Interakcje / Bisfosfoniany / Bisfosfoniany i nukleozydy i nukleotydy przeciwwirusowe
Jaki opis pokazać?
Niekorzystna interakcja
Przy jednoczesnym stosowaniu bisfosfonianu i nukleozydowego lub nukleotydowego leku przeciwwirusowego oceń czynność nerek przed leczeniem i kontroluj ją w trakcie, zwłaszcza gdy bisfosfonian podawany jest dożylnie.
Jeśli dostajesz lek na kości i lek przeciwwirusowy z tej grupy, powiedz o tym lekarzowi, pij odpowiednio dużo płynów i wykonuj zlecone badania nerek.
Interakcja klasy Bisfosfoniany + nukleozydy i nukleotydy przeciwwirusowe
Opis dotyczy wszystkich leków z obu grup, poza wyjątkami wymienionymi niżej.
- Bisfosfoniany
- kwas ibandronowy, kwas zoledronowy, kwas alendronowy, kwas pamidronowy, kwas risedronowy
- Nukleozydy i nukleotydy przeciwwirusowe
- acyklowir, walgancyklowir, walacyklowir, remdesiwir, cydofowir
Wyjątki – te leki zachowują się inaczej
- kwas alendronowy – Jest stosowany wyłącznie doustnie. Wchłania się w minimalnym stopniu, a jego stężenia we krwi są bardzo małe, dlatego nie uszkadza nerek w sposób istotny klinicznie i nie sumuje się z nefrotoksycznością leków przeciwwirusowych.
- kwas risedronowy – Jest stosowany wyłącznie doustnie. Ma minimalną biodostępność i nie wykazuje istotnej nefrotoksyczności, w przeciwieństwie do bisfosfonianów podawanych we wlewie.
- remdesiwir – Nie jest typowym lekiem nefrotoksycznym, a krótka kuracja nie wiąże się z uszkodzeniem kanalików nerkowych podobnym do cydofowiru ani z krystalurią jak przy acyklowirze. Istotne addycyjne uszkodzenie nerek z bisfosfonianami jest mało prawdopodobne.
Niekorzystna interakcjaBisfosfoniany (np. kwas ibandronowy, kwas zoledronowy, kwas pamidronowy)+ Nukleozydy i nukleotydy przeciwwirusowe (np. acyklowir, walgancyklowir, walacyklowir) klasaPrzy jednoczesnym stosowaniu bisfosfonianu i nukleozydowego lub nukleotydowego leku przeciwwirusowego oceń czynność nerek przed leczeniem i kontroluj ją w trakcie, zwłaszcza gdy bisfosfonian podawany jest dożylnie.Jeśli dostajesz lek na kości i lek przeciwwirusowy z tej grupy, powiedz o tym lekarzowi, pij odpowiednio dużo płynów i wykonuj zlecone badania nerek.opóźniony (dni)teoretyczne
Niekorzystna interakcja
Jeśli dostajesz lek na kości i lek przeciwwirusowy z tej grupy, powiedz o tym lekarzowi, pij odpowiednio dużo płynów i wykonuj zlecone badania nerek.
Niektóre leki na kości podawane w kroplówce, takie jak kwas zoledronowy czy kwas pamidronowy, oraz niektóre leki przeciwwirusowe, takie jak cydofowir, acyklowir czy walacyklowir, mogą obciążać nerki. Stosowane razem mogą bardziej uszkodzić nerki, a wtedy oba leki gorzej się wydalają i mogą działać silniej, niż powinny. Tabletki na kości, takie jak kwas alendronowy czy kwas risedronowy, praktycznie nie powodują tego problemu.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- wyraźnie mniejsza ilość oddawanego moczu
- obrzęki nóg lub twarzy
- nasilone osłabienie, nudności lub brak apetytu
- splątanie, drżenie rąk lub dziwne zachowanie
- skurcze mięśni lub mrowienie wokół ust
- ChPL
- nie sprawdzono
- Mechanizm
- PD – sumowanie, PK – wydalanie
- Początek
- opóźniony (dni)
- Dowody
- teoretyczne
Postępowanie
Przy jednoczesnym stosowaniu bisfosfonianu i nukleozydowego lub nukleotydowego leku przeciwwirusowego oceń czynność nerek przed leczeniem i kontroluj ją w trakcie, zwłaszcza gdy bisfosfonian podawany jest dożylnie. Cydofowiru nie łączy się z dożylnymi bisfosfonianami (kwas zoledronowy, kwas pamidronowy, kwas ibandronowy we wlewie). Inne leki nefrotoksyczne należy odstawić co najmniej 7 dni przed podaniem cydofowiru, a wlew bisfosfonianu odroczyć do zakończenia leczenia cydofowirem. Przy dożylnym acyklowirze lub dużych dawkach walacyklowiru zapewnij dobre nawodnienie, dostosuj dawki obu leków do aktualnej czynności nerek i rozważ przesunięcie wlewu bisfosfonianu na czas po zakończeniu kuracji przeciwwirusowej. Przy walgancyklowirze dostosuj jego dawkę do klirensu kreatyniny i kontroluj morfologię krwi. Doustne bisfosfoniany (kwas alendronowy, kwas risedronowy, doustny kwas ibandronowy) oraz remdesiwir nie wymagają szczególnego postępowania poza standardową kontrolą nerek.
Skutek kliniczny
Główne zagrożenie to ostre uszkodzenie nerek, aż do niewydolności nerek wymagającej dializ, zwłaszcza po połączeniu cydofowiru z dożylnym bisfosfonianem. Pogorszenie czynności nerek prowadzi do kumulacji leków. Przy acyklowirze i walacyklowirze może to wywołać objawy neurotoksyczne, takie jak splątanie, drżenie czy omamy. Przy walgancyklowirze nasila się toksyczność wobec szpiku. Przy bisfosfonianach może wystąpić hipokalcemia i dalsze uszkodzenie nerek.
Mechanizm
Bisfosfoniany podawane dożylnie, zwłaszcza kwas zoledronowy i kwas pamidronowy, mogą uszkadzać kanaliki i kłębuszki nerkowe. Część leków przeciwwirusowych z tej grupy także działa nefrotoksycznie. Cydofowir silnie uszkadza kanaliki bliższe. Acyklowir podawany dożylnie lub w dużych dawkach, także jako walacyklowir, może wytrącać się w kanalikach w postaci kryształów. Działania te sumują się. Leki obu grup są wydalane głównie przez nerki, więc pogorszenie czynności nerek zwiększa ich stężenia i nasila działania niepożądane obu leków. Interakcja nie jest wspólna dla wszystkich leków obu grup. Najsilniej dotyczy dożylnych bisfosfonianów w połączeniu z cydofowirem. Słabiej dotyczy acyklowiru, walacyklowiru i walgancyklowiru. W praktyce nie dotyczy doustnych bisfosfonianów ani remdesiwiru.
Monitorować
- stężenie kreatyniny i eGFR przed każdym wlewem bisfosfonianu i w trakcie leczenia przeciwwirusowego
- białkomocz i glikozuria (przy cydofowirze)
- stężenie wapnia, fosforanów i magnezu w surowicy
- bilans płynów i stan nawodnienia
- morfologia krwi (przy walgancyklowirze)
- objawy neurologiczne – splątanie, drżenie, zaburzenia świadomości (przy acyklowirze i walacyklowirze)
Kiedy ocena się zmienia
| Doustnadroga podania · bisfosfoniany | ryzyko maleje | Doustne bisfosfoniany, w tym doustny kwas ibandronowy, osiągają bardzo małe stężenia ogólnoustrojowe i nie działają istotnie nefrotoksycznie. Wystarcza standardowa ocena czynności nerek przed rozpoczęciem leczenia. |
| odstep ≤ 7 dninukleozydy i nukleotydy przeciwwirusowe | ryzyko rośnie | Cydofowiru nie łączy się z dożylnymi bisfosfonianami. Wlew kwasu zoledronowego, pamidronowego lub ibandronowego w ciągu 7 dni przed podaniem cydofowiru albo w trakcie leczenia nim grozi ciężkim, ostrym uszkodzeniem nerek. |
| Dożylnadroga podania · nukleozydy i nukleotydy przeciwwirusowe | ryzyko rośnie | Dożylny acyklowir niesie większe ryzyko krystalurii i ostrego uszkodzenia nerek niż postać doustna. Zapewnij nawodnienie, podawaj wlew powoli i w miarę możliwości nie łącz go w tym samym czasie z wlewem bisfosfonianu. |
| Duża dawka (np. walacyklowir w leczeniu półpaśca)dawka · nukleozydy i nukleotydy przeciwwirusowe | ryzyko rośnie | Duże dawki walacyklowiru lub acyklowiru doustnego zwiększają ryzyko krystalurii i neurotoksyczności, zwłaszcza u osób starszych i odwodnionych. Dostosuj dawkę do klirensu kreatyniny. |
| ObniżonyeGFR · pacjent | inne zalecenie | Przy upośledzonej czynności nerek zmniejsz dawki leków przeciwwirusowych zgodnie z klirensem kreatyniny i rozważ odroczenie lub rezygnację z dożylnego bisfosfonianu na rzecz denozumabu. Przy ciężkiej niewydolności nerek kwasu zoledronowego się nie stosuje. |
Alkohol przy tych lekach
Bisfosfoniany a alkohol: brak opisu w bazie.
Nukleozydy i nukleotydy przeciwwirusowe a alkohol: brak opisu w bazie.
Inne interakcje tych leków 38
Niekorzystna interakcjaNLPZ – pochodne kwasu octowego (np. diklofenak, aceklofenak, indometacyna)+ Nukleozydy i nukleotydy przeciwwirusowe (np. acyklowir, walgancyklowir, walacyklowir) klasaPrzy jednoczesnym stosowaniu NLPZ z grupy pochodnych kwasu octowego i przeciwwirusowego analogu nukleozydu lub nukleotydu ogranicz NLPZ do najkrótszego leczenia w najmniejszej skutecznej dawce, zadbaj o dobre nawodnienie pacjenta i kontroluj czynność nerek.Jeśli przyjmujesz lek przeciwwirusowy, taki jak acyklowir lub walacyklowir, nie sięgaj bez porady farmaceuty lub lekarza po diklofenak, indometacynę ani podobne leki przeciwbólowe, a na ból wybierz raczej paracetamol i pij dużo płynów.opóźniony (dni)opisy przypadków
Niekorzystna interakcja
Jeśli przyjmujesz lek przeciwwirusowy, taki jak acyklowir lub walacyklowir, nie sięgaj bez porady farmaceuty lub lekarza po diklofenak, indometacynę ani podobne leki przeciwbólowe, a na ból wybierz raczej paracetamol i pij dużo płynów.
Leki przeciwbólowe i przeciwzapalne takie jak diklofenak, aceklofenak czy indometacyna mogą osłabiać pracę nerek. Leki przeciwwirusowe takie jak acyklowir, walacyklowir czy walgancyklowir są usuwane z organizmu przez nerki, więc przy słabszej pracy nerek ich ilość we krwi rośnie i łatwiej o działania niepożądane. Szczególnie niebezpieczne jest łączenie leków przeciwbólowych z cydofowirem, którego z nimi nie stosuje się wcale. Plaster z diklofenakiem zwykle nie stwarza takiego problemu.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- wyraźnie mniej moczu niż zwykle
- obrzęki nóg lub wokół oczu
- splątanie, dezorientacja lub nietypowa senność
- drżenie rąk, pobudzenie lub omamy
- silne osłabienie, nudności lub wymioty
- ból w okolicy lędźwiowej
- ChPL
- nie sprawdzono
- Mechanizm
- PK – wydalanie, PD – sumowanie
- Początek
- opóźniony (dni)
- Dowody
- opisy przypadków
Postępowanie
Przy jednoczesnym stosowaniu NLPZ z grupy pochodnych kwasu octowego i przeciwwirusowego analogu nukleozydu lub nukleotydu ogranicz NLPZ do najkrótszego leczenia w najmniejszej skutecznej dawce, zadbaj o dobre nawodnienie pacjenta i kontroluj czynność nerek. U pacjentów z obniżonym eGFR, odwodnionych lub w podeszłym wieku lepiej zastąpić NLPZ paracetamolem. Dawkę acyklowiru, walacyklowiru i walgancyklowiru dostosuj do aktualnego klirensu kreatyniny, a przy dożylnym acyklowirze zapewnij odpowiednie nawodnienie i podawaj lek w powolnym wlewie. Cydofowiru nie łączy się z ogólnoustrojowymi NLPZ, a diklofenak, aceklofenak, indometacynę i acemetacynę odstawia się co najmniej 7 dni przed rozpoczęciem leczenia cydofowirem. Przy remdesiwirze kontroluj czynność nerek przed leczeniem i w jego trakcie, a NLPZ stosuj tylko przy wyraźnej potrzebie. Plaster z diklofenakiem epolaminą zwykle nie wymaga zmian w leczeniu.
Skutek kliniczny
Główne ryzyko to ostre uszkodzenie nerek oraz wzrost stężenia leku przeciwwirusowego z nasileniem jego działań niepożądanych. Przy kumulacji acyklowiru lub walacyklowiru mogą wystąpić objawy neurologiczne, takie jak splątanie, pobudzenie, drżenie czy omamy, a przy kumulacji walgancyklowiru nasila się toksyczność dla szpiku. Najpoważniejsze skutki, łącznie z nieodwracalnym uszkodzeniem nerek, dotyczą cydofowiru. Ryzyko rośnie u osób starszych, odwodnionych, z przewlekłą chorobą nerek i przy dożylnym podawaniu leku przeciwwirusowego.
Mechanizm
NLPZ hamują syntezę prostaglandyn w nerkach, które podtrzymują przepływ krwi przez nerki i filtrację kłębuszkową, zwłaszcza przy odwodnieniu, niewydolności serca i w starszym wieku. Nukleozydy i nukleotydy przeciwwirusowe wydalane są głównie przez nerki w drodze filtracji i wydzielania kanalikowego, więc spadek filtracji prowadzi do ich kumulacji. Część z nich sama uszkadza nerki – acyklowir podany dożylnie może wytrącać się w kanalikach, a cydofowir uszkadza kanaliki proksymalne – dlatego działanie nefrotoksyczne obu grup się sumuje. Mechanizm jest wspólny dla wszystkich ogólnoustrojowych NLPZ z grupy pochodnych kwasu octowego i wszystkich wymienionych leków przeciwwirusowych, a różni się jedynie nasileniem.
Monitorować
- stężenie kreatyniny i eGFR przed leczeniem i w jego trakcie
- ilość oddawanego moczu i stan nawodnienia
- białko i glukoza w moczu przy cydofowirze
- objawy neurologiczne (splątanie, drżenie, omamy) przy acyklowirze i walacyklowirze
- morfologia krwi przy walgancyklowirze
- potas w surowicy u pacjentów z ryzykiem uszkodzenia nerek
Kiedy ocena się zmienia
| Miejscowa (żel, plaster, maść)postać · NLPZ – pochodne kwasu octowego | ryzyko maleje | NLPZ stosowane na skórę osiągają bardzo małe stężenie we krwi i praktycznie nie wpływają na czynność nerek, o ile nie stosuje się ich na dużą powierzchnię ciała. |
| Miejscowa (krem, maść do oczu)postać · nukleozydy i nukleotydy przeciwwirusowe | ryzyko maleje | Acyklowir w kremie lub maści do oczu nie osiąga stężeń ogólnoustrojowych istotnych dla nerek, więc interakcja nie ma znaczenia. |
| Dożylnadroga podania · nukleozydy i nukleotydy przeciwwirusowe | ryzyko rośnie | Dożylny acyklowir może wytrącać się w kanalikach nerkowych, a NLPZ dodatkowo zmniejszają filtrację, dlatego w czasie wlewów należy unikać NLPZ, nawadniać pacjenta i codziennie kontrolować kreatyninę. |
| eGFR ≤ 60 ml/min/1,73 m²pacjent | ryzyko rośnie | Przy obniżonym eGFR ryzyko ostrego uszkodzenia nerek i kumulacji leku przeciwwirusowego wyraźnie rośnie, dlatego należy unikać NLPZ i dostosować dawkę leku przeciwwirusowego do klirensu kreatyniny. |
| wiek ≥ 65 latpacjent | ryzyko rośnie | U osób starszych czynność nerek jest często obniżona mimo prawidłowej kreatyniny, a neurotoksyczność acyklowiru i walacyklowiru występuje częściej, dlatego preferuje się paracetamol. |
| Kilka dniczas leczenia · NLPZ – pochodne kwasu octowego | ryzyko maleje | Krótkie stosowanie NLPZ u młodej, dobrze nawodnionej osoby z prawidłową czynnością nerek wiąże się z małym ryzykiem, ale nie dotyczy to cydofowiru. |
| odstep ≥ 7 dni przed cydofowiremNLPZ – pochodne kwasu octowego | inne zalecenie | Przed rozpoczęciem leczenia cydofowirem ogólnoustrojowe NLPZ odstawia się z odpowiednim wyprzedzeniem i nie wraca się do nich w trakcie terapii. |
Niekorzystna interakcjaNLPZ – pochodne kwasu propionowego (np. ibuprofen, ketoprofen, deksketoprofen)+ Nukleozydy i nukleotydy przeciwwirusowe (np. acyklowir, walgancyklowir, walacyklowir) klasaPrzy jednoczesnym stosowaniu NLPZ z grupy pochodnych kwasu propionowego i przeciwwirusowego nukleozydu lub nukleotydu ogranicz NLPZ do najmniejszej skutecznej dawki i najkrótszego czasu, zadbaj o dobre nawodnienie i kontroluj czynność nerek u pacjentów z grup ryzyka.Jeśli przyjmujesz lek przeciwwirusowy z tej grupy, bierz lek przeciwbólowy z grupy NLPZ tylko wtedy, gdy jest potrzebny, w najmniejszej dawce i jak najkrócej, pij odpowiednio dużo płynów i powiedz lekarzowi lub farmaceucie, że stosujesz oba leki.opóźniony (dni)opisy przypadków
Niekorzystna interakcja
Jeśli przyjmujesz lek przeciwwirusowy z tej grupy, bierz lek przeciwbólowy z grupy NLPZ tylko wtedy, gdy jest potrzebny, w najmniejszej dawce i jak najkrócej, pij odpowiednio dużo płynów i powiedz lekarzowi lub farmaceucie, że stosujesz oba leki.
Leki przeciwbólowe, takie jak ibuprofen, ketoprofen czy naproksen, mogą na pewien czas osłabić pracę nerek. Leki przeciwwirusowe, takie jak acyklowir, walacyklowir czy walgancyklowir, są usuwane z organizmu przez nerki, więc przy słabszej pracy nerek gromadzą się we krwi i mogą częściej dawać działania niepożądane. Ryzyko jest większe u osób starszych, odwodnionych i chorujących na nerki. Krótkie przyjęcie leku przeciwbólowego przez młodą, zdrową osobę zwykle nie jest groźne.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- wyraźnie mniej oddawanego moczu albo ciemny mocz
- obrzęki nóg lub wokół oczu
- splątanie, nadmierna senność, drżenie rąk albo widzenie lub słyszenie rzeczy, których nie ma
- silne osłabienie, nudności lub wymioty
- gorączka, częste infekcje, łatwe siniaczenie lub krwawienia przy walgancyklowirze
- ChPL
- nie sprawdzono
- Mechanizm
- PD – sumowanie, PK – wydalanie
- Początek
- opóźniony (dni)
- Dowody
- opisy przypadków
Postępowanie
Przy jednoczesnym stosowaniu NLPZ z grupy pochodnych kwasu propionowego i przeciwwirusowego nukleozydu lub nukleotydu ogranicz NLPZ do najmniejszej skutecznej dawki i najkrótszego czasu, zadbaj o dobre nawodnienie i kontroluj czynność nerek u pacjentów z grup ryzyka. Gdy wystarczy działanie przeciwbólowe lub przeciwgorączkowe, preferuj paracetamol. Przy dożylnym acyklowirze w dużych dawkach oraz przy walgancyklowirze oznacz kreatyninę przed leczeniem i w jego trakcie, a dawkę leku przeciwwirusowego dostosuj do aktualnej czynności nerek. U osób starszych przyjmujących walacyklowir lub acyklowir na półpasiec unikaj dłuższego stosowania NLPZ, bo pogorszenie czynności nerek sprzyja objawom neurotoksycznym. Remdesiwir podaje się krótko w szpitalu przy kontroli czynności nerek, więc wystarczy standardowe monitorowanie. Cydofowiru nie łączy się z NLPZ, a NLPZ należy odstawić z wyprzedzeniem przed rozpoczęciem leczenia cydofowirem.
Skutek kliniczny
Połączenie zwiększa ryzyko ostrego uszkodzenia nerek i kumulacji leku przeciwwirusowego. Nagromadzenie acyklowiru, także po walacyklowirze, może dawać objawy neurotoksyczne, takie jak splątanie, senność, drżenia, zaburzenia mowy i omamy, zwłaszcza u osób starszych. Nagromadzenie gancyklowiru po walgancyklowirze nasila jego toksyczność wobec szpiku, czyli neutropenię, małopłytkowość i niedokrwistość. W skojarzeniu z cydofowirem może dojść do ciężkiego, czasem nieodwracalnego uszkodzenia nerek z białkomoczem i cechami zespołu Fanconiego. Przy krótkim stosowaniu doustnych dawek przeciwbólowych NLPZ u osoby z prawidłową czynnością nerek i dobrym nawodnieniem ryzyko jest małe.
Mechanizm
NLPZ hamują cyklooksygenazę i zmniejszają syntezę prostaglandyn, które rozszerzają tętniczki doprowadzające kłębuszków nerkowych, przez co obniżają przepływ nerkowy i filtrację kłębuszkową. Ma to szczególne znaczenie przy odwodnieniu, niewydolności serca, marskości wątroby i u osób starszych. Nukleozydy i nukleotydy przeciwwirusowe są wydalane głównie przez nerki, a część z nich sama uszkadza nerki. Cydofowir uszkadza kanalik proksymalny. Acyklowir w dużych dawkach dożylnych może wytrącać się w kanalikach w postaci kryształów. Pogorszenie czynności nerek przez NLPZ zmniejsza klirens leku przeciwwirusowego, zwiększa jego stężenie i sumuje się z jego własnym działaniem nefrotoksycznym. Mechanizm jest wspólny dla wszystkich NLPZ z grupy pochodnych kwasu propionowego, także dla deksketoprofenu i deksibuprofenu, mimo braku danych o ich parach. Nasilenie interakcji zależy od leku przeciwwirusowego. Najsilniejsza jest z cydofowirem, umiarkowana z dożylnym acyklowirem oraz z walacyklowirem i walgancyklowirem u osób z osłabioną czynnością nerek, a najsłabsza i głównie teoretyczna z remdesiwirem.
Monitorować
- stężenie kreatyniny i eGFR przed leczeniem i w jego trakcie, zwłaszcza przy podaniu dożylnym, u osób starszych i z chorobą nerek
- stan nawodnienia i ilość oddawanego moczu
- białkomocz i glikozuria przed każdą dawką cydofowiru
- morfologia krwi z rozmazem przy walgancyklowirze
- objawy neurotoksyczne (splątanie, senność, drżenia, omamy) przy acyklowirze i walacyklowirze u osób starszych lub z osłabioną czynnością nerek
- ciśnienie tętnicze i obrzęki przy dłuższym stosowaniu NLPZ
Kiedy ocena się zmienia
| Miejscowa (żel, krem, plaster)postać · NLPZ – pochodne kwasu propionowego | ryzyko maleje | Po zastosowaniu NLPZ na skórę stężenia we krwi są niewielkie i nie wpływają istotnie na czynność nerek, o ile preparat stosuje się na ograniczonej powierzchni i nie przez długi czas. |
| Miejscowa (krem, maść do oczu)postać · nukleozydy i nukleotydy przeciwwirusowe | interakcja nie dotyczy | Acyklowir stosowany na skórę, wargi lub do oka nie osiąga stężeń ogólnoustrojowych istotnych dla nerek, więc interakcja nie występuje. |
| Dożylnadroga podania · nukleozydy i nukleotydy przeciwwirusowe | ryzyko rośnie | Dożylny acyklowir w dużych dawkach może wytrącać się w kanalikach nerkowych, a zmniejszenie filtracji przez NLPZ sprzyja temu zjawisku. Wymagane jest dobre nawodnienie, kontrola kreatyniny i unikanie NLPZ, jeśli to możliwe. |
| eGFR ≤ 60 ml/min/1,73 m²pacjent | ryzyko rośnie | Przy osłabionej czynności nerek NLPZ łatwiej wywołują ostre uszkodzenie nerek, a lek przeciwwirusowy szybciej się kumuluje. Należy unikać NLPZ, dostosować dawkę leku przeciwwirusowego do eGFR i kontrolować kreatyninę. |
| wiek ≥ 65 latpacjent | ryzyko rośnie | U osób starszych częściej występuje ukryte osłabienie czynności nerek i odwodnienie, co zwiększa ryzyko uszkodzenia nerek oraz neurotoksyczności acyklowiru i walacyklowiru. Preferowany jest paracetamol. |
| Doraźnie, kilka dniczas leczenia · NLPZ – pochodne kwasu propionowego | ryzyko maleje | Krótkie, doraźne stosowanie doustnych NLPZ w dawkach przeciwbólowych u osoby z prawidłową czynnością nerek, dobrze nawodnionej i przyjmującej doustny lek przeciwwirusowy, ma małe znaczenie kliniczne. |
Niekorzystna interakcjaAminochinoliny (np. hydroksychlorochina, chlorochina)+ Nukleozydy i nukleotydy przeciwwirusowe (np. remdesiwir) klasaNie należy stosować chlorochiny ani hydroksychlorochiny jednocześnie z remdesiwirem, ponieważ mogą osłabiać jego działanie przeciwwirusowe.Jeśli przyjmujesz chlorochinę lub hydroksychlorochinę i masz dostać remdesiwir, powiedz o tym lekarzowi i nie odstawiaj leku samodzielnie.szybki (godziny)teoretyczne
Niekorzystna interakcja
Jeśli przyjmujesz chlorochinę lub hydroksychlorochinę i masz dostać remdesiwir, powiedz o tym lekarzowi i nie odstawiaj leku samodzielnie.
Chlorochina i hydroksychlorochina mogą osłabiać działanie remdesiwiru, leku podawanego w szpitalu przy COVID-19. Przez to leczenie zakażenia może być mniej skuteczne. Nie dotyczy to innych leków przeciwwirusowych, takich jak acyklowir, walacyklowir, walgancyklowir czy cydofowir.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- brak poprawy lub nasilanie się objawów COVID-19 mimo leczenia
- narastająca duszność
- utrzymująca się wysoka gorączka
- ChPL
- nie sprawdzono
- Mechanizm
- PD – antagonizm, PK – metabolizm
- Początek
- szybki (godziny)
- Dowody
- teoretyczne
Postępowanie
Nie należy stosować chlorochiny ani hydroksychlorochiny jednocześnie z remdesiwirem, ponieważ mogą osłabiać jego działanie przeciwwirusowe. U pacjenta przewlekle leczonego hydroksychlorochyną z powodu choroby reumatycznej lekarz prowadzący leczenie COVID-19 powinien rozważyć czasowe wstrzymanie aminochinoliny na okres podawania remdesiwiru albo wybór innego leku przeciwwirusowego. Ze względu na bardzo długi okres półtrwania aminochinolin ich działanie może utrzymywać się jeszcze długo po odstawieniu. Połączenia aminochinolin z acyklowirem, walacyklowirem, walgancyklowirem i cydofowirem nie wymagają postępowania z powodu tej interakcji.
Skutek kliniczny
Jednoczesne stosowanie może zmniejszyć skuteczność remdesiwiru w leczeniu COVID-19. Nie opisano nasilenia działań niepożądanych któregokolwiek z leków, a ryzyko dotyczy niepowodzenia terapii przeciwwirusowej.
Mechanizm
Chlorochina i hydroksychlorochina hamują wewnątrzkomórkową aktywację remdesiwiru do czynnego trifosforanu i osłabiają jego działanie przeciwwirusowe, co wykazano w badaniach in vitro. Prawdopodobnie ma w tym udział zaburzenie przemian proleku w komórce oraz zmiana pH w przedziałach wewnątrzkomórkowych. Interakcja jest wspólna dla obu aminochinolin, ale po stronie leków przeciwwirusowych dotyczy tylko remdesiwiru – pozostałe leki z tej grupy są aktywowane innymi szlakami i nie wykazano dla nich antagonizmu.
Monitorować
- przebieg kliniczny COVID-19 i odpowiedź na leczenie remdesiwirem
- aktualne i niedawne stosowanie chlorochiny lub hydroksychlorochiny w wywiadzie lekowym przed rozpoczęciem remdesiwiru
- aktywność choroby podstawowej po czasowym wstrzymaniu hydroksychlorochiny
Kiedy ocena się zmienia
| Niedawne odstawienie aminochinolinyodstep · aminochinoliny | inne zalecenie | Ze względu na bardzo długi okres półtrwania i duży rozkład tkankowy chlorochiny i hydroksychlorochiny ich wpływ na remdesiwir może utrzymywać się długo po odstawieniu. Niedawne stosowanie aminochinoliny należy uwzględnić przy wyborze leczenia przeciwwirusowego. |
Niekorzystna interakcjaAminoglikozydy (np. gentamycyna, amikacyna)+ Nukleozydy i nukleotydy przeciwwirusowe (np. acyklowir, walgancyklowir, walacyklowir) klasaPrzy jednoczesnym stosowaniu aminoglikozydu i nukleozydowego lub nukleotydowego leku przeciwwirusowego oceń czynność nerek przed rozpoczęciem leczenia i regularnie w jego trakcie, dawkuj oba leki według aktualnego klirensu kreatyniny i oznaczaj stężenia aminoglikozydu.Jeśli dostajesz jednocześnie antybiotyk aminoglikozydowy i lek przeciwwirusowy z tej grupy, pij tyle płynów, ile zaleci lekarz, wykonuj zlecone badania krwi i od razu zgłaszaj zmniejszenie ilości moczu, szum w uszach lub zawroty głowy.opóźniony (dni)opisy przypadków
Niekorzystna interakcja
Jeśli dostajesz jednocześnie antybiotyk aminoglikozydowy i lek przeciwwirusowy z tej grupy, pij tyle płynów, ile zaleci lekarz, wykonuj zlecone badania krwi i od razu zgłaszaj zmniejszenie ilości moczu, szum w uszach lub zawroty głowy.
Antybiotyki aminoglikozydowe, takie jak gentamycyna i amikacyna, oraz niektóre leki przeciwwirusowe, np. acyklowir, walacyklowir, walgancyklowir czy cydofowir, mogą obciążać nerki. Gdy przyjmujesz je razem, ryzyko uszkodzenia nerek rośnie, a leki mogą gromadzić się w organizmie i silniej działać na słuch, równowagę lub krew. Takie połączenie stosuje się zwykle w szpitalu, pod kontrolą badań krwi. Gentamycyna w kroplach do oczu lub maści nie stwarza tego problemu.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- wyraźnie mniej oddawanego moczu
- obrzęki nóg lub wokół oczu
- szum lub dzwonienie w uszach
- pogorszenie słuchu
- zawroty głowy lub chwiejność przy chodzeniu
- splątanie, drżenie rąk lub nietypowa senność
- nietypowe zmęczenie, siniaki lub częste infekcje
- ChPL
- nie sprawdzono
- Mechanizm
- PD – sumowanie, PK – wydalanie
- Początek
- opóźniony (dni)
- Dowody
- opisy przypadków
Postępowanie
Przy jednoczesnym stosowaniu aminoglikozydu i nukleozydowego lub nukleotydowego leku przeciwwirusowego oceń czynność nerek przed rozpoczęciem leczenia i regularnie w jego trakcie, dawkuj oba leki według aktualnego klirensu kreatyniny i oznaczaj stężenia aminoglikozydu. Cydofowiru nie łączy się z aminoglikozydami, a aminoglikozyd odstawia się co najmniej 7 dni przed podaniem cydofowiru. Acyklowir dożylny podawaj we wlewie powolnym przy dobrym nawodnieniu pacjenta. Przy walgancyklowirze, oprócz czynności nerek, kontroluj morfologię krwi. Unikaj dodatkowych leków nefrotoksycznych i odwodnienia, a gdy pozwala na to wrażliwość drobnoustroju, rozważ antybiotyk z innej grupy lub skrócenie aminoglikozydoterapii do minimum.
Skutek kliniczny
Głównym ryzykiem jest ostre uszkodzenie nerek, objawiające się wzrostem stężenia kreatyniny i zmniejszeniem diurezy. Kumulacja aminoglikozydu zwiększa ryzyko trwałego uszkodzenia słuchu i narządu równowagi. Kumulacja acyklowiru lub acyklowiru z walacyklowiru może wywołać objawy neurotoksyczne, takie jak splątanie, drżenia i zaburzenia świadomości. Kumulacja gancyklowiru nasila zahamowanie czynności szpiku. Przy cydofowirze uszkodzenie nerek może być ciężkie i nieodwracalne.
Mechanizm
Aminoglikozydy gromadzą się w komórkach kanalika proksymalnego i uszkadzają je, a acyklowir podawany dożylnie może wytrącać się w kanalikach w postaci kryształów. Cydofowir, gancyklowir uwalniany z walgancyklowiru oraz w mniejszym stopniu remdesiwir również mogą obciążać nerki, przez co działanie nefrotoksyczne się sumuje. Obie grupy są wydalane głównie przez nerki, więc pogorszenie ich czynności zmniejsza eliminację zarówno aminoglikozydu, jak i leku przeciwwirusowego lub jego aktywnego metabolitu. Prowadzi to do kumulacji obu leków i nasilenia ich działań niepożądanych.
Monitorować
- stężenie kreatyniny i eGFR lub klirens kreatyniny
- diureza i bilans płynów
- stężenia minimalne aminoglikozydu
- słuch i równowaga (szum w uszach, zawroty głowy)
- elektrolity, w tym potas i magnez
- objawy neurotoksyczności przy acyklowirze i walacyklowirze (splątanie, drżenia)
- morfologia krwi przy walgancyklowirze
- białkomocz i glukozuria przy cydofowirze
Kiedy ocena się zmienia
| Miejscowa (krople do oczu, maść, krem)postać · aminoglikozydy | interakcja nie dotyczy | Gentamycyna stosowana miejscowo osiąga znikome stężenia we krwi i nie zwiększa nefrotoksyczności leków przeciwwirusowych. |
| Dożylnadroga podania · nukleozydy i nukleotydy przeciwwirusowe | ryzyko rośnie | Acyklowir podawany dożylnie może wytrącać się w kanalikach nerkowych, co wyraźnie zwiększa ryzyko ostrego uszkodzenia nerek w skojarzeniu z aminoglikozydem. |
| eGFR ≤ 60 ml/min/1,73 m²pacjent | ryzyko rośnie | Przy obniżonym eGFR oba leki szybciej się kumulują, co wymaga zmniejszenia dawek i częstszej kontroli kreatyniny oraz stężeń aminoglikozydu. |
| wiek ≥ 65 latpacjent | ryzyko rośnie | U osób starszych częstsze są ukryte zaburzenia czynności nerek i odwodnienie, co sprzyja kumulacji obu leków. |
| Leczenie przedłużone ponad kilka dniczas leczenia · aminoglikozydy | ryzyko rośnie | Nefrotoksyczność aminoglikozydów narasta z czasem leczenia, dlatego przy dłuższej terapii skojarzonej ryzyko uszkodzenia nerek i słuchu rośnie. |
Niekorzystna interakcjaAnalogi iperytu azotowego (np. cyklofosfamid, bendamustyna, melfalan)+ Nukleozydy i nukleotydy przeciwwirusowe (np. acyklowir, walgancyklowir, walacyklowir) klasaPrzy jednoczesnym stosowaniu analogu iperytu azotowego i nukleozydowego lub nukleotydowego leku przeciwwirusowego kontroluj morfologię krwi i czynność nerek oraz dostosuj dawkę leku przeciwwirusowego do aktualnego klirensu kreatyniny.Jeśli przyjmujesz lek na chemioterapię razem z lekiem przeciwwirusowym, regularnie rób zlecone badania krwi, pij odpowiednio dużo płynów i nie zmieniaj dawek samodzielnie.opóźniony (dni)opisy przypadków
Niekorzystna interakcja
Jeśli przyjmujesz lek na chemioterapię razem z lekiem przeciwwirusowym, regularnie rób zlecone badania krwi, pij odpowiednio dużo płynów i nie zmieniaj dawek samodzielnie.
Niektóre leki stosowane w chemioterapii, na przykład cyklofosfamid, ifosfamid, melfalan czy bendamustyna, mogą obciążać nerki i szpik, który wytwarza krwinki. Część leków przeciwwirusowych, na przykład walgancyklowir, cydofowir czy acyklowir, działa podobnie i jest usuwana z organizmu przez nerki. Przy jednoczesnym stosowaniu ich działania niepożądane mogą się sumować, co zwiększa ryzyko uszkodzenia nerek, zakażeń i krwawień. Lekarz zwykle kontroluje wtedy wyniki krwi i dobiera dawkę leku przeciwwirusowego do pracy nerek.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- gorączka, dreszcze lub ból gardła
- siniaki, krwawienie z nosa lub dziąseł, krew w moczu
- wyraźnie mniej oddawanego moczu albo obrzęki nóg
- silne osłabienie, bladość, duszność przy niewielkim wysiłku
- splątanie, drżenie rąk lub nietypowa senność
- ChPL
- nie sprawdzono
- Mechanizm
- PD – sumowanie, PK – wydalanie
- Początek
- opóźniony (dni)
- Dowody
- opisy przypadków
Postępowanie
Przy jednoczesnym stosowaniu analogu iperytu azotowego i nukleozydowego lub nukleotydowego leku przeciwwirusowego kontroluj morfologię krwi i czynność nerek oraz dostosuj dawkę leku przeciwwirusowego do aktualnego klirensu kreatyniny. Cydofowiru nie łączy się z ifosfamidem ani cyklofosfamidem, a między ostatnią dawką leku nefrotoksycznego a cydofowirem zachowuje się co najmniej 7 dni przerwy. Przy walgancyklowirze z lekiem alkilującym podawanym ogólnie rozważ profilaktykę CMV lekiem niehamującym szpiku albo częstszą kontrolę morfologii. Acyklowir dożylny w dużych dawkach podawaj z odpowiednim nawodnieniem i w powolnym wlewie, zwłaszcza w trakcie leczenia ifosfamidem. Przed każdym cyklem chemioterapii ponownie oceń dawkę leku przeciwwirusowego.
Skutek kliniczny
Możliwe jest ostre uszkodzenie nerek, w tym uszkodzenie kanalików nerkowych z utratą elektrolitów, a także nasilona neutropenia, małopłytkowość i niedokrwistość. Sumowanie się tych działań zwiększa ryzyko ciężkich zakażeń i krwawień. Narastająca niewydolność nerek może prowadzić do kumulacji leku przeciwwirusowego i objawów neurotoksycznych, szczególnie przy acyklowirze.
Mechanizm
Analogi iperytu azotowego hamują czynność szpiku, a ifosfamid i w mniejszym stopniu cyklofosfamid oraz melfalan mogą też uszkadzać nerki. Nukleozydowe i nukleotydowe leki przeciwwirusowe są wydalane głównie przez nerki. Część z nich również uszkadza nerki (cydofowir, acyklowir w dużych dawkach dożylnych) albo hamuje czynność szpiku (walgancyklowir). Działania toksyczne obu grup sumują się. Pogorszenie czynności nerek przez lek alkilujący zmniejsza wydalanie leku przeciwwirusowego i zwiększa jego stężenie we krwi, co dodatkowo nasila jego toksyczność. Interakcja nie jest jednakowa w całej klasie. Najsilniej dotyczy połączeń cydofowiru z ifosfamidem i cyklofosfamidem oraz walgancyklowiru z lekami alkilującymi podawanymi ogólnie. Słabiej dotyczy acyklowiru i walacyklowiru w zwykłych dawkach doustnych.
Monitorować
- stężenie kreatyniny i eGFR przed każdym cyklem i w trakcie leczenia przeciwwirusowego
- morfologia krwi z rozmazem, zwłaszcza liczba neutrofili i płytek krwi
- elektrolity: potas, fosforany, magnez, wodorowęglany
- badanie ogólne moczu z oceną białkomoczu i glukozurii
- objawy neurotoksyczności przy acyklowirze i walacyklowirze u chorych z pogarszającą się czynnością nerek
Kiedy ocena się zmienia
| Na skórędroga podania · analogi iperytu azotowego | interakcja nie dotyczy | Lek alkilujący stosowany miejscowo na skórę, jak żel z chlormetyną, praktycznie nie przenika do krwi i nie sumuje toksyczności z lekiem przeciwwirusowym. |
| Dawki mieloablacyjne lub wysokodawkowe schematy przed przeszczepieniemdawka · analogi iperytu azotowego | ryzyko rośnie | Wysokodawkowy cyklofosfamid, ifosfamid lub melfalan silniej uszkadzają nerki i szpik, więc sumowanie toksyczności z lekiem przeciwwirusowym jest bardziej prawdopodobne. Wymaga to częstszej kontroli kreatyniny i morfologii. |
| Dożylnie w dużych dawkach (acyklowir)droga podania · nukleozydy i nukleotydy przeciwwirusowe | ryzyko rośnie | Acyklowir podawany dożylnie w dużych dawkach może wytrącać się w kanalikach nerkowych i powodować ostre uszkodzenie nerek. Ryzyko rośnie przy jednoczesnym leczeniu ifosfamidem i przy odwodnieniu. Konieczne są nawodnienie, powolny wlew i kontrola kreatyniny. |
| eGFR ≤ 60 ml/min/1,73 m2pacjent | ryzyko rośnie | Przy obniżonym eGFR leki przeciwwirusowe kumulują się, a melfalan i metabolity cyklofosfamidu wydalane są wolniej. Dawki leków przeciwwirusowych trzeba zmniejszyć zgodnie z klirensem kreatyniny i ponownie przeliczyć po każdej zmianie czynności nerek. |
| odstep ≥ 7 dni między ostatnią dawką leku nefrotoksycznego a cydofowiremnukleozydy i nukleotydy przeciwwirusowe | ryzyko maleje | Zachowanie co najmniej 7 dni przerwy między ifosfamidem lub cyklofosfamidem a cydofowirem zmniejsza ryzyko sumowania nefrotoksyczności. Cydofowir podaje się wtedy z nawodnieniem i probenecydem pod kontrolą kreatyniny i białkomoczu. |
Niekorzystna interakcjaBisfosfoniany (np. kwas ibandronowy, kwas zoledronowy, kwas alendronowy)+ Chelatory żelaza (np. deferazyroks) klasaPrzy jednoczesnym stosowaniu bisfosfonianu i chelatora żelaza kontroluj czynność nerek oraz objawy ze strony przewodu pokarmowego, a doustny bisfosfonian stosuj ściśle według zasad przyjmowania.Jeśli przyjmujesz lek na wzmocnienie kości i lek usuwający nadmiar żelaza, regularnie rób zlecone badania krwi i moczu, przyjmuj tabletki dokładnie według zaleceń i zgłoś lekarzowi każdy ból brzucha, zgagę albo ciemne stolce.opóźniony (dni)teoretyczne
Niekorzystna interakcja
Jeśli przyjmujesz lek na wzmocnienie kości i lek usuwający nadmiar żelaza, regularnie rób zlecone badania krwi i moczu, przyjmuj tabletki dokładnie według zaleceń i zgłoś lekarzowi każdy ból brzucha, zgagę albo ciemne stolce.
Leki na wzmocnienie kości, takie jak kwas alendronowy czy kwas zoledronowy, oraz deferazyroks, czyli lek usuwający nadmiar żelaza z organizmu, mogą razem bardziej obciążać żołądek i nerki. Tabletki na kości mogą podrażniać przełyk i żołądek, a deferazyroks może sprzyjać wrzodom i krwawieniom. Kroplówki z lekiem na kości i deferazyroks mogą razem pogarszać pracę nerek. Inne leki usuwające żelazo, czyli deferoksamina i deferypron, nie dają takiego ryzyka.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- ból lub pieczenie za mostkiem albo ból przy połykaniu
- ból brzucha lub nasilona zgaga
- czarne, smoliste stolce lub wymioty z krwią
- wyraźnie mniej oddawanego moczu lub obrzęki
- nietypowe osłabienie i bladość
- ChPL
- nie sprawdzono
- Mechanizm
- PD – sumowanie
- Początek
- opóźniony (dni)
- Dowody
- teoretyczne
Postępowanie
Przy jednoczesnym stosowaniu bisfosfonianu i chelatora żelaza kontroluj czynność nerek oraz objawy ze strony przewodu pokarmowego, a doustny bisfosfonian stosuj ściśle według zasad przyjmowania. Przed rozpoczęciem leczenia deferazyroksem oceń wskazania do bisfosfonianu i czynniki ryzyka krwawienia z przewodu pokarmowego, takie jak wcześniejsza choroba wrzodowa, leczenie przeciwzakrzepowe, NLPZ lub glikokortykosteroidy. U pacjentów z grupy ryzyka rozważ osłonę inhibitorem pompy protonowej. Przed każdym wlewem kwasu zoledronowego lub kwasu pamidronowego oznacz kreatyninę i zadbaj o odpowiednie nawodnienie pacjenta. Przy pogorszeniu czynności nerek postępuj zgodnie z ChPL obu leków, co może oznaczać zmniejszenie dawki deferazyroksu, wydłużenie odstępu między wlewami bisfosfonianu albo zmianę leczenia.
Skutek kliniczny
Przy doustnym bisfosfonianie rośnie ryzyko zapalenia przełyku, owrzodzenia żołądka lub dwunastnicy oraz krwawienia z przewodu pokarmowego. Przy dożylnym bisfosfonianie rośnie ryzyko wzrostu stężenia kreatyniny i ostrego uszkodzenia nerek. Pogorszenie czynności nerek może z kolei wymusić zmniejszenie dawki lub przerwanie obu leków.
Mechanizm
Interakcja ma charakter farmakodynamiczny i polega na sumowaniu się działań niepożądanych, a nie na zmianie stężeń leków. Deferazyroks może uszkadzać błonę śluzową przewodu pokarmowego i powodować owrzodzenia oraz krwawienia, a doustne bisfosfoniany (kwas alendronowy, kwas risedronowy, kwas ibandronowy w tabletkach) drażnią przełyk i żołądek. Deferazyroks jest też nefrotoksyczny, a dożylne bisfosfoniany (kwas zoledronowy, kwas pamidronowy, kwas ibandronowy we wstrzyknięciach) mogą uszkadzać kanaliki nerkowe, więc ryzyko pogorszenia czynności nerek się sumuje. Interakcja dotyczy wszystkich bisfosfonianów, ale z grupy chelatorów żelaza praktycznie wyłącznie deferazyroksu.
Monitorować
- stężenie kreatyniny w surowicy i eGFR
- białkomocz
- objawy dyspeptyczne, ból w nadbrzuszu, smoliste stolce
- morfologia krwi ze stężeniem hemoglobiny
- stężenie wapnia w surowicy przy bisfosfonianach dożylnych
Kiedy ocena się zmienia
| Doustnadroga podania · bisfosfoniany | inne zalecenie | Przy doustnym bisfosfonianie dominuje ryzyko uszkodzenia błony śluzowej przewodu pokarmowego. Kluczowe są prawidłowa technika przyjmowania, unikanie NLPZ i rozważenie osłony inhibitorem pompy protonowej u pacjentów z grupy ryzyka. |
| Dożylnadroga podania · bisfosfoniany | inne zalecenie | Przy dożylnym bisfosfonianie dominuje ryzyko nefrotoksyczności. Przed każdym wlewem oznacz kreatyninę, zapewnij nawodnienie i przestrzegaj zaleceń ChPL dotyczących czasu trwania wlewu i dawki w zależności od czynności nerek. |
| eGFR ≤ 60pacjent | ryzyko rośnie | Przy obniżonej czynności nerek ryzyko dalszego jej pogorszenia jest większe, a ChPL deferazyroksu ogranicza jego stosowanie przy upośledzeniu nerek. Rozważ zmianę chelatora albo bisfosfonianu. |
| wiek ≥ 65pacjent | ryzyko rośnie | U osób starszych ryzyko krwawienia z przewodu pokarmowego podczas leczenia deferazyroksem jest większe, a czynność nerek często obniżona. Wymagana jest częstsza kontrola. |
Niekorzystna interakcjaBisfosfoniany (np. kwas ibandronowy, kwas zoledronowy, kwas alendronowy)+ Inhibitory kalcyneuryny (np. takrolimus, cyklosporyna, woklosporyna) klasaPrzy jednoczesnym stosowaniu bisfosfonianu i inhibitora kalcyneuryny należy przed rozpoczęciem i regularnie w trakcie leczenia kontrolować czynność nerek oraz stężenie wapnia i magnezu, a bisfosfonianu nie stosować przy eGFR poniżej progu podanego w jego ChPL.Jeśli przyjmujesz lek na kości z grupy bisfosfonianów i lek taki jak takrolimus lub cyklosporyna, nie przerywaj żadnego z nich na własną rękę i rób regularnie badania krwi zlecone przez lekarza, zwłaszcza przed każdą kroplówką z lekiem na kości.opóźniony (dni)teoretyczne
Niekorzystna interakcja
Jeśli przyjmujesz lek na kości z grupy bisfosfonianów i lek taki jak takrolimus lub cyklosporyna, nie przerywaj żadnego z nich na własną rękę i rób regularnie badania krwi zlecone przez lekarza, zwłaszcza przed każdą kroplówką z lekiem na kości.
Leki na wzmocnienie kości z grupy bisfosfonianów, na przykład kwas alendronowy albo kwas zoledronowy, oraz leki zmniejszające odporność po przeszczepie, na przykład takrolimus albo cyklosporyna, mogą obciążać nerki. Gdy przyjmujesz je razem, ryzyko pogorszenia pracy nerek jest większe, zwłaszcza po kroplówce z lekiem na kości. Te leki można stosować razem, ale lekarz musi regularnie sprawdzać twoje wyniki krwi.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- wyraźnie mniej oddawanego moczu
- obrzęki nóg lub twarzy
- nagły przyrost masy ciała
- skurcze mięśni, mrowienie wokół ust lub w palcach
- nasilone osłabienie, nudności lub brak apetytu
- ChPL
- nie sprawdzono
- Mechanizm
- PD – sumowanie
- Początek
- opóźniony (dni)
- Dowody
- teoretyczne
Postępowanie
Przy jednoczesnym stosowaniu bisfosfonianu i inhibitora kalcyneuryny należy przed rozpoczęciem i regularnie w trakcie leczenia kontrolować czynność nerek oraz stężenie wapnia i magnezu, a bisfosfonianu nie stosować przy eGFR poniżej progu podanego w jego ChPL. Przed każdym wlewem kwasu zoledronowego, kwasu pamidronowego lub dożylnego kwasu ibandronowego trzeba oznaczyć kreatyninę, zapewnić dobre nawodnienie pacjenta i nie skracać czasu wlewu. Przy wzroście kreatyniny należy wstrzymać kolejne podanie bisfosfonianu do czasu wyjaśnienia przyczyny i sprawdzić, czy stężenie takrolimusu, cyklosporyny lub woklosporyny mieści się w zakresie docelowym. Przed rozpoczęciem leczenia trzeba wyrównać niedobór wapnia, witaminy D i magnezu. U biorców przeszczepu decyzję o podaniu bisfosfonianu dożylnie warto uzgodnić z ośrodkiem transplantacyjnym. Należy unikać dokładania innych leków nefrotoksycznych, takich jak niesteroidowe leki przeciwzapalne.
Skutek kliniczny
Połączenie może zwiększać ryzyko ostrego uszkodzenia nerek albo przyspieszać pogorszenie czynności nerek, szczególnie po dożylnym podaniu kwasu zoledronowego, kwasu pamidronowego lub kwasu ibandronowego. U biorców przeszczepu nerki pogorszenie czynności nerek może być trudne do odróżnienia od odrzucania przeszczepu lub toksyczności inhibitora kalcyneuryny. Możliwa jest też nasilona hipokalcemia, zwłaszcza przy współistniejącej hipomagnezemii lub niedoborze witaminy D. Przy doustnych bisfosfonianach stosowanych w zwykłych dawkach w osteoporozie ryzyko jest wyraźnie mniejsze.
Mechanizm
Bisfosfoniany i inhibitory kalcyneuryny mogą uszkadzać nerki niezależnie od siebie, więc przy łącznym stosowaniu ich działanie nefrotoksyczne może się sumować. Bisfosfoniany są wydalane przez nerki w postaci niezmienionej, a podawane dożylnie mogą uszkadzać kanaliki nerkowe i kłębuszki. Inhibitory kalcyneuryny obkurczają tętniczki doprowadzające, zmniejszają przesączanie kłębuszkowe i przy długim stosowaniu powodują przewlekłe zmiany śródmiąższowe. Pogorszenie czynności nerek zmniejsza wydalanie bisfosfonianu i zwiększa jego ekspozycję w nerce, co może nasilać uszkodzenie. Dodatkowo inhibitory kalcyneuryny zwiększają utratę magnezu z moczem, a niedobór magnezu nasila hipokalcemię wywołaną przez bisfosfoniany. Interakcja ma charakter farmakodynamiczny i jest wspólna dla wszystkich leków obu grup, ponieważ nie zależy od metabolizmu ani transportu poszczególnych substancji. Jej nasilenie zależy głównie od drogi podania i dawki bisfosfonianu.
Monitorować
- kreatynina i eGFR przed rozpoczęciem leczenia, przed każdym wlewem bisfosfonianu i okresowo przy stosowaniu doustnym
- stężenie wapnia (najlepiej skorygowanego o albuminy) i magnezu w surowicy
- stężenie fosforanów i potasu
- stężenie takrolimusu lub cyklosporyny we krwi (minimalne) zgodnie z zasadami ośrodka
- białkomocz
- stan nawodnienia przed wlewem
- stężenie 25(OH)D przed rozpoczęciem leczenia
Kiedy ocena się zmienia
| Doustnadroga podania · bisfosfoniany | ryzyko maleje | Doustne bisfosfoniany stosowane w osteoporozie (kwas alendronowy, kwas risedronowy, doustny kwas ibandronowy) słabo się wchłaniają i nie dają wysokich stężeń w nerce, dlatego ryzyko nefrotoksyczności jest mniejsze niż po wlewie. Nadal należy przestrzegać progu eGFR z ChPL i okresowo kontrolować kreatyninę. |
| Dozylnadroga podania · bisfosfoniany | ryzyko rośnie | Dożylne podanie kwasu zoledronowego, kwasu pamidronowego lub kwasu ibandronowego niesie największe ryzyko ostrego uszkodzenia nerek. Przed każdym wlewem konieczne jest oznaczenie kreatyniny, nawodnienie pacjenta i zachowanie czasu wlewu podanego w ChPL, a w onkologii także dostosowanie dawki do klirensu kreatyniny. |
| Próg z ChPL danego bisfosfonianueGFR · pacjent | interakcja nie dotyczy | Przy klirensie kreatyniny poniżej progu wskazanego w ChPL danego bisfosfonianu jego stosowanie jest przeciwwskazane albo niezalecane niezależnie od drogi podania. U pacjenta leczonego inhibitorem kalcyneuryny należy wtedy rozważyć denozumab. |
| Dawki onkologicznedawka · bisfosfoniany | ryzyko rośnie | Częste wlewy w dawkach stosowanych w hiperkalcemii nowotworowej i przerzutach do kości wiążą się z większym ryzykiem nefrotoksyczności niż rzadkie wlewy stosowane w osteoporozie. W tej sytuacji kontrola kreatyniny przed każdym wlewem i korekta dawki do czynności nerek są obowiązkowe. |
Niekorzystna interakcjaBisfosfoniany (np. kwas ibandronowy, kwas zoledronowy, kwas pamidronowy)+ Niskoosmolarne jodowe środki kontrastowe (np. jomeprol, joheksol, joversol) klasaPrzed donaczyniowym podaniem jodowego środka kontrastowego osobie leczonej dożylnie bisfosfonianem oceń czynność nerek i nie podawaj obu leków w tym samym czasie.Jeśli dostajesz lek na kości w kroplówce, a masz mieć badanie z kontrastem z jodem, powiedz o tym wcześniej lekarzowi i personelowi pracowni, pij odpowiednio dużo płynów i nie przyjmuj kolejnej kroplówki, zanim lekarz nie sprawdzi wyników nerek po badaniu.opóźniony (dni)teoretyczne
Niekorzystna interakcja
Jeśli dostajesz lek na kości w kroplówce, a masz mieć badanie z kontrastem z jodem, powiedz o tym wcześniej lekarzowi i personelowi pracowni, pij odpowiednio dużo płynów i nie przyjmuj kolejnej kroplówki, zanim lekarz nie sprawdzi wyników nerek po badaniu.
Niektóre leki na kości podawane w kroplówce, na przykład kwas zoledronowy lub kwas pamidronowy, mogą obciążać nerki. Kontrast z jodem, który dostajesz do żyły podczas tomografii lub koronarografii, na przykład joheksol albo jopromid, też może je obciążać. Gdy oba leki trafią do organizmu w krótkim odstępie czasu, ryzyko uszkodzenia nerek rośnie. Tabletki na kości, takie jak kwas alendronowy czy kwas risedronowy, nie stwarzają tego problemu.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- oddajesz wyraźnie mniej moczu niż zwykle
- puchną ci nogi, kostki lub twarz
- czujesz nietypowe zmęczenie, osłabienie lub masz nudności
- wynik kreatyniny po badaniu jest wyższy niż wcześniej
- ChPL
- nie sprawdzono
- Mechanizm
- PD – sumowanie, PK – wydalanie
- Początek
- opóźniony (dni)
- Dowody
- teoretyczne
Postępowanie
Przed donaczyniowym podaniem jodowego środka kontrastowego osobie leczonej dożylnie bisfosfonianem oceń czynność nerek i nie podawaj obu leków w tym samym czasie. Najlepiej wykonaj badanie z kontrastem z odstępem od wlewu kwasu zoledronowego, kwasu pamidronowego lub kwasu ibandronowego. Kolejny wlew bisfosfonianu podaj dopiero po potwierdzeniu, że stężenie kreatyniny po badaniu nie wzrosło. Zapewnij dobre nawodnienie przed badaniem i po nim zgodnie z lokalnym protokołem profilaktyki nefropatii pokontrastowej. Użyj najmniejszej skutecznej objętości kontrastu. Na czas badania rozważ odstawienie innych leków nefrotoksycznych, na przykład NLPZ. U pacjenta z obniżonym eGFR rozważ badanie obrazowe bez jodowego kontrastu. Dawkę dożylnego bisfosfonianu dostosuj do aktualnego klirensu kreatyniny zgodnie z ChPL. Doustne bisfosfoniany, takie jak kwas alendronowy, kwas risedronowy i doustny kwas ibandronowy, nie wymagają szczególnych działań.
Skutek kliniczny
Główne zagrożenie to ostre uszkodzenie nerek. Objawia się wzrostem stężenia kreatyniny i spadkiem eGFR, a w ciężkich przypadkach skąpomoczem. Najbardziej narażeni są pacjenci onkologiczni, którzy dostają częste wlewy kwasu zoledronowego lub kwasu pamidronowego. Często mają też przewlekłą chorobę nerek, odwodnienie, szpiczaka mnogiego albo przyjmują inne leki szkodzące nerkom. Pogorszenie czynności nerek może wymusić odroczenie lub zmniejszenie dawki bisfosfonianu i opóźnić leczenie przeciwnowotworowe.
Mechanizm
Bisfosfoniany podawane dożylnie, głównie kwas zoledronowy i kwas pamidronowy, mogą uszkadzać nerki. Kwas zoledronowy wywołuje toksyczną martwicę cewek nerkowych, a kwas pamidronowy może uszkadzać kłębuszki nerkowe. Jodowe środki kontrastowe podane donaczyniowo mogą wywołać nefropatię pokontrastową, ponieważ zwężają naczynia nerkowe i bezpośrednio uszkadzają komórki cewek. Oba działania się sumują i uderzają w ten sam narząd. Bisfosfoniany są wydalane przez nerki w postaci niezmienionej. Gdy kontrast pogorszy czynność nerek, eliminacja bisfosfonianu może zwolnić, a jego działanie toksyczne na nerki się nasili. Mechanizm dotyczy wszystkich niskoosmolarnych i izoosmolarnych jodowych środków kontrastowych podawanych donaczyniowo. Po stronie bisfosfonianów ryzyko jest istotne przy podaniu dożylnym i praktycznie znika przy postaciach doustnych.
Monitorować
- stężenie kreatyniny i eGFR przed badaniem z kontrastem
- stężenie kreatyniny i eGFR w ciągu kilku dni po badaniu, przed kolejnym wlewem bisfosfonianu
- stan nawodnienia i ilość oddawanego moczu
- białkomocz u pacjentów leczonych kwasem pamidronowym
- stężenie wapnia i elektrolitów w surowicy
Kiedy ocena się zmienia
| Doustnadroga podania · bisfosfoniany | ryzyko maleje | Doustne bisfosfoniany, w tym doustny kwas ibandronowy, mają bardzo małą biodostępność i nie działają istotnie nefrotoksycznie. Interakcja z jodowym kontrastem nie ma u nich znaczenia klinicznego. |
| Podanie inne niż donaczyniowe (doustne, doodbytnicze, dojamowe)droga podania · niskoosmolarne jodowe środki kontrastowe | ryzyko maleje | Jodowy kontrast podany doustnie, doodbytniczo lub do jam ciała wchłania się w niewielkim stopniu i nie stwarza istotnego ryzyka nefropatii pokontrastowej. |
| eGFR ≤ 30 ml/min/1,73 m²pacjent | ryzyko rośnie | Przy ciężko obniżonym eGFR ryzyko nefropatii pokontrastowej jest wysokie, a dożylne bisfosfoniany są przeciwwskazane albo wymagają szczególnej ostrożności zgodnie z ChPL. Rozważ badanie bez jodowego kontrastu i inny lek na kości, na przykład denosumab. |
| Dawki onkologiczne podawane co kilka tygodnidawka · bisfosfoniany | ryzyko rośnie | Częste wlewy kwasu zoledronowego lub kwasu pamidronowego w leczeniu przerzutów do kości, hiperkalcemii nowotworowej lub szpiczaka obciążają nerki bardziej niż rzadkie podawanie w osteoporozie. U tych pacjentów zawsze sprawdź kreatyninę przed każdym wlewem następującym po badaniu z kontrastem. |
| Wlew bisfosfonianu odroczony do kontroli kreatyniny po badaniuodstep · pacjent | ryzyko maleje | Rozdzielenie w czasie badania z kontrastem i wlewu bisfosfonianu oraz potwierdzenie stabilnej kreatyniny przed wlewem zmniejsza ryzyko sumowania się uszkodzenia nerek. |
Oznaczenia na tej stronie
- Niekorzystna interakcjaUnikać albo zmienić sposób stosowania
- Interakcja nieistotna klinicznieMożna łączyć
Klasyfikacja ryzyka według podręcznika „Istotne interakcje leków. Praktyczny przewodnik”, wyd. II.