Skutek kliniczny

Zwiększone ryzyko ostrego uszkodzenia nerek po podaniu kontrastu, czyli wzrostu stężenia kreatyniny zwykle w ciągu kilku dni po badaniu. Najczęściej jest ono przemijające, ale u osób z wcześniejszą chorobą nerek, cukrzycą, niewydolnością serca, odwodnieniem lub przyjmujących inne leki nefrotoksyczne może prowadzić do trwałego pogorszenia czynności nerek, hiperkaliemii i rzadko do konieczności dializ. Upośledzenie wydalania może wtórnie prowadzić do kumulacji oksykamu i nasilenia jego działań niepożądanych.

Mechanizm

Oksykamy, jak inne NLPZ, hamują cyklooksygenazę i zmniejszają nerkową syntezę prostaglandyn rozszerzających naczynia. Przez to ograniczają przepływ krwi przez nerki i filtrację kłębuszkową, zwłaszcza gdy nerki zależą od prostaglandyn, na przykład przy odwodnieniu, niewydolności serca, marskości wątroby lub przewlekłej chorobie nerek. Jodowe środki kontrastowe obkurczają naczynia nerkowe, nasilają niedotlenienie rdzenia nerki i bezpośrednio uszkadzają komórki cewek nerkowych. Oba mechanizmy sumują się i zwiększają ryzyko ostrego uszkodzenia nerek po podaniu kontrastu. Mechanizm jest wspólny dla wszystkich oksykamów i wszystkich niskoosmolarnych oraz izoosmolarnych jodowych środków kontrastowych. Długi okres półtrwania piroksykamu i meloksykamu sprawia jedynie, że ich działanie na nerki utrzymuje się dłużej po ostatniej dawce niż w przypadku lornoksykamu.

Monitorować

• stężenie kreatyniny i eGFR przed badaniem
• stężenie kreatyniny w ciągu kilku dni po badaniu u pacjentów z grupy ryzyka
• stan nawodnienia i ilość oddawanego moczu
• stężenie potasu w surowicy
• inne leki obciążające nerki, takie jak diuretyki, inhibitory ACE, sartany, aminoglikozydy i metformina

Skutek kliniczny

Zwiększone ryzyko ostrego uszkodzenia nerek po podaniu jodowego środka kontrastowego, objawiającego się zwykle wzrostem stężenia kreatyniny w ciągu kilku dni od badania. U większości chorych zmiany są przemijające, ale u osób z przewlekłą chorobą nerek, odwodnionych, z niewydolnością serca, cukrzycą lub w podeszłym wieku może dojść do ciężkiej niewydolności nerek, hiperkaliemii, a rzadko do konieczności dializoterapii. Ryzyko dotyczy wszystkich par leków obu grup, z wyjątkiem diklofenaku epolaminy stosowanego w plastrze.

Mechanizm

NLPZ hamują cyklooksygenazę i zmniejszają nerkową syntezę prostaglandyn rozszerzających naczynia. Prostaglandyny podtrzymują przepływ krwi przez rdzeń nerki, zwłaszcza gdy krążenie nerkowe jest upośledzone. Jodowe środki kontrastowe powodują przemijający skurcz naczyń nerkowych i niedotlenienie rdzenia nerki, a także działają bezpośrednio toksycznie na komórki cewek nerkowych. Oba mechanizmy sumują się i zwiększają ryzyko ostrego uszkodzenia nerek po podaniu kontrastu. Pogorszenie filtracji kłębuszkowej spowalnia z kolei wydalanie środka kontrastowego, który jest usuwany niemal wyłącznie przez nerki, a także sprzyja kumulacji NLPZ i ich działań niepożądanych. Mechanizm jest wspólny dla wszystkich ogólnoustrojowo działających NLPZ z tej grupy i dla wszystkich jodowych środków kontrastowych podawanych donaczyniowo.

Monitorować

• stężenie kreatyniny i eGFR przed badaniem
• stężenie kreatyniny po 48–72 godzinach od podania kontrastu u pacjentów z grupy ryzyka
• stężenie potasu w surowicy
• diureza i stan nawodnienia
• ciśnienie tętnicze i obrzęki

Skutek kliniczny

Zwiększone ryzyko ostrego uszkodzenia nerek związanego z podaniem kontrastu, które zwykle ujawnia się wzrostem stężenia kreatyniny w ciągu kilku dni po badaniu i najczęściej jest przemijające, ale u pacjentów z grupy ryzyka może prowadzić do trwałego pogorszenia czynności nerek, hiperkaliemii, przewodnienia, a rzadko do konieczności dializ. Ryzyko jest małe u osób z prawidłową czynnością nerek przyjmujących pojedyncze dawki NLPZ i istotnie rośnie przy przewlekłej chorobie nerek, odwodnieniu, niewydolności serca, cukrzycowej chorobie nerek, podeszłym wieku oraz jednoczesnym stosowaniu diuretyków, inhibitorów konwertazy angiotensyny lub sartanów.

Mechanizm

NLPZ z grupy pochodnych kwasu propionowego hamują cyklooksygenazę i zmniejszają syntezę prostaglandyn nerkowych, które rozszerzają tętniczkę doprowadzającą i podtrzymują przepływ krwi przez nerki, zwłaszcza w stanach odwodnienia, niewydolności serca lub przewlekłej choroby nerek. Jodowe środki kontrastowe powodują przejściowy skurcz naczyń nerkowych, niedotlenienie rdzenia nerki i bezpośrednie uszkodzenie komórek cewek. Oba mechanizmy sumują się i zwiększają ryzyko ostrego uszkodzenia nerek po podaniu kontrastu. Wtórnie spadek przesączania kłębuszkowego spowalnia wydalanie środka kontrastowego, który jest eliminowany niemal wyłącznie przez nerki, oraz może sprzyjać kumulacji NLPZ i ich działań niepożądanych. Mechanizm wynika z działania całej klasy NLPZ i właściwości wszystkich jodowych środków kontrastowych, dlatego dotyczy wszystkich leków obu grup, również tych, dla których brak opisanych par w bazach interakcji.

Monitorować

• stężenie kreatyniny i eGFR przed badaniem
• stężenie kreatyniny po badaniu u pacjentów z grupy ryzyka, zwykle po 48–72 godzinach
• diureza i stan nawodnienia
• stężenie potasu u pacjentów z grupy ryzyka

Skutek kliniczny

Rośnie ryzyko ostrego uszkodzenia nerek po podaniu kontrastu. Kreatynina zwykle zaczyna rosnąć po upływie doby i osiąga szczyt po kilku dniach. Kumulacja aminoglikozydu może prowadzić do trwałego uszkodzenia słuchu lub błędnika. Ryzyko jest największe u pacjentów z przewlekłą chorobą nerek, cukrzycą, niewydolnością serca, odwodnieniem, w starszym wieku oraz przy dotętniczym podaniu kontrastu.

Mechanizm

Aminoglikozydy i jodowe środki kontrastowe uszkadzają nerki różnymi drogami, a ich działanie się sumuje. Aminoglikozydy gromadzą się w komórkach cewek bliższych i wywołują ich martwicę. Środki kontrastowe zwężają naczynia nerkowe, niedotleniają rdzeń nerki i działają bezpośrednio toksycznie na nabłonek cewek. Oba leki są wydalane przez nerki w postaci niezmienionej. Pogorszenie przesączania kłębuszkowego po kontraście zmniejsza więc klirens aminoglikozydu. Rośnie wtedy jego stężenie, zwłaszcza minimalne, co dodatkowo zwiększa nefrotoksyczność i ototoksyczność. Wszystkie niskoosmolarne i izoosmolarne niejonowe środki kontrastowe z tej grupy działają na nerki w ten sam sposób. Brak par z jomeprolem w bazie oznacza brak danych, a nie inny profil działania. Interakcja jest więc wspólna dla wszystkich leków obu grup.

Monitorować

• kreatynina i eGFR przed podaniem kontrastu oraz w kolejnych dniach po badaniu
• stężenie minimalne aminoglikozydu (gentamycyny, amikacyny)
• diureza i bilans płynów
• słuch i równowaga (szum w uszach, zawroty głowy) przy dłuższej terapii

Skutek kliniczny

Najważniejsze ryzyko to ostre uszkodzenie nerek po badaniu kontrastowym, największe przy ifosfamidzie. Wtórnie może narastać toksyczność cytostatyku, zwłaszcza zahamowanie szpiku z ryzykiem zakażeń i krwawień. Przy ifosfamidzie pogorszenie czynności nerek zwiększa też ryzyko encefalopatii. Utrata elektrolitów w zespole Fanconiego, takich jak potas, fosforany i wodorowęglany, może się nasilić.

Mechanizm

Jodowe środki kontrastowe mogą wywołać ostre uszkodzenie nerek przez skurcz naczyń rdzenia nerki i bezpośrednie działanie toksyczne na komórki cewek. Ifosfamid sam uszkadza cewki nerkowe przez metabolit chloroacetaldehyd, co prowadzi do zespołu Fanconiego i spadku filtracji kłębuszkowej, więc działanie obu leków na nerki się sumuje. Cyklofosfamid, melfalan i melfalan flufenamid nie uszkadzają nerek w podobnym stopniu, ale ich aktywne postaci lub metabolity są w znacznej części wydalane przez nerki. Spadek filtracji po kontraście może więc zwiększyć ich stężenie i toksyczność. Pogorszona czynność nerek spowalnia też wydalanie samego kontrastu, co wydłuża jego działanie na nerki. Środki niskoosmolarne i izoosmolarny jodiksanol zachowują się pod tym względem podobnie, dlatego interakcja dotyczy całej grupy kontrastów.

Monitorować

• kreatynina i eGFR przed badaniem oraz po badaniu kontrastowym
• potas, fosforany, magnez i wodorowęglany w surowicy przy leczeniu ifosfamidem
• badanie ogólne moczu z oceną glukozurii i białkomoczu przy leczeniu ifosfamidem
• ilość oddawanego moczu i bilans płynów
• morfologia krwi z rozmazem przed kolejnym cyklem cytostatyku
• stan neurologiczny, w tym splątanie i senność, przy leczeniu ifosfamidem

Skutek kliniczny

Połączenie może zwiększać ryzyko ostrego uszkodzenia nerek. Może też nasilać toksyczność analogu puryn, w tym zahamowanie czynności szpiku z ciężkimi zakażeniami i krwawieniami. W przypadku nelarabiny i fludarabiny dochodzi ryzyko działań neurotoksycznych, takich jak senność, splątanie, drgawki i neuropatia. Ryzyko jest największe u osób z już osłabioną czynnością nerek, odwodnionych, w podeszłym wieku i przy podaniu kontrastu w trakcie cyklu leczenia.

Mechanizm

Jodowe środki kontrastowe podane donaczyniowo mogą powodować przejściowe pogorszenie czynności nerek, czyli ostre uszkodzenie nerek związane z kontrastem. Klofarabina, nelarabina z jej aktywnym metabolitem, fludarabina i kladrybina są w znacznym stopniu wydalane przez nerki, więc spadek przesączania kłębuszkowego zmniejsza ich klirens i zwiększa ekspozycję na lek oraz jego aktywne metabolity. Klofarabina i fludarabina same mogą uszkadzać nerki, co sumuje się z nefrotoksycznością środka kontrastowego. Interakcja dotyczy wszystkich niskoosmolarnych jodowych środków kontrastowych podawanych donaczyniowo. W grupie analogów puryn obejmuje leki eliminowane przez nerki, a nie dotyczy merkaptopuryny ani tioguaniny.

Monitorować

• stężenie kreatyniny i eGFR przed badaniem oraz w ciągu kilku dni po podaniu kontrastu
• diureza i stan nawodnienia
• elektrolity, w tym potas, oraz kwas moczowy (ryzyko zespołu rozpadu guza)
• morfologia krwi z rozmazem
• objawy neurotoksyczności przy nelarabinie i fludarabinie (senność, splątanie, drgawki, drętwienia)

Skutek kliniczny

Zwiększone ryzyko napadu drgawkowego w ciągu kilku godzin do doby po badaniu z dokanałowym podaniem jodowego środka kontrastowego u pacjenta leczonego enzalutamidem lub apalutamidem. Po typowym podaniu dożylnym lub dotętniczym ryzyko jest małe i ma znaczenie głównie u osób z przerzutami do mózgu, padaczką lub innym uszkodzeniem bariery krew–mózg.

Mechanizm

Enzalutamid i apalutamid przenikają do ośrodkowego układu nerwowego i hamują receptor GABA-A, co obniża próg drgawkowy. Jodowe środki kontrastowe podane dokanałowo (np. w mielografii) lub przedostające się do mózgu przy uszkodzonej barierze krew–mózg działają neurotoksycznie i same mogą wywołać drgawki. Oba działania sumują się. Interakcja nie dotyczy całej klasy – w grupie antyandrogenów obejmuje enzalutamid i apalutamid, a w grupie środków kontrastowych głównie preparaty stosowane dokanałowo, takie jak joheksol, jomeprol i jodiksanol.

Monitorować

• obserwacja w kierunku drgawek i zaburzeń świadomości przez dobę po podaniu dokanałowym
• wywiad w kierunku padaczki, przerzutów do mózgu i wcześniejszych napadów przed badaniem
• przegląd innych leków obniżających próg drgawkowy przyjmowanych przez pacjenta

Skutek kliniczny

Główne zagrożenie to ostre uszkodzenie nerek. Objawia się wzrostem stężenia kreatyniny i spadkiem eGFR, a w ciężkich przypadkach skąpomoczem. Najbardziej narażeni są pacjenci onkologiczni, którzy dostają częste wlewy kwasu zoledronowego lub kwasu pamidronowego. Często mają też przewlekłą chorobę nerek, odwodnienie, szpiczaka mnogiego albo przyjmują inne leki szkodzące nerkom. Pogorszenie czynności nerek może wymusić odroczenie lub zmniejszenie dawki bisfosfonianu i opóźnić leczenie przeciwnowotworowe.

Mechanizm

Bisfosfoniany podawane dożylnie, głównie kwas zoledronowy i kwas pamidronowy, mogą uszkadzać nerki. Kwas zoledronowy wywołuje toksyczną martwicę cewek nerkowych, a kwas pamidronowy może uszkadzać kłębuszki nerkowe. Jodowe środki kontrastowe podane donaczyniowo mogą wywołać nefropatię pokontrastową, ponieważ zwężają naczynia nerkowe i bezpośrednio uszkadzają komórki cewek. Oba działania się sumują i uderzają w ten sam narząd. Bisfosfoniany są wydalane przez nerki w postaci niezmienionej. Gdy kontrast pogorszy czynność nerek, eliminacja bisfosfonianu może zwolnić, a jego działanie toksyczne na nerki się nasili. Mechanizm dotyczy wszystkich niskoosmolarnych i izoosmolarnych jodowych środków kontrastowych podawanych donaczyniowo. Po stronie bisfosfonianów ryzyko jest istotne przy podaniu dożylnym i praktycznie znika przy postaciach doustnych.

Monitorować

• stężenie kreatyniny i eGFR przed badaniem z kontrastem
• stężenie kreatyniny i eGFR w ciągu kilku dni po badaniu, przed kolejnym wlewem bisfosfonianu
• stan nawodnienia i ilość oddawanego moczu
• białkomocz u pacjentów leczonych kwasem pamidronowym
• stężenie wapnia i elektrolitów w surowicy