Cefuroksym i torasemid

Skutek kliniczny

Spadek ciśnienia tętniczego z zawrotami głowy, osłabieniem, omdleniem i upadkami, zwłaszcza po wstaniu z pozycji siedzącej lub leżącej. Możliwe odwodnienie, zaburzenia elektrolitowe (niedobór potasu i magnezu) oraz kołatania serca lub zaburzenia rytmu. Ryzyko rośnie przy większych ilościach alkoholu, u osób starszych i przy odwodnieniu.

Mechanizm

Torasemid nasila działanie hipotensyjne innych równocześnie stosowanych leków^[1], a alkohol rozszerza naczynia i obniża ciśnienie, więc oba efekty się sumują. Oba czynniki zwiększają utratę płynów, co sprzyja odwodnieniu, spadkowi objętości krwi i zawrotom głowy przy wstawaniu. Torasemid zwiększa wydalanie potasu, a przewlekłe picie alkoholu sprzyja niedoborom potasu i magnezu, które nasilają ryzyko zaburzeń rytmu serca. W ChPL niski poziom potasu i magnezu opisano jako czynnik zwiększający wrażliwość mięśnia sercowego na glikozydy nasercowe^[1]. Bezpośrednich badań interakcji torasemidu z alkoholem w dostarczonych źródłach nie ma, wniosek opiera się na znanych działaniach obu substancji.

Monitorować

• ciśnienie tętnicze, także w pozycji stojącej
• objawy odwodnienia i ortostatyczne spadki ciśnienia
• stężenie potasu i magnezu w surowicy
• rytm serca przy kołataniach lub omdleniach
• masa ciała i bilans płynów u chorych z niewydolnością serca

Skutek kliniczny

Głównym ryzykiem jest nadmierny spadek ciśnienia tętniczego, w tym niedociśnienie ortostatyczne z zawrotami głowy, osłabieniem i omdleniami, zwłaszcza na początku leczenia, po zwiększeniu dawki któregokolwiek leku albo przy odwodnieniu. Objawowe niedociśnienie tętnicze jest przeciwwskazaniem do stosowania bisoprololu^[1][2][3], a niedociśnienie i hipowolemia są przeciwwskazaniami do stosowania torasemidu^[4][5]. Połączenie jest jednocześnie powszechne i celowe w leczeniu przewlekłej niewydolności serca i nadciśnienia tętniczego, więc samo w sobie nie jest powodem do odstawienia żadnego z leków.

Mechanizm

Oba leki obniżają ciśnienie tętnicze innymi drogami, więc ich działania się sumują. Bisoprolol zmniejsza częstość i siłę skurczu serca oraz pojemność minutową, a torasemid zmniejsza objętość krwi krążącej przez zwiększenie diurezy i obniża reaktywność naczyń na czynniki presyjne. ChPL bisoprololu umieszcza jednoczesne stosowanie leków przeciwnadciśnieniowych w grupie połączeń wymagających ostrożności ze względu na ryzyko niedociśnienia^[1]. ChPL torasemidu podaje, że jak inne leki moczopędne może on nasilać działanie hipotensyjne równocześnie stosowanych leków^[6]. Nie ma interakcji farmakokinetycznej istotnej klinicznie.

Monitorować

• ciśnienie tętnicze, także w pozycji stojącej
• tętno
• objawy niedociśnienia ortostatycznego (zawroty głowy, omdlenia)
• stan nawodnienia i masa ciała
• stężenie potasu i magnezu w surowicy
• czynność nerek

Skutek kliniczny

Mniejsze stężenie antybiotyku we krwi może osłabić skuteczność leczenia zakażenia. W badaniu klinicznym z 1984 roku leki podnoszące pH soku żołądkowego (ranitydyna i wodorowęglan sodu) zmniejszyły biodostępność aksetylu cefuroksymu o 43%, a przyjęcie antybiotyku z posiłkiem zwiększało jego biodostępność i ograniczało wpływ interakcji. Bezpośrednich badań z inhibitorami pompy protonowej brak, ale mechanizm jest ten sam.

Mechanizm

Pantoprazol podnosi pH soku żołądkowego, przez co doustny aksetyl cefuroksymu wchłania się słabiej. ChPL cefuroksymu podaje, że leki zmniejszające kwaśność soku żołądkowego mogą zmniejszać biodostępność cefuroksymu aksetylu w porównaniu z podaniem na czczo i mogą znosić efekt zwiększonego wchłaniania leku podanego po posiłku^[2]. ChPL pantoprazolu wskazuje, że z powodu silnego i długotrwałego zahamowania wydzielania kwasu solnego lek może zaburzać wchłanianie produktów, których biodostępność zależy od pH w żołądku, choć cefuroksymu nie wymienia^[1]. Przy niedostatecznym zakwaszeniu treści żołądka sól cefuroksymu dysocjuje w mniejszym stopniu niż w warunkach fizjologicznych.

Monitorować

• odpowiedź kliniczna na antybiotykoterapię (ustępowanie gorączki i objawów zakażenia)

Skutek kliniczny

Mniejsze stężenie cefuroksymu we krwi może osłabić skuteczność antybiotyku, zwłaszcza w zakażeniach wywołanych drobnoustrojami o wyższym MIC. W praktyce może się to objawić wolniejszą poprawą albo niepowodzeniem leczenia, a niższe stężenia sprzyjają też selekcji opornych szczepów.

Mechanizm

Omeprazol zmniejsza wchłanianie doustnego cefuroksymu aksetylu, bo podnosi pH w żołądku. ChPL cefuroksymu podaje, że leki zmniejszające kwaśność soku żołądkowego mogą zmniejszać biodostępność cefuroksymu aksetylu w porównaniu z podaniem na czczo i mogą znosić efekt zwiększonego wchłaniania po posiłku^[1]. ChPL omeprazolu nie wymienia cefuroksymu, ale ogólnie zaznacza, że zmniejszona kwaśność soku żołądkowego może zmieniać wchłanianie leków, których wchłanianie zależy od pH^[2]. Interakcja dotyczy wyłącznie postaci doustnej, czyli proleku – aksetylu.

Monitorować

• odpowiedź kliniczna na leczenie zakażenia po 48–72 godzinach
• temperatura ciała
• objawy niepowodzenia antybiotykoterapii

Bezpieczniejsze alternatywy

cefaleksynacefadroksyl

Skutek kliniczny

Słabsze działanie moczopędne i przeciwnadciśnieniowe torasemidu, co może prowadzić do zatrzymania płynów, przyrostu masy ciała, obrzęków i wzrostu ciśnienia tętniczego, a u chorych z niewydolnością serca do jej zaostrzenia. Zwiększone ryzyko ostrego uszkodzenia nerek, szczególnie u osób starszych, odwodnionych lub przyjmujących dodatkowo inhibitor ACE albo sartan.

Mechanizm

Diklofenak hamuje syntezę prostaglandyn nerkowych, które podtrzymują przepływ krwi przez nerki i wydalanie sodu. Torasemid działa w pętli nefronu, a jego efekt natriuretyczny częściowo zależy od prostaglandyn, dlatego NLPZ osłabiają działanie moczopędne i hipotensyjne diuretyku. Jednocześnie odwodnienie i zmniejszenie objętości krwi krążącej wywołane przez torasemid sprawiają, że nerki stają się bardziej zależne od prostaglandyn, co nasila nefrotoksyczne działanie diklofenaku.

Monitorować

• kreatynina i eGFR
• stężenie potasu i sodu w surowicy
• ciśnienie tętnicze
• masa ciała i obrzęki
• objętość oddawanego moczu

Bezpieczniejsze alternatywy

paracetamol

Skutek kliniczny

Głównym ryzykiem jest hipokaliemia, która może prowadzić do osłabienia mięśni, kurczów i zaburzeń rytmu serca. Niedobór potasu i magnezu wywołany torasemidem zwiększa też wrażliwość mięśnia sercowego na glikozydy nasercowe^[1]. Zaburzenia rytmu serca są wymienione wśród przeciwwskazań do stosowania torasemidu^[1]. U pacjentów z niewydolnością nadnerczy nadmierna diureza i odwodnienie mogą sprzyjać niedociśnieniu, a hipowolemia i niedociśnienie tętnicze są przeciwwskazaniami do torasemidu^[2].

Mechanizm

Oba leki zwiększają utratę potasu z moczem, więc ich działania się sumują. ChPL torasemidu podaje, że w skojarzeniu z mineralo- i glikokortykosteroidami może dochodzić do zwiększenia wydalania potasu z moczem^[1]. Torasemid jako diuretyk pętlowy nasila kaliurezę w nefronie dystalnym, a hydrokortyzon ma także działanie mineralokortykosteroidowe, które dodatkowo sprzyja wymianie sodu na potas w kanaliku zbiorczym. Działanie hydrokortyzonu zatrzymujące sód i wodę może ponadto częściowo osłabiać efekt moczopędny i hipotensyjny torasemidu.

Monitorować

• stężenie potasu w surowicy
• stężenie magnezu w surowicy
• ciśnienie tętnicze
• stan nawodnienia i masa ciała
• EKG u pacjentów z chorobą serca lub przyjmujących glikozydy nasercowe

Skutek kliniczny

Najważniejszym skutkiem jest osłabienie działania moczopędnego i hipotensyjnego torasemidu z zatrzymaniem sodu i wody, co u chorych z niewydolnością serca może prowadzić do zaostrzenia choroby. Drugim skutkiem jest pogorszenie czynności nerek aż do ostrej niewydolności nerek, zwykle odwracalnej, szczególnie u osób w podeszłym wieku, odwodnionych lub przyjmujących jednocześnie inhibitor ACE albo antagonistę receptora angiotensyny II^[1].

Mechanizm

Ibuprofen osłabia działanie torasemidu, ponieważ hamuje cyklooksygenazę i syntezę prostaglandyn nerkowych, które podtrzymują przepływ krwi przez nerki i wydalanie sodu. ChPL torasemidu podaje, że niesteroidowe leki przeciwzapalne mogą osłabiać działanie moczopędne i hipotensyjne torasemidu^[2]. ChPL ibuprofenu podaje, że NLPZ mogą zmniejszać działanie diuretyków, a stosowanie diuretyków może zwiększać ryzyko nefrotoksyczności^[1]. Diuretyk pętlowy zmniejsza objętość wewnątrznaczyniową, przez co przepływ nerkowy staje się bardziej zależny od prostaglandyn, a ich zahamowanie przez ibuprofen sprzyja pogorszeniu czynności nerek.

Monitorować

• stężenie kreatyniny i eGFR po włączeniu ibuprofenu i okresowo w trakcie
• stężenie potasu i sodu w surowicy
• masa ciała i obrzęki
• ciśnienie tętnicze
• objętość oddawanego moczu
• objawy zaostrzenia niewydolności serca (duszność, męczliwość)