniżający hormony płciowe razem z lekiem przeciwestrogenowym, nie przerywaj leczenia na własną rękę, ale pilnuj zleconych badań EKG i krwi oraz mów każdemu lekarzowi i farmaceucie o tych lekach przed przyjęciem czegoś nowego.
Leki takie jak tryptorelina, leuprorelina czy goserelina obniżają poziom hormonów płciowych, co może wpływać na rytm serca. Niektóre leki przeciwestrogenowe, zwłaszcza toremifen, a w mniejszym stopniu tamoksyfen, działają na serce podobnie, więc razem mogą zwiększać ryzyko zaburzeń rytmu. Połączenie tamoksyfenu lub fulwestrantu z takim zastrzykiem jest często celowo stosowane w leczeniu raka piersi i nie należy go samodzielnie przerywać. Lekarz może zlecić badanie EKG i kontrolę elektrolitów we krwi.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- kołatanie serca lub uczucie nierównego bicia serca
- nagłe zawroty głowy
- omdlenie lub uczucie bliskiego omdlenia
- silna biegunka lub wymioty, które mogą obniżyć poziom potasu
- ChPL
- nie sprawdzono
- Mechanizm
- PD – sumowanie
- Początek
- opóźniony (dni)
- Dowody
- teoretyczne
Postępowanie
Przy jednoczesnym stosowaniu analogu gonadoliberyny i antyestrogenu przed rozpoczęciem leczenia i w jego trakcie oceń ryzyko wydłużenia odstępu QT, wykonaj EKG oraz wyrównaj stężenie potasu i magnezu. Toremifenu nie łączy się z analogami gonadoliberyny ani z innymi lekami wydłużającymi QT – jeśli potrzebny jest antyestrogen, rozważ tamoksyfen lub fulwestrant, a u chorych po menopauzie albo przy supresji jajników także inhibitor aromatazy. Połączenie tryptoreliny, leuproreliny lub gosereliny z tamoksyfenem albo fulwestrantem jest standardowym leczeniem raka piersi u kobiet przed menopauzą i nie wymaga rezygnacji, lecz kontroli EKG i elektrolitów u chorych z czynnikami ryzyka. Unikaj dokładania kolejnych leków wydłużających QT, na przykład niektórych antyarytmików, makrolidów, fluorochinolonów, leków przeciwpsychotycznych, ondansetronu czy metadonu. Dla elacestrantu dane o łączeniu z analogami gonadoliberyny są ograniczone, dlatego stosuj te same zasady kontroli co przy tamoksyfenie.
Skutek kliniczny
Możliwe wydłużenie odstępu QT i zwiększone ryzyko komorowych zaburzeń rytmu, w tym torsade de pointes, omdleń i nagłego zgonu sercowego. Ryzyko jest największe przy toremifenie oraz u chorych z dodatkowymi czynnikami ryzyka, takimi jak hipokaliemia, hipomagnezemia, bradykardia, niewydolność serca, wrodzony zespół długiego QT, podeszły wiek albo inne leki wydłużające QT. Przy tamoksyfenie ryzyko jest umiarkowane, przy fulwestrancie wynika praktycznie tylko z analogu gonadoliberyny.
Mechanizm
Analogi gonadoliberyny (tryptorelina, leuprorelina, goserelina) hamują wydzielanie hormonów płciowych. Niedobór testosteronu u mężczyzn i estrogenów u kobiet wydłuża repolaryzację komór, czyli odstęp QT. Niektóre antyestrogeny same wydłużają odstęp QT – najsilniej toremifen, słabiej tamoksyfen. Przy łączeniu ich działanie na QT się sumuje. Leki obu grup nie wpływają na siebie farmakokinetycznie. Efekt dotyczy wszystkich analogów gonadoliberyny w podobnym stopniu, natomiast wśród antyestrogenów zależy od działania danego leku na QT.
Monitorować
- EKG z oceną QTc przed rozpoczęciem leczenia skojarzonego i okresowo w jego trakcie, zwłaszcza w pierwszych miesiącach supresji hormonalnej
- stężenie potasu, magnezu i wapnia w surowicy
- przegląd wszystkich przyjmowanych leków pod kątem innych leków wydłużających QT
- objawy zaburzeń rytmu: kołatanie serca, zawroty głowy, omdlenia
- czynniki zwiększające ryzyko: biegunka, wymioty, leki moczopędne, bradykardia, niewydolność serca
Kiedy ocena się zmienia
| Dawka toremifenu większa niż standardowadawka · antyestrogeny | ryzyko rośnie | Wydłużenie QT przez toremifen narasta wraz z dawką, dlatego zwiększanie dawki w skojarzeniu z analogiem gonadoliberyny jest niedopuszczalne. |
| Podeszły wiekwiek · pacjent | ryzyko rośnie | U osób starszych częściej występują choroby serca, zaburzenia elektrolitowe i wielolekowość, co zwiększa ryzyko arytmii przy wydłużonym QT. Kontrola EKG i elektrolitów powinna być częstsza. |
Oznaczenia na tej stronie
- Połączenie przeciwwskazaneNie łączyć
- Niekorzystna interakcjaUnikać albo zmienić sposób stosowania
- Interakcja o niejasnym znaczeniuPoinformować pacjenta o możliwych objawach
- Interakcja nieistotna klinicznieMożna łączyć
Klasyfikacja ryzyka według podręcznika „Istotne interakcje leków. Praktyczny przewodnik”, wyd. II.