Skutek kliniczny

Najbardziej prawdopodobne jest nasilenie objawów cholinergicznych, takich jak nudności, wymioty, biegunka, nadmierne pocenie i ślinienie, skurcze i drżenia mięśni oraz bradykardia z ryzykiem omdleń. Bradykardia jest czynnikiem ryzyka częstoskurczu typu torsade de pointes.^[1] Ma to szczególne znaczenie, bo amifamprydyny nie łączy się z lekami wydłużającymi odstęp QTc.^[2] Nadmiar acetylocholiny w ośrodkowym układzie nerwowym może też sprzyjać drgawkom, a amifamprydyna jest przeciwwskazana w padaczce.^[2]

Mechanizm

Oba leki zwiększają ilość acetylocholiny w synapsach, więc ich działanie cholinergiczne się sumuje. Amifamprydyna blokuje presynaptyczne kanały potasowe, wydłuża depolaryzację zakończenia nerwowego i zwiększa uwalnianie acetylocholiny. Rywastygmina hamuje rozkład acetylocholiny przez acetylocholinoesterazę i butyrylocholinoesterazę. Jednoczesne stosowanie amifamprydyny z bezpośrednimi lub pośrednimi inhibitorami cholinoesterazy może nasilać działanie obu leków.^[2] Interakcji farmakokinetycznej nie należy się spodziewać, bo amifamprydyna jest metabolizowana głównie przez N-acetylotransferazy, a rywastygmina nie wchodzi w istotne interakcje metaboliczne.^[1]

Monitorować

• tętno
• EKG przy bradykardii lub omdleniach
• nudności, wymioty, biegunka
• nadmierne pocenie i ślinienie
• skurcze i drżenia mięśni
• napady drgawkowe

Bezpieczniejsze alternatywy

memantyna

Skutek kliniczny

Zwiększone ryzyko napadu drgawkowego w czasie badania z kontrastem i w okresie po nim, zwłaszcza przy podaniu dokanałowym, przy dużej dawce kontrastu lub u pacjenta z innymi czynnikami obniżającymi próg drgawkowy.

Mechanizm

Amifamprydyna blokuje kanały potasowe i zwiększa pobudliwość neuronów, dlatego obniża próg drgawkowy, a jej łączenie z substancjami obniżającymi próg drgawkowy wymaga szczególnej rozwagi^[1]. Jodowe środki kontrastujące mogą same wywoływać drgawki, a leki obniżające próg drgawkowy zwiększają to ryzyko^[3]. Działania obu leków na ośrodkowy układ nerwowy sumują się. Dodatkowo przemijające pogorszenie czynności nerek po kontraście może teoretycznie zwiększyć ekspozycję na amifamprydynę i jej działania niepożądane.

Monitorować

• objawy neurologiczne i drgawki w trakcie badania i w ciągu kilku godzin po nim
• czynność nerek (kreatynina) u pacjentów z czynnikami ryzyka nefropatii pokontrastowej
• działania niepożądane amifamprydyny (parestezje, zawroty głowy) po badaniu

Skutek kliniczny

Głównym zagrożeniem jest napad drgawkowy wynikający z sumowania się działania obu leków na próg drgawkowy. Ryzyko rośnie wraz z dawką bupropionu^[3].

Mechanizm

Oba leki zwiększają ryzyko napadów drgawkowych, więc ich działania sumują się. Amifamprydyna jest przeciwwskazana w padaczce, a jej łączenie z substancjami obniżającymi próg drgawkowy, w tym z bupropionem, zwiększa ryzyko napadów^[1][2]. Bupropion jest przeciwwskazany przy napadach drgawkowych obecnie lub w wywiadzie, a ryzyko napadów po bupropionie zależy od dawki^[3]. Interakcja farmakokinetyczna jest mało prawdopodobna, bo amifamprydyna jest metabolizowana głównie przez N-acetylotransferazy i w badaniach in vitro w małym stopniu wpływa na enzymy CYP450^[1].

Monitorować

• objawy zwiastujące napad drgawkowy (drżenia mięśni, mioklonie, zaburzenia świadomości)
• wywiad w kierunku napadów drgawkowych i czynników obniżających próg drgawkowy
• dawka dobowa bupropionu
• spożycie alkoholu i odstawianie benzodiazepin

Skutek kliniczny

Zwiększone ryzyko napadów drgawek. Możliwe sumowanie ryzyka zaburzeń rytmu serca u osób z innymi czynnikami ryzyka wydłużenia QT.

Mechanizm

Oba leki obniżają próg drgawkowy. Amifamprydyna blokuje kanały potasowe i zwiększa pobudliwość neuronów, a jednoczesne stosowanie jej z substancjami obniżającymi próg drgawkowy, w tym z neuroleptykami, zwiększa ryzyko napadów drgawek^[1]. Metoklopramid jako antagonista receptorów dopaminowych o działaniu neuroleptycznym zwiększa częstość i nasilenie napadów, dlatego nie stosuje się go w padaczce^[2]. Amifamprydyny nie łączy się z lekami wydłużającymi odstęp QT, w tym z sultoprydem, który podobnie jak metoklopramid jest pochodną benzamidu^[1]. Metoklopramid podany we wstrzyknięciu hamuje cholinoesterazę osoczową^[2], co teoretycznie może dodatkowo nasilać działanie cholinergiczne amifamprydyny.

Monitorować

• objawy napadów drgawek i mioklonii
• EKG z oceną odstępu QTc przy innych czynnikach ryzyka
• stężenie potasu i magnezu w surowicy
• objawy pozapiramidowe

Skutek kliniczny

Zwiększone ryzyko napadów drgawkowych. Nie opisano przypadków dotyczących właśnie tej pary, ryzyko wynika z sumowania się działań obu leków.

Mechanizm

Oba leki mogą wywołać napady drgawkowe. Morfina obniża próg drgawkowy^[2]. Amifamprydyna łączona z substancjami obniżającymi próg drgawkowy zwiększa ryzyko napadów, a decyzję o takim skojarzeniu podejmuje się ze szczególną rozwagą^[1]. Amifamprydyna nie hamuje ani nie indukuje w istotny sposób głównych izoenzymów CYP450, więc interakcja farmakokinetyczna przez te enzymy jest mało prawdopodobna^[1]. Brak jednak danych o wpływie amifamprydyny na metabolizm i czynne wydzielanie innych leków, dlatego przy lekach wydalanych po przemianach metabolicznych zaleca się monitorowanie^[1].

Monitorować

• objawy pobudzenia OUN, mioklonie, drgawki
• nasilenie działań niepożądanych przy zwiększaniu dawki morfiny
• czynność nerek

Skutek kliniczny

Możliwe przejściowe osłabienie skuteczności amifamprydyny i nasilenie objawów miastenicznego zespołu Lamberta-Eatona, takich jak osłabienie mięśni. Ryzyko jest największe przy dużych dawkach makrogolu, zwłaszcza w preparatach do oczyszczania jelita przed badaniami.

Mechanizm

Makrogol przyspiesza pasaż jelitowy i może przejściowo zmniejszać wchłanianie innych leków podanych doustnie, co dotyczy szczególnie leków o krótkim okresie półtrwania^[1]. Amifamprydyna jest lekiem o krótkim okresie półtrwania, przyjmowanym kilka razy na dobę, dlatego zmniejszone wchłanianie pojedynczej dawki może obniżyć jej działanie do czasu przyjęcia kolejnej. Makrogol nie jest lekiem o wąskim indeksie terapeutycznym i nie wydłuża odstępu QT, więc przeciwwskazania amifamprydyny go nie obejmują.

Monitorować

• siła mięśniowa i nasilenie objawów zespołu Lamberta-Eatona
• liczba i konsystencja stolców

Bezpieczniejsze alternatywy

laktuloza

Skutek kliniczny

Przy niedoborze potasu wywołanym prednizonem rośnie ryzyko wydłużenia odstępu QT i komorowych zaburzeń rytmu w czasie leczenia amifamprydyną. Hipokaliemia może też nasilać osłabienie mięśni, co utrudnia ocenę skuteczności amifamprydyny.

Mechanizm

Prednizon nasila wydalanie potasu z moczem i przy dłuższym stosowaniu może wywołać hipokaliemię. Hipokaliemia zwiększa ryzyko zaburzeń rytmu serca u chorych przyjmujących amifamprydynę, która blokuje kanały potasowe i ma działanie proarytmiczne. Istotna interakcja farmakokinetyczna jest mało prawdopodobna, ponieważ amifamprydyna jest metabolizowana przez N-acetylotransferazy, a silne inhibitory cytochromu P450 nie powinny zwiększać jej ekspozycji^[1]. Przy lekach wydalanych w wyniku przemian metabolicznych zaleca się jednak ostrożność i, jeśli to możliwe, monitorowanie^[1].

Monitorować

• stężenie potasu we krwi
• stężenie magnezu we krwi
• EKG z oceną odstępu QTc u pacjentów z czynnikami ryzyka
• siła mięśniowa i kontrola objawów choroby podstawowej

Skutek kliniczny

Zwiększone ryzyko napadów drgawkowych. Możliwe wydłużenie odstępu QT z ryzykiem częstoskurczu komorowego typu torsade de pointes, zwłaszcza przy zaburzeniach elektrolitowych lub innych czynnikach ryzyka.

Mechanizm

Oba leki obniżają próg drgawkowy. Amifamprydyna blokuje kanały potasowe i zwiększa pobudliwość neuronów, a enzalutamid wiąże się ryzykiem napadów drgawkowych. Łączenie amifamprydyny z substancjami obniżającymi próg drgawkowy zwiększa ryzyko napadów drgawek.^[1] Dodatkowo terapia antyandrogenowa może wydłużać odstęp QT, a amifamprydyny nie łączy się z lekami wydłużającymi odstęp QTc.^[1] Interakcja farmakokinetyczna jest mało prawdopodobna, bo amifamprydyna jest metabolizowana głównie przez N-acetylotransferazy, a nie przez enzymy cytochromu P450 indukowane przez enzalutamid.

Monitorować

• EKG z oceną QTc przed leczeniem i okresowo
• stężenie potasu i magnezu w surowicy
• objawy napadów drgawkowych

Bezpieczniejsze alternatywy

darolutamid

Skutek kliniczny

Teoretycznie możliwe jest nasilenie lub przedłużenie działania fentanylu z sennością i depresją oddechową, co u pacjenta z osłabieniem mięśni w przebiegu zespołu miastenicznego Lamberta-Eatona jest szczególnie groźne. Nie opisano przypadków klinicznych tej interakcji.

Mechanizm

Fentanyl jest metabolizowany w wątrobie i błonie śluzowej jelita przez CYP3A4, a zmiana jego klirensu może prowadzić do nasilenia lub przedłużenia działania opioidowego z depresją oddechową włącznie.^[2] Wpływ amifamprydyny na metabolizm i czynne wydzielanie innych leków nie został zbadany, dlatego leki eliminowane w wyniku przemian metabolicznych wymagają przy niej szczególnej ostrożności.^[1] Badania in vitro wskazują na małe prawdopodobieństwo hamowania lub indukcji CYP3A4 przez amifamprydynę, więc istotna zmiana stężenia fentanylu jest mało prawdopodobna, choć nie wykluczona.^[1] Fentanyl nie wpływa na eliminację amifamprydyny, która zachodzi głównie przez N-acetylotransferazy.

Monitorować

• nadmierna senność i sedacja
• częstość i głębokość oddechu
• siła mięśni oddechowych i opuszkowych
• skuteczność przeciwbólowa fentanylu

Skutek kliniczny

Zwiększone ryzyko napadów drgawkowych. Padaczka jest przeciwwskazaniem do stosowania amifamprydyny^[1], a padaczka niekontrolowana leczeniem jest przeciwwskazaniem do stosowania tramadolu^[3], więc wystąpienie drgawek może zmusić do przerwania leczenia zespołu miastenicznego Lamberta-Eatona.

Mechanizm

Oba leki obniżają próg drgawkowy i ich działania sumują się. Amifamprydyna łączona z substancjami obniżającymi próg drgawkowy, w tym z tramadolem, zwiększa ryzyko napadów drgawkowych^[1][2]. Tramadol sam może wywoływać napady drgawek i zwiększa to ryzyko, gdy stosuje się go z innymi lekami obniżającymi próg drgawkowy^[3]. Nie ma danych o interakcji farmakokinetycznej istotnej dla tej pary.

Monitorować

• objawy napadu drgawkowego lub zwiastuny drgawek (drżenia mięśniowe, mioklonie, zaburzenia świadomości)
• wywiad w kierunku napadów drgawkowych w przeszłości i innych leków obniżających próg drgawkowy

Bezpieczniejsze alternatywy

morfinaoksykodon

Skutek kliniczny

Możliwe zwiększenie ryzyka napadów drgawkowych oraz nasilenie objawów pobudzenia – niepokoju, bezsenności, kołatania serca i przyspieszenia czynności serca. Ze względu na ostrożność wymaganą przy amifamprydynie w zaburzeniach rytmu serca nie można wykluczyć działań niepożądanych ze strony serca.

Mechanizm

Oba leki pobudzają ośrodkowy układ nerwowy i mogą obniżać próg drgawkowy, więc ich działanie w tym zakresie się sumuje. Jednoczesne stosowanie amifamprydyny z substancjami obniżającymi próg drgawkowy zwiększa ryzyko napadów drgawkowych^[1]. Wpływ amifamprydyny na metabolizm i czynne wydzielanie innych leków nie jest znany, dlatego przy lekach eliminowanych przez przemiany metaboliczne zaleca się ostrożność i monitorowanie^[1]. Metylofenidat nie jest w istotnym stopniu metabolizowany przez cytochrom P450^[2]. Amifamprydyna w badaniach in vitro nie hamuje ani nie indukuje w istotny sposób głównych izoenzymów CYP^[1]. Istotna interakcja farmakokinetyczna przez cytochrom P450 jest więc mało prawdopodobna. Amifamprydyny nie łączy się z lekami wydłużającymi odstęp QT^[1]. Metylofenidat nie należy do typowych leków wydłużających QT, ale przyspiesza czynność serca i może podnosić ciśnienie tętnicze, co u pacjenta przyjmującego amifamprydynę wymaga uwagi.

Monitorować

• ciśnienie tętnicze i tętno
• EKG z oceną QTc przy czynnikach ryzyka lub kołataniu serca
• objawy neurologiczne – drgawki, drżenia, mioklonie
• nasilenie niepokoju i bezsenności

Skutek kliniczny

Jednoczesne stosowanie amifamprydyny i substancji obniżających próg drgawkowy może zwiększać ryzyko napadów drgawkowych.^[1]

Mechanizm

Amifamprydyna blokuje kanały potasowe i może wywoływać napady drgawkowe, a leki z grupy selektywnych inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny, do których należy fluwoksamina, obniżają próg drgawkowy. Działania te sumują się.^[1] Interakcja farmakokinetyczna jest mało prawdopodobna, ponieważ amifamprydyna jest metabolizowana głównie przez N-acetylotransferazy, a nie przez izoenzymy cytochromu P450 hamowane przez fluwoksaminę.^[1][2]

Monitorować

• objawy zwiastujące napad drgawkowy (drżenia, mioklonie, zaburzenia świadomości)
• działania niepożądane amifamprydyny po włączeniu fluwoksaminy (parestezje, zaburzenia rytmu serca, bezsenność)
• skuteczność amifamprydyny po odstawieniu fluwoksaminy
• lista pozostałych leków pod kątem obniżania progu drgawkowego i wydłużania QT

Skutek kliniczny

Możliwe nasilenie objawów cholinergicznych – nudności, wymioty, biegunka, ślinotok, poty, skurcze i drżenia mięśniowe, bradykardia, skurcz oskrzeli, a przy znacznym nadmiarze acetylocholiny paradoksalne osłabienie mięśni. Galantamina zwalnia czynność serca, a amifamprydyna wiąże się z ryzykiem zaburzeń rytmu i obniża próg drgawkowy, dlatego połączenie zwiększa też ryzyko zaburzeń rytmu i napadów drgawkowych. Oba leki są przeciwwskazane w padaczce^[1][2].

Mechanizm

Galantamina hamuje acetylocholinoesterazę i przedłuża działanie acetylocholiny w synapsach, a amifamprydyna blokuje kanały potasowe zakończeń nerwowych i zwiększa uwalnianie acetylocholiny. Oba leki nasilają więc przekaźnictwo cholinergiczne z dwóch stron, co prowadzi do sumowania działania cholinergicznego. Galantamina z innymi cholinomimetykami może działać addycyjnie^[1]. Amifamprydyna z pośrednimi inhibitorami cholinoesterazy może nasilać działanie obu leków^[2].

Monitorować

• tętno i ciśnienie tętnicze
• EKG z oceną odstępu QTc
• objawy cholinergiczne (ślinotok, biegunka, poty, skurcze mięśni)
• siła mięśniowa i wydolność oddechowa
• napady drgawkowe

Skutek kliniczny

Możliwe jest wydłużenie odstępu QT z ryzykiem groźnych zaburzeń rytmu serca, w tym torsade de pointes. Możliwe jest też zwiększenie ryzyka napadów drgawkowych.

Mechanizm

Oba leki mogą wydłużać odstęp QT, więc ich działanie na przewodzenie w sercu może się sumować. Amifamprydyny nie łączy się z lekami, o których wiadomo, że wydłużają odstęp QTc, ze względu na ryzyko częstoskurczu komorowego typu torsade de pointes.^[1] Arypiprazol należy podawać ostrożnie z lekami wydłużającymi odstęp QT.^[2] Dodatkowo neuroleptyki obniżają próg drgawkowy, a amifamprydyna sama zwiększa ryzyko napadów drgawkowych.^[1] Interakcji farmakokinetycznej się nie oczekuje, bo amifamprydyna jest metabolizowana przez N-acetylotransferazy i w warunkach in vitro nie hamuje CYP2D6 ani CYP3A4.^[1]

Monitorować

• EKG z oceną QTc przed włączeniem drugiego leku i po osiągnięciu stanu stacjonarnego
• stężenie potasu i magnezu w surowicy
• kołatanie serca, zawroty głowy, omdlenia
• napady drgawkowe lub zwiastuny napadu

Skutek kliniczny

Możliwe zwiększone ryzyko napadów drgawkowych oraz, u pacjentów z czynnikami ryzyka, wydłużenia odstępu QT z groźnymi zaburzeniami rytmu serca.

Mechanizm

Amifamprydyna blokuje kanały potasowe i obniża próg drgawkowy, a leki przeciwpsychotyczne również mogą go obniżać, więc ryzyko napadów drgawkowych się sumuje. Jednoczesne stosowanie amifamprydyny z neuroleptykami obniżającymi próg drgawkowy wymaga szczególnych środków ostrożności i rozważenia bilansu korzyści i ryzyka.^[1] Amifamprydyny nie łączy się z lekami wydłużającymi odstęp QTc ze względu na ryzyko częstoskurczu komorowego typu torsade de pointes.^[1] Brekspiprazol należy ostrożnie łączyć z lekami wydłużającymi odstęp QT i powodującymi zaburzenia elektrolitowe.^[2] Brekspiprazol nie jest zaliczany do leków o udowodnionym, istotnym wydłużaniu QT, ale jako lek przeciwpsychotyczny może u wrażliwych osób nasilać ten efekt. Interakcja farmakokinetyczna jest mało prawdopodobna, ponieważ amifamprydyna jest metabolizowana głównie przez N-acetylotransferazy, a brekspiprazol przez CYP3A4 i CYP2D6.^[1][2]

Monitorować

• EKG z oceną QTc przed włączeniem i po osiągnięciu stanu stacjonarnego
• stężenie potasu i magnezu w surowicy
• objawy prodromalne napadu drgawkowego, mioklonie
• kołatanie serca, omdlenia, zawroty głowy

Skutek kliniczny

Główne ryzyko to zwiększona skłonność do napadów drgawkowych. Kliniczne znaczenie interakcji farmakokinetycznej jest prawdopodobnie małe.

Mechanizm

Amifamprydyna blokuje kanały potasowe i obniża próg drgawkowy, a leki przeciwpsychotyczne również mogą ułatwiać wystąpienie napadów, więc oba działania się sumują. Neuroleptyki należą do substancji obniżających próg drgawkowy, których łączenie z amifamprydyną wymaga szczególnej rozwagi^[1]. Kariprazyna jest metabolizowana głównie przez CYP3A4, a wpływ amifamprydyny na metabolizm innych leków nie został zbadany, choć dane in vitro wskazują na małe prawdopodobieństwo hamowania lub indukcji CYP3A4^[1]. Kariprazynę należy ostrożnie łączyć z innymi lekami działającymi na ośrodkowy układ nerwowy^[2].

Monitorować

• objawy napadów drgawkowych, mioklonie, drżenie
• tolerancja kariprazyny – akatyzja, objawy pozapiramidowe, sedacja
• EKG u pacjentów z czynnikami ryzyka wydłużenia QT

Bezpieczniejsze alternatywy

aripiprazol

Skutek kliniczny

Głównym ryzykiem jest wystąpienie napadu drgawkowego, zwłaszcza u pacjentów z dodatkowymi czynnikami obniżającymi próg drgawkowy. Wpływ na stężenia obu leków jest mało prawdopodobny, ale nie został zbadany.

Mechanizm

Oba leki mogą obniżać próg drgawkowy, a ich działania w tym zakresie się sumują. Jednoczesne stosowanie amifamprydyny z większością leków przeciwdepresyjnych zwiększa ryzyko napadów drgawkowych.^[1] Wpływ amifamprydyny na metabolizm innych leków nie został zbadany, dlatego przy lekach wydalanych w wyniku przemian metabolicznych, takich jak duloksetyna, zaleca się ostrożność i w miarę możliwości monitorowanie.^[1] Duloksetyna jest metabolizowana przez CYP1A2 i umiarkowanie hamuje CYP2D6, natomiast amifamprydyna jest metabolizowana głównie przez N-acetylotransferazy i w badaniach in vitro w małym stopniu wpływa na enzymy CYP450, więc istotna interakcja farmakokinetyczna jest mało prawdopodobna.^[2][1]

Monitorować

• objawy drgawkowe, mioklonie, drżenie
• działania niepożądane amifamprydyny (parestezje, objawy ze strony przewodu pokarmowego, zaburzenia snu)
• działania niepożądane duloksetyny
• czynność nerek

Skutek kliniczny

Zwiększone ryzyko drgawek, mioklonii i napadów padaczkowych w trakcie antybiotykoterapii. Ryzyko narasta przy upośledzonej czynności nerek, gdy oba leki mogą się kumulować.

Mechanizm

Oba leki obniżają próg drgawkowy, więc ich działanie prodrgawkowe się sumuje. Amifamprydyna blokuje kanały potasowe i zwiększa pobudliwość neuronów, dlatego jest przeciwwskazana w padaczce^[1]. Jednoczesne stosowanie amifamprydyny z substancjami obniżającymi próg drgawkowy może zwiększyć ryzyko napadów drgawkowych^[1]. Ertapenem, jak inne karbapenemy, może wywoływać drgawki, szczególnie u osób z chorobami ośrodkowego układu nerwowego i z niewydolnością nerek. Ertapenem nie wydłuża istotnie odstępu QT i nie należy do leków o wąskim indeksie terapeutycznym, a interakcje z jego udziałem zależne od cytochromu P450 lub glikoproteiny P są mało prawdopodobne^[2].

Monitorować

• objawy neurologiczne – drżenia, mioklonie, splątanie, napady drgawkowe
• czynność nerek (klirens kreatyniny) przed i w trakcie antybiotykoterapii

Skutek kliniczny

Zwiększa się ryzyko napadów drgawkowych.^[1] Nie można też wykluczyć sumowania wpływu na odstęp QT z ryzykiem częstoskurczu komorowego typu torsade de pointes.^[1]

Mechanizm

Amifamprydyna blokuje kanały potasowe i zwiększa pobudliwość neuronów, a selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny, w tym fluoksetyna, obniżają próg drgawkowy, więc ich działanie w tym zakresie się sumuje.^[1] Oba leki mogą też wpływać na odstęp QT, a amifamprydyny nie łączy się z lekami, o których wiadomo, że wydłużają odstęp QTc.^[1] Interakcja farmakokinetyczna przez enzymy CYP jest mało prawdopodobna, bo amifamprydyna jest metabolizowana głównie przez N-acetylotransferazy i nie hamuje istotnie CYP2D6.^[1]

Monitorować

• napady drgawkowe, mioklonie, drżenie
• EKG z oceną QTc
• stężenie potasu i magnezu w surowicy
• kołatanie serca, zasłabnięcia

Skutek kliniczny

Możliwe zwiększenie ryzyka napadów drgawkowych oraz nasilenie objawów pobudzenia, takich jak kołatanie serca, przyspieszone tętno, niepokój i bezsenność.

Mechanizm

Amifamprydyna blokuje kanały potasowe i zwiększa pobudliwość neuronów, a jej łączenie z substancjami obniżającymi próg drgawkowy może zwiększać ryzyko napadów drgawkowych^[1]. Lisdeksamfetamina jest prolekiem deksamfetaminy, która jako amina sympatykomimetyczna pobudza ośrodkowy układ nerwowy i również może obniżać próg drgawkowy. Oba leki mogą ponadto przyspieszać czynność serca, co sumuje się po stronie układu krążenia. Istotnej interakcji farmakokinetycznej się nie oczekuje, bo lisdeksamfetamina nie hamuje ani nie indukuje głównych izoenzymów CYP450 i nie wpływa na P-gp^[2], a amifamprydyna jest metabolizowana głównie przez N-acetylotransferazy^[1].

Monitorować

• napady drgawkowe i drgawki miokloniczne
• tętno i ciśnienie tętnicze
• EKG z oceną odstępu QTc przed rozpoczęciem skojarzenia
• bezsenność, niepokój, pobudzenie

Skutek kliniczny

Możliwe zwiększenie ryzyka napadów drgawkowych. Teoretycznie możliwe także sumowanie ryzyka zaburzeń rytmu serca związanych z wydłużeniem odstępu QT.

Mechanizm

Amifamprydyna blokuje kanały potasowe w zakończeniach nerwowych i zwiększa ryzyko napadów drgawkowych. Neuroleptyki obniżają próg drgawkowy, więc łączenie ich z amifamprydyną może sumować to działanie.^[1] Amifamprydyny nie łączy się też z lekami wydłużającymi odstęp QT ze względu na ryzyko częstoskurczu komorowego typu torsade de pointes.^[1] Lurazydon należy do leków przeciwpsychotycznych, przy których zaleca się ostrożność w skojarzeniu z innymi lekami wydłużającymi QT.^[2] Interakcji farmakokinetycznej się nie spodziewa się, bo amifamprydyna nie hamuje ani nie indukuje CYP3A4 w istotnym stopniu.^[1]

Monitorować

• EKG z oceną QTc przed włączeniem i po ustaleniu dawki
• objawy napadów drgawkowych
• stężenie potasu i magnezu w surowicy

Skutek kliniczny

Możliwe zwiększenie ryzyka drgawek, zwłaszcza u pacjentów z niewydolnością nerek, chorobą ośrodkowego układu nerwowego lub przy dużych dawkach obu leków. Istotna klinicznie zmiana stężeń któregokolwiek z leków nie jest udokumentowana.

Mechanizm

Amifamprydyna blokuje kanały potasowe i w zależności od dawki obniża próg drgawkowy, a z lekami obniżającymi próg drgawkowy łączy się ją tylko po rozważeniu korzyści i ryzyka.^[1] Karbapenemy, w tym meropenem, mają działanie prodrgawkowe, choć meropenem jest pod tym względem najmniej aktywny w grupie. Meropenem jest wydalany przez nerki z udziałem czynnego wydzielania kanalikowego.^[2] Przy lekach wydalanych przez czynne wydzielanie wpływ amifamprydyny na ich eliminację jest nieznany i zaleca się szczególną ostrożność oraz monitorowanie.^[1]

Monitorować

• objawy neurologiczne: drgawki, mioklonie, drżenia, splątanie
• czynność nerek (kreatynina, klirens kreatyniny)
• działania niepożądane amifamprydyny: parestezje, zawroty głowy, niepokój

Skutek kliniczny

Możliwe wydłużenie odstępu QT z ryzykiem komorowych zaburzeń rytmu, w tym torsade de pointes, oraz zwiększone ryzyko napadów drgawkowych. Ryzyko rośnie przy większych dawkach obu leków, zaburzeniach elektrolitowych, chorobach serca i u osób starszych.

Mechanizm

Oba leki mogą wydłużać odstęp QT, więc ich działanie w tym zakresie się sumuje. Mirtazapina stosowana z innymi lekami wydłużającymi odstęp QTc zwiększa ryzyko wydłużenia QT i komorowych zaburzeń rytmu, w tym częstoskurczu typu torsade de pointes.^[2] Amifamprydyny nie łączy się z lekami, o których wiadomo, że wydłużają odstęp QTc.^[1] Dodatkowo amifamprydyna stosowana z lekami przeciwdepresyjnymi obniżającymi próg drgawkowy zwiększa ryzyko napadów drgawkowych.^[1] Interakcji farmakokinetycznej się nie oczekuje, bo amifamprydyna jest metabolizowana przez N-acetylotransferazy, a nie przez CYP3A4, który rozkłada mirtazapinę.

Monitorować

• EKG z oceną QTc przed włączeniem i po zmianie dawki
• stężenie potasu i magnezu w surowicy
• kołatanie serca, omdlenia, zawroty głowy
• napady drgawkowe i drżenia mięśni

Bezpieczniejsze alternatywy

agomelatyna

Skutek kliniczny

Główne zagrożenie to napady drgawkowe, zwłaszcza przy większych dawkach amifamprydyny. Możliwe jest też wzajemne osłabienie działania, czyli nasilenie osłabienia mięśni w zespole miastenicznym Lamberta-Eatona przy słabszym działaniu amifamprydyny. U pacjentów z dodatkowymi czynnikami ryzyka możliwe jest wydłużenie QTc i zaburzenia rytmu serca.

Mechanizm

Amifamprydyna łączona z neuroleptykami, które obniżają próg drgawkowy, zwiększa ryzyko napadów drgawkowych.^[1] Olanzapina obniża próg drgawkowy jak inne leki przeciwpsychotyczne, a do tego działa przeciwcholinergicznie. Leki o działaniu atropinowym, w tym neuroleptyki fenotiazynowe i klozapina, mogą osłabiać działanie amifamprydyny i same być przez nią osłabiane.^[1] Olanzapina ma budowę i profil receptorowy zbliżony do klozapiny, dlatego podobnego, choć słabszego efektu należy się spodziewać także przy niej. Amifamprydyny nie łączy się z lekami wydłużającymi odstęp QTc ze względu na ryzyko częstoskurczu komorowego typu torsade de pointes.^[1] Olanzapina rzadko wydłuża odstęp QTc, a przy łączeniu jej z lekami wydłużającymi QTc trzeba zachować ostrożność.^[2] Interakcji farmakokinetycznej się nie oczekuje, bo olanzapina nie hamuje głównych izoenzymów CYP450, a amifamprydyna jest metabolizowana głównie przez N-acetylotransferazy.^[2][1]

Monitorować

• EKG z oceną QTc przed leczeniem i po zmianie dawki
• stężenie potasu i magnezu w surowicy
• objawy napadów drgawkowych
• siła mięśni i skuteczność amifamprydyny
• kontrola objawów psychiatrycznych

Skutek kliniczny

Jednoczesne stosowanie może zwiększać ryzyko napadów drgawkowych^[1].

Mechanizm

Oba leki obniżają próg drgawkowy, a ich działania się sumują. Amifamprydyna blokuje kanały potasowe i sama może wywoływać napady drgawkowe, a selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny należą do substancji obniżających próg drgawkowy^[1]. Interakcja farmakokinetyczna jest mało prawdopodobna, ponieważ amifamprydyna jest metabolizowana głównie przez N-acetylotransferazy, a nie przez CYP2D6 hamowany przez paroksetynę^[1].

Monitorować

• objawy napadów drgawkowych (drgawki, utrata przytomności, mioklonie)
• tolerancja przy zwiększaniu dawki amifamprydyny
• inne jednocześnie stosowane leki obniżające próg drgawkowy lub wydłużające odstęp QT

Skutek kliniczny

Możliwe nasilenie działań cholinergicznych, takich jak ślinotok, nudności, biegunka, kurcze brzucha, nadmierne pocenie, bradykardia i drżenia pęczkowe mięśni. Przy przedawkowaniu inhibitora cholinoesterazy może dojść do przełomu cholinergicznego z paradoksalnym narastaniem osłabienia mięśni, w tym mięśni oddechowych. Połączenie bywa stosowane celowo w leczeniu zespołu miastenicznego Lamberta–Eatona, gdy sama amifamprydyna nie daje wystarczającej poprawy.

Mechanizm

Amifamprydyna blokuje kanały potasowe zakończeń nerwowych, co wydłuża depolaryzację i zwiększa uwalnianie acetylocholiny. Pirydostygmina hamuje acetylocholinoesterazę i spowalnia rozkład acetylocholiny w szczelinie synaptycznej. Oba leki nasilają więc przekaźnictwo cholinergiczne, a jednoczesne stosowanie może nasilić działanie obu produktów leczniczych.^[1]

Monitorować

• objawy cholinergiczne – ślinotok, biegunka, kurcze brzucha, nadmierne pocenie
• częstość akcji serca – bradykardia
• siła mięśniowa i wydolność oddechowa
• drżenia pęczkowe mięśni

Skutek kliniczny

Zwiększone ryzyko napadów drgawkowych, w tym uogólnionych napadów toniczno-klonicznych. Tapentadol jest opioidem, więc może też powodować senność i depresję oddechową, co u pacjenta z osłabieniem mięśni wymaga dodatkowej uwagi.

Mechanizm

Oba leki obniżają próg drgawkowy i ich działanie w tym zakresie się sumuje. Tapentadol może wywoływać drgawki i nasilać działanie innych leków obniżających próg drgawkowy^[2]. Amifamprydyna łączona z substancjami obniżającymi próg drgawkowy zwiększa ryzyko napadów, a do takich substancji należy tramadol, opioid o działaniu zbliżonym do tapentadolu^[1]. Interakcji farmakokinetycznej się nie oczekuje, ponieważ tapentadol jest eliminowany głównie przez sprzęganie z kwasem glukuronowym, a amifamprydyna jest metabolizowana przez N-acetylotransferazy^[2][1].

Monitorować

• napady drgawkowe i mioklonie
• drżenia i pobudzenie
• sedacja i częstość oddechów
• siła mięśni i objawy zespołu Lamberta-Eatona

Bezpieczniejsze alternatywy

morfinaoksykodon

Skutek kliniczny

Głównym ryzykiem są napady drgawkowe, zwłaszcza przy większych dawkach amifamprydyny lub przy dodatkowych czynnikach obniżających próg drgawkowy. Wortioksetyna nie należy do leków o udokumentowanym działaniu wydłużającym odstęp QT, więc przeciwwskazanie amifamprydyny dotyczące leków wydłużających QT nie obejmuje tego połączenia.

Mechanizm

Oba leki obniżają próg drgawkowy, więc ich działanie prodrgawkowe się sumuje. Amifamprydyna łączona z większością leków przeciwdepresyjnych, w tym z lekami serotoninergicznymi, zwiększa ryzyko napadów drgawkowych^[1]. Leki przeciwdepresyjne o działaniu serotoninergicznym, takie jak wortioksetyna, mogą obniżać próg drgawkowy, dlatego wymagają ostrożności z innymi lekami o takim działaniu^[2]. Wpływ amifamprydyny na metabolizm innych leków nie jest znany, a in vitro jest mało prawdopodobne, by hamowała CYP2D6, CYP3A4 lub CYP2C9, czyli główne szlaki przemian wortioksetyny^[1][2].

Monitorować

• objawy napadów drgawkowych i zwiastunów (drżenia, mioklonie, zaburzenia świadomości)
• działania niepożądane wortioksetyny (nudności, zawroty głowy)
• czynność nerek przy stosowaniu amifamprydyny
• inne jednocześnie stosowane leki obniżające próg drgawkowy

Skutek kliniczny

Połączenie zwiększa ryzyko napadów drgawkowych i może osłabiać skuteczność amifamprydyny w leczeniu zespołu miastenicznego Lamberta-Eatona, co objawia się nasileniem osłabienia mięśni. Działanie antycholinergiczne doksepiny może być jednocześnie słabsze. Przy dodatkowych czynnikach ryzyka wydłużenia QT możliwe są komorowe zaburzenia rytmu, w tym torsade de pointes.

Mechanizm

Trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne, w tym doksepina, obniżają próg drgawkowy, a amifamprydyna sama zwiększa ryzyko napadów, dlatego ryzyko drgawek przy łączeniu się sumuje.^[1] Doksepina działa atropinowo, a amifamprydyna nasila uwalnianie acetylocholiny, więc oba leki mogą wzajemnie osłabiać swoje działanie.^[1] Trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne mogą też wydłużać odstęp QT, zwłaszcza w większych dawkach, a amifamprydyny nie łączy się z lekami, o których wiadomo, że wydłużają QTc.^[1] Nie oczekuje się istotnej interakcji farmakokinetycznej, bo amifamprydyna jest metabolizowana przez N-acetylotransferazy i w małym stopniu wpływa na CYP2D6, który odpowiada za metabolizm doksepiny.^[1][2]

Monitorować

• EKG z oceną QTc przed włączeniem doksepiny i po zwiększeniu dawki
• stężenie potasu i magnezu
• siła mięśniowa i objawy zespołu Lamberta-Eatona
• objawy drgawkowe

Skutek kliniczny

Hipokaliemia wywołana fludrokortyzonem może zwiększać ryzyko wydłużenia QT i zaburzeń rytmu komorowego u pacjenta leczonego amifamprydyną oraz nasilać osłabienie mięśni.

Mechanizm

Fludrokortyzon zatrzymuje sód i nasila utratę potasu, co może prowadzić do hipokaliemii^[1]. Niedobór potasu sprzyja wydłużeniu odstępu QT i komorowym zaburzeniom rytmu, a amifamprydyna ma własny potencjał proarytmiczny i nie łączy się jej z lekami wydłużającymi QT ze względu na ryzyko częstoskurczu typu torsade de pointes^[3]. Wpływ amifamprydyny na metabolizm innych leków nie jest znany, dlatego przy leczeniu skojarzonym z lekami eliminowanymi przez przemiany metaboliczne zaleca się ostrożność i monitorowanie^[3]. Hipokaliemia może dodatkowo nasilać osłabienie mięśni, co utrudnia ocenę skuteczności amifamprydyny w zespole miastenicznym Lamberta-Eatona.

Monitorować

• stężenie potasu w surowicy
• stężenie magnezu w surowicy
• EKG z oceną QTc
• ciśnienie tętnicze i obrzęki
• siła mięśniowa

Skutek kliniczny

Wzrasta ryzyko napadów drgawkowych, zwłaszcza przy wyższych dawkach amifamprydyny i u osób z obniżonym progiem drgawkowym. Możliwe jest wydłużenie odstępu QT z zaburzeniami rytmu serca. Teoretycznie może się nieco osłabić poprawa siły mięśni w zespole miastenicznym Lamberta-Eatona.

Mechanizm

Tietyloperazyna i amifamprydyna mogą razem zwiększać ryzyko drgawek. Amifamprydyna blokuje kanały potasowe, co wydłuża depolaryzację neuronów i w zależności od dawki może wywołać napad drgawkowy. Tietyloperazyna jako pochodna fenotiazyny obniża próg drgawkowy. Oba leki mogą też wpływać na repolaryzację serca, więc ich działanie na odstęp QT może się sumować. Dodatkowo słabe działanie antycholinergiczne tietyloperazyny może teoretycznie osłabiać korzyść z amifamprydyny, która nasila uwalnianie acetylocholiny w złączu nerwowo-mięśniowym.

Monitorować

• objawy drgawek i zaburzeń świadomości
• EKG z oceną odstępu QTc u pacjentów z czynnikami ryzyka
• stężenie potasu i magnezu w surowicy
• siła mięśni i nasilenie objawów miastenicznych

Skutek kliniczny

Możliwe wydłużenie odstępu QTc z ryzykiem komorowych zaburzeń rytmu, w tym torsade de pointes, zwłaszcza przy dużych dawkach buprenorfiny, hipokaliemii, hipomagnezemii, bradykardii lub chorobie serca. U chorego z zespołem miastenicznym Lamberta-Eatona depresja oddechowa wywołana przez opioid może być groźniejsza z powodu osłabienia mięśni oddechowych.

Mechanizm

Oba leki mogą wpływać na repolaryzację serca i ich działanie na odstęp QTc może się sumować. Amifamprydyny nie łączy się z lekami, o których wiadomo, że wydłużają odstęp QTc, ponieważ takie skojarzenie zwiększa ryzyko częstoskurczu komorowego, szczególnie typu torsade de pointes^[1]. Buprenorfina wydłuża odstęp QTc w sposób zależny od dawki, a efekt jest istotny głównie przy większych dawkach i postaciach przezskórnych. Amifamprydyna obniża też próg drgawkowy, a łączenie jej z substancjami obniżającymi próg drgawkowy wymaga szczególnej rozwagi^[1]. Wśród opioidów takie działanie wykazuje wyraźnie tramadol, natomiast buprenorfina ma je słabsze. Brak interakcji farmakokinetycznej, ponieważ amifamprydyna jest metabolizowana przez N-acetylotransferazy, a nie przez CYP3A4^[1].

Monitorować

• EKG z oceną odstępu QTc przed włączeniem i po zmianie dawki
• stężenie potasu i magnezu w surowicy
• częstość i głębokość oddechu, senność
• napady drgawkowe

Bezpieczniejsze alternatywy

morfinaoksykodon

Skutek kliniczny

Przy ogólnoustrojowej ekspozycji na lidokainę (wlew dożylny, duże dawki w znieczuleniu nasiękowym lub przewodowym, przypadkowe podanie donaczyniowe) rośnie ryzyko drgawek i innych objawów neurotoksyczności. Przy małych dawkach miejscowych, np. w pastylkach do ssania, interakcje lidokainy nie mają znaczenia klinicznego^[2].

Mechanizm

Amifamprydyna blokuje kanały potasowe i obniża próg drgawkowy, a łączenie jej z innymi substancjami obniżającymi próg drgawkowy zwiększa ryzyko napadów drgawkowych^[1]. Lidokaina po wchłonięciu do krwi w większej ilości działa toksycznie na ośrodkowy układ nerwowy i może wywołać drgawki, więc przy ekspozycji ogólnoustrojowej oba działania mogą się sumować. Istotna interakcja farmakokinetyczna jest mało prawdopodobna, bo amifamprydyna w małym stopniu hamuje enzymy CYP1A2, CYP2A6, CYP2B6, CYP2C8, CYP2C9, CYP2C19, CYP2D6, CYP2E1 i CYP3A4^[1]. Brak jednak danych o wpływie amifamprydyny na metabolizm i czynne wydzielanie innych leków^[1], a lidokaina jest metabolizowana przez wątrobowe enzymy mikrosomalne^[2].

Monitorować

• objawy neurotoksyczności lidokainy: drętwienie wokół ust, metaliczny posmak, szum w uszach, zawroty głowy, drżenia mięśniowe
• drgawki
• EKG i stężenie lidokainy w osoczu przy podaniu dożylnym

Skutek kliniczny

Możliwe jest nasilenie pobudzenia ośrodkowego układu nerwowego (niepokój, bezsenność, drżenie), zwiększenie ryzyka napadu drgawkowego oraz kołatanie serca, tachykardia i zaburzenia rytmu. Efedryna może też podnosić ciśnienie tętnicze i utrudniać zasypianie, szczególnie przy przyjmowaniu wieczorem^[1].

Mechanizm

Efedryny lepiej nie łączyć z amifamprydyną, ponieważ oba leki pobudzają układ nerwowy i serce, a ich działania niepożądane mogą się sumować. Amifamprydyna zwiększa ryzyko napadów drgawkowych, a łączenie jej z innymi substancjami obniżającymi próg drgawkowy wymaga szczególnej rozwagi^[2]. Amifamprydyny nie łączy się z lekami wydłużającymi odstęp QT ze względu na ryzyko częstoskurczu komorowego typu torsade de pointes^[2]. Efedryna jako lek sympatykomimetyczny pobudza ośrodkowy układ nerwowy i zwiększa ryzyko zaburzeń rytmu serca w połączeniu z innymi lekami działającymi proarytmicznie^[1]. Brak badań klinicznych tego połączenia, więc interakcja wynika z nakładania się profili działań niepożądanych.

Monitorować

• tętno i rytm serca
• ciśnienie tętnicze
• objawy pobudzenia ośrodkowego (niepokój, drżenie, bezsenność)
• objawy zwiastujące napad drgawkowy
• EKG przy objawach kardiologicznych lub czynnikach ryzyka wydłużenia QT

Bezpieczniejsze alternatywy

wyciąg z korzenia prawoślazu bez efedrynybutamiratambroksol