Hydrokortyzon i insulina ludzka

Skutek kliniczny

Alkohol może nasilać podrażnienie żołądka, zgagę i ryzyko owrzodzeń z krwawieniem z przewodu pokarmowego. U pacjentów z niewydolnością nadnerczy zwiększa ryzyko niedocukrzenia, zwłaszcza u dzieci i przy przyjmowaniu alkoholu na czczo. Wymioty lub odwodnienie po alkoholu mogą uniemożliwić przyjęcie dawki i sprzyjać przełomowi nadnerczowemu. Przy krótkotrwałym leczeniu małą dawką i okazjonalnym piciu ryzyko jest niewielkie.

Mechanizm

Alkohol i glikokortykosteroidy działają drażniąco na błonę śluzową przewodu pokarmowego, więc ich działanie na żołądek się sumuje. U osób z niedoborem kortyzolu (niewydolność nadnerczy) alkohol dodatkowo hamuje glukoneogenezę w wątrobie, a brak własnego kortyzolu osłabia obronę przed hipoglikemią. Alkohol sprzyja też odwodnieniu, wymiotom i zaburzeniom przyjmowania leku, a to są czynniki wyzwalające przełom nadnerczowy. Charakterystyka produktu Alkindi nie wspomina o alkoholu ani etanolu, a hydrokortyzon jest metabolizowany przez CYP3A4 i alkohol nie figuruje wśród wymienionych tam inhibitorów ani induktorów tego enzymu.^[1]

Monitorować

• objawy ze strony przewodu pokarmowego (ból w nadbrzuszu, zgaga, smoliste stolce)
• objawy niedocukrzenia
• objawy przełomu nadnerczowego (osłabienie, wymioty, spadek ciśnienia, senność)
• u dzieci i młodzieży ścisły nadzór opiekuna nad dostępem do alkoholu

Skutek kliniczny

Hipoglikemia, w tym ciężka i występująca z opóźnieniem, nawet w kilka godzin po spożyciu alkoholu lub w nocy. Możliwe też wahania glikemii w obu kierunkach oraz późniejsze rozpoznanie hipoglikemii przez pacjenta i otoczenie, bo jej objawy bywają brane za upojenie.

Mechanizm

Alkohol hamuje wątrobową glukoneogenezę i zmniejsza zdolność wątroby do uwalniania glukozy, dlatego u osoby przyjmującej insulinę, zwłaszcza na czczo lub po wysiłku, może nasilić działanie hipoglikemizujące i wywołać hipoglikemię z opóźnieniem. Jednocześnie napoje zawierające cukier (piwo, słodkie drinki, likiery) mogą przejściowo podnieść glikemię, więc efekt końcowy jest nieprzewidywalny i może być zarówno nasilony, jak i osłabiony. Objawy zatrucia alkoholem (splątanie, senność, zaburzenia mowy) przypominają objawy hipoglikemii, co utrudnia jej rozpoznanie.

Monitorować

• glikemia przed, w trakcie i po spożyciu alkoholu
• glikemia przed snem i w nocy po wieczorze z alkoholem
• objawy hipoglikemii (drżenie, pocenie się, kołatanie serca, splątanie)
• częstość epizodów hipoglikemii i ich związek z piciem alkoholu

Skutek kliniczny

Głównym ryzykiem jest późne rozpoznanie hipoglikemii, ponieważ kołatanie serca i drżenie rąk mogą być słabsze albo nie wystąpić, a pocenie się i objawy neuroglikopenii zwykle pozostają. Możliwe jest też nasilenie albo osłabienie działania insuliny, co może wymagać zmiany jej dawki.

Mechanizm

Bisoprolol blokuje receptory beta-adrenergiczne, przez co osłabia wyrównawczą odpowiedź współczulną na hipoglikemię i maskuje jej objawy adrenergiczne, takie jak przyspieszone bicie serca i drżenie. ChPL bisoprololu podaje, że w skojarzeniu z insuliną dochodzi do nasilenia działania hipoglikemizującego, a blokada receptorów beta może maskować objawy hipoglikemii^[1]. ChPL insuliny ludzkiej wskazuje, że leki beta-adrenolityczne mogą zarówno nasilać, jak i osłabiać hipoglikemizujące działanie insuliny, a wyrównawcze reakcje adrenergiczne mogą być zmniejszone lub wcale nie występować^[2]. Jako lek kardioselektywny bisoprolol w mniejszym stopniu niż beta-adrenolityki nieselektywne hamuje glikogenolizę i powrót glikemii do normy po epizodzie hipoglikemii.

Monitorować

• glikemia (samokontrola, w tym nocna przy podejrzeniu niezauważonych hipoglikemii)
• częstość i nasilenie epizodów hipoglikemii
• częstość akcji serca i ciśnienie tętnicze

Skutek kliniczny

Jednoczesne stosowanie diklofenaku i kortykosteroidów może zwiększać częstość działań niepożądanych dotyczących przewodu pokarmowego, w tym owrzodzeń, krwawień i perforacji.^[1] Ryzyko rośnie u osób starszych, przy chorobie wrzodowej w wywiadzie, przy dłuższym leczeniu i przy jednoczesnym stosowaniu leków przeciwzakrzepowych, przeciwpłytkowych lub SSRI. Możliwe jest też nasilenie obrzęków i wzrost ciśnienia tętniczego.

Mechanizm

Diklofenak hamuje cyklooksygenazę i zmniejsza wytwarzanie prostaglandyn chroniących błonę śluzową żołądka, a hydrokortyzon jako kortykosteroid upośledza procesy gojenia i odnowy nabłonka. Oba leki niezależnie uszkadzają przewód pokarmowy, więc ich działania niepożądane się sumują. Dodatkowo oba sprzyjają zatrzymywaniu sodu i wody, co może nasilać obrzęki i podwyższać ciśnienie tętnicze. Nie występuje istotna interakcja farmakokinetyczna, ponieważ diklofenak nie jest inhibitorem ani induktorem CYP3A4, przez który metabolizowany jest hydrokortyzon.

Monitorować

• objawy krwawienia z przewodu pokarmowego (smoliste stolce, wymioty krwią, bóle w nadbrzuszu)
• morfologia krwi przy dłuższym leczeniu
• ciśnienie tętnicze
• obrzęki i masa ciała
• czynność nerek u osób starszych i odwodnionych

Skutek kliniczny

Głównym skutkiem jest większe ryzyko choroby wrzodowej, krwawienia i perforacji przewodu pokarmowego, które może przebiegać skąpoobjawowo. Przy dłuższym stosowaniu możliwe jest także nasilenie obrzęków i wzrost ciśnienia tętniczego. Ryzyko rośnie z dawką i czasem stosowania obu leków, z wiekiem pacjenta oraz przy przebytej chorobie wrzodowej.

Mechanizm

Hydrokortyzon i ibuprofen sumują swoje niekorzystne działanie na błonę śluzową żołądka i dwunastnicy, co zwiększa ryzyko owrzodzenia i krwawienia z przewodu pokarmowego. ChPL ibuprofenu wymienia kortykosteroidy wśród leków, z którymi ibuprofen należy stosować ostrożnie ze względu na zwiększone ryzyko owrzodzenia lub krwawienia z przewodu pokarmowego^[1]. Ibuprofen hamuje cyklooksygenazę i zmniejsza wytwarzanie prostaglandyn chroniących śluzówkę, a glikokortykosteroid dodatkowo upośledza procesy gojenia nabłonka. Oba leki mogą też sprzyjać zatrzymywaniu sodu i wody. Nie oczekuje się interakcji farmakokinetycznej, ponieważ hydrokortyzon jest metabolizowany przez CYP3A4^[2], a ibuprofen nie jest istotnym inhibitorem ani induktorem tego enzymu.

Monitorować

• objawy krwawienia z przewodu pokarmowego (smoliste stolce, fusowate wymioty, ból w nadbrzuszu)
• hemoglobina przy dłuższym leczeniu skojarzonym
• ciśnienie tętnicze i obrzęki

Bezpieczniejsze alternatywy

paracetamol

Skutek kliniczny

Połączenie może zwiększać ryzyko napadu drgawkowego, zwłaszcza przy dużych dawkach steroidu i u osób z innymi czynnikami ryzyka drgawek. Przy dawkach substytucyjnych hydrokortyzonu w niedoczynności kory nadnerczy ryzyko jest niewielkie.

Mechanizm

Bupropion zależnie od dawki obniża próg drgawkowy, a glikokortykosteroidy działające ogólnoustrojowo również mogą go obniżać, więc oba działania się sumują. Interakcji farmakokinetycznej się nie oczekuje. Hydrokortyzon jest metabolizowany przez CYP3A4^[2], a bupropion nie należy do wymienianych tam inhibitorów ani induktorów tego enzymu. Bupropion hamuje CYP2D6^[1], który nie odgrywa istotnej roli w metabolizmie hydrokortyzonu.

Monitorować

• objawy neurologiczne – drgawki, nagłe zaburzenia świadomości
• dawka bupropionu względem dawki maksymalnej
• czynniki ryzyka drgawek – alkohol, urazy głowy, cukrzyca leczona insuliną lub lekami doustnymi, inne leki obniżające próg drgawkowy

Skutek kliniczny

Możliwe pogorszenie kontroli glikemii i hiperglikemia, zwłaszcza w pierwszych dniach leczenia hydrokortyzonem lub po zwiększeniu jego dawki. Po odstawieniu albo zmniejszeniu dawki hydrokortyzonu glikemia może się obniżyć, co ma znaczenie, jeśli wcześniej zwiększono dawkę metforminy lub pacjent przyjmuje też inne leki przeciwcukrzycowe.

Mechanizm

Hydrokortyzon jako glikokortykosteroid ma wewnętrzne działanie hiperglikemizujące, ponieważ nasila glukoneogenezę w wątrobie i zmniejsza wrażliwość tkanek obwodowych na insulinę, co osłabia działanie przeciwcukrzycowe metforminy. ChPL metforminy wymienia glikokortykosteroidy do stosowania ogólnego i miejscowego wśród leków o wewnętrznej aktywności hiperglikemicznej, które wymagają środków ostrożności przy łączeniu z metforminą^[1]. Nie ma tu interakcji farmakokinetycznej – hydrokortyzon jest metabolizowany przez CYP3A4, a metformina nie hamuje ani nie indukuje tego enzymu i jest wydalana przez nerki z udziałem transporterów OCT.

Monitorować

• glikemia na czczo i poposiłkowa, częściej na początku leczenia hydrokortyzonem i po zmianie jego dawki
• HbA1c przy dłuższym leczeniu skojarzonym
• objawy hipoglikemii po odstawieniu lub zmniejszeniu dawki hydrokortyzonu, jeśli zwiększano leczenie przeciwcukrzycowe

Skutek kliniczny

Główne ryzyko to częstsze i cięższe zakażenia, w tym reaktywacja wirusa ospy wietrznej i półpaśca z możliwością postaci rozsianej. Przy hydrokortyzonie stosowanym w dawkach substytucyjnych w niedoczynności kory nadnerczy dodatkowe ryzyko jest małe, natomiast rośnie przy dawkach przeciwzapalnych i długotrwałym leczeniu.

Mechanizm

Połączenie można stosować, ale trzeba pilnować objawów zakażenia, bo oba leki osłabiają odporność i ich działanie immunosupresyjne się sumuje. Hydrokortyzon w dawkach przeciwzapalnych hamuje odpowiedź zapalną i komórkową, a metotreksat hamuje reduktazę kwasu dihydrofoliowego i działa antyproliferacyjnie na limfocyty oraz szpik. ChPL metotreksatu podaje, że w pojedynczych przypadkach podanie kortykosteroidów pacjentom otrzymującym metotreksat, u których występował półpasiec lub neuralgia popółpaścowa, prowadziło do rozwoju rozsianej postaci półpaśca.^[1] Hydrokortyzon jest metabolizowany przez CYP3A4, a metotreksat nie wpływa na ten enzym, więc interakcja farmakokinetyczna nie jest oczekiwana. ChPL hydrokortyzonu nie wymienia metotreksatu.^[2]

Monitorować

• objawy zakażenia, w tym półpaśca
• morfologia krwi z rozmazem
• temperatura ciała
• zmiany w jamie ustnej

Skutek kliniczny

Możliwe słabsze działanie hipotensyjne ramiprylu z gorszą kontrolą ciśnienia tętniczego i obrzękami, zwłaszcza przy dawkach przeciwzapalnych hydrokortyzonu. Rzadko mogą wystąpić zaburzenia morfologii krwi, na które wskazuje charakterystyka produktu ramiprylu^[1].

Mechanizm

Hydrokortyzon ma wyraźne działanie mineralokortykosteroidowe, więc zatrzymuje sód i wodę w organizmie, co przeciwdziała obniżaniu ciśnienia tętniczego przez ramipryl. Charakterystyka produktu ramiprylu wymienia kortykosteroidy wśród leków, które razem z inhibitorem ACE podwyższają ryzyko reakcji hematologicznych^[1]. Wpływ obu leków na stężenie potasu jest przeciwstawny – ramipryl może je podwyższać, a hydrokortyzon obniżać – dlatego wynik netto u konkretnego pacjenta jest trudny do przewidzenia. Interakcja farmakokinetyczna nie jest spodziewana, ponieważ ramipryl nie wpływa na metabolizm hydrokortyzonu przez CYP3A4.

Monitorować

• ciśnienie tętnicze
• masa ciała i obrzęki
• morfologia krwi z rozmazem
• stężenie potasu w surowicy

Skutek kliniczny

Głównym ryzykiem jest hipokaliemia, która może prowadzić do osłabienia mięśni, kurczów i zaburzeń rytmu serca. Niedobór potasu i magnezu wywołany torasemidem zwiększa też wrażliwość mięśnia sercowego na glikozydy nasercowe^[1]. Zaburzenia rytmu serca są wymienione wśród przeciwwskazań do stosowania torasemidu^[1]. U pacjentów z niewydolnością nadnerczy nadmierna diureza i odwodnienie mogą sprzyjać niedociśnieniu, a hipowolemia i niedociśnienie tętnicze są przeciwwskazaniami do torasemidu^[2].

Mechanizm

Oba leki zwiększają utratę potasu z moczem, więc ich działania się sumują. ChPL torasemidu podaje, że w skojarzeniu z mineralo- i glikokortykosteroidami może dochodzić do zwiększenia wydalania potasu z moczem^[1]. Torasemid jako diuretyk pętlowy nasila kaliurezę w nefronie dystalnym, a hydrokortyzon ma także działanie mineralokortykosteroidowe, które dodatkowo sprzyja wymianie sodu na potas w kanaliku zbiorczym. Działanie hydrokortyzonu zatrzymujące sód i wodę może ponadto częściowo osłabiać efekt moczopędny i hipotensyjny torasemidu.

Monitorować

• stężenie potasu w surowicy
• stężenie magnezu w surowicy
• ciśnienie tętnicze
• stan nawodnienia i masa ciała
• EKG u pacjentów z chorobą serca lub przyjmujących glikozydy nasercowe