Interakcje / Inhibitory kinazy ALK / Inhibitory kinazy ALK i inhibitory kinazy Brutona
Jaki opis pokazać?
Niekorzystna interakcja
Jednoczesne stosowanie inhibitora kinazy ALK i inhibitora kinazy Brutona wymaga oceny wpływu leku z grupy ALK na metabolizm inhibitora kinazy Brutona i dostosowania dawki albo unikania połączenia zgodnie z zaleceniami ChPL inhibitora kinazy Brutona.
Jeśli przyjmujesz jednocześnie lek z grupy inhibitorów ALK i lek z grupy inhibitorów kinazy Brutona, upewnij się, że onkolog i hematolog wiedzą o obu lekach, nie zmieniaj samodzielnie dawek i zgłaszaj się na zlecone badania EKG i krwi.
Interakcja klasy Inhibitory kinazy ALK + inhibitory kinazy Brutona
Opis dotyczy wszystkich leków z obu grup, poza wyjątkami wymienionymi niżej.
- Inhibitory kinazy ALK
- kryzotynib, brygatynib, cerytynib, lorlatynib, alektynib
- Inhibitory kinazy Brutona
- ibrutynib, akalabrutynib, zanubrutynib
Wyjątki – te leki zachowują się inaczej
- alektynib – Alektynib nie hamuje ani nie indukuje CYP3A4 w stopniu istotnym klinicznie, więc nie zmienia stężenia inhibitorów kinazy Brutona. Pozostaje tylko addycyjne ryzyko bradykardii i zaburzeń rytmu, które wymaga zwykłej obserwacji kardiologicznej, a nie modyfikacji dawki.
Niekorzystna interakcjaInhibitory kinazy ALK (np. kryzotynib, brygatynib, cerytynib)+ Inhibitory kinazy Brutona (np. ibrutynib, akalabrutynib, zanubrutynib) klasaJednoczesne stosowanie inhibitora kinazy ALK i inhibitora kinazy Brutona wymaga oceny wpływu leku z grupy ALK na metabolizm inhibitora kinazy Brutona i dostosowania dawki albo unikania połączenia zgodnie z zaleceniami ChPL inhibitora kinazy Brutona.Jeśli przyjmujesz jednocześnie lek z grupy inhibitorów ALK i lek z grupy inhibitorów kinazy Brutona, upewnij się, że onkolog i hematolog wiedzą o obu lekach, nie zmieniaj samodzielnie dawek i zgłaszaj się na zlecone badania EKG i krwi.opóźniony (dni)teoretyczne
Niekorzystna interakcja
Jeśli przyjmujesz jednocześnie lek z grupy inhibitorów ALK i lek z grupy inhibitorów kinazy Brutona, upewnij się, że onkolog i hematolog wiedzą o obu lekach, nie zmieniaj samodzielnie dawek i zgłaszaj się na zlecone badania EKG i krwi.
Leki na raka płuca z grupy inhibitorów ALK (np. kryzotynib, cerytynib, lorlatynib) mogą zmieniać ilość leku na białaczkę lub chłoniaka z grupy inhibitorów kinazy Brutona (np. ibrutynib, akalabrutynib, zanubrutynib) we krwi. Niektóre z nich zwiększają jego ilość i ryzyko działań niepożądanych, takich jak krwawienia czy zaburzenia rytmu serca, a inne zmniejszają ją i mogą osłabiać leczenie. Oba rodzaje leków mogą też wpływać na pracę serca, np. zwalniać lub zaburzać jego rytm. Dlatego takie połączenie wymaga dobrania dawek przez lekarza i regularnych badań.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- kołatanie serca lub nierówne bicie serca
- bardzo wolne tętno, zawroty głowy albo omdlenie
- duszność lub ból w klatce piersiowej
- nietypowe siniaki, krwawienie z nosa lub dziąseł, krew w moczu lub stolcu
- gorączka lub objawy zakażenia
- silna lub uporczywa biegunka
- powiększenie węzłów chłonnych albo nawrót objawów choroby krwi
- ChPL
- nie sprawdzono
- Mechanizm
- PK – metabolizm, PD – sumowanie
- Początek
- opóźniony (dni)
- Dowody
- teoretyczne
Postępowanie
Jednoczesne stosowanie inhibitora kinazy ALK i inhibitora kinazy Brutona wymaga oceny wpływu leku z grupy ALK na metabolizm inhibitora kinazy Brutona i dostosowania dawki albo unikania połączenia zgodnie z zaleceniami ChPL inhibitora kinazy Brutona. Przy cerytynibie (silny inhibitor CYP3A4) należy unikać połączenia lub stosować obniżoną dawkę inhibitora kinazy Brutona zgodnie z ChPL, a przy kryzotynibie (umiarkowany inhibitor CYP3A4) zmniejszyć dawkę ibrutynibu, akalabrutynibu lub zanubrutynibu zgodnie z zaleceniami dla umiarkowanych inhibitorów. Przy lorlatynibie (umiarkowany induktor CYP3A4) należy unikać połączenia, szczególnie z zanubrutynibem i ibrutynibem, a jeśli jest konieczne, monitorować skuteczność leczenia hematologicznego. Brygatynib ma słabszy wpływ indukujący, więc wystarcza zwykle obserwacja skuteczności. Rozdzielenie dawek w czasie nie zapobiega interakcji. Ze względu na addycyjne ryzyko kardiologiczne przed włączeniem i w trakcie terapii należy kontrolować EKG, tętno, ciśnienie tętnicze i elektrolity oraz unikać innych leków zwalniających rytm serca lub wydłużających odstęp QT. Decyzję powinien podjąć onkolog i hematolog wspólnie, najlepiej z udziałem farmaceuty klinicznego.
Skutek kliniczny
Przy połączeniu z kryzotynibem lub cerytynibem wzrost stężenia inhibitora kinazy Brutona zwiększa ryzyko jego działań toksycznych, takich jak krwawienia, cytopenie, zakażenia, migotanie przedsionków, biegunka i bóle mięśniowo-stawowe. Przy połączeniu z lorlatynibem, a w mniejszym stopniu z brygatynibem, spadek stężenia inhibitora kinazy Brutona może prowadzić do utraty kontroli nad chorobą hematologiczną. W obu kierunkach sumują się działania na rytm serca, co może skutkować bradykardią, zaburzeniami przewodzenia albo arytmią nadkomorową.
Mechanizm
Jednoczesne stosowanie inhibitora kinazy ALK i inhibitora kinazy Brutona może zmienić stężenie inhibitora kinazy Brutona. Wszystkie inhibitory kinazy Brutona (ibrutynib, akalabrutynib, zanubrutynib) są metabolizowane głównie przez CYP3A4, a ibrutynib jest substratem szczególnie wrażliwym. Kierunek zmiany zależy od leku z grupy ALK. Cerytynib jest silnym inhibitorem CYP3A4, a kryzotynib umiarkowanym inhibitorem zależnym od czasu, więc oba zwiększają ekspozycję na inhibitor kinazy Brutona. Lorlatynib jest umiarkowanym induktorem CYP3A4, a brygatynib słabym induktorem, więc mogą obniżać stężenie inhibitora kinazy Brutona i osłabiać jego działanie. Niezależnie od farmakokinetyki obie grupy wywierają działania niepożądane na układ krążenia – inhibitory kinazy ALK (zwłaszcza kryzotynib, cerytynib, brygatynib i alektynib) powodują bradykardię, a kryzotynib i cerytynib również wydłużenie odstępu QT, natomiast inhibitory kinazy Brutona sprzyjają migotaniu przedsionków, innym zaburzeniom rytmu i nadciśnieniu, co daje addycyjne ryzyko kardiologiczne.
Monitorować
- EKG z oceną rytmu, częstości serca i odstępu QTc przed włączeniem i okresowo w trakcie leczenia
- tętno i ciśnienie tętnicze
- morfologia krwi z rozmazem (neutropenia, małopłytkowość)
- objawy krwawienia
- stężenie potasu i magnezu
- skuteczność leczenia hematologicznego (limfocytoza, wielkość węzłów chłonnych) przy połączeniu z lorlatynibem lub brygatynibem
- parametry wątrobowe
Kiedy ocena się zmienia
| Odstawienie lub włączenie leku z grupy ALK w trakcie leczenia inhibitorem kinazy Brutonakolejność włączenia · inhibitory kinazy ALK | inne zalecenie | Hamowanie CYP3A4 przez kryzotynib jest zależne od czasu, a indukcja przez lorlatynib i brygatynib narasta i ustępuje stopniowo. Po włączeniu, odstawieniu lub zmianie leku z grupy ALK stężenie inhibitora kinazy Brutona zmienia się z opóźnieniem, dlatego jego dawkę należy ponownie ocenić według ChPL i zwiększyć czujność w kolejnych tygodniach. |
| Przyjmowanie leków o różnych porach dniaodstep · inhibitory kinazy ALK | inne zalecenie | Interakcja ma charakter metaboliczny i ogólnoustrojowy, więc rozdzielenie dawek w czasie jej nie ogranicza. |
| wiek ≥ 65 latpacjent | ryzyko rośnie | U osób starszych oraz z chorobą serca, nadciśnieniem lub wcześniejszymi zaburzeniami rytmu ryzyko migotania przedsionków i bradykardii przy tym połączeniu jest większe, co uzasadnia częstszą kontrolę EKG i ciśnienia. |
Alkohol przy tych lekach
Inhibitory kinazy ALK a alkohol: brak opisu w bazie.
Inhibitory kinazy Brutona a alkohol: brak opisu w bazie.
Inne interakcje tych leków 128
Połączenie przeciwwskazanePochodne difenylometanu (np. hydroksyzyna)+ Inhibitory kinazy ALK (np. kryzotynib, cerytynib) klasaPochodnej difenylometanu nie należy podawać pacjentowi leczonemu inhibitorem kinazy ALK bez oceny EKG i tętna, a przy wydłużonym QT lub bradykardii połączenie jest przeciwwskazane.Nie przyjmuj hydroksyzyny razem z lekiem z grupy inhibitorów ALK bez zgody lekarza onkologa, a jeśli już ją dostałeś, zapytaj farmaceutę lub lekarza o lek bezpieczniejszy dla serca.opóźniony (dni)teoretyczne
Połączenie przeciwwskazane
Nie przyjmuj hydroksyzyny razem z lekiem z grupy inhibitorów ALK bez zgody lekarza onkologa, a jeśli już ją dostałeś, zapytaj farmaceutę lub lekarza o lek bezpieczniejszy dla serca.
Hydroksyzyna, przyjmowana na świąd, niepokój lub sen, może zaburzać rytm serca. Leki na raka płuca z grupy inhibitorów ALK, takie jak kryzotynib, cerytynib, alektynib, brygatynib czy lorlatynib, też mogą zwalniać lub zaburzać pracę serca. Razem zwiększają ryzyko groźnej arytmii, a kryzotynib i cerytynib dodatkowo podnoszą ilość hydroksyzyny w organizmie, co nasila senność.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- kołatanie serca lub nierówne bicie serca
- omdlenie lub uczucie zbliżającego się omdlenia
- silne zawroty głowy
- bardzo wolne tętno
- duża senność i trudność z wybudzeniem
- ChPL
- nie sprawdzono
- Mechanizm
- PD – sumowanie, PK – metabolizm
- Początek
- opóźniony (dni)
- Dowody
- teoretyczne
Postępowanie
Pochodnej difenylometanu nie należy podawać pacjentowi leczonemu inhibitorem kinazy ALK bez oceny EKG i tętna, a przy wydłużonym QT lub bradykardii połączenie jest przeciwwskazane. Hydroksyzyny nie łączy się z kryzotynibem ani cerytynibem, bo oba leki wydłużają QT, zwalniają rytm serca i podnoszą stężenie hydroksyzyny. Przy alektynibie, brygatynibie i lorlatynibie hydroksyzynę można rozważyć tylko krótko, w najmniejszej skutecznej dawce, po wykonaniu EKG i przy prawidłowym tętnie oraz stężeniu potasu i magnezu. U pacjenta z bradykardią, zaburzeniami elektrolitowymi, chorobą serca lub przyjmującego inne leki wydłużające QT hydroksyzyny nie stosuje się przy żadnym inhibitorze ALK. Na świąd, lęk lub bezsenność lepiej wybrać lek bez wpływu na QT.
Skutek kliniczny
Wydłużenie odstępu QT z ryzykiem częstoskurczu typu torsade de pointes, omdleń i nagłego zgonu sercowego. Możliwa nasilona bradykardia. Przy kryzotynibie i cerytynibie dochodzi do tego silniejsza senność i działanie cholinolityczne hydroksyzyny z powodu wyższego stężenia.
Mechanizm
Hydroksyzyna blokuje kanały potasowe hERG i wydłuża odstęp QT. Kryzotynib i cerytynib także wydłużają QT i zwalniają rytm serca, a bradykardia dodatkowo zwiększa ryzyko torsade de pointes. Działania na repolaryzację sumują się. Kryzotynib i cerytynib hamują też CYP3A4, który uczestniczy w przemianach hydroksyzyny, więc jej stężenie i działanie na serce mogą wzrosnąć. Pozostałe inhibitory ALK (alektynib, brygatynib, lorlatynib) nie wydłużają istotnie QT, ale zwalniają rytm serca lub upośledzają przewodzenie przedsionkowo-komorowe, więc wspólnym elementem całej klasy jest addycyjne ryzyko zaburzeń rytmu.
Monitorować
- EKG z oceną QTc przed włączeniem hydroksyzyny i po kilku dniach łącznego stosowania
- tętno spoczynkowe i ciśnienie tętnicze
- odstęp PR i objawy bloku przedsionkowo-komorowego przy lorlatynibie
- stężenie potasu i magnezu w surowicy
- nadmierna senność i objawy cholinolityczne
Kiedy ocena się zmienia
| wiek ≥ 65pacjent | ryzyko rośnie | U osób starszych hydroksyzyna silniej działa na serce i ośrodkowy układ nerwowy, a bradykardia i zaburzenia elektrolitowe są częstsze. Przy każdym inhibitorze ALK lepiej wybrać alternatywę. |
| Dawka maksymalnadawka · pochodne difenylometanu | ryzyko rośnie | Wpływ hydroksyzyny na QT zależy od dawki. Jeśli połączenie z alektynibem, brygatynibem lub lorlatynibem jest konieczne, stosuj najmniejszą skuteczną dawkę przez możliwie krótki czas. |
Połączenie przeciwwskazaneProkinetyki (np. cyzapryd)+ Inhibitory kinazy ALK (np. kryzotynib, cerytynib) klasaJednoczesne stosowanie prokinetyku i inhibitora kinazy ALK jest przeciwwskazane z powodu ryzyka groźnych zaburzeń rytmu serca.Nie przyjmuj leku przyspieszającego pracę żołądka razem z lekiem na nowotwór z tej grupy bez wyraźnej zgody lekarza onkologa, a jeśli już stosujesz oba, nie odstawiaj żadnego na własną rękę, tylko jak najszybciej skontaktuj się z lekarzem.nieznanyteoretyczne
Połączenie przeciwwskazane
Nie przyjmuj leku przyspieszającego pracę żołądka razem z lekiem na nowotwór z tej grupy bez wyraźnej zgody lekarza onkologa, a jeśli już stosujesz oba, nie odstawiaj żadnego na własną rękę, tylko jak najszybciej skontaktuj się z lekarzem.
Niektóre leki na nowotwory płuca, takie jak kryzotynib i cerytynib, mogą razem z cyzaprydem groźnie zaburzyć rytm serca. Lek na nowotwór sprawia, że cyzapryd dłużej zostaje w organizmie, a oba leki osobno też wpływają na pracę serca. Inne leki wspomagające pracę żołądka, na przykład itopryd, nie stwarzają takiego zagrożenia. Metoklopramid również jest pod tym względem bezpieczniejszy.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- kołatanie serca lub nierówne bicie serca
- bardzo wolne tętno
- zawroty głowy
- omdlenie lub uczucie, że zaraz zemdlejesz
- duszność lub ból w klatce piersiowej
- ChPL
- nie sprawdzono
- Mechanizm
- PK – metabolizm, PD – sumowanie
- Początek
- nieznany
- Dowody
- teoretyczne
Postępowanie
Jednoczesne stosowanie prokinetyku i inhibitora kinazy ALK jest przeciwwskazane z powodu ryzyka groźnych zaburzeń rytmu serca. Dotyczy to cyzaprydu w połączeniu z kryzotynibem lub cerytynibem. U pacjenta leczonego tymi inhibitorami ALK cyzapryd należy odstawić. Jeśli potrzebny jest lek prokinetyczny, wybierz itopryd lub krótkotrwale metoklopramid w najmniejszej skutecznej dawce. Cyzapryd można włączyć dopiero po całkowitym wypłukaniu inhibitora ALK. Połączenie cyzaprydu z brygatynibem, alektynibem lub lorlatynibem również jest niekorzystne. Przy tych lekach należy go unikać, a gdy jest to konieczne, trzeba kontrolować EKG i tętno.
Skutek kliniczny
Połączenie grozi znacznym wydłużeniem odstępu QT oraz częstoskurczem komorowym typu torsade de pointes. Może dojść do migotania komór i nagłego zgonu sercowego. Bradykardia wywołana inhibitorem ALK dodatkowo zwiększa to ryzyko.
Mechanizm
Interakcja nie jest wspólna dla całej klasy. Dotyczy cyzaprydu w połączeniu z kryzotynibem lub cerytynibem. Cyzapryd jest substratem CYP3A4 o wąskim indeksie terapeutycznym. Kryzotynib i cerytynib hamują CYP3A4, przy czym hamowanie przez cerytynib jest silne. Podnoszą one stężenie cyzaprydu we krwi, a stężenie to bezpośrednio wiąże się z blokowaniem kanałów potasowych hERG. Oba inhibitory ALK same wydłużają odstęp QT i zwalniają akcję serca. Efekty farmakokinetyczny i farmakodynamiczny sumują się.
Monitorować
- EKG z oceną QTc przed włączeniem i w trakcie leczenia
- częstość akcji serca (bradykardia)
- odstęp PR przy lorlatynibie
- stężenie potasu i magnezu w surowicy
- objawy zaburzeń rytmu: kołatanie serca, zawroty głowy, omdlenia
Kiedy ocena się zmienia
| odstep ≥ 5 okresów półtrwania od odstawienia kryzotynibu lub cerytynibuinhibitory kinazy ALK | ryzyko maleje | Po całkowitym wypłukaniu kryzotynibu lub cerytynibu hamowanie CYP3A4 i wpływ na QT ustępują. Wtedy cyzapryd można włączyć, najlepiej po kontrolnym EKG. |
Niekorzystna interakcjaTriazole (np. flukonazol, pozakonazol, worykonazol)+ Inhibitory kinazy ALK (np. kryzotynib, brygatynib, cerytynib) klasaPrzy jednoczesnym stosowaniu triazolowego leku przeciwgrzybiczego i inhibitora kinazy ALK należy w pierwszej kolejności wybrać lek przeciwgrzybiczy spoza grupy triazoli, a jeśli połączenia nie da się uniknąć, rozważyć zmniejszenie dawki inhibitora ALK zgodnie z ChPL i ściśle monitorować EKG oraz działania niepożądane.Nie zaczynaj, nie przerywaj ani nie przedłużaj leczenia lekiem przeciwgrzybiczym z grupy triazoli, gdy przyjmujesz lek na raka płuca z grupy inhibitorów ALK, bez uzgodnienia z onkologiem, i powiedz każdemu lekarzowi oraz farmaceucie, że bierzesz lek onkologiczny.opóźniony (dni)badania kliniczne
Niekorzystna interakcja
Nie zaczynaj, nie przerywaj ani nie przedłużaj leczenia lekiem przeciwgrzybiczym z grupy triazoli, gdy przyjmujesz lek na raka płuca z grupy inhibitorów ALK, bez uzgodnienia z onkologiem, i powiedz każdemu lekarzowi oraz farmaceucie, że bierzesz lek onkologiczny.
Leki przeciwgrzybicze z grupy triazoli, takie jak flukonazol, itrakonazol, worykonazol czy pozakonazol, spowalniają usuwanie z organizmu niektórych leków na raka płuca, takich jak kryzotynib, cerytynib, brygatynib i lorlatynib. Lek na raka może się wtedy gromadzić w organizmie i silniej działać na serce, wątrobę i jelita. Oba rodzaje leków mogą też niekorzystnie wpływać na rytm serca. Alektynib nie wchodzi w tę interakcję w istotnym stopniu.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- kołatanie serca lub nierówne bicie serca
- zawroty głowy, uczucie zbliżającego się omdlenia lub omdlenie
- bardzo wolne tętno
- nasilona biegunka, nudności lub wymioty
- zażółcenie skóry lub oczu, ciemny mocz
- nowy kaszel lub duszność
- zaburzenia widzenia
- bóle mięśni lub silne osłabienie
- splątanie, zmiany nastroju lub zaburzenia mowy
- ChPL
- niezalecane
- Mechanizm
- PK – metabolizm, PK – transport, PD – sumowanie
- Początek
- opóźniony (dni)
- Dowody
- badania kliniczne
Postępowanie
Przy jednoczesnym stosowaniu triazolowego leku przeciwgrzybiczego i inhibitora kinazy ALK należy w pierwszej kolejności wybrać lek przeciwgrzybiczy spoza grupy triazoli, a jeśli połączenia nie da się uniknąć, rozważyć zmniejszenie dawki inhibitora ALK zgodnie z ChPL i ściśle monitorować EKG oraz działania niepożądane. ChPL cerytynibu, brygatynibu, lorlatynibu i kryzotynibu zalecają unikanie silnych inhibitorów CYP3A, czyli itrakonazolu, pozakonazolu i worykonazolu, a gdy jest to konieczne, zmniejszenie dawki inhibitora ALK[1]. Przy flukonazolu i izawukonazolu efekt jest słabszy, ale również wymaga monitorowania, zwłaszcza przy dużych dawkach flukonazolu. Po odstawieniu triazolu do dawki sprzed interakcji wraca się dopiero po wygaszeniu hamowania CYP3A4, które przy itrakonazolu i pozakonazolu utrzymuje się dłużej. Decyzję o modyfikacji dawki podejmuje onkolog prowadzący. Alektynib może być stosowany z triazolami bez zmiany dawki.
Skutek kliniczny
Rośnie ryzyko działań niepożądanych zależnych od stężenia inhibitora ALK. Są to wydłużenie QT z groźnymi komorowymi zaburzeniami rytmu, bradykardia i blok przedsionkowo-komorowy, hepatotoksyczność, nasilone objawy żołądkowo-jelitowe i hiperglikemia (cerytynib), śródmiąższowe zapalenie płuc, wzrost CK i nadciśnienie (brygatynib), hiperlipidemia oraz zaburzenia ze strony ośrodkowego układu nerwowego (lorlatynib), a także zaburzenia widzenia (kryzotynib, nasilane przez worykonazol). Interakcja może prowadzić do przerwania leczenia onkologicznego z powodu toksyczności.
Mechanizm
Triazole hamują CYP3A4. Itrakonazol, pozakonazol i worykonazol są silnymi inhibitorami, a flukonazol i izawukonazol umiarkowanymi, przy czym działanie flukonazolu silnie zależy od dawki. Itrakonazol i pozakonazol hamują także glikoproteinę P. Kryzotynib, cerytynib, brygatynib i lorlatynib są w dużej mierze eliminowane przez CYP3A4, więc ich stężenie we krwi rośnie[1]. Dochodzi do tego składnik farmakodynamiczny. Większość triazoli, z wyjątkiem izawukonazolu, wydłuża odstęp QT, podobnie jak kryzotynib i cerytynib. Kryzotynib, cerytynib i brygatynib zwalniają rytm serca, a lorlatynib wydłuża odstęp PR. Zarówno triazole, jak i inhibitory ALK mogą uszkadzać wątrobę. Interakcja dotyczy wszystkich triazoli i wszystkich inhibitorów ALK z grupy z wyjątkiem alektynibu. Jej nasilenie jest największe przy silnych inhibitorach CYP3A4.
Monitorować
- EKG przed włączeniem triazolu i w trakcie leczenia skojarzonego (QTc, częstość rytmu, odstęp PR przy lorlatynibie)
- Stężenie potasu i magnezu w surowicy
- Aktywność ALT i AST oraz stężenie bilirubiny
- Glikemia przy cerytynibie
- Lipidogram przy lorlatynibie
- CK i ciśnienie tętnicze przy brygatynibie
- Nowe lub nasilone objawy oddechowe (kaszel, duszność)
- Nasilenie biegunki, nudności i wymiotów
- Zaburzenia widzenia i objawy neurologiczne lub psychiczne
- Stężenie triazolu we krwi przy worykonazolu, pozakonazolu i itrakonazolu, zwłaszcza przy lorlatynibie
Kiedy ocena się zmienia
| Flukonazol w pojedynczej małej dawce (np. w grzybicy pochwy)dawka · triazole | ryzyko maleje | Jednorazowa mała dawka flukonazolu słabiej i krócej hamuje CYP3A4 niż leczenie wielodniowe lub duże dawki. Ryzyko jest mniejsze, ale nadal warto ocenić ryzyko wydłużenia QT i poinformować onkologa. |
| Okres po odstawieniu triazoluodstep · triazole | inne zalecenie | Hamowanie CYP3A4 utrzymuje się jeszcze po odstawieniu triazolu, dłużej przy itrakonazolu i pozakonazolu. Powrót do pełnej dawki inhibitora ALK należy odroczyć zgodnie z ChPL. |
| Triazol dołączany do stabilnego leczenia inhibitorem ALKkolejność włączenia · inhibitory kinazy ALK | inne zalecenie | Stężenie inhibitora ALK rośnie stopniowo przez kilka dni po dołączeniu triazolu. EKG i parametry wątrobowe warto skontrolować w pierwszych dniach i tygodniach leczenia skojarzonego. |
| Podeszły wiek lub choroba serca, hipokaliemia, hipomagnezemia, leki wydłużające QT lub zwalniające rytmwiek · pacjent | ryzyko rośnie | Czynniki ryzyka arytmii zwiększają znaczenie składnika farmakodynamicznego (QT, bradykardia). Przy nich należy szczególnie unikać silnych triazoli lub zapewnić ścisłe monitorowanie EKG i elektrolitów. |
Źródła
- Tugnait M, Gupta N, Hanley MJ, Sonnichsen D, Kerstein D, Dorer DJ, et al. Effects of Strong CYP2C8 or CYP3A Inhibition and CYP3A Induction on the Pharmacokinetics of Brigatinib, an Oral Anaplastic Lymphoma Kinase Inhibitor, in Healthy Volunteers. Clin Pharmacol Drug Dev. 2019;9(2):214-223. doi: 10.1002/cpdd.723. PMID: 31287236.
Niekorzystna interakcjaLeki przeciwpłytkowe (np. kwas acetylosalicylowy, tikagrelor, seleksypag)+ Inhibitory kinazy Brutona (np. ibrutynib, akalabrutynib, zanubrutynib) klasaPrzy jednoczesnym stosowaniu leku przeciwpłytkowego i inhibitora kinazy Brutona należy potwierdzić, że leczenie przeciwpłytkowe jest rzeczywiście wskazane, ograniczyć je do najmniejszej skutecznej liczby leków i najkrótszego czasu oraz ściśle kontrolować objawy krwawienia.Nie odstawiaj ani nie dokładaj żadnego z tych leków na własną rękę, powiedz każdemu lekarzowi i dentyście, że bierzesz oba, i nie stosuj bez porady farmaceuty leków przeciwbólowych typu ibuprofen.szybki (godziny)badania kliniczne
Niekorzystna interakcja
Nie odstawiaj ani nie dokładaj żadnego z tych leków na własną rękę, powiedz każdemu lekarzowi i dentyście, że bierzesz oba, i nie stosuj bez porady farmaceuty leków przeciwbólowych typu ibuprofen.
Leki na chorobę nowotworową krwi, takie jak ibrutynib, akalabrutynib i zanubrutynib, same trochę osłabiają krzepnięcie krwi. Leki przeciwpłytkowe, na przykład kwas acetylosalicylowy, klopidogrel czy tikagrelor, działają podobnie. Gdy bierzesz je razem, łatwiej o siniaki i krwawienia, czasem poważne. Lekarz może jednak uznać, że oba leki są ci potrzebne.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- czarne, smoliste stolce lub krew w stolcu
- wymioty z krwią lub przypominające fusy od kawy
- krew w moczu
- krwawienie z nosa lub dziąseł, które długo nie ustępuje
- duże lub liczne siniaki bez urazu
- silny ból głowy, zaburzenia mowy, widzenia lub osłabienie ręki albo nogi
- nagłe osłabienie, zawroty głowy lub bladość
- ChPL
- ostrożność
- Mechanizm
- PD – sumowanie
- Początek
- szybki (godziny)
- Dowody
- badania kliniczne
Postępowanie
Przy jednoczesnym stosowaniu leku przeciwpłytkowego i inhibitora kinazy Brutona należy potwierdzić, że leczenie przeciwpłytkowe jest rzeczywiście wskazane, ograniczyć je do najmniejszej skutecznej liczby leków i najkrótszego czasu oraz ściśle kontrolować objawy krwawienia[1]. Kwas acetylosalicylowy stosowany wyłącznie w prewencji pierwotnej warto odstawić po rozmowie z lekarzem prowadzącym. Podwójnej terapii przeciwpłytkowej, na przykład kwasu acetylosalicylowego z klopidogrelem, tikagrelorem lub prasugrelem, należy w miarę możliwości unikać albo skracać ją do minimum ustalonego przez kardiologa i hematologa, a spośród inhibitorów P2Y12 preferowany jest klopidogrel jako lek o słabszym działaniu. Dożylne leki o silnym działaniu, czyli kangrelor i eptyfibatyd, wymagają szczególnej ostrożności i nadzoru szpitalnego. Należy unikać dokładania leku przeciwkrzepliwego, a jeśli jest niezbędny, nie stosuje się antagonistów witaminy K. Przed planowanymi zabiegami inhibitor kinazy Brutona wstrzymuje się na kilka dni przed i po zabiegu zgodnie z ChPL. Warto rozważyć ochronę żołądka inhibitorem pompy protonowej u chorych z dodatkowymi czynnikami ryzyka krwawienia z przewodu pokarmowego.
Skutek kliniczny
Rośnie ryzyko krwawień, od drobnych wybroczyn, siniaków i krwawień z nosa lub dziąseł po ciężkie krwawienia z przewodu pokarmowego i krwawienia wewnątrzczaszkowe, w tym krwiaki podtwardówkowe. Ryzyko jest największe przy podwójnej terapii przeciwpłytkowej, przy silnych lekach dożylnych oraz gdy dochodzi lek przeciwkrzepliwy, który u chorych leczonych ibrutynibem bywa potrzebny z powodu migotania przedsionków. Pochodne prostacykliny podawane wziewnie działają przeciwpłytkowo słabiej niż leki przeciwpłytkowe stosowane w kardiologii.
Mechanizm
Inhibitory kinazy Brutona same osłabiają czynność płytek krwi, bo hamują sygnał z receptorów płytkowych dla kolagenu i czynnika von Willebranda, co upośledza przyleganie i agregację płytek. Leki przeciwpłytkowe hamują agregację innymi drogami, czyli przez blokadę cyklooksygenazy, receptora P2Y12, glikoproteiny IIb/IIIa, fosfodiesterazy 3 albo przez pobudzenie receptora prostacykliny. Efekty obu grup sumują się, a skutkiem jest silniejsze zaburzenie hemostazy pierwotnej niż przy każdym leku osobno. Jest to interakcja farmakodynamiczna wspólna dla wszystkich leków obu grup. Brak części par w bazach, na przykład z kwasem acetylosalicylowym lub seleksypagiem, wynika z luki w danych, a nie z braku interakcji.
Monitorować
- objawy krwawienia i siniaki przy każdej wizycie
- morfologia krwi z liczbą płytek
- hemoglobina przy podejrzeniu krwawienia utajonego
- objawy neurologiczne sugerujące krwawienie wewnątrzczaszkowe
- rytm serca w kierunku migotania przedsionków
Kiedy ocena się zmienia
| Dożylna (kangrelor, eptyfibatyd, epoprostenol)droga podania · leki przeciwpłytkowe | ryzyko rośnie | Dożylne leki przeciwpłytkowe działają silnie i szybko, dlatego łączenie ich z inhibitorem kinazy Brutona wymaga nadzoru szpitalnego, częstej oceny krwawień i rozważenia wstrzymania inhibitora kinazy Brutona na czas zabiegu. |
| Wziewna (iloprost, treprostynil)droga podania · leki przeciwpłytkowe | ryzyko maleje | Wziewne pochodne prostacykliny mają słabsze ogólnoustrojowe działanie przeciwpłytkowe, ale ryzyko krwawienia nadal należy monitorować, zwłaszcza przy innych lekach wpływających na hemostazę. |
| Podwójna terapia przeciwpłytkowadawka · leki przeciwpłytkowe | ryzyko rośnie | Połączenie dwóch leków przeciwpłytkowych z inhibitorem kinazy Brutona znacznie zwiększa ryzyko ciężkich krwawień i powinno być ograniczone do najkrótszego niezbędnego czasu po uzgodnieniu między kardiologiem a hematologiem. |
| wiek ≥ 75 latpacjent | ryzyko rośnie | U osób starszych częściej występują krwawienia, upadki i choroby współistniejące, dlatego wskazania do leczenia przeciwpłytkowego należy oceniać szczególnie krytycznie. |
| Planowany zabieg lub operacjaodstep · inhibitory kinazy Brutona | inne zalecenie | Przed planowanym zabiegiem inhibitor kinazy Brutona wstrzymuje się na kilka dni przed i po zabiegu zgodnie z ChPL, a decyzję o przerwie w leczeniu przeciwpłytkowym podejmuje lekarz prowadzący. |
Źródła
- Lenihan D, Bloom M, Copeland-Halperin R, Fleming MR, Fradley M, O'Quinn R, et al. Considerations for the practical management of cardiovascular risk with Bruton's tyrosine kinase inhibitors for patients with chronic lymphocytic leukemia. Oncologist. 2025;30(9). doi: 10.1093/oncolo/oyaf237. PMID: 40737507.
Niekorzystna interakcjaNLPZ okulistyczne (np. bromfenak, nepafenak, pranoprofen)+ Inhibitory kinazy Brutona (np. ibrutynib, akalabrutynib, zanubrutynib) klasaPrzy jednoczesnym stosowaniu okulistycznego NLPZ i inhibitora kinazy Brutona połączenie jest dopuszczalne, ale wymaga obserwacji w kierunku krwawień w obrębie oka, zwłaszcza w okresie okołooperacyjnym.Jeśli stosujesz przeciwzapalne krople do oczu i lek z grupy inhibitorów kinazy Brutona, powiedz okuliście o swoim leczeniu przed każdym zabiegiem na oku i od razu zgłoś się do lekarza, gdy zauważysz krew w oku, ból lub pogorszenie widzenia.opóźniony (dni)teoretyczne
Niekorzystna interakcja
Jeśli stosujesz przeciwzapalne krople do oczu i lek z grupy inhibitorów kinazy Brutona, powiedz okuliście o swoim leczeniu przed każdym zabiegiem na oku i od razu zgłoś się do lekarza, gdy zauważysz krew w oku, ból lub pogorszenie widzenia.
Leki na nowotwory krwi z grupy inhibitorów kinazy Brutona, takie jak ibrutynib, akalabrutynib czy zanubrutynib, ułatwiają powstawanie krwawień. Przeciwzapalne krople do oczu, takie jak bromfenak, nepafenak, pranoprofen czy ketorolak, też mogą nieco zwiększać skłonność do krwawienia w oku. Razem mogą sprzyjać krwawieniu w oku, zwłaszcza po operacji oka, na przykład zaćmy. Te leki można zwykle stosować razem, ale lekarze powinni o tym wiedzieć.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- krew w oku lub czerwona plama na białku oka
- ból oka
- nagłe pogorszenie lub zamglenie widzenia
- przedłużające się krwawienie po zabiegu na oku
- łatwe powstawanie siniaków lub krwawienia z nosa i dziąseł
- ChPL
- nie sprawdzono
- Mechanizm
- PD – sumowanie
- Początek
- opóźniony (dni)
- Dowody
- teoretyczne
Postępowanie
Przy jednoczesnym stosowaniu okulistycznego NLPZ i inhibitora kinazy Brutona połączenie jest dopuszczalne, ale wymaga obserwacji w kierunku krwawień w obrębie oka, zwłaszcza w okresie okołooperacyjnym. Przed planowym zabiegiem okulistycznym okulista powinien wiedzieć o leczeniu ibrutynibem, akalabrutynibem lub zanubrutynibem, a decyzję o ewentualnym czasowym wstrzymaniu inhibitora kinazy Brutona podejmuje hematolog zgodnie z ChPL. Krople z bromfenakiem, nepafenakiem, pranoprofenem lub ketorolakiem należy stosować możliwie krótko i w najmniejszej skutecznej częstości. Szczególną ostrożność trzeba zachować, gdy pacjent przyjmuje dodatkowo leki przeciwpłytkowe lub przeciwkrzepliwe albo ma małopłytkowość. Gdy ryzyko krwawienia jest wysokie, można rozważyć przeciwzapalny glikokortykosteroid do oka zamiast NLPZ.
Skutek kliniczny
Możliwe zwiększone ryzyko krwawienia w obrębie oka, takiego jak krwawienie do komory przedniej, wylew podspojówkowy lub krwawienie po zabiegu okulistycznym. Ryzyko jest największe w okresie okołooperacyjnym, na przykład po operacji zaćmy. U części pacjentów może wystąpić też opóźnione gojenie. Istotne klinicznie krwawienia ogólnoustrojowe wywołane samymi kroplami są mało prawdopodobne.
Mechanizm
Interakcja jest farmakodynamiczna i wspólna dla wszystkich leków obu grup. Inhibitory kinazy Brutona upośledzają czynność płytek krwi, ponieważ hamują sygnalizację zależną od receptora kolagenowego i czynnika von Willebranda. Same zwiększają ryzyko krwawień, w tym krwawień w obrębie oka. NLPZ stosowane do oka hamują cyklooksygenazę w tkankach oka i mogą wydłużać czas krwawienia. Wchłanianie ogólnoustrojowe z kropli jest niewielkie, dlatego dodatkowy wpływ na hemostazę ogólną jest mały. Istotne pozostaje sumowanie się działania przeciwpłytkowego w tkankach oka, zwłaszcza w okresie okołooperacyjnym. Brak danych o interakcji farmakokinetycznej i nie jest ona spodziewana. Brak par z pranoprofenem w bazie wynika z braku danych, a nie z innej farmakologii, więc pranoprofen nie jest wyjątkiem.
Monitorować
- objawy krwawienia w obrębie oka, w tym krwawienie do komory przedniej i wylewy podspojówkowe
- gojenie rany pooperacyjnej oka
- liczba płytek krwi u pacjentów z małopłytkowością
- jednoczesne stosowanie leków przeciwpłytkowych i przeciwkrzepliwych
Kiedy ocena się zmienia
| Ogólnoustrojowa (doustna lub pozajelitowa, np. ketorolak w zastrzykach lub tabletkach)droga podania · NLPZ okulistyczne | ryzyko rośnie | Ogólnoustrojowe podanie NLPZ, w tym ketorolaku, wyraźnie hamuje czynność płytek i uszkadza błonę śluzową przewodu pokarmowego, co przy inhibitorze kinazy Brutona istotnie zwiększa ryzyko poważnych krwawień, także z przewodu pokarmowego. Takiego połączenia należy unikać, a w razie konieczności leczenia przeciwbólowego preferować paracetamol. |
| Dłużej niż zalecany okres leczenia pooperacyjnegoczas leczenia · NLPZ okulistyczne | ryzyko rośnie | Przedłużone stosowanie okulistycznych NLPZ zwiększa ryzyko działań miejscowych, w tym zaburzeń gojenia i powikłań rogówkowych, a przy jednoczesnym leczeniu inhibitorem kinazy Brutona także ryzyko krwawień w obrębie oka. Leczenie należy ograniczyć do okresu wskazanego przez okulistę. |
| Krople włączane w okresie okołooperacyjnym zabiegu okulistycznegokolejność włączenia · pacjent | inne zalecenie | W okresie okołooperacyjnym ryzyko krwawienia w obrębie oka jest największe. Planowy zabieg wymaga uzgodnienia z hematologiem postępowania z inhibitorem kinazy Brutona zgodnie z ChPL oraz rozważenia, czy NLPZ do oka jest niezbędny, czy wystarczy glikokortykosteroid. |
Niekorzystna interakcjaNLPZ – oksykamy (np. meloksykam, piroksykam, lornoksykam)+ Inhibitory kinazy Brutona (np. ibrutynib, akalabrutynib, zanubrutynib) klasaPrzy jednoczesnym stosowaniu oksykamu i inhibitora kinazy Brutona należy unikać tego połączenia, a jeśli NLPZ jest niezbędny, stosować go jak najkrócej w najmniejszej skutecznej dawce z osłoną inhibitorem pompy protonowej i kontrolą objawów krwawienia.Jeśli przyjmujesz lek z grupy inhibitorów kinazy Brutona, nie stosuj na własną rękę tabletek, czopków ani zastrzyków z oksykamem i zapytaj lekarza lub farmaceutę o bezpieczniejszy lek przeciwbólowy.szybki (godziny)teoretyczne
Niekorzystna interakcja
Jeśli przyjmujesz lek z grupy inhibitorów kinazy Brutona, nie stosuj na własną rękę tabletek, czopków ani zastrzyków z oksykamem i zapytaj lekarza lub farmaceutę o bezpieczniejszy lek przeciwbólowy.
Leki na nowotwory krwi, takie jak ibrutynib, akalabrutynib czy zanubrutynib, osłabiają działanie płytek krwi i ułatwiają krwawienia. Leki przeciwbólowe i przeciwzapalne, takie jak meloksykam, piroksykam czy lornoksykam, działają podobnie i dodatkowo mogą podrażniać żołądek. Przyjmowane razem zwiększają ryzyko krwawienia, szczególnie z żołądka i jelit. Na ból zwykle bezpieczniejszy jest paracetamol albo żel przeciwbólowy na skórę.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- czarne, smoliste stolce
- wymioty z krwią lub przypominające fusy od kawy
- silny lub nawracający ból brzucha
- liczne siniaki pojawiające się bez urazu
- przedłużające się krwawienie z nosa lub dziąseł
- krew w moczu
- nagłe osłabienie, zawroty głowy lub bladość
- ChPL
- nie sprawdzono
- Mechanizm
- PD – sumowanie
- Początek
- szybki (godziny)
- Dowody
- teoretyczne
Postępowanie
Przy jednoczesnym stosowaniu oksykamu i inhibitora kinazy Brutona należy unikać tego połączenia, a jeśli NLPZ jest niezbędny, stosować go jak najkrócej w najmniejszej skutecznej dawce z osłoną inhibitorem pompy protonowej i kontrolą objawów krwawienia. Pierwszym wyborem w leczeniu bólu u pacjenta przyjmującego ibrutynib, akalabrutynib lub zanubrutynib powinien być paracetamol albo NLPZ stosowany miejscowo na skórę. Piroksykam ma szczególnie niekorzystny profil żołądkowo‑jelitowy i nie powinien być wybierany u tych pacjentów. Należy ocenić liczbę płytek krwi, czynność nerek i jednoczesne stosowanie leków przeciwkrzepliwych lub przeciwpłytkowych przed włączeniem NLPZ. Przed planowanym zabiegiem chirurgicznym należy uwzględnić zarówno przerwę w stosowaniu inhibitora kinazy Brutona, jak i odstawienie oksykamu z wyprzedzeniem odpowiednim do jego długiego okresu półtrwania.
Skutek kliniczny
Zwiększone ryzyko krwawień, w tym krwawienia z przewodu pokarmowego, krwiaków, krwawień z nosa i dziąseł oraz rzadziej poważnych krwawień wewnętrznych. Ryzyko rośnie u osób starszych, z chorobą wrzodową w wywiadzie, z małopłytkowością, z niewydolnością nerek oraz przy jednoczesnym stosowaniu leków przeciwkrzepliwych, przeciwpłytkowych lub glikokortykosteroidów. Oksykamy mogą dodatkowo podnosić ciśnienie tętnicze i pogarszać czynność nerek, co nakłada się na nadciśnienie obserwowane w trakcie leczenia inhibitorami kinazy Brutona.
Mechanizm
Interakcja jest farmakodynamiczna i wspólna dla wszystkich leków obu grup. Inhibitory kinazy Brutona hamują przekazywanie sygnału w płytkach krwi zależne od receptorów kolagenu i czynnika von Willebranda, przez co upośledzają ich adhezję i agregację. Oksykamy hamują cyklooksygenazę, zmniejszają wytwarzanie tromboksanu w płytkach i uszkadzają ochronną barierę błony śluzowej żołądka i dwunastnicy. Sumowanie zaburzeń hemostazy pierwotnej z uszkodzeniem śluzówki zwiększa ryzyko krwawień, zwłaszcza z przewodu pokarmowego. Nie ma istotnej klinicznie interakcji farmakokinetycznej między tymi grupami. Brak par lornoksykamu w bazie oznacza brak danych, a nie inny profil, ponieważ lornoksykam działa tym samym mechanizmem co pozostałe oksykamy.
Monitorować
- objawy krwawienia (siniaki, krwawienia z nosa i dziąseł, krwiomocz)
- objawy krwawienia z przewodu pokarmowego (smoliste stolce, wymioty z krwią, bóle w nadbrzuszu)
- morfologia krwi z oceną hemoglobiny i liczby płytek
- stężenie kreatyniny i eGFR
- ciśnienie tętnicze
Kiedy ocena się zmienia
| Miejscowo na skórędroga podania · NLPZ – oksykamy | ryzyko maleje | Oksykam stosowany miejscowo na skórę daje małe stężenia ogólnoustrojowe, dlatego ryzyko krwawienia jest znacznie mniejsze niż przy postaciach doustnych, doodbytniczych i pozajelitowych. Należy unikać stosowania na duże powierzchnie skóry i na uszkodzoną skórę. |
| wiek ≥ 65 latpacjent | ryzyko rośnie | U osób starszych ryzyko krwawienia z przewodu pokarmowego i uszkodzenia nerek po NLPZ jest większe, dlatego połączenie z inhibitorem kinazy Brutona wymaga szczególnie stanowczego unikania. |
| Kilka dniczas leczenia · NLPZ – oksykamy | ryzyko rośnie | Ryzyko uszkodzenia śluzówki i krwawienia z przewodu pokarmowego rośnie z czasem stosowania NLPZ. Długi okres półtrwania oksykamów sprawia, że działanie utrzymuje się także po odstawieniu. |
| eGFR ≤ 30 ml/min/1,73 m²pacjent | inne zalecenie | W ciężkiej niewydolności nerek oksykamy są przeciwwskazane niezależnie od interakcji, a mocznica dodatkowo upośledza funkcję płytek i nasila ryzyko krwawienia. |
Niekorzystna interakcjaNLPZ – pochodne kwasu octowego (np. diklofenak, diklofenak epolamina, aceklofenak)+ Inhibitory kinazy Brutona (np. ibrutynib, akalabrutynib, zanubrutynib) klasaPrzy jednoczesnym stosowaniu NLPZ z grupy pochodnych kwasu octowego i inhibitora kinazy Brutona należy w miarę możliwości unikać tego połączenia, a jeśli NLPZ jest konieczny, stosować najmniejszą skuteczną dawkę przez najkrótszy czas i obserwować pacjenta pod kątem krwawień.Jeśli leczysz się lekiem z grupy inhibitorów kinazy Brutona, nie stosuj samodzielnie przeciwbólowych leków z grupy NLPZ, także tych bez recepty, tylko zapytaj lekarza lub farmaceutę o bezpieczniejszy lek przeciwbólowy.szybki (godziny)teoretyczne
Niekorzystna interakcja
Jeśli leczysz się lekiem z grupy inhibitorów kinazy Brutona, nie stosuj samodzielnie przeciwbólowych leków z grupy NLPZ, także tych bez recepty, tylko zapytaj lekarza lub farmaceutę o bezpieczniejszy lek przeciwbólowy.
Leki stosowane w leczeniu niektórych nowotworów krwi, takie jak ibrutynib, akalabrutynib i zanubrutynib, zmniejszają zdolność krwi do krzepnięcia. Popularne leki przeciwbólowe i przeciwzapalne, takie jak diklofenak, aceklofenak czy indometacyna, działają podobnie i mogą też podrażniać żołądek. Przyjmowane razem zwiększają ryzyko krwawień, także groźnych krwawień z żołądka. Bezpieczniejszym lekiem przeciwbólowym jest zwykle paracetamol.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- siniaki pojawiające się bez wyraźnej przyczyny
- krwawienie z nosa lub dziąseł, które trudno zatrzymać
- czarne, smoliste stolce lub krew w stolcu
- wymioty z krwią lub treścią przypominającą fusy od kawy
- krew w moczu
- silny ból głowy, zaburzenia mowy, widzenia lub osłabienie ręki albo nogi
- silny ból brzucha lub nagłe osłabienie i zawroty głowy
- ChPL
- nie sprawdzono
- Mechanizm
- PD – sumowanie
- Początek
- szybki (godziny)
- Dowody
- teoretyczne
Postępowanie
Przy jednoczesnym stosowaniu NLPZ z grupy pochodnych kwasu octowego i inhibitora kinazy Brutona należy w miarę możliwości unikać tego połączenia, a jeśli NLPZ jest konieczny, stosować najmniejszą skuteczną dawkę przez najkrótszy czas i obserwować pacjenta pod kątem krwawień. Lekiem przeciwbólowym pierwszego wyboru u pacjentów leczonych ibrutynibem, akalabrutynibem lub zanubrutynibem powinien być paracetamol. Ogólnoustrojowe postacie diklofenaku, aceklofenaku, indometacyny i acemetacyny wymagają szczególnej ostrożności, natomiast miejscowe stosowanie diklofenaku, w tym diklofenaku epolaminy w plastrach, na niewielką powierzchnię skóry wiąże się z mniejszym ryzykiem. Jeśli NLPZ ogólnoustrojowy jest niezbędny u pacjenta z czynnikami ryzyka krwawienia z przewodu pokarmowego, warto rozważyć osłonę żołądka, pamiętając, że akalabrutynib w postaci kapsułek nie powinien być łączony z inhibitorami pompy protonowej. Należy unikać jednoczesnego stosowania kilku leków zwiększających ryzyko krwawień i uwzględnić okresowe odstawienie inhibitora kinazy Brutona przed zabiegami zgodnie z zaleceniem lekarza prowadzącego.
Skutek kliniczny
Połączenie zwiększa ryzyko krwawień, od drobnych wybroczyn, siniaków i krwawień z nosa lub dziąseł po poważne krwawienia z przewodu pokarmowego i krwawienia wewnątrzczaszkowe. Ryzyko jest największe u osób starszych, u pacjentów z małopłytkowością w przebiegu choroby nowotworowej, z chorobą wrzodową w wywiadzie oraz u przyjmujących jednocześnie leki przeciwkrzepliwe lub przeciwpłytkowe. Długotrwałe stosowanie NLPZ może też utrudniać kontrolę ciśnienia tętniczego.
Mechanizm
Inhibitory kinazy Brutona osłabiają czynność płytek krwi, ponieważ zaburzają przekazywanie sygnału z receptorów płytkowych dla kolagenu i czynnika von Willebranda. NLPZ z grupy pochodnych kwasu octowego hamują cyklooksygenazę typu 1 w płytkach, przez co zmniejszają wytwarzanie tromboksanu i dodatkowo osłabiają agregację. NLPZ uszkadzają też błonę śluzową żołądka i dwunastnicy, a to tworzy miejsce, z którego może dojść do krwawienia. Oba działania sumują się i zwiększają ryzyko krwawień. Interakcja jest farmakodynamiczna, dlatego dotyczy wszystkich leków obu grup. Dodatkowo NLPZ mogą podnosić ciśnienie tętnicze i pogarszać czynność nerek, a nadciśnienie jest znanym działaniem niepożądanym inhibitorów kinazy Brutona, zwłaszcza ibrutynibu.
Monitorować
- objawy krwawienia, w tym siniaki, wybroczyny, krwawienia z nosa i dziąseł
- objawy krwawienia z przewodu pokarmowego, w tym smoliste stolce i fusowate wymioty
- morfologia krwi z liczbą płytek i stężeniem hemoglobiny
- ciśnienie tętnicze
- czynność nerek przy dłuższym stosowaniu NLPZ
Kiedy ocena się zmienia
| Miejscowa na skórędroga podania · NLPZ – pochodne kwasu octowego | ryzyko maleje | Miejscowe stosowanie diklofenaku w żelu lub diklofenaku epolaminy w plastrach na niewielką powierzchnię skóry daje małe stężenia ogólnoustrojowe, dlatego ryzyko krwawień jest mniejsze niż przy postaciach doustnych, doodbytniczych i do wstrzykiwań. Ryzyko rośnie przy stosowaniu na duże powierzchnie, pod opatrunkiem okluzyjnym lub przez długi czas. |
| Dłużej niż kilka dniczas leczenia · NLPZ – pochodne kwasu octowego | ryzyko rośnie | Dłuższe stosowanie ogólnoustrojowych NLPZ zwiększa ryzyko uszkodzenia błony śluzowej przewodu pokarmowego i krwawienia, a także wzrostu ciśnienia tętniczego i pogorszenia czynności nerek. |
| wiek ≥ 65 latpacjent | ryzyko rośnie | U osób starszych ryzyko krwawienia z przewodu pokarmowego po NLPZ jest większe, a współistniejące choroby i inne leki przeciwzakrzepowe lub przeciwpłytkowe dodatkowo je zwiększają. |
Niekorzystna interakcjaNLPZ – pochodne kwasu propionowego (np. ibuprofen, ketoprofen, deksketoprofen)+ Inhibitory kinazy Brutona (np. ibrutynib, akalabrutynib, zanubrutynib) klasaPrzy jednoczesnym stosowaniu NLPZ z grupy pochodnych kwasu propionowego i inhibitora kinazy Brutona należy unikać tego połączenia, a jeśli jest ono konieczne, stosować NLPZ w najmniejszej skutecznej dawce przez możliwie krótki czas i kontrolować objawy krwawienia.Jeśli przyjmujesz lek z grupy inhibitorów kinazy Brutona, nie stosuj samodzielnie przeciwbólowych leków takich jak ibuprofen, ketoprofen czy naproksen, tylko wybierz paracetamol albo zapytaj farmaceutę lub lekarza o bezpieczny lek.szybki (godziny)opisy przypadków
Niekorzystna interakcja
Jeśli przyjmujesz lek z grupy inhibitorów kinazy Brutona, nie stosuj samodzielnie przeciwbólowych leków takich jak ibuprofen, ketoprofen czy naproksen, tylko wybierz paracetamol albo zapytaj farmaceutę lub lekarza o bezpieczny lek.
Leki przeciwbólowe takie jak ibuprofen, ketoprofen czy naproksen zmniejszają krzepliwość krwi i mogą podrażniać żołądek. Leki na nowotwory krwi takie jak ibrutynib, akalabrutynib czy zanubrutynib również zwiększają skłonność do krwawień. Przyjmowane razem mogą wyraźnie zwiększyć ryzyko siniaków, krwawień z nosa lub dziąseł, a nawet groźnego krwawienia z żołądka. Bezpieczniejszym wyborem na ból i gorączkę jest zwykle paracetamol.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- czarne, smoliste stolce lub krew w stolcu
- wymioty z krwią lub treścią przypominającą fusy od kawy
- silny ból brzucha
- liczne siniaki pojawiające się bez urazu
- przedłużające się krwawienie z nosa, dziąseł lub drobnych ran
- krew w moczu
- nagły silny ból głowy, zaburzenia widzenia lub mowy
- ChPL
- nie sprawdzono
- Mechanizm
- PD – sumowanie
- Początek
- szybki (godziny)
- Dowody
- opisy przypadków
Postępowanie
Przy jednoczesnym stosowaniu NLPZ z grupy pochodnych kwasu propionowego i inhibitora kinazy Brutona należy unikać tego połączenia, a jeśli jest ono konieczne, stosować NLPZ w najmniejszej skutecznej dawce przez możliwie krótki czas i kontrolować objawy krwawienia. W pierwszej kolejności w leczeniu bólu i gorączki warto zastosować paracetamol lub NLPZ w postaci miejscowej na skórę. Jeśli ogólnoustrojowy NLPZ jest niezbędny, na przykład ibuprofen lub naproksen, należy rozważyć ochronę żołądka inhibitorem pompy protonowej i unikać jednoczesnego stosowania innych leków zwiększających ryzyko krwawienia. U pacjentów leczonych ibrutynibem, akalabrutynibem lub zanubrutynibem należy przed zaleceniem NLPZ sprawdzić liczbę płytek krwi oraz to, czy pacjent nie przyjmuje leków przeciwzakrzepowych. Należy kontrolować ciśnienie tętnicze i czynność nerek przy dłuższym stosowaniu NLPZ.
Skutek kliniczny
Połączenie zwiększa ryzyko krwawień, od drobnych wybroczyn i siniaków po poważne krwawienia z przewodu pokarmowego i krwawienia śródczaszkowe. Ryzyko jest największe u osób starszych, z przebytą chorobą wrzodową, małopłytkowością, zaburzeniami czynności nerek lub wątroby oraz przyjmujących jednocześnie leki przeciwzakrzepowe lub przeciwpłytkowe. Dodatkowo NLPZ mogą nasilać nadciśnienie tętnicze, które jest znanym działaniem niepożądanym inhibitorów kinazy Brutona, oraz pogarszać czynność nerek.
Mechanizm
Interakcja ma charakter farmakodynamiczny i dotyczy wszystkich leków obu grup. Inhibitory kinazy Brutona hamują sygnalizację w płytkach krwi zależną od receptora kolagenowego i czynnika von Willebranda, przez co upośledzają adhezję i agregację płytek. NLPZ z grupy pochodnych kwasu propionowego odwracalnie hamują cyklooksygenazę typu 1 w płytkach, co zmniejsza wytwarzanie tromboksanu A2 i dodatkowo osłabia agregację. Jednocześnie hamują syntezę prostaglandyn chroniących błonę śluzową żołądka i dwunastnicy, co sprzyja powstawaniu nadżerek i owrzodzeń będących źródłem krwawienia. Efekty obu grup sumują się. Nie stwierdza się istotnej interakcji farmakokinetycznej, ponieważ NLPZ z tej grupy nie hamują w istotnym stopniu CYP3A4, który metabolizuje inhibitory kinazy Brutona.
Monitorować
- objawy krwawienia (siniaki, krwawienie z nosa lub dziąseł, smoliste stolce, krew w moczu)
- morfologia krwi z liczbą płytek i stężeniem hemoglobiny
- objawy ze strony przewodu pokarmowego (ból w nadbrzuszu, wymioty z krwią)
- ciśnienie tętnicze
- stężenie kreatyniny przy dłuższym stosowaniu NLPZ
Kiedy ocena się zmienia
| Miejscowa na skórędroga podania · NLPZ – pochodne kwasu propionowego | ryzyko maleje | NLPZ stosowane miejscowo na niewielką powierzchnię skóry osiągają małe stężenia w osoczu i nie wpływają istotnie na czynność płytek ani na błonę śluzową żołądka, dlatego ryzyko interakcji jest małe. |
| Kilka dni lub stosowanie regularneczas leczenia · NLPZ – pochodne kwasu propionowego | ryzyko rośnie | Regularne i dłuższe stosowanie ogólnoustrojowych NLPZ zwiększa ryzyko owrzodzeń przewodu pokarmowego, krwawień, wzrostu ciśnienia tętniczego i pogorszenia czynności nerek. W takiej sytuacji należy rozważyć ochronę żołądka i kontrolę morfologii oraz kreatyniny. |
| Dawka przeciwzapalnadawka · NLPZ – pochodne kwasu propionowego | ryzyko rośnie | Wyższe, przeciwzapalne dawki NLPZ silniej hamują czynność płytek i bardziej uszkadzają błonę śluzową przewodu pokarmowego niż pojedyncze małe dawki przeciwbólowe. |
| wiek ≥ 65 latpacjent | ryzyko rośnie | U osób starszych częściej występują choroba wrzodowa, zaburzenia czynności nerek i jednoczesne stosowanie leków przeciwzakrzepowych, co zwiększa ryzyko poważnego krwawienia przy tym połączeniu. |
Oznaczenia na tej stronie
- Połączenie przeciwwskazaneNie łączyć
- Niekorzystna interakcjaUnikać albo zmienić sposób stosowania
- Interakcja nieistotna klinicznieMożna łączyć
Klasyfikacja ryzyka według podręcznika „Istotne interakcje leków. Praktyczny przewodnik”, wyd. II.