Interakcje / Niskoosmolarne jodowe środki kontrastowe / Niskoosmolarne jodowe środki kontrastowe i nukleozydy i nukleotydy przeciwwirusowe
Niskoosmolarne jodowe środki kontrastowe i nukleozydy i nukleotydy przeciwwirusowe
Jaki opis pokazać?
Niekorzystna interakcja
Przy jednoczesnym stosowaniu nukleozydu lub nukleotydu przeciwwirusowego i jodowego środka kontrastowego oceń czynność nerek przed badaniem, zapewnij odpowiednie nawodnienie i rozważ, czy badanie z kontrastem jest konieczne lub czy można je przesunąć.
Jeśli przyjmujesz lek przeciwwirusowy z tej grupy i masz mieć badanie z kontrastem, powiedz o tym lekarzowi przed badaniem i pij odpowiednio dużo płynów, chyba że lekarz zalecił inaczej.
Interakcja klasy Nukleozydy i nukleotydy przeciwwirusowe + niskoosmolarne jodowe środki kontrastowe
Opis dotyczy wszystkich leków z obu grup, poza wyjątkami wymienionymi niżej.
- Nukleozydy i nukleotydy przeciwwirusowe
- acyklowir, walgancyklowir, walacyklowir, remdesiwir, cydofowir
- Niskoosmolarne jodowe środki kontrastowe
- jomeprol, joheksol, joversol, jopromid, jodiksanol
Wyjątki – te leki zachowują się inaczej
- cydofowir – Cydofowir jest silnie nefrotoksyczny, bo jest aktywnie wychwytywany przez komórki kanalika proksymalnego i się w nich gromadzi. ChPL przeciwwskazuje łączenie go z innymi lekami potencjalnie nefrotoksycznymi, a jodowe środki kontrastowe do nich należą. Połączenie traktuje się więc jako przeciwwskazane, a nie tylko wymagające ostrożności.
Niekorzystna interakcjaNiskoosmolarne jodowe środki kontrastowe (np. jomeprol, joheksol, joversol)+ Nukleozydy i nukleotydy przeciwwirusowe (np. acyklowir, walgancyklowir, walacyklowir) klasaPrzy jednoczesnym stosowaniu nukleozydu lub nukleotydu przeciwwirusowego i jodowego środka kontrastowego oceń czynność nerek przed badaniem, zapewnij odpowiednie nawodnienie i rozważ, czy badanie z kontrastem jest konieczne lub czy można je przesunąć.Jeśli przyjmujesz lek przeciwwirusowy z tej grupy i masz mieć badanie z kontrastem, powiedz o tym lekarzowi przed badaniem i pij odpowiednio dużo płynów, chyba że lekarz zalecił inaczej.opóźniony (dni)opisy przypadków
Niekorzystna interakcja
Jeśli przyjmujesz lek przeciwwirusowy z tej grupy i masz mieć badanie z kontrastem, powiedz o tym lekarzowi przed badaniem i pij odpowiednio dużo płynów, chyba że lekarz zalecił inaczej.
Kontrast podawany do niektórych badań, na przykład tomografii komputerowej, może czasem obciążyć nerki. Leki przeciwwirusowe, takie jak acyklowir, walacyklowir czy walgancyklowir, są usuwane z organizmu przez nerki, a część z nich też może je obciążać. Gdy nerki pracują gorzej, lek przeciwwirusowy może gromadzić się w organizmie i dawać działania niepożądane. Dlatego lekarz musi wiedzieć o takim leku przed badaniem z kontrastem.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- wyraźnie mniej oddawanego moczu
- obrzęki nóg lub twarzy
- splątanie, dezorientacja lub omamy
- drżenie rąk lub silna senność
- nudności i ogólne osłabienie w kilka dni po badaniu
- ChPL
- nie sprawdzono
- Mechanizm
- PD – sumowanie, PK – wydalanie
- Początek
- opóźniony (dni)
- Dowody
- opisy przypadków
Postępowanie
Przy jednoczesnym stosowaniu nukleozydu lub nukleotydu przeciwwirusowego i jodowego środka kontrastowego oceń czynność nerek przed badaniem, zapewnij odpowiednie nawodnienie i rozważ, czy badanie z kontrastem jest konieczne lub czy można je przesunąć. Jeśli to możliwe, stosuj najmniejszą skuteczną objętość kontrastu i zachowaj odstęp czasowy od dożylnych dawek acyklowiru. Po badaniu skontroluj kreatyninę i w razie jej wzrostu dostosuj dawkę acyklowiru, walacyklowiru lub walgancyklowiru do aktualnego eGFR. U chorych leczonych remdesiwirem zwróć uwagę na czynność nerek, bo jej pogorszenie zwiększa ekspozycję na metabolit i substancję pomocniczą leku. Cydofowiru nie łącz z jodowym kontrastem. Jeśli badanie jest niezbędne, zaplanuj je z lekarzem prowadzącym tak, aby nie przypadało w okresie podawania cydofowiru.
Skutek kliniczny
Rośnie ryzyko ostrego uszkodzenia nerek, które zwykle ujawnia się w ciągu kilku dni po badaniu. Zmniejszone wydalanie leku przeciwwirusowego może prowadzić do jego kumulacji. Przy acyklowirze i walacyklowirze grozi to objawami neurotoksycznymi, takimi jak splątanie, pobudzenie, drżenia czy omamy. Przy walgancyklowirze grozi to nasileniem toksyczności dla szpiku. Przy cydofowirze ryzyko trwałego uszkodzenia nerek jest szczególnie duże.
Mechanizm
Jodowe środki kontrastowe mogą wywołać ostre uszkodzenie nerek przez skurcz naczyń rdzenia nerki, niedotlenienie i bezpośrednie działanie toksyczne na komórki kanalików. Nukleozydy i nukleotydy przeciwwirusowe są wydalane głównie przez nerki i część z nich sama uszkadza nerki. Acyklowir, także powstający z walacyklowiru, może się wytrącać w kanalikach w postaci kryształów, zwłaszcza przy podaniu dożylnym i odwodnieniu. Cydofowir uszkadza kanalik proksymalny. Działanie nefrotoksyczne obu grup się sumuje. Pogorszenie przesączania kłębuszkowego po kontraście zmniejsza też wydalanie leku przeciwwirusowego, co zwiększa jego stężenie we krwi. Mechanizm dotyczy wszystkich leków obu grup, a jego siła zależy od nefrotoksyczności konkretnego leku przeciwwirusowego. W przypadku walgancyklowiru i remdesiwiru głównym problemem jest kumulacja przy pogorszeniu czynności nerek, a nie silne działanie nefrotoksyczne samego leku.
Monitorować
- kreatynina i eGFR przed badaniem oraz w kolejnych dniach po podaniu kontrastu
- diureza i stan nawodnienia
- objawy neurotoksyczne przy acyklowirze i walacyklowirze (splątanie, drżenia, omamy)
- morfologia krwi przy walgancyklowirze
- białkomocz i badanie ogólne moczu przy cydofowirze
Kiedy ocena się zmienia
| eGFR ≤ 30pacjent | ryzyko rośnie | Przy znacznie obniżonym eGFR ryzyko nefropatii pokontrastowej i kumulacji leku przeciwwirusowego jest wyraźnie większe. Rozważ badanie bez jodowego kontrastu, a jeśli jest konieczne, zapewnij nawodnienie i dostosuj dawkę leku przeciwwirusowego do eGFR. |
| Dożylnadroga podania · nukleozydy i nukleotydy przeciwwirusowe | ryzyko rośnie | Dożylny acyklowir osiąga w moczu stężenia sprzyjające wytrącaniu kryształów w kanalikach. W połączeniu z kontrastem ryzyko ostrego uszkodzenia nerek jest największe, dlatego wymaga dobrego nawodnienia, powolnego wlewu i kontroli kreatyniny. |
| Duża dawka walacyklowiru lub acyklowiru doustnego (leczenie półpaśca)dawka · nukleozydy i nukleotydy przeciwwirusowe | ryzyko rośnie | Duże dawki doustne stosowane w leczeniu półpaśca zwiększają ryzyko krystalurii i neurotoksyczności, szczególnie u osób starszych i odwodnionych. |
| Dotętniczadroga podania · niskoosmolarne jodowe środki kontrastowe | ryzyko rośnie | Podanie kontrastu do tętnicy z pierwszym przejściem przez nerki, na przykład w koronarografii lub zabiegach naczyniowych, wiąże się z większym ryzykiem nefropatii pokontrastowej niż podanie dożylne. |
| Zaplanowanie badania poza okresem podawania cydofowiruodstep · nukleozydy i nukleotydy przeciwwirusowe | inne zalecenie | Cydofowiru nie należy podawać razem z jodowym kontrastem. Jeśli badanie jest niezbędne, ustal z lekarzem prowadzącym jego termin tak, aby nie przypadał w okresie podawania cydofowiru, i przed kolejną dawką oceń czynność nerek. |
Alkohol przy tych lekach
Niskoosmolarne jodowe środki kontrastowe a alkohol: brak opisu w bazie.
Nukleozydy i nukleotydy przeciwwirusowe a alkohol: brak opisu w bazie.
Inne interakcje tych leków 90
Niekorzystna interakcjaNLPZ – oksykamy (np. meloksykam, piroksykam, lornoksykam)+ Niskoosmolarne jodowe środki kontrastowe (np. jomeprol, joheksol, joversol) klasaPrzy planowym podaniu jodowego środka kontrastowego osobie przyjmującej NLPZ z grupy oksykamów należy przed badaniem ocenić czynność nerek i u pacjentów z grupy ryzyka rozważyć czasowe odstawienie oksykamu do czasu potwierdzenia stabilnej czynności nerek po badaniu.Jeśli przyjmujesz lek przeciwbólowy z grupy oksykamów i masz zaplanowane badanie z kontrastem, powiedz o tym lekarzowi kierującemu lub w pracowni przed badaniem i zapytaj, czy i na jak długo przerwać lek.opóźniony (dni)opisy przypadków
Niekorzystna interakcja
Jeśli przyjmujesz lek przeciwbólowy z grupy oksykamów i masz zaplanowane badanie z kontrastem, powiedz o tym lekarzowi kierującemu lub w pracowni przed badaniem i zapytaj, czy i na jak długo przerwać lek.
Leki przeciwbólowe i przeciwzapalne z grupy oksykamów, takie jak meloksykam, piroksykam czy lornoksykam, mogą osłabiać ukrwienie nerek. Kontrast z jodem podawany do tomografii, koronarografii czy angiografii, na przykład joheksol, jopromid albo jodiksanol, też może obciążać nerki. Gdy oba działają w tym samym czasie, rośnie ryzyko nagłego pogorszenia pracy nerek po badaniu. Dotyczy to szczególnie osób z chorobą nerek, cukrzycą, chorobą serca, starszych i odwodnionych.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- wyraźnie mniejsza ilość oddawanego moczu w dniach po badaniu
- obrzęki nóg, stóp lub wokół oczu
- nagłe zmęczenie, osłabienie lub senność
- nudności, wymioty lub brak apetytu
- duszność albo szybki przyrost masy ciała
- ChPL
- nie sprawdzono
- Mechanizm
- PD – sumowanie
- Początek
- opóźniony (dni)
- Dowody
- opisy przypadków
Postępowanie
Przy planowym podaniu jodowego środka kontrastowego osobie przyjmującej NLPZ z grupy oksykamów należy przed badaniem ocenić czynność nerek i u pacjentów z grupy ryzyka rozważyć czasowe odstawienie oksykamu do czasu potwierdzenia stabilnej czynności nerek po badaniu. Przy odstawianiu trzeba uwzględnić długi okres półtrwania piroksykamu i meloksykamu, które należy przerwać odpowiednio wcześniej niż lornoksykam. U pacjentów z grupy ryzyka zaleca się zapewnienie właściwego nawodnienia, użycie najmniejszej skutecznej objętości kontrastu i kontrolę kreatyniny po badaniu. Ból w okresie okołozabiegowym lepiej leczyć paracetamolem. W badaniach ze wskazań nagłych nie należy opóźniać podania kontrastu z powodu przyjmowania oksykamu, ale trzeba wtedy wstrzymać kolejne dawki i monitorować czynność nerek.
Skutek kliniczny
Zwiększone ryzyko ostrego uszkodzenia nerek po podaniu kontrastu, czyli wzrostu stężenia kreatyniny zwykle w ciągu kilku dni po badaniu. Najczęściej jest ono przemijające, ale u osób z wcześniejszą chorobą nerek, cukrzycą, niewydolnością serca, odwodnieniem lub przyjmujących inne leki nefrotoksyczne może prowadzić do trwałego pogorszenia czynności nerek, hiperkaliemii i rzadko do konieczności dializ. Upośledzenie wydalania może wtórnie prowadzić do kumulacji oksykamu i nasilenia jego działań niepożądanych.
Mechanizm
Oksykamy, jak inne NLPZ, hamują cyklooksygenazę i zmniejszają nerkową syntezę prostaglandyn rozszerzających naczynia. Przez to ograniczają przepływ krwi przez nerki i filtrację kłębuszkową, zwłaszcza gdy nerki zależą od prostaglandyn, na przykład przy odwodnieniu, niewydolności serca, marskości wątroby lub przewlekłej chorobie nerek. Jodowe środki kontrastowe obkurczają naczynia nerkowe, nasilają niedotlenienie rdzenia nerki i bezpośrednio uszkadzają komórki cewek nerkowych. Oba mechanizmy sumują się i zwiększają ryzyko ostrego uszkodzenia nerek po podaniu kontrastu. Mechanizm jest wspólny dla wszystkich oksykamów i wszystkich niskoosmolarnych oraz izoosmolarnych jodowych środków kontrastowych. Długi okres półtrwania piroksykamu i meloksykamu sprawia jedynie, że ich działanie na nerki utrzymuje się dłużej po ostatniej dawce niż w przypadku lornoksykamu.
Monitorować
- stężenie kreatyniny i eGFR przed badaniem
- stężenie kreatyniny w ciągu kilku dni po badaniu u pacjentów z grupy ryzyka
- stan nawodnienia i ilość oddawanego moczu
- stężenie potasu w surowicy
- inne leki obciążające nerki, takie jak diuretyki, inhibitory ACE, sartany, aminoglikozydy i metformina
Kiedy ocena się zmienia
| eGFR ≤ 30 ml/min/1,73 m² przy podaniu dożylnym lub 45 ml/min/1,73 m² przy podaniu dotętniczym z pierwszym przejściem przez nerkpacjent | ryzyko rośnie | Przy znacznie obniżonym eGFR ryzyko ostrego uszkodzenia nerek po kontraście jest największe i oksykam należy odstawić przed badaniem, zapewnić nawodnienie i skontrolować kreatyninę po badaniu. |
| Dotętnicza (np. koronarografia, angiografia)droga podania · niskoosmolarne jodowe środki kontrastowe | ryzyko rośnie | Podanie dotętnicze, zwłaszcza z pierwszym przejściem kontrastu przez nerki, zwykle wiąże się z większą dawką kontrastu i większym ryzykiem nefropatii niż podanie dożylne. |
| Duża objętość lub wielokrotne podania w krótkim odstępie czasudawka · niskoosmolarne jodowe środki kontrastowe | ryzyko rośnie | Duża objętość kontrastu lub powtórne badania w ciągu kilku dni nasilają obciążenie nerek, a z nim znaczenie jednoczesnego stosowania oksykamu. |
| Miejscowa (żel, krem)postać · NLPZ – oksykamy | ryzyko maleje | Przy miejscowym stosowaniu oksykamu, np. piroksykamu w żelu, na niewielką powierzchnię skóry ogólnoustrojowa ekspozycja jest mała i interakcja nie ma znaczenia klinicznego. |
| Oksykam odstawiony przed badaniem z uwzględnieniem jego okresu półtrwania i wznowiony po potwierdzeniu stabilnej czynnośodstep · NLPZ – oksykamy | ryzyko maleje | Odpowiednio wczesne przerwanie oksykamu, dłuższe dla piroksykamu i meloksykamu niż dla lornoksykamu, i wznowienie go dopiero po potwierdzeniu prawidłowej kreatyniny usuwa jego udział w ryzyku nefropatii pokontrastowej. |
| Stosowanie przewlekłeczas leczenia · NLPZ – oksykamy | ryzyko rośnie | Przewlekłe stosowanie oksykamu, szczególnie razem z diuretykami, inhibitorami ACE lub sartanami, częściej wiąże się z utajonym upośledzeniem czynności nerek, które kontrast może ujawnić lub nasilić. |
Niekorzystna interakcjaNLPZ – pochodne kwasu octowego (np. diklofenak, aceklofenak, indometacyna)+ Niskoosmolarne jodowe środki kontrastowe (np. jomeprol, joheksol, joversol) klasaPrzed planowanym podaniem jodowego środka kontrastowego u pacjenta przyjmującego ogólnoustrojowo NLPZ z grupy pochodnych kwasu octowego należy ocenić czynność nerek i u osób z grupy ryzyka rozważyć czasowe odstawienie NLPZ.Jeśli masz zaplanowane badanie z kontrastem jodowym, powiedz lekarzowi, że przyjmujesz lek przeciwbólowy z grupy NLPZ, i zapytaj, czy przed badaniem i przez kilka dni po nim zastąpić go innym lekiem, np. paracetamolem.opóźniony (dni)badania kliniczne
Niekorzystna interakcja
Jeśli masz zaplanowane badanie z kontrastem jodowym, powiedz lekarzowi, że przyjmujesz lek przeciwbólowy z grupy NLPZ, i zapytaj, czy przed badaniem i przez kilka dni po nim zastąpić go innym lekiem, np. paracetamolem.
Niektóre leki przeciwbólowe i przeciwzapalne, takie jak diklofenak, aceklofenak, indometacyna czy acemetacyna, mogą osłabiać ukrwienie nerek. Kontrast z jodem podawany do żyły lub tętnicy podczas tomografii komputerowej, angiografii czy koronarografii również obciąża nerki. Połączenie tych leków zwiększa ryzyko uszkodzenia nerek w ciągu kilku dni po badaniu, szczególnie u osób starszych, odwodnionych lub z chorobami nerek, serca albo cukrzycą. Plaster z diklofenakiem przyklejany na skórę nie stwarza takiego ryzyka.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- oddajesz znacznie mniej moczu niż zwykle
- obrzęki nóg, stóp lub twarzy
- narastające zmęczenie, osłabienie lub senność
- nudności lub wymioty w ciągu kilku dni po badaniu
- nagły przyrost masy ciała
- duszność
- ChPL
- nie sprawdzono
- Mechanizm
- PD – sumowanie, PK – wydalanie
- Początek
- opóźniony (dni)
- Dowody
- badania kliniczne
Postępowanie
Przed planowanym podaniem jodowego środka kontrastowego u pacjenta przyjmującego ogólnoustrojowo NLPZ z grupy pochodnych kwasu octowego należy ocenić czynność nerek i u osób z grupy ryzyka rozważyć czasowe odstawienie NLPZ. Odstawienie jest szczególnie wskazane przy obniżonym eGFR, odwodnieniu, niewydolności serca, cukrzycy, w podeszłym wieku oraz przy jednoczesnym stosowaniu innych leków obciążających nerki, takich jak diuretyki, inhibitory ACE lub sartany. Diklofenak, aceklofenak, indometacyna i acemetacyna mają krótki okres półtrwania, dlatego zwykle wystarcza przerwa obejmująca dzień przed badaniem i okres do potwierdzenia stabilnej czynności nerek po badaniu. U pacjentów z grupy ryzyka należy zapewnić odpowiednie nawodnienie i oznaczyć kreatyninę po badaniu. NLPZ można ponownie włączyć, gdy czynność nerek jest stabilna. W pilnych badaniach nie należy opóźniać podania kontrastu z powodu przyjmowania NLPZ, ale trzeba kontrolować czynność nerek po badaniu. Diklofenak epolamina w plastrze nie wymaga odstawiania.
Skutek kliniczny
Zwiększone ryzyko ostrego uszkodzenia nerek po podaniu jodowego środka kontrastowego, objawiającego się zwykle wzrostem stężenia kreatyniny w ciągu kilku dni od badania. U większości chorych zmiany są przemijające, ale u osób z przewlekłą chorobą nerek, odwodnionych, z niewydolnością serca, cukrzycą lub w podeszłym wieku może dojść do ciężkiej niewydolności nerek, hiperkaliemii, a rzadko do konieczności dializoterapii. Ryzyko dotyczy wszystkich par leków obu grup, z wyjątkiem diklofenaku epolaminy stosowanego w plastrze.
Mechanizm
NLPZ hamują cyklooksygenazę i zmniejszają nerkową syntezę prostaglandyn rozszerzających naczynia. Prostaglandyny podtrzymują przepływ krwi przez rdzeń nerki, zwłaszcza gdy krążenie nerkowe jest upośledzone. Jodowe środki kontrastowe powodują przemijający skurcz naczyń nerkowych i niedotlenienie rdzenia nerki, a także działają bezpośrednio toksycznie na komórki cewek nerkowych. Oba mechanizmy sumują się i zwiększają ryzyko ostrego uszkodzenia nerek po podaniu kontrastu. Pogorszenie filtracji kłębuszkowej spowalnia z kolei wydalanie środka kontrastowego, który jest usuwany niemal wyłącznie przez nerki, a także sprzyja kumulacji NLPZ i ich działań niepożądanych. Mechanizm jest wspólny dla wszystkich ogólnoustrojowo działających NLPZ z tej grupy i dla wszystkich jodowych środków kontrastowych podawanych donaczyniowo.
Monitorować
- stężenie kreatyniny i eGFR przed badaniem
- stężenie kreatyniny po 48–72 godzinach od podania kontrastu u pacjentów z grupy ryzyka
- stężenie potasu w surowicy
- diureza i stan nawodnienia
- ciśnienie tętnicze i obrzęki
Kiedy ocena się zmienia
| eGFR ≤ 30pacjent | ryzyko rośnie | Przy eGFR poniżej 30 ml/min/1,73 m² ryzyko ostrego uszkodzenia nerek po kontraście jest wysokie, a NLPZ ogólnoustrojowe są u takich chorych w praktyce przeciwwskazane. Należy odstawić NLPZ przed badaniem, zapewnić nawodnienie i kontrolować kreatyninę po badaniu. |
| eGFR ≤ 45pacjent | ryzyko rośnie | Przy eGFR poniżej 45 ml/min/1,73 m², zwłaszcza przed podaniem kontrastu dotętniczo z pierwszym przejściem przez nerki, NLPZ należy czasowo odstawić i rozważyć nawodnienie profilaktyczne. |
| Dotętnicza z pierwszym przejściem przez nerkidroga podania · niskoosmolarne jodowe środki kontrastowe | ryzyko rośnie | Podanie kontrastu do aorty nad tętnicami nerkowymi lub do lewej komory serca, np. podczas koronarografii, daje nerkom większe narażenie niż podanie dożylne, więc ryzyko interakcji rośnie. |
| Pozanaczyniowadroga podania · niskoosmolarne jodowe środki kontrastowe | interakcja nie dotyczy | Przy podaniu kontrastu pozanaczyniowo, np. doustnie, doodbytniczo, dostawowo lub do jam ciała, wchłanianie jest niewielkie i interakcja nie ma znaczenia klinicznego. |
| Miejscowa na skórędroga podania · NLPZ – pochodne kwasu octowego | ryzyko maleje | NLPZ stosowane na skórę w postaci żelu, maści lub plastra, w tym diklofenak epolamina, osiągają małe stężenia ogólnoustrojowe i nie zwiększają istotnie ryzyka nefrotoksyczności kontrastu przy stosowaniu na niewielką powierzchnię. |
| wiek ≥ 75pacjent | ryzyko rośnie | U osób w podeszłym wieku rezerwa nerkowa jest mniejsza, a wartość kreatyniny często przeszacowuje czynność nerek, dlatego próg do odstawienia NLPZ przed badaniem powinien być niższy. |
| Długotrwałe stosowanieczas leczenia · NLPZ – pochodne kwasu octowego | ryzyko rośnie | Długotrwałe stosowanie NLPZ może prowadzić do utajonego upośledzenia czynności nerek, dlatego u takich pacjentów aktualne oznaczenie kreatyniny przed badaniem jest szczególnie ważne. |
Niekorzystna interakcjaNLPZ – pochodne kwasu octowego (np. diklofenak, aceklofenak, indometacyna)+ Nukleozydy i nukleotydy przeciwwirusowe (np. acyklowir, walgancyklowir, walacyklowir) klasaPrzy jednoczesnym stosowaniu NLPZ z grupy pochodnych kwasu octowego i przeciwwirusowego analogu nukleozydu lub nukleotydu ogranicz NLPZ do najkrótszego leczenia w najmniejszej skutecznej dawce, zadbaj o dobre nawodnienie pacjenta i kontroluj czynność nerek.Jeśli przyjmujesz lek przeciwwirusowy, taki jak acyklowir lub walacyklowir, nie sięgaj bez porady farmaceuty lub lekarza po diklofenak, indometacynę ani podobne leki przeciwbólowe, a na ból wybierz raczej paracetamol i pij dużo płynów.opóźniony (dni)opisy przypadków
Niekorzystna interakcja
Jeśli przyjmujesz lek przeciwwirusowy, taki jak acyklowir lub walacyklowir, nie sięgaj bez porady farmaceuty lub lekarza po diklofenak, indometacynę ani podobne leki przeciwbólowe, a na ból wybierz raczej paracetamol i pij dużo płynów.
Leki przeciwbólowe i przeciwzapalne takie jak diklofenak, aceklofenak czy indometacyna mogą osłabiać pracę nerek. Leki przeciwwirusowe takie jak acyklowir, walacyklowir czy walgancyklowir są usuwane z organizmu przez nerki, więc przy słabszej pracy nerek ich ilość we krwi rośnie i łatwiej o działania niepożądane. Szczególnie niebezpieczne jest łączenie leków przeciwbólowych z cydofowirem, którego z nimi nie stosuje się wcale. Plaster z diklofenakiem zwykle nie stwarza takiego problemu.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- wyraźnie mniej moczu niż zwykle
- obrzęki nóg lub wokół oczu
- splątanie, dezorientacja lub nietypowa senność
- drżenie rąk, pobudzenie lub omamy
- silne osłabienie, nudności lub wymioty
- ból w okolicy lędźwiowej
- ChPL
- nie sprawdzono
- Mechanizm
- PK – wydalanie, PD – sumowanie
- Początek
- opóźniony (dni)
- Dowody
- opisy przypadków
Postępowanie
Przy jednoczesnym stosowaniu NLPZ z grupy pochodnych kwasu octowego i przeciwwirusowego analogu nukleozydu lub nukleotydu ogranicz NLPZ do najkrótszego leczenia w najmniejszej skutecznej dawce, zadbaj o dobre nawodnienie pacjenta i kontroluj czynność nerek. U pacjentów z obniżonym eGFR, odwodnionych lub w podeszłym wieku lepiej zastąpić NLPZ paracetamolem. Dawkę acyklowiru, walacyklowiru i walgancyklowiru dostosuj do aktualnego klirensu kreatyniny, a przy dożylnym acyklowirze zapewnij odpowiednie nawodnienie i podawaj lek w powolnym wlewie. Cydofowiru nie łączy się z ogólnoustrojowymi NLPZ, a diklofenak, aceklofenak, indometacynę i acemetacynę odstawia się co najmniej 7 dni przed rozpoczęciem leczenia cydofowirem. Przy remdesiwirze kontroluj czynność nerek przed leczeniem i w jego trakcie, a NLPZ stosuj tylko przy wyraźnej potrzebie. Plaster z diklofenakiem epolaminą zwykle nie wymaga zmian w leczeniu.
Skutek kliniczny
Główne ryzyko to ostre uszkodzenie nerek oraz wzrost stężenia leku przeciwwirusowego z nasileniem jego działań niepożądanych. Przy kumulacji acyklowiru lub walacyklowiru mogą wystąpić objawy neurologiczne, takie jak splątanie, pobudzenie, drżenie czy omamy, a przy kumulacji walgancyklowiru nasila się toksyczność dla szpiku. Najpoważniejsze skutki, łącznie z nieodwracalnym uszkodzeniem nerek, dotyczą cydofowiru. Ryzyko rośnie u osób starszych, odwodnionych, z przewlekłą chorobą nerek i przy dożylnym podawaniu leku przeciwwirusowego.
Mechanizm
NLPZ hamują syntezę prostaglandyn w nerkach, które podtrzymują przepływ krwi przez nerki i filtrację kłębuszkową, zwłaszcza przy odwodnieniu, niewydolności serca i w starszym wieku. Nukleozydy i nukleotydy przeciwwirusowe wydalane są głównie przez nerki w drodze filtracji i wydzielania kanalikowego, więc spadek filtracji prowadzi do ich kumulacji. Część z nich sama uszkadza nerki – acyklowir podany dożylnie może wytrącać się w kanalikach, a cydofowir uszkadza kanaliki proksymalne – dlatego działanie nefrotoksyczne obu grup się sumuje. Mechanizm jest wspólny dla wszystkich ogólnoustrojowych NLPZ z grupy pochodnych kwasu octowego i wszystkich wymienionych leków przeciwwirusowych, a różni się jedynie nasileniem.
Monitorować
- stężenie kreatyniny i eGFR przed leczeniem i w jego trakcie
- ilość oddawanego moczu i stan nawodnienia
- białko i glukoza w moczu przy cydofowirze
- objawy neurologiczne (splątanie, drżenie, omamy) przy acyklowirze i walacyklowirze
- morfologia krwi przy walgancyklowirze
- potas w surowicy u pacjentów z ryzykiem uszkodzenia nerek
Kiedy ocena się zmienia
| Miejscowa (żel, plaster, maść)postać · NLPZ – pochodne kwasu octowego | ryzyko maleje | NLPZ stosowane na skórę osiągają bardzo małe stężenie we krwi i praktycznie nie wpływają na czynność nerek, o ile nie stosuje się ich na dużą powierzchnię ciała. |
| Miejscowa (krem, maść do oczu)postać · nukleozydy i nukleotydy przeciwwirusowe | ryzyko maleje | Acyklowir w kremie lub maści do oczu nie osiąga stężeń ogólnoustrojowych istotnych dla nerek, więc interakcja nie ma znaczenia. |
| Dożylnadroga podania · nukleozydy i nukleotydy przeciwwirusowe | ryzyko rośnie | Dożylny acyklowir może wytrącać się w kanalikach nerkowych, a NLPZ dodatkowo zmniejszają filtrację, dlatego w czasie wlewów należy unikać NLPZ, nawadniać pacjenta i codziennie kontrolować kreatyninę. |
| eGFR ≤ 60 ml/min/1,73 m²pacjent | ryzyko rośnie | Przy obniżonym eGFR ryzyko ostrego uszkodzenia nerek i kumulacji leku przeciwwirusowego wyraźnie rośnie, dlatego należy unikać NLPZ i dostosować dawkę leku przeciwwirusowego do klirensu kreatyniny. |
| wiek ≥ 65 latpacjent | ryzyko rośnie | U osób starszych czynność nerek jest często obniżona mimo prawidłowej kreatyniny, a neurotoksyczność acyklowiru i walacyklowiru występuje częściej, dlatego preferuje się paracetamol. |
| Kilka dniczas leczenia · NLPZ – pochodne kwasu octowego | ryzyko maleje | Krótkie stosowanie NLPZ u młodej, dobrze nawodnionej osoby z prawidłową czynnością nerek wiąże się z małym ryzykiem, ale nie dotyczy to cydofowiru. |
| odstep ≥ 7 dni przed cydofowiremNLPZ – pochodne kwasu octowego | inne zalecenie | Przed rozpoczęciem leczenia cydofowirem ogólnoustrojowe NLPZ odstawia się z odpowiednim wyprzedzeniem i nie wraca się do nich w trakcie terapii. |
Niekorzystna interakcjaNLPZ – pochodne kwasu propionowego (np. ibuprofen, ketoprofen, deksketoprofen)+ Niskoosmolarne jodowe środki kontrastowe (np. jomeprol, joheksol, joversol) klasaPrzy planowanym podaniu jodowego środka kontrastowego pacjentowi przyjmującemu NLPZ z grupy pochodnych kwasu propionowego należy przed badaniem ocenić czynność nerek i czynniki ryzyka, a u pacjentów z grupy ryzyka odstawić NLPZ na czas okołobadaniowy.Jeśli masz zaplanowane badanie z kontrastem jodowym, powiedz lekarzowi lub personelowi pracowni, że przyjmujesz lek przeciwbólowy z grupy NLPZ, i zapytaj, czy powinieneś go odstawić na czas badania.opóźniony (dni)opisy przypadków
Niekorzystna interakcja
Jeśli masz zaplanowane badanie z kontrastem jodowym, powiedz lekarzowi lub personelowi pracowni, że przyjmujesz lek przeciwbólowy z grupy NLPZ, i zapytaj, czy powinieneś go odstawić na czas badania.
Leki przeciwbólowe i przeciwzapalne, takie jak ibuprofen, ketoprofen, deksketoprofen, naproksen czy deksibuprofen, mogą osłabiać przepływ krwi przez nerki. Kontrast z jodem podawany przy tomografii komputerowej, angiografii czy koronarografii również obciąża nerki. Razem mogą zwiększać ryzyko uszkodzenia nerek, zwłaszcza jeśli masz chore nerki, niewydolność serca, cukrzycę, jesteś odwodniony lub przyjmujesz leki moczopędne albo na nadciśnienie.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- wyraźnie mniejsza ilość oddawanego moczu w ciągu kilku dni po badaniu
- obrzęki nóg, stóp lub twarzy
- nietypowe zmęczenie, osłabienie lub senność
- nudności, brak apetytu
- duszność lub szybki przyrost masy ciała
- ChPL
- nie sprawdzono
- Mechanizm
- PD – sumowanie, PK – wydalanie
- Początek
- opóźniony (dni)
- Dowody
- opisy przypadków
Postępowanie
Przy planowanym podaniu jodowego środka kontrastowego pacjentowi przyjmującemu NLPZ z grupy pochodnych kwasu propionowego należy przed badaniem ocenić czynność nerek i czynniki ryzyka, a u pacjentów z grupy ryzyka odstawić NLPZ na czas okołobadaniowy. U pacjentów z obniżonym eGFR, odwodnionych, z niewydolnością serca lub przyjmujących inne leki obciążające nerki zaleca się nie przyjmować ibuprofenu, ketoprofenu, deksketoprofenu, naproksenu ani deksibuprofenu co najmniej w dniu poprzedzającym badanie i w dniu badania oraz wznowić je dopiero po potwierdzeniu stabilnej czynności nerek w kontrolnym oznaczeniu kreatyniny. Naproksen ma długi okres półtrwania, dlatego przy jego odstawieniu warto zachować dłuższy odstęp przed badaniem. Na czas przerwy w leczeniu przeciwbólowym można zastosować paracetamol. Należy zadbać o odpowiednie nawodnienie pacjenta zgodnie z lokalnym protokołem pracowni. U pacjentów z prawidłową czynnością nerek i bez czynników ryzyka pojedyncze dawki NLPZ zwykle nie wymagają przerwania leczenia.
Skutek kliniczny
Zwiększone ryzyko ostrego uszkodzenia nerek związanego z podaniem kontrastu, które zwykle ujawnia się wzrostem stężenia kreatyniny w ciągu kilku dni po badaniu i najczęściej jest przemijające, ale u pacjentów z grupy ryzyka może prowadzić do trwałego pogorszenia czynności nerek, hiperkaliemii, przewodnienia, a rzadko do konieczności dializ. Ryzyko jest małe u osób z prawidłową czynnością nerek przyjmujących pojedyncze dawki NLPZ i istotnie rośnie przy przewlekłej chorobie nerek, odwodnieniu, niewydolności serca, cukrzycowej chorobie nerek, podeszłym wieku oraz jednoczesnym stosowaniu diuretyków, inhibitorów konwertazy angiotensyny lub sartanów.
Mechanizm
NLPZ z grupy pochodnych kwasu propionowego hamują cyklooksygenazę i zmniejszają syntezę prostaglandyn nerkowych, które rozszerzają tętniczkę doprowadzającą i podtrzymują przepływ krwi przez nerki, zwłaszcza w stanach odwodnienia, niewydolności serca lub przewlekłej choroby nerek. Jodowe środki kontrastowe powodują przejściowy skurcz naczyń nerkowych, niedotlenienie rdzenia nerki i bezpośrednie uszkodzenie komórek cewek. Oba mechanizmy sumują się i zwiększają ryzyko ostrego uszkodzenia nerek po podaniu kontrastu. Wtórnie spadek przesączania kłębuszkowego spowalnia wydalanie środka kontrastowego, który jest eliminowany niemal wyłącznie przez nerki, oraz może sprzyjać kumulacji NLPZ i ich działań niepożądanych. Mechanizm wynika z działania całej klasy NLPZ i właściwości wszystkich jodowych środków kontrastowych, dlatego dotyczy wszystkich leków obu grup, również tych, dla których brak opisanych par w bazach interakcji.
Monitorować
- stężenie kreatyniny i eGFR przed badaniem
- stężenie kreatyniny po badaniu u pacjentów z grupy ryzyka, zwykle po 48–72 godzinach
- diureza i stan nawodnienia
- stężenie potasu u pacjentów z grupy ryzyka
Kiedy ocena się zmienia
| eGFR ≤ 30pacjent | ryzyko rośnie | Przy znacznie obniżonym eGFR ryzyko ostrego uszkodzenia nerek po kontraście jest wysokie i NLPZ należy odstawić przed badaniem, a po nim kontrolować kreatyninę. Przy dotętniczym podaniu kontrastu z pierwszym przejściem przez nerki próg ryzyka jest wyższy. |
| Dotętnicza z pierwszym przejściem przez nerkidroga podania · niskoosmolarne jodowe środki kontrastowe | ryzyko rośnie | Podanie kontrastu do aorty nad odejściem tętnic nerkowych, np. podczas koronarografii lub zabiegów na naczyniach, wiąże się z większą ekspozycją nerek na kontrast i większym ryzykiem niż podanie dożylne. |
| Miejscowa na skórędroga podania · NLPZ – pochodne kwasu propionowego | ryzyko maleje | Przy stosowaniu NLPZ na skórę w zwykłych ilościach stężenia ogólnoustrojowe są niskie i interakcja nie ma istotnego znaczenia klinicznego. |
| Regularne stosowanie przez wiele dniczas leczenia · NLPZ – pochodne kwasu propionowego | ryzyko rośnie | Regularne stosowanie NLPZ w okresie okołobadaniowym, zwłaszcza w dużych dawkach lub preparatów o długim działaniu jak naproksen, zwiększa ryzyko w porównaniu z pojedynczą dawką. |
| Odstawienie co najmniej dobę przed badaniem i wznowienie po potwierdzeniu stabilnej czynności nerekodstep · NLPZ – pochodne kwasu propionowego | ryzyko maleje | Przerwa w stosowaniu NLPZ obejmująca dobę przed badaniem i okres do kontrolnego oznaczenia kreatyniny ogranicza sumowanie się działania na nerki. Przy naproksenie odstęp przed badaniem warto wydłużyć ze względu na długi okres półtrwania. |
Niekorzystna interakcjaNLPZ – pochodne kwasu propionowego (np. ibuprofen, ketoprofen, deksketoprofen)+ Nukleozydy i nukleotydy przeciwwirusowe (np. acyklowir, walgancyklowir, walacyklowir) klasaPrzy jednoczesnym stosowaniu NLPZ z grupy pochodnych kwasu propionowego i przeciwwirusowego nukleozydu lub nukleotydu ogranicz NLPZ do najmniejszej skutecznej dawki i najkrótszego czasu, zadbaj o dobre nawodnienie i kontroluj czynność nerek u pacjentów z grup ryzyka.Jeśli przyjmujesz lek przeciwwirusowy z tej grupy, bierz lek przeciwbólowy z grupy NLPZ tylko wtedy, gdy jest potrzebny, w najmniejszej dawce i jak najkrócej, pij odpowiednio dużo płynów i powiedz lekarzowi lub farmaceucie, że stosujesz oba leki.opóźniony (dni)opisy przypadków
Niekorzystna interakcja
Jeśli przyjmujesz lek przeciwwirusowy z tej grupy, bierz lek przeciwbólowy z grupy NLPZ tylko wtedy, gdy jest potrzebny, w najmniejszej dawce i jak najkrócej, pij odpowiednio dużo płynów i powiedz lekarzowi lub farmaceucie, że stosujesz oba leki.
Leki przeciwbólowe, takie jak ibuprofen, ketoprofen czy naproksen, mogą na pewien czas osłabić pracę nerek. Leki przeciwwirusowe, takie jak acyklowir, walacyklowir czy walgancyklowir, są usuwane z organizmu przez nerki, więc przy słabszej pracy nerek gromadzą się we krwi i mogą częściej dawać działania niepożądane. Ryzyko jest większe u osób starszych, odwodnionych i chorujących na nerki. Krótkie przyjęcie leku przeciwbólowego przez młodą, zdrową osobę zwykle nie jest groźne.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- wyraźnie mniej oddawanego moczu albo ciemny mocz
- obrzęki nóg lub wokół oczu
- splątanie, nadmierna senność, drżenie rąk albo widzenie lub słyszenie rzeczy, których nie ma
- silne osłabienie, nudności lub wymioty
- gorączka, częste infekcje, łatwe siniaczenie lub krwawienia przy walgancyklowirze
- ChPL
- nie sprawdzono
- Mechanizm
- PD – sumowanie, PK – wydalanie
- Początek
- opóźniony (dni)
- Dowody
- opisy przypadków
Postępowanie
Przy jednoczesnym stosowaniu NLPZ z grupy pochodnych kwasu propionowego i przeciwwirusowego nukleozydu lub nukleotydu ogranicz NLPZ do najmniejszej skutecznej dawki i najkrótszego czasu, zadbaj o dobre nawodnienie i kontroluj czynność nerek u pacjentów z grup ryzyka. Gdy wystarczy działanie przeciwbólowe lub przeciwgorączkowe, preferuj paracetamol. Przy dożylnym acyklowirze w dużych dawkach oraz przy walgancyklowirze oznacz kreatyninę przed leczeniem i w jego trakcie, a dawkę leku przeciwwirusowego dostosuj do aktualnej czynności nerek. U osób starszych przyjmujących walacyklowir lub acyklowir na półpasiec unikaj dłuższego stosowania NLPZ, bo pogorszenie czynności nerek sprzyja objawom neurotoksycznym. Remdesiwir podaje się krótko w szpitalu przy kontroli czynności nerek, więc wystarczy standardowe monitorowanie. Cydofowiru nie łączy się z NLPZ, a NLPZ należy odstawić z wyprzedzeniem przed rozpoczęciem leczenia cydofowirem.
Skutek kliniczny
Połączenie zwiększa ryzyko ostrego uszkodzenia nerek i kumulacji leku przeciwwirusowego. Nagromadzenie acyklowiru, także po walacyklowirze, może dawać objawy neurotoksyczne, takie jak splątanie, senność, drżenia, zaburzenia mowy i omamy, zwłaszcza u osób starszych. Nagromadzenie gancyklowiru po walgancyklowirze nasila jego toksyczność wobec szpiku, czyli neutropenię, małopłytkowość i niedokrwistość. W skojarzeniu z cydofowirem może dojść do ciężkiego, czasem nieodwracalnego uszkodzenia nerek z białkomoczem i cechami zespołu Fanconiego. Przy krótkim stosowaniu doustnych dawek przeciwbólowych NLPZ u osoby z prawidłową czynnością nerek i dobrym nawodnieniem ryzyko jest małe.
Mechanizm
NLPZ hamują cyklooksygenazę i zmniejszają syntezę prostaglandyn, które rozszerzają tętniczki doprowadzające kłębuszków nerkowych, przez co obniżają przepływ nerkowy i filtrację kłębuszkową. Ma to szczególne znaczenie przy odwodnieniu, niewydolności serca, marskości wątroby i u osób starszych. Nukleozydy i nukleotydy przeciwwirusowe są wydalane głównie przez nerki, a część z nich sama uszkadza nerki. Cydofowir uszkadza kanalik proksymalny. Acyklowir w dużych dawkach dożylnych może wytrącać się w kanalikach w postaci kryształów. Pogorszenie czynności nerek przez NLPZ zmniejsza klirens leku przeciwwirusowego, zwiększa jego stężenie i sumuje się z jego własnym działaniem nefrotoksycznym. Mechanizm jest wspólny dla wszystkich NLPZ z grupy pochodnych kwasu propionowego, także dla deksketoprofenu i deksibuprofenu, mimo braku danych o ich parach. Nasilenie interakcji zależy od leku przeciwwirusowego. Najsilniejsza jest z cydofowirem, umiarkowana z dożylnym acyklowirem oraz z walacyklowirem i walgancyklowirem u osób z osłabioną czynnością nerek, a najsłabsza i głównie teoretyczna z remdesiwirem.
Monitorować
- stężenie kreatyniny i eGFR przed leczeniem i w jego trakcie, zwłaszcza przy podaniu dożylnym, u osób starszych i z chorobą nerek
- stan nawodnienia i ilość oddawanego moczu
- białkomocz i glikozuria przed każdą dawką cydofowiru
- morfologia krwi z rozmazem przy walgancyklowirze
- objawy neurotoksyczne (splątanie, senność, drżenia, omamy) przy acyklowirze i walacyklowirze u osób starszych lub z osłabioną czynnością nerek
- ciśnienie tętnicze i obrzęki przy dłuższym stosowaniu NLPZ
Kiedy ocena się zmienia
| Miejscowa (żel, krem, plaster)postać · NLPZ – pochodne kwasu propionowego | ryzyko maleje | Po zastosowaniu NLPZ na skórę stężenia we krwi są niewielkie i nie wpływają istotnie na czynność nerek, o ile preparat stosuje się na ograniczonej powierzchni i nie przez długi czas. |
| Miejscowa (krem, maść do oczu)postać · nukleozydy i nukleotydy przeciwwirusowe | interakcja nie dotyczy | Acyklowir stosowany na skórę, wargi lub do oka nie osiąga stężeń ogólnoustrojowych istotnych dla nerek, więc interakcja nie występuje. |
| Dożylnadroga podania · nukleozydy i nukleotydy przeciwwirusowe | ryzyko rośnie | Dożylny acyklowir w dużych dawkach może wytrącać się w kanalikach nerkowych, a zmniejszenie filtracji przez NLPZ sprzyja temu zjawisku. Wymagane jest dobre nawodnienie, kontrola kreatyniny i unikanie NLPZ, jeśli to możliwe. |
| eGFR ≤ 60 ml/min/1,73 m²pacjent | ryzyko rośnie | Przy osłabionej czynności nerek NLPZ łatwiej wywołują ostre uszkodzenie nerek, a lek przeciwwirusowy szybciej się kumuluje. Należy unikać NLPZ, dostosować dawkę leku przeciwwirusowego do eGFR i kontrolować kreatyninę. |
| wiek ≥ 65 latpacjent | ryzyko rośnie | U osób starszych częściej występuje ukryte osłabienie czynności nerek i odwodnienie, co zwiększa ryzyko uszkodzenia nerek oraz neurotoksyczności acyklowiru i walacyklowiru. Preferowany jest paracetamol. |
| Doraźnie, kilka dniczas leczenia · NLPZ – pochodne kwasu propionowego | ryzyko maleje | Krótkie, doraźne stosowanie doustnych NLPZ w dawkach przeciwbólowych u osoby z prawidłową czynnością nerek, dobrze nawodnionej i przyjmującej doustny lek przeciwwirusowy, ma małe znaczenie kliniczne. |
Niekorzystna interakcjaAminochinoliny (np. hydroksychlorochina, chlorochina)+ Nukleozydy i nukleotydy przeciwwirusowe (np. remdesiwir) klasaNie należy stosować chlorochiny ani hydroksychlorochiny jednocześnie z remdesiwirem, ponieważ mogą osłabiać jego działanie przeciwwirusowe.Jeśli przyjmujesz chlorochinę lub hydroksychlorochinę i masz dostać remdesiwir, powiedz o tym lekarzowi i nie odstawiaj leku samodzielnie.szybki (godziny)teoretyczne
Niekorzystna interakcja
Jeśli przyjmujesz chlorochinę lub hydroksychlorochinę i masz dostać remdesiwir, powiedz o tym lekarzowi i nie odstawiaj leku samodzielnie.
Chlorochina i hydroksychlorochina mogą osłabiać działanie remdesiwiru, leku podawanego w szpitalu przy COVID-19. Przez to leczenie zakażenia może być mniej skuteczne. Nie dotyczy to innych leków przeciwwirusowych, takich jak acyklowir, walacyklowir, walgancyklowir czy cydofowir.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- brak poprawy lub nasilanie się objawów COVID-19 mimo leczenia
- narastająca duszność
- utrzymująca się wysoka gorączka
- ChPL
- nie sprawdzono
- Mechanizm
- PD – antagonizm, PK – metabolizm
- Początek
- szybki (godziny)
- Dowody
- teoretyczne
Postępowanie
Nie należy stosować chlorochiny ani hydroksychlorochiny jednocześnie z remdesiwirem, ponieważ mogą osłabiać jego działanie przeciwwirusowe. U pacjenta przewlekle leczonego hydroksychlorochyną z powodu choroby reumatycznej lekarz prowadzący leczenie COVID-19 powinien rozważyć czasowe wstrzymanie aminochinoliny na okres podawania remdesiwiru albo wybór innego leku przeciwwirusowego. Ze względu na bardzo długi okres półtrwania aminochinolin ich działanie może utrzymywać się jeszcze długo po odstawieniu. Połączenia aminochinolin z acyklowirem, walacyklowirem, walgancyklowirem i cydofowirem nie wymagają postępowania z powodu tej interakcji.
Skutek kliniczny
Jednoczesne stosowanie może zmniejszyć skuteczność remdesiwiru w leczeniu COVID-19. Nie opisano nasilenia działań niepożądanych któregokolwiek z leków, a ryzyko dotyczy niepowodzenia terapii przeciwwirusowej.
Mechanizm
Chlorochina i hydroksychlorochina hamują wewnątrzkomórkową aktywację remdesiwiru do czynnego trifosforanu i osłabiają jego działanie przeciwwirusowe, co wykazano w badaniach in vitro. Prawdopodobnie ma w tym udział zaburzenie przemian proleku w komórce oraz zmiana pH w przedziałach wewnątrzkomórkowych. Interakcja jest wspólna dla obu aminochinolin, ale po stronie leków przeciwwirusowych dotyczy tylko remdesiwiru – pozostałe leki z tej grupy są aktywowane innymi szlakami i nie wykazano dla nich antagonizmu.
Monitorować
- przebieg kliniczny COVID-19 i odpowiedź na leczenie remdesiwirem
- aktualne i niedawne stosowanie chlorochiny lub hydroksychlorochiny w wywiadzie lekowym przed rozpoczęciem remdesiwiru
- aktywność choroby podstawowej po czasowym wstrzymaniu hydroksychlorochiny
Kiedy ocena się zmienia
| Niedawne odstawienie aminochinolinyodstep · aminochinoliny | inne zalecenie | Ze względu na bardzo długi okres półtrwania i duży rozkład tkankowy chlorochiny i hydroksychlorochiny ich wpływ na remdesiwir może utrzymywać się długo po odstawieniu. Niedawne stosowanie aminochinoliny należy uwzględnić przy wyborze leczenia przeciwwirusowego. |
Niekorzystna interakcjaAminoglikozydy (np. gentamycyna, amikacyna)+ Niskoosmolarne jodowe środki kontrastowe (np. jomeprol, joheksol, joversol) klasaPrzy jednoczesnym stosowaniu aminoglikozydu i jodowego środka kontrastowego trzeba ocenić, czy oba leki są w tym czasie niezbędne, a jeśli tak – zapewnić dobre nawodnienie pacjenta i kontrolować czynność nerek oraz stężenie aminoglikozydu.Jeśli dostajesz antybiotyk z grupy aminoglikozydów i masz mieć badanie z kontrastem jodowym, powiedz o tym lekarzowi i personelowi pracowni przed badaniem, pij odpowiednio dużo płynów (chyba że lekarz zalecił inaczej) i zgłoś się na zlecone badania krwi.opóźniony (dni)badania kliniczne
Niekorzystna interakcja
Jeśli dostajesz antybiotyk z grupy aminoglikozydów i masz mieć badanie z kontrastem jodowym, powiedz o tym lekarzowi i personelowi pracowni przed badaniem, pij odpowiednio dużo płynów (chyba że lekarz zalecił inaczej) i zgłoś się na zlecone badania krwi.
Antybiotyki z grupy aminoglikozydów, takie jak gentamycyna czy amikacyna, oraz kontrasty z jodem podawane do tomografii lub koronarografii, takie jak joheksol czy jodiksanol, mogą obciążać nerki. Podane w tym samym czasie mogą je uszkodzić silniej niż każdy z nich osobno. Gdy nerki pracują słabiej, antybiotyk gromadzi się w organizmie i może też zaszkodzić słuchowi. Lekarz może zlecić badania krwi i zmienić dawkowanie, aby leczenie było bezpieczne.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- wyraźnie mniej oddawanego moczu
- obrzęki nóg lub twarzy
- duże zmęczenie, nudności, brak apetytu
- szum lub dzwonienie w uszach, pogorszenie słuchu
- zawroty głowy lub zaburzenia równowagi
- ChPL
- nie sprawdzono
- Mechanizm
- PD – sumowanie, PK – wydalanie
- Początek
- opóźniony (dni)
- Dowody
- badania kliniczne
Postępowanie
Przy jednoczesnym stosowaniu aminoglikozydu i jodowego środka kontrastowego trzeba ocenić, czy oba leki są w tym czasie niezbędne, a jeśli tak – zapewnić dobre nawodnienie pacjenta i kontrolować czynność nerek oraz stężenie aminoglikozydu. Jeśli badanie można wykonać bez kontrastu albo odroczyć je do końca terapii, jest to rozwiązanie preferowane. Jeśli leczenie aminoglikozydem nie jest konieczne, warto rozważyć antybiotyk bez działania nefrotoksycznego. Gdy oba leki są niezbędne, przed badaniem trzeba oznaczyć eGFR i ocenić czynniki ryzyka. Należy podać najmniejszą skuteczną objętość kontrastu i zastosować nawodnienie dożylne zgodnie z miejscowym protokołem. Aminoglikozyd (np. gentamycynę lub amikacynę) najlepiej dawkować raz na dobę pod kontrolą stężeń leku. Przy wzroście kreatyniny trzeba wydłużyć odstęp między dawkami. W miarę możliwości warto też odstawić na ten czas inne leki nefrotoksyczne, takie jak NLPZ, wankomycyna czy diuretyki pętlowe w dużych dawkach.
Skutek kliniczny
Rośnie ryzyko ostrego uszkodzenia nerek po podaniu kontrastu. Kreatynina zwykle zaczyna rosnąć po upływie doby i osiąga szczyt po kilku dniach. Kumulacja aminoglikozydu może prowadzić do trwałego uszkodzenia słuchu lub błędnika. Ryzyko jest największe u pacjentów z przewlekłą chorobą nerek, cukrzycą, niewydolnością serca, odwodnieniem, w starszym wieku oraz przy dotętniczym podaniu kontrastu.
Mechanizm
Aminoglikozydy i jodowe środki kontrastowe uszkadzają nerki różnymi drogami, a ich działanie się sumuje. Aminoglikozydy gromadzą się w komórkach cewek bliższych i wywołują ich martwicę. Środki kontrastowe zwężają naczynia nerkowe, niedotleniają rdzeń nerki i działają bezpośrednio toksycznie na nabłonek cewek. Oba leki są wydalane przez nerki w postaci niezmienionej. Pogorszenie przesączania kłębuszkowego po kontraście zmniejsza więc klirens aminoglikozydu. Rośnie wtedy jego stężenie, zwłaszcza minimalne, co dodatkowo zwiększa nefrotoksyczność i ototoksyczność. Wszystkie niskoosmolarne i izoosmolarne niejonowe środki kontrastowe z tej grupy działają na nerki w ten sam sposób. Brak par z jomeprolem w bazie oznacza brak danych, a nie inny profil działania. Interakcja jest więc wspólna dla wszystkich leków obu grup.
Monitorować
- kreatynina i eGFR przed podaniem kontrastu oraz w kolejnych dniach po badaniu
- stężenie minimalne aminoglikozydu (gentamycyny, amikacyny)
- diureza i bilans płynów
- słuch i równowaga (szum w uszach, zawroty głowy) przy dłuższej terapii
Kiedy ocena się zmienia
| eGFR ≤ 30 ml/min/1,73 m²pacjent | ryzyko rośnie | Przy ciężkim upośledzeniu czynności nerek ryzyko ostrego uszkodzenia nerek po kontraście jest wyraźnie większe, a kumulacja aminoglikozydu następuje szybciej. Należy w miarę możliwości unikać tego połączenia. Jeśli nie da się go uniknąć, konieczne jest nawodnienie i ścisłe monitorowanie stężeń leku. |
| Dotętnicza (np. koronarografia, angiografia)droga podania · niskoosmolarne jodowe środki kontrastowe | ryzyko rośnie | Przy podaniu dotętniczym, zwłaszcza do aorty nad tętnicami nerkowymi, nerki otrzymują większą dawkę kontrastu przy pierwszym przejściu. Często podaje się też większe objętości, więc ryzyko nefrotoksyczności jest większe niż przy podaniu dożylnym. |
| Miejscowa (krople do oczu lub uszu, maść, krem)droga podania · aminoglikozydy | interakcja nie dotyczy | Gentamycyna stosowana miejscowo na nieuszkodzoną skórę lub do worka spojówkowego wchłania się w minimalnym stopniu i nie ma znaczenia dla interakcji z kontrastem. |
| Wziewna (amikacyna liposomalna)droga podania · aminoglikozydy | ryzyko maleje | Po podaniu wziewnym ekspozycja ogólnoustrojowa na amikacynę jest znacznie mniejsza niż po podaniu pozajelitowym. Ryzyko jest więc mniejsze. Kontrola czynności nerek jest nadal wskazana u pacjentów z dodatkowymi czynnikami ryzyka. |
| Kilka dni terapii pozajelitowejczas leczenia · aminoglikozydy | ryzyko rośnie | Dłuższa terapia aminoglikozydem prowadzi do gromadzenia się leku w korze nerki. Nerki są wtedy bardziej podatne na dodatkowe uszkodzenie przez kontrast. |
| wiek ≥ 70 latpacjent | ryzyko rośnie | U osób starszych rezerwa czynnościowa nerek jest mniejsza, a odwodnienie występuje częściej. Zwiększa to ryzyko ostrego uszkodzenia nerek i kumulacji aminoglikozydu. |
Niekorzystna interakcjaAminoglikozydy (np. gentamycyna, amikacyna)+ Nukleozydy i nukleotydy przeciwwirusowe (np. acyklowir, walgancyklowir, walacyklowir) klasaPrzy jednoczesnym stosowaniu aminoglikozydu i nukleozydowego lub nukleotydowego leku przeciwwirusowego oceń czynność nerek przed rozpoczęciem leczenia i regularnie w jego trakcie, dawkuj oba leki według aktualnego klirensu kreatyniny i oznaczaj stężenia aminoglikozydu.Jeśli dostajesz jednocześnie antybiotyk aminoglikozydowy i lek przeciwwirusowy z tej grupy, pij tyle płynów, ile zaleci lekarz, wykonuj zlecone badania krwi i od razu zgłaszaj zmniejszenie ilości moczu, szum w uszach lub zawroty głowy.opóźniony (dni)opisy przypadków
Niekorzystna interakcja
Jeśli dostajesz jednocześnie antybiotyk aminoglikozydowy i lek przeciwwirusowy z tej grupy, pij tyle płynów, ile zaleci lekarz, wykonuj zlecone badania krwi i od razu zgłaszaj zmniejszenie ilości moczu, szum w uszach lub zawroty głowy.
Antybiotyki aminoglikozydowe, takie jak gentamycyna i amikacyna, oraz niektóre leki przeciwwirusowe, np. acyklowir, walacyklowir, walgancyklowir czy cydofowir, mogą obciążać nerki. Gdy przyjmujesz je razem, ryzyko uszkodzenia nerek rośnie, a leki mogą gromadzić się w organizmie i silniej działać na słuch, równowagę lub krew. Takie połączenie stosuje się zwykle w szpitalu, pod kontrolą badań krwi. Gentamycyna w kroplach do oczu lub maści nie stwarza tego problemu.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- wyraźnie mniej oddawanego moczu
- obrzęki nóg lub wokół oczu
- szum lub dzwonienie w uszach
- pogorszenie słuchu
- zawroty głowy lub chwiejność przy chodzeniu
- splątanie, drżenie rąk lub nietypowa senność
- nietypowe zmęczenie, siniaki lub częste infekcje
- ChPL
- nie sprawdzono
- Mechanizm
- PD – sumowanie, PK – wydalanie
- Początek
- opóźniony (dni)
- Dowody
- opisy przypadków
Postępowanie
Przy jednoczesnym stosowaniu aminoglikozydu i nukleozydowego lub nukleotydowego leku przeciwwirusowego oceń czynność nerek przed rozpoczęciem leczenia i regularnie w jego trakcie, dawkuj oba leki według aktualnego klirensu kreatyniny i oznaczaj stężenia aminoglikozydu. Cydofowiru nie łączy się z aminoglikozydami, a aminoglikozyd odstawia się co najmniej 7 dni przed podaniem cydofowiru. Acyklowir dożylny podawaj we wlewie powolnym przy dobrym nawodnieniu pacjenta. Przy walgancyklowirze, oprócz czynności nerek, kontroluj morfologię krwi. Unikaj dodatkowych leków nefrotoksycznych i odwodnienia, a gdy pozwala na to wrażliwość drobnoustroju, rozważ antybiotyk z innej grupy lub skrócenie aminoglikozydoterapii do minimum.
Skutek kliniczny
Głównym ryzykiem jest ostre uszkodzenie nerek, objawiające się wzrostem stężenia kreatyniny i zmniejszeniem diurezy. Kumulacja aminoglikozydu zwiększa ryzyko trwałego uszkodzenia słuchu i narządu równowagi. Kumulacja acyklowiru lub acyklowiru z walacyklowiru może wywołać objawy neurotoksyczne, takie jak splątanie, drżenia i zaburzenia świadomości. Kumulacja gancyklowiru nasila zahamowanie czynności szpiku. Przy cydofowirze uszkodzenie nerek może być ciężkie i nieodwracalne.
Mechanizm
Aminoglikozydy gromadzą się w komórkach kanalika proksymalnego i uszkadzają je, a acyklowir podawany dożylnie może wytrącać się w kanalikach w postaci kryształów. Cydofowir, gancyklowir uwalniany z walgancyklowiru oraz w mniejszym stopniu remdesiwir również mogą obciążać nerki, przez co działanie nefrotoksyczne się sumuje. Obie grupy są wydalane głównie przez nerki, więc pogorszenie ich czynności zmniejsza eliminację zarówno aminoglikozydu, jak i leku przeciwwirusowego lub jego aktywnego metabolitu. Prowadzi to do kumulacji obu leków i nasilenia ich działań niepożądanych.
Monitorować
- stężenie kreatyniny i eGFR lub klirens kreatyniny
- diureza i bilans płynów
- stężenia minimalne aminoglikozydu
- słuch i równowaga (szum w uszach, zawroty głowy)
- elektrolity, w tym potas i magnez
- objawy neurotoksyczności przy acyklowirze i walacyklowirze (splątanie, drżenia)
- morfologia krwi przy walgancyklowirze
- białkomocz i glukozuria przy cydofowirze
Kiedy ocena się zmienia
| Miejscowa (krople do oczu, maść, krem)postać · aminoglikozydy | interakcja nie dotyczy | Gentamycyna stosowana miejscowo osiąga znikome stężenia we krwi i nie zwiększa nefrotoksyczności leków przeciwwirusowych. |
| Dożylnadroga podania · nukleozydy i nukleotydy przeciwwirusowe | ryzyko rośnie | Acyklowir podawany dożylnie może wytrącać się w kanalikach nerkowych, co wyraźnie zwiększa ryzyko ostrego uszkodzenia nerek w skojarzeniu z aminoglikozydem. |
| eGFR ≤ 60 ml/min/1,73 m²pacjent | ryzyko rośnie | Przy obniżonym eGFR oba leki szybciej się kumulują, co wymaga zmniejszenia dawek i częstszej kontroli kreatyniny oraz stężeń aminoglikozydu. |
| wiek ≥ 65 latpacjent | ryzyko rośnie | U osób starszych częstsze są ukryte zaburzenia czynności nerek i odwodnienie, co sprzyja kumulacji obu leków. |
| Leczenie przedłużone ponad kilka dniczas leczenia · aminoglikozydy | ryzyko rośnie | Nefrotoksyczność aminoglikozydów narasta z czasem leczenia, dlatego przy dłuższej terapii skojarzonej ryzyko uszkodzenia nerek i słuchu rośnie. |
Oznaczenia na tej stronie
- Niekorzystna interakcjaUnikać albo zmienić sposób stosowania
- Interakcja o niejasnym znaczeniuPoinformować pacjenta o możliwych objawach
- Interakcja nieistotna klinicznieMożna łączyć
Klasyfikacja ryzyka według podręcznika „Istotne interakcje leków. Praktyczny przewodnik”, wyd. II.