Skutek kliniczny

Po włączeniu hydrokortyzonu lub zwiększeniu jego dawki rosną stężenia glukozy, zwłaszcza poposiłkowe, co może wymagać zwiększenia dawek insuliny glulizynowej. Po zmniejszeniu dawki lub odstawieniu hydrokortyzonu przy niezmienionej dawce insuliny rośnie ryzyko hipoglikemii.

Mechanizm

Hydrokortyzon jako glikokortykosteroid zwiększa glukoneogenezę w wątrobie i zmniejsza obwodową wrażliwość tkanek na insulinę, przez co osłabia działanie hipoglikemizujące insuliny glulizynowej. Kortykosteroidy należą do substancji osłabiających działanie hipoglikemizujące insuliny glulizynowej^[1]. Interakcja ma charakter farmakodynamiczny, a klinicznie istotnych interakcji farmakokinetycznych insuliny glulizynowej nie należy się spodziewać^[1].

Monitorować

• glikemia na czczo i poposiłkowa, zwłaszcza po południu i wieczorem
• objawy hipoglikemii po zmniejszeniu dawki lub odstawieniu hydrokortyzonu
• HbA1c przy długotrwałym leczeniu

Skutek kliniczny

Możliwe pogorszenie kontroli glikemii i hiperglikemia w czasie przyjmowania efedryny. Po odstawieniu efedryny przy zwiększonej wcześniej dawce insuliny rośnie ryzyko hipoglikemii.

Mechanizm

Efedryna jako lek sympatykomimetyczny pobudza receptory adrenergiczne i może podnosić stężenie glukozy we krwi, przez co osłabia hipoglikemizujące działanie insuliny glulizynowej.^[1] Syropy z efedryną zawierają dodatkowo sacharozę – 10 ml syropu dostarcza około 8 g cukru, co samo w sobie podnosi glikemię.^[2][3] Interakcji farmakokinetycznych się nie spodziewa się.^[1]

Monitorować

• glikemia (częstsze pomiary w trakcie i po odstawieniu efedryny)
• ciśnienie tętnicze
• tętno

Bezpieczniejsze alternatywy

ambroksolbromheksynakorzeń prawoślazu w preparatach bez efedryny

Skutek kliniczny

Możliwe obniżenie glikemii i zwiększone ryzyko hipoglikemii, zwłaszcza po rozpoczęciu lub zwiększeniu dawki kwasu acetylosalicylowego do dawek przeciwbólowych albo przeciwzapalnych. Przy dawkach przeciwpłytkowych istotny klinicznie spadek glikemii jest mało prawdopodobny.

Mechanizm

Kwas acetylosalicylowy ma własne działanie hipoglikemizujące i nasila działanie leków przeciwcukrzycowych, w tym insuliny^[2]. Salicylany należą do substancji, które mogą nasilać działanie hipoglikemizujące insuliny glulizynowej i zwiększać ryzyko hipoglikemii^[1]. Efekt jest zależny od dawki i dotyczy głównie dawek przeciwbólowych i przeciwzapalnych, a nie małych dawek przeciwpłytkowych^[2]. Insulina nie wpływa na działanie kwasu acetylosalicylowego.

Monitorować

• glikemia w samokontroli, częściej przez pierwsze dni po włączeniu lub zwiększeniu dawki kwasu acetylosalicylowego
• objawy hipoglikemii
• glikemia po odstawieniu dużych dawek kwasu acetylosalicylowego (ryzyko hiperglikemii przy wcześniej zmniejszonej dawce insuliny)

Bezpieczniejsze alternatywy

paracetamol

Skutek kliniczny

Głównym skutkiem jest wyższa glikemia i słabsza kontrola cukrzycy, co może wymagać zwiększenia dawki insuliny. Przy dawkach wziewnych stosowanych zgodnie z zaleceniami efekt jest zwykle niewielki, wyraźniej ujawnia się przy dużych lub częstych dawkach formoterolu. Dodatkowo rośnie ryzyko hipokaliemii, a przez nią zaburzeń rytmu serca.

Mechanizm

Formoterol pobudza receptory β2-adrenergiczne, co nasila glikogenolizę i glukoneogenezę w wątrobie, podnosi glikemię i osłabia działanie hipoglikemizujące insuliny glulizynowej. Sympatykomimetyki osłabiają działanie hipoglikemizujące insuliny glulizynowej i przy ich stosowaniu może być konieczna modyfikacja dawki insuliny oraz szczególnie uważne monitorowanie^[1]. Oba leki przesuwają ponadto potas do wnętrza komórek, więc ich działanie obniżające stężenie potasu może się sumować.

Monitorować

• glikemia przez pierwsze dni po włączeniu formoterolu lub zwiększeniu jego dawki
• stężenie potasu w surowicy u pacjentów z dodatkowymi czynnikami ryzyka hipokaliemii
• HbA1c przy długotrwałym leczeniu

Skutek kliniczny

Po podaniu adrenaliny może wystąpić przemijająca hiperglikemia mimo stosowania insuliny glulizynowej. Po pojedynczym wstrzyknięciu w anafilaksji wzrost glikemii trwa zwykle krótko, natomiast przy powtarzanych dawkach lub ciągłym wlewie może utrzymywać się dłużej i wymagać zwiększenia dawki insuliny^[1]. Objawy pobudzenia po adrenalinie, takie jak drżenie, kołatanie serca i poty, przypominają objawy hipoglikemii i mogą utrudniać ich rozpoznanie.

Mechanizm

Adrenalina działa przeciwstawnie do insuliny glulizynowej i podnosi stężenie glukozy we krwi. Hamuje wydzielanie insuliny^[1], a jako lek sympatykomimetyczny osłabia działanie hipoglikemizujące insuliny^[2]. Pobudza też rozpad glikogenu i glukoneogenezę w wątrobie oraz zmniejsza obwodowy wychwyt glukozy, co u chorego na cukrzycę typu 1 przeważa nad brakiem własnego wydzielania insuliny.

Monitorować

• glikemia po podaniu adrenaliny i w kolejnych godzinach
• ciała ketonowe przy utrzymującej się hiperglikemii u chorego na cukrzycę typu 1
• częstość rytmu serca i ciśnienie tętnicze

Skutek kliniczny

Głównym skutkiem jest wyższa glikemia i słabsza kontrola cukrzycy, zwłaszcza przy salbutamolu podawanym doustnie, dożylnie lub w dużych dawkach z nebulizatora. Może być konieczne indywidualne dostosowanie dawek insuliny.^[1][2] Dodatkowo rośnie ryzyko hipokaliemii i związanych z nią zaburzeń rytmu serca.^[1]

Mechanizm

Salbutamol jako agonista receptorów β2-adrenergicznych zwiększa stężenie glukozy we krwi i w ten sposób osłabia hipoglikemizujące działanie insuliny glulizynowej.^[1][2] Salbutamol działa też hipokaliemicznie.^[1] Insulina również przesuwa potas do wnętrza komórek, więc obniżanie stężenia potasu przez oba leki może się sumować.

Monitorować

• glikemia (samokontrola glukometrem, częściej po zmianie dawki salbutamolu)
• stężenie potasu w surowicy przy dużych dawkach salbutamolu lub dodatkowych lekach obniżających potas
• HbA1c przy długotrwałym stosowaniu doustnego salbutamolu

Skutek kliniczny

Głównym skutkiem jest hiperglikemia posteroidowa, zwykle najwyraźniejsza po południu i wieczorem przy porannej dawce deksametazonu, która może wymagać wyraźnego zwiększenia dawek insuliny. U chorych z cukrzycą typu 1 nieskorygowana hiperglikemia może prowadzić do kwasicy ketonowej. Po zmniejszeniu dawki lub odstawieniu deksametazonu zapotrzebowanie na insulinę spada i utrzymanie dotychczasowych zwiększonych dawek grozi hipoglikemią. Deksametazon działa długo, więc jego wpływ na glikemię może utrzymywać się dłużej niż przy krócej działających kortykosteroidach.

Mechanizm

Deksametazon osłabia działanie insuliny glulizynowej, ponieważ działa przeciwnie na gospodarkę glukozą. Kortykosteroidy działają antagonistycznie wobec leków hipoglikemizujących, w tym insuliny^[2]. Nasilają wątrobową glukoneogenezę i zmniejszają wrażliwość tkanek obwodowych na insulinę, co podnosi głównie glikemię poposiłkową. Kortykosteroidy należą do substancji osłabiających działanie hipoglikemizujące insuliny glulizynowej^[1]. Interakcja nie ma charakteru farmakokinetycznego.

Monitorować

• glikemia przed posiłkami i 1–2 godziny po posiłkach, zwłaszcza po południu i wieczorem
• ciała ketonowe w moczu lub krwi przy wysokich glikemiach u chorych z cukrzycą typu 1
• objawy hipoglikemii w okresie zmniejszania dawki i po odstawieniu deksametazonu

Skutek kliniczny

Możliwe wyższe stężenia glukozy we krwi i gorsza kontrola glikemii w trakcie stosowania prometazyny. Po odstawieniu prometazyny przy dawce insuliny zwiększonej na czas leczenia rośnie ryzyko hipoglikemii. Senność po prometazynie może maskować objawy niedocukrzenia, zwłaszcza w nocy.

Mechanizm

Prometazyna jest pochodną fenotiazyny, a pochodne fenotiazyny mogą osłabiać działanie hipoglikemizujące insuliny glulizynowej^[1]. Jest to antagonizm farmakodynamiczny na poziomie gospodarki glukozowej, a nie interakcja farmakokinetyczna. Klinicznie istotne interakcje farmakokinetyczne z insuliną glulizynową są mało prawdopodobne^[1]. Dodatkowo działanie uspokajające prometazyny może utrudniać rozpoznanie wczesnych objawów hipoglikemii.

Monitorować

• glikemia przed posiłkami i po posiłkach
• glikemia nocna lub poranna na czczo
• objawy hipoglikemii po odstawieniu prometazyny
• nasilenie senności

Bezpieczniejsze alternatywy

cetyryzynalewocetyryzynaloratadynadesloratadynafeksofenadynabilastyna

Skutek kliniczny

Możliwe podwyższenie glikemii i większe zapotrzebowanie na insulinę, zwłaszcza po włączeniu indakaterolu lub zwiększeniu jego dawki. Przy drodze wziewnej narażenie ogólnoustrojowe jest małe, więc efekt jest zwykle niewielki, ale u części chorych z cukrzycą może wymagać korekty dawki insuliny. Dodatkowo możliwa jest hipokaliemia, szczególnie przy jednoczesnym stosowaniu steroidów, metyloksantyn lub diuretyków nieoszczędzających potasu.

Mechanizm

Indakaterol jest długo działającym agonistą receptora beta2, czyli lekiem sympatykomimetycznym. Sympatykomimetyki osłabiają działanie hipoglikemizujące insuliny glulizynowej^[1]. Pobudzenie receptorów beta2 nasila glikogenolizę i glukoneogenezę w wątrobie, co podnosi stężenie glukozy we krwi. Agoniści receptora beta2 mogą też obniżać stężenie potasu w surowicy^[2], a insulina przesuwa potas do komórek, więc oba leki mogą sumować działanie hipokaliemiczne. Interakcja farmakokinetyczna jest mało prawdopodobna^[1].

Monitorować

• glikemia (samokontrola, zwłaszcza w pierwszych tygodniach po włączeniu indakaterolu)
• HbA1c
• stężenie potasu w surowicy u chorych z czynnikami ryzyka hipokaliemii

Skutek kliniczny

Możliwe obniżenie stężenia glukozy we krwi i hipoglikemia, zwłaszcza w pierwszych dniach po włączeniu pentoksyfiliny lub zwiększeniu jej dawki^[1][2].

Mechanizm

Pentoksyfilina może nasilać działanie hipoglikemizujące insuliny i zwiększać ryzyko hipoglikemii^[1][2]. Mechanizm nie jest w pełni wyjaśniony. Prawdopodobnie odgrywa rolę zwiększenie wrażliwości tkanek na insulinę i poprawa przepływu w mikrokrążeniu, co ułatwia obwodowy wychwyt glukozy. Insulina glulizynowa nie wchodzi w klinicznie istotne interakcje farmakokinetyczne^[2].

Monitorować

• glikemia (samokontrola glukometrem), częściej w pierwszych tygodniach po włączeniu lub zmianie dawki pentoksyfiliny
• objawy hipoglikemii
• HbA1c przy dłuższym stosowaniu

Skutek kliniczny

Hiperglikemia, zwykle najwyraźniejsza po posiłkach w drugiej połowie dnia przy porannej dawce prednizolonu, z ryzykiem dekompensacji cukrzycy. Po zmniejszeniu dawki lub odstawieniu prednizolonu przy niezmienionej dawce insuliny może wystąpić hipoglikemia.

Mechanizm

Prednizolon jako glikokortykosteroid zwiększa glukoneogenezę w wątrobie i insulinooporność tkanek obwodowych, przez co osłabia działanie hipoglikemizujące insuliny glulizynowej. Leki przeciwcukrzycowe działają słabiej podczas leczenia prednizolonem^[2]. Kortykosteroidy osłabiają działanie hipoglikemizujące insuliny glulizynowej^[1]. Interakcja ma charakter farmakodynamiczny, a klinicznie istotnych interakcji farmakokinetycznych insuliny glulizynowej się nie spodziewa^[1].

Monitorować

• glikemia przed posiłkami i po posiłkach, zwłaszcza po południu i wieczorem
• glikemia w okresie zmniejszania dawki i po odstawieniu prednizolonu
• objawy hipoglikemii po redukcji dawki prednizolonu
• HbA1c przy dłuższym leczeniu prednizolonem

Skutek kliniczny

Możliwe jest osłabienie działania insuliny glulizynowej i wzrost glikemii, co może wymagać modyfikacji dawki insuliny^[1]. W praktyce większym zagrożeniem bywa sama sytuacja kliniczna, w której stosuje się lek przeciwwymiotny – wymioty i ograniczone jedzenie przy dalszym podawaniu insuliny okołoposiłkowej sprzyjają hipoglikemii. Senność i zawroty głowy po tietyloperazynie mogą utrudniać rozpoznanie objawów hipoglikemii.

Mechanizm

Tietyloperazyna jest pochodną fenotiazyny, a pochodne fenotiazyny mogą osłabiać działanie hipoglikemizujące insuliny^[1]. Interakcja ma charakter farmakodynamiczny i polega na przeciwstawnym wpływie na stężenie glukozy we krwi. Klinicznie istotne interakcje farmakokinetyczne insuliny glulizynowej są mało prawdopodobne^[1].

Monitorować

• glikemia przed posiłkami i 1–2 godziny po posiłku
• objawy hipoglikemii i hiperglikemii
• przyjmowanie pokarmów i płynów oraz częstość wymiotów
• ciśnienie tętnicze i nasilenie senności

Bezpieczniejsze alternatywy

ondansetron

Skutek kliniczny

W trakcie leczenia metyloprednizolonem rośnie glikemia, głównie po posiłkach w drugiej połowie dnia, i dotychczasowe dawki insuliny glulizynowej mogą okazać się niewystarczające. Przy zmniejszaniu dawki lub odstawieniu metyloprednizolonu zapotrzebowanie na insulinę spada i bez korekty dawki rośnie ryzyko hipoglikemii.

Mechanizm

Metyloprednizolon osłabia działanie hipoglikemizujące insuliny glulizynowej^[1][2]. Glikokortykosteroidy nasilają glukoneogenezę w wątrobie i zmniejszają wrażliwość tkanek obwodowych na insulinę, co podnosi glikemię, zwłaszcza poposiłkową. Insulina glulizynowa nie wchodzi w istotne interakcje farmakokinetyczne, więc interakcja ma wyłącznie charakter farmakodynamiczny^[1].

Monitorować

• glikemia na czczo
• glikemia poposiłkowa, zwłaszcza po obiedzie i kolacji
• objawy hipoglikemii przy zmniejszaniu dawki lub odstawianiu metyloprednizolonu
• HbA1c przy leczeniu przewlekłym

Skutek kliniczny

Główne ryzyko to niezauważona hipoglikemia, bo kołatanie serca, tachykardia i drżenie rąk mogą być słabsze lub nieobecne. Pocenie się zwykle pozostaje zachowane. Hipoglikemia może trwać dłużej, a u części pacjentów zmienia się zapotrzebowanie na insulinę w obie strony^[1].

Mechanizm

Betaksolol blokuje receptory beta-adrenergiczne i osłabia wyrównawczą odpowiedź współczulną na spadek glikemii. Leki beta-adrenolityczne mogą zarówno nasilać, jak i osłabiać hipoglikemizujące działanie insuliny, a pod ich wpływem wyrównawcze reakcje adrenergiczne mogą być zmniejszone lub mogą nie wystąpić^[1]. Hamowanie glikogenolizy zależnej od receptorów beta może wydłużać powrót glikemii do normy po epizodzie hipoglikemii. Betaksolol działa wybiórczo na receptory beta1, więc wpływ na metabolizm glukozy jest zwykle słabszy niż w przypadku leków nieselektywnych, ale maskowanie objawów nadal występuje. Betaksolol podany do oka również może dawać działania ogólnoustrojowe typowe dla beta-adrenolityków^[2].

Monitorować

• glikemia przed posiłkami i przed snem, częściej w pierwszych tygodniach po zmianie leczenia
• epizody hipoglikemii, także nocnej
• tętno i ciśnienie tętnicze

Skutek kliniczny

Hipoglikemia może zostać rozpoznana później, bo brakuje typowego kołatania serca i przyspieszonego tętna^[1]. Możliwe są też wahania glikemii w obu kierunkach oraz słabsza reakcja wyrównawcza organizmu na niedocukrzenie^[2]. Pocenie się, głód i objawy neurologiczne zwykle pozostają zauważalne i to na nich pacjent powinien się opierać.

Mechanizm

Karteolol to nieselektywny lek beta-adrenolityczny, który po podaniu do oka przenika do krwiobiegu w niewielkim stopniu, ale może działać ogólnoustrojowo^[1]. Blokada receptorów beta może maskować adrenergiczne objawy hipoglikemii, takie jak kołatanie serca i tachykardia^[1]. Leki beta-adrenolityczne mogą zarówno nasilać, jak i osłabiać działanie hipoglikemizujące insuliny, a wyrównawcze reakcje adrenergiczne mogą być słabsze lub mogą nie wystąpić^[2].

Monitorować

• glikemia – częstsza samokontrola, zwłaszcza w pierwszych tygodniach stosowania karteololu
• częstość i przebieg epizodów hipoglikemii, w tym hipoglikemii nocnych i niezauważonych
• tętno – możliwa bradykardia po beta-adrenolityku podawanym do oka

Skutek kliniczny

Możliwe pogorszenie kontroli glikemii i wyższe stężenia glukozy po posiłkach, zwłaszcza po włączeniu fludrokortyzonu lub zwiększeniu jego dawki. Przy typowym dawkowaniu substytucyjnym działanie glikokortykosteroidowe fludrokortyzonu jest zwykle niewielkie, ale u części pacjentów wystarcza do zmiany zapotrzebowania na insulinę. Po odstawieniu fludrokortyzonu dawka insuliny dobrana w trakcie leczenia może okazać się za duża i prowadzić do hipoglikemii. Sumowanie działania obniżającego potas zwiększa ryzyko hipokaliemii z osłabieniem mięśni i zaburzeniami rytmu serca.

Mechanizm

Fludrokortyzon jako kortykosteroid osłabia działanie hipoglikemizujące insuliny.^[3] Kortykosteroidy należą do substancji zmniejszających działanie insuliny glulizynowej, ponieważ zwiększają wytwarzanie glukozy w wątrobie i insulinooporność tkanek obwodowych.^[1] Dodatkowo fludrokortyzon nasila wydalanie potasu i może wywołać hipokaliemię^[3], a insulina przesuwa potas do wnętrza komórek, więc oba leki mogą sumarycznie obniżać stężenie potasu w surowicy.

Monitorować

• glikemia na czczo i po posiłkach (samokontrola glukometrem lub CGM)
• HbA1c
• stężenie potasu w surowicy
• ciśnienie tętnicze i obrzęki

Skutek kliniczny

Hipoglikemia może być głębsza, dłuższa i rozpoznana później, ponieważ tymolol maskuje jej objawy przez zwalnianie akcji serca i obniżanie ciśnienia krwi^[1]. Pocenie się zwykle pozostaje zachowane i bywa jedynym wyraźnym sygnałem ostrzegawczym. Możliwe jest też osłabienie działania insuliny i wahania glikemii w obu kierunkach^[2].

Mechanizm

Tymolol to nieselektywny lek beta-adrenolityczny, który po wchłonięciu z worka spojówkowego działa ogólnoustrojowo. Zaburza glikogenolizę, przez co utrudnia wyrównanie spadku glikemii, i może obniżać uwalnianie insuliny w stanach hiperglikemii^[1]. Blokada receptorów beta tłumi wyrównawczą odpowiedź adrenergiczną na hipoglikemię, więc kołatanie serca, przyspieszenie tętna i drżenie mogą być słabsze lub nie wystąpić^[2]. Leki beta-adrenolityczne mogą zarówno nasilać, jak i osłabiać działanie hipoglikemizujące insuliny^[2].

Monitorować

• glikemia (glukometr lub ciągłe monitorowanie glukozy), częściej w pierwszych tygodniach po włączeniu lub odstawieniu tymololu
• epizody hipoglikemii i ich objawy, w tym hipoglikemie nieuświadomione
• częstość akcji serca
• HbA1c w dłuższej obserwacji

Bezpieczniejsze alternatywy

betaksolol

Skutek kliniczny

Gorsza kontrola glikemii z wyższymi stężeniami glukozy po posiłkach i koniecznością zwiększenia dawki insuliny. Po odstawieniu lub zmniejszeniu dawki hydrochlorotiazydu przy niezmienionej dawce insuliny rośnie ryzyko hipoglikemii. Możliwe nasilenie hipokaliemii.

Mechanizm

Hydrochlorotiazyd podnosi stężenie glukozy we krwi – zmniejsza wrażliwość tkanek na insulinę, a wywołana przez niego hipokaliemia dodatkowo upośledza tolerancję glukozy. W efekcie rośnie zapotrzebowanie na insulinę i słabnie działanie hipoglikemizujące insuliny glulizynowej^[1][2]. Insulina przesuwa potas do komórek, co może sumować się z utratą potasu przez tiazyd.

Monitorować

• glikemia na czczo i po posiłkach (samokontrola glukometrem)
• HbA1c
• stężenie potasu w surowicy

Skutek kliniczny

Po włączeniu estradiolu lub zwiększeniu jego dawki może wystąpić wzrost glikemii i pogorszenie wyrównania cukrzycy. Po odstawieniu estradiolu przy niezmienionej dawce insuliny może pojawić się hipoglikemia.

Mechanizm

Estrogeny wpływają na metabolizm glukozy i mogą osłabiać działanie hipoglikemizujące insuliny glulizynowej^[1]. Interakcji farmakokinetycznej się nie spodziewa się, bo insulina nie jest metabolizowana przez enzymy cytochromu P450^[1].

Monitorować

• glikemia przed posiłkami i po posiłkach w pierwszych tygodniach po zmianie terapii estradiolem
• HbA1c
• objawy hiperglikemii i hipoglikemii

Skutek kliniczny

Po rozpoczęciu stosowania dezogestrelu glikemia może się nieznacznie podwyższyć i może być potrzebne zwiększenie dawki insuliny glulizynowej^[1]. Po odstawieniu dezogestrelu przy niezmienionej dawce insuliny rośnie ryzyko hipoglikemii. U większości pacjentek zmiana kontroli glikemii jest niewielka.

Mechanizm

Progestageny, także te z doustnych środków antykoncepcyjnych, mogą osłabiać działanie hipoglikemizujące insuliny glulizynowej^[1]. Przyczyną jest prawdopodobnie niewielkie zmniejszenie wrażliwości tkanek na insulinę pod wpływem progestagenu. Klinicznie istotnych interakcji farmakokinetycznych insuliny glulizynowej nie należy się spodziewać^[1].

Monitorować

• glikemia na czczo i poposiłkowa przez pierwsze tygodnie po włączeniu lub odstawieniu dezogestrelu
• dane z glukometru lub systemu ciągłego monitorowania glikemii
• HbA1c przy kolejnej kontroli

Skutek kliniczny

Glikemia może się podnieść, a dotychczasowa dawka insuliny glulizynowej może przestać wystarczać. Po odstawieniu noretysteronu zapotrzebowanie na insulinę może spaść, co grozi hipoglikemią, jeśli dawki zwiększono w trakcie leczenia progestagenem.

Mechanizm

Noretysteron nie zmienia farmakokinetyki insuliny glulizynowej. Progestageny mogą osłabiać hipoglikemizujące działanie insuliny, co wymaga modyfikacji jej dawkowania i uważnego monitorowania glikemii^[1]. Progestageny mogą też zmieniać parametry metabolizmu węglowodanów w badaniach laboratoryjnych^[2].

Monitorować

• glikemia przed posiłkami i po posiłkach w trakcie leczenia noretysteronem i po jego odstawieniu
• HbA1c przy dłuższym stosowaniu noretysteronu
• objawy hipoglikemii po odstawieniu noretysteronu

Skutek kliniczny

Możliwe pogorszenie kontroli glikemii i wzrost zapotrzebowania na insulinę po włączeniu chlortalidonu lub zwiększeniu jego dawki. Po odstawieniu chlortalidonu dotychczasowa, zwiększona dawka insuliny może prowadzić do hipoglikemii. Możliwe jest też nasilenie hipokaliemii.

Mechanizm

Chlortalidon osłabia hipoglikemizujące działanie insuliny, a przyczyną jest m.in. zmniejszenie uwalniania insuliny przez trzustkę wskutek hipokaliemii.^[1] Leki moczopędne należą do substancji osłabiających działanie insuliny glulizynowej.^[2] Dodatkowo insulina przesuwa potas do komórek, więc jej działanie może sumować się z utratą potasu przez nerki wywołaną chlortalidonem.

Monitorować

• glikemia (samokontrola glukometrem)
• HbA1c
• stężenie potasu w surowicy
• stężenie magnezu w surowicy

Skutek kliniczny

Po włączeniu lub zwiększeniu dawki furosemidu glikemia może wzrosnąć i pogorszyć się wyrównanie cukrzycy, a po odstawieniu diuretyku przy niezmienionej dawce insuliny rośnie ryzyko hipoglikemii. Możliwa jest też hipokaliemia, która sprzyja zaburzeniom rytmu serca.

Mechanizm

Leki moczopędne, w tym furosemid, mogą osłabiać działanie hipoglikemizujące insuliny glulizynowej^[1]. Utrata potasu wywołana furosemidem może upośledzać wydzielanie insuliny i zwiększać glikemię. Jednocześnie insulina przesuwa potas do wnętrza komórek, a furosemid zwiększa jego wydalanie z moczem, więc oba leki sumują się w obniżaniu stężenia potasu w surowicy.

Monitorować

• glikemia (samokontrola glikemii przed posiłkami i po posiłkach)
• HbA1c
• stężenie potasu w surowicy
• stężenie sodu w surowicy
• EKG przy hipokaliemii lub innych lekach wydłużających QT

Skutek kliniczny

Możliwe pogorszenie kontroli glikemii po włączeniu lub zwiększeniu dawki indapamidu z koniecznością zwiększenia dawek insuliny glulizynowej. Odstawienie indapamidu przy niezmienionej dawce insuliny może sprzyjać hipoglikemii. Dodatkowo rośnie ryzyko hipokaliemii, a w konsekwencji zaburzeń rytmu serca.

Mechanizm

Leki moczopędne, w tym indapamid, osłabiają działanie hipoglikemizujące insuliny glulizynowej i mogą podwyższać glikemię.^[1] Indapamid zwiększa utratę potasu z moczem, a insulina przesuwa potas do wnętrza komórek, więc oba leki mogą sumować się w kierunku hipokaliemii. Hipokaliemia jest przeciwwskazaniem do stosowania indapamidu.^[2]

Monitorować

• glikemia (samokontrola glukometrem)
• HbA1c
• stężenie potasu w osoczu
• stężenie magnezu w osoczu
• EKG przy hipokaliemii lub lekach wydłużających QT

Skutek kliniczny

Po włączeniu medroksyprogesteronu glikemie mogą wzrosnąć i zapotrzebowanie na insulinę glulizynową może się zwiększyć. Po odstawieniu progestagenu, gdy dawki insuliny zostały wcześniej zwiększone, rośnie ryzyko hipoglikemii.

Mechanizm

Medroksyprogesteron jako progestagen osłabia działanie hipoglikemizujące insuliny glulizynowej przez zmniejszenie wrażliwości tkanek na insulinę i pogorszenie tolerancji glukozy. Progestageny należą do substancji mogących osłabiać działanie hipoglikemizujące insuliny glulizynowej^[1]. Interakcji farmakokinetycznej się nie oczekuje, ponieważ insulina nie jest metabolizowana przez CYP3A4^[1].

Monitorować

• glikemia na czczo i poposiłkowa (samokontrola)
• HbA1c
• epizody hipoglikemii po odstawieniu medroksyprogesteronu

Skutek kliniczny

Po włączeniu megestrolu glikemia u chorego leczonego insuliną glulizynową może wzrosnąć, co wymaga zwiększenia dawek insuliny. Opisywano nasilenie hiperglikemii, a także jawną cukrzycę wywołaną megestrolem. Po odstawieniu megestrolu, zwłaszcza nagłym, zapotrzebowanie na insulinę spada i rośnie ryzyko hipoglikemii.

Mechanizm

Megestrol jako progestagen osłabia działanie hipoglikemizujące insuliny glulizynowej^[1]. Octan megestrolu ma też wyraźną aktywność glikokortykosteroidową, która zwiększa insulinooporność i pobudza wątrobowe wytwarzanie glukozy. Przewlekłe stosowanie megestrolu hamuje oś podwzgórze–przysadka–nadnercza, więc jego nagłe odstawienie może wywołać niedoczynność kory nadnerczy z tendencją do hipoglikemii.

Monitorować

• glikemia przed posiłkami i po posiłkach – częściej w pierwszych tygodniach po włączeniu megestrolu
• HbA1c
• objawy hiperglikemii (wzmożone pragnienie, wielomocz)
• epizody hipoglikemii po zmniejszeniu dawki lub odstawieniu megestrolu
• objawy niedoczynności kory nadnerczy po odstawieniu megestrolu (osłabienie, spadki ciśnienia, nudności)

Skutek kliniczny

Możliwe gorsze wyrównanie glikemii i wyższe stężenia glukozy po posiłkach po włączeniu progesteronu. Po jego odstawieniu zapotrzebowanie na insulinę może się zmniejszyć, co przy niezmienionej dawce grozi hipoglikemią.

Mechanizm

Progesteron może zmniejszać tolerancję glukozy i zwiększać insulinooporność, przez co osłabia działanie insuliny i innych leków przeciwcukrzycowych^[2]. Progestageny należą do substancji osłabiających hipoglikemizujące działanie insuliny glulizynowej^[1]. Interakcji farmakokinetycznych insuliny glulizynowej uważa się za mało prawdopodobne, więc efekt ma charakter farmakodynamiczny^[1].

Monitorować

• glikemia na czczo i poposiłkowa (samokontrola lub CGM)
• zapotrzebowanie na insulinę po włączeniu i po odstawieniu progesteronu
• objawy hipoglikemii po zakończeniu leczenia progesteronem

Skutek kliniczny

Po włączeniu torasemidu lub zwiększeniu jego dawki możliwy jest wzrost glikemii i potrzeba zwiększenia dawki insuliny. Po odstawieniu torasemidu lub zmniejszeniu jego dawki wcześniej zwiększona dawka insuliny może prowadzić do hipoglikemii. Możliwa jest też hipokaliemia, która zwiększa ryzyko zaburzeń rytmu serca.

Mechanizm

Torasemid, jak inne leki moczopędne, może osłabiać działanie leków przeciwcukrzycowych^[2]. Leki moczopędne należą do substancji osłabiających działanie hipoglikemizujące insuliny glulizynowej^[1]. Utrata potasu z moczem wywołana diuretykiem pętlowym może dodatkowo pogarszać kontrolę glikemii. Insulina przesuwa potas do komórek, więc oba leki mogą sumować się w obniżaniu stężenia potasu w surowicy.

Monitorować

• glikemia (samokontrola glukometrem, częściej w pierwszych tygodniach po zmianie dawki torasemidu)
• HbA1c
• stężenie potasu w surowicy
• stężenie magnezu w surowicy
• ciśnienie tętnicze

Skutek kliniczny

Hipoglikemia może zostać rozpoznana później, bo nie pojawia się szybkie bicie serca ani kołatanie, a epizod może trwać dłużej. Możliwa jest też zmiana zapotrzebowania na insulinę w obie strony. Przy łączeniu insuliny z beta-adrenolitykiem może być konieczna redukcja dawki leku hipoglikemizującego^[1].

Mechanizm

Acebutolol blokuje receptory beta-adrenergiczne i przez to osłabia wyrównawczą odpowiedź adrenergiczną na hipoglikemię oraz może utrudniać powrót glikemii do normy. Leki beta-adrenolityczne mogą zarówno nasilać, jak i osłabiać hipoglikemizujące działanie insuliny^[2]. Pod wpływem leków beta-adrenolitycznych wyrównawcze reakcje adrenergiczne mogą być zmniejszone lub mogą nie wystąpić^[2]. Beta-adrenolityki maskują objawy hipoglikemii, takie jak tachykardia i kołatanie serca^[1].

Monitorować

• glikemia (samokontrola, w tym przed snem i po wysiłku)
• częstość i nasilenie epizodów hipoglikemii
• HbA1c
• ciśnienie tętnicze i tętno

Skutek kliniczny

U chorych na cukrzycę leczonych insuliną jednocześnie z inhibitorem ACE może wystąpić hipoglikemia^[1]. Inhibitory ACE należą do substancji mogących nasilać działanie hipoglikemizujące i zwiększać ryzyko hipoglikemii, co może wymagać modyfikacji dawki insuliny glulizynowej^[2].

Mechanizm

Inhibitory ACE, w tym benazepryl, nasilają działanie hipoglikemizujące insuliny, prawdopodobnie przez zwiększenie wrażliwości tkanek obwodowych na insulinę i poprawę wychwytu glukozy, w czym może uczestniczyć zwiększone stężenie bradykininy. Interakcja ma charakter farmakodynamiczny, a klinicznie istotne interakcje farmakokinetyczne insuliny glulizynowej są mało prawdopodobne^[2].

Monitorować

• glikemia (samokontrola glukometrem, częściej w pierwszych tygodniach po włączeniu lub zwiększeniu dawki benazeprylu)
• epizody hipoglikemii w dzienniczku samokontroli
• HbA1c przy kolejnej wizycie kontrolnej
• czynność nerek (kreatynina, eGFR)

Skutek kliniczny

Możliwe silniejsze obniżenie glikemii i większe ryzyko hipoglikemii, zwłaszcza po włączeniu fenofibratu do ustalonego leczenia insuliną. Po odstawieniu fenofibratu glikemia może wzrosnąć.

Mechanizm

Fibraty mogą nasilać hipoglikemizujące działanie insuliny glulizynowej i zwiększać ryzyko hipoglikemii^[1]. Fenofibrat jako agonista receptora PPAR-alfa poprawia wrażliwość tkanek na insulinę i zmienia metabolizm kwasów tłuszczowych, co może obniżać zapotrzebowanie na insulinę. Klinicznie istotnych interakcji farmakokinetycznych z insuliną glulizynową nie należy się spodziewać^[1].

Monitorować

• glikemia (samokontrola glukometrem, częściej w pierwszych tygodniach po włączeniu lub odstawieniu fenofibratu)
• epizody hipoglikemii zgłaszane przez pacjenta
• HbA1c przy kolejnej kontroli

Skutek kliniczny

Połączenie może nasilać działanie hipoglikemizujące insuliny, a blokada receptorów beta-adrenergicznych może maskować objawy hipoglikemii^[1]. W efekcie hipoglikemia może zostać rozpoznana później i przebiegać ciężej. Pocenie się zwykle nie jest maskowane i pozostaje ważnym sygnałem ostrzegawczym.

Mechanizm

Bisoprolol blokuje receptory beta-adrenergiczne i przez to osłabia lub znosi wyrównawcze reakcje adrenergiczne na hipoglikemię, takie jak kołatanie serca, tachykardia i drżenie rąk^[2]. Beta-adrenolityki mogą zarówno nasilać, jak i osłabiać hipoglikemizujące działanie insuliny^[2]. Blokada receptorów beta może też spowalniać powrót glikemii do normy po epizodzie hipoglikemii, ponieważ hamuje zależną od katecholamin glikogenolizę. Bisoprolol jest lekiem kardioselektywnym, więc ten efekt jest słabszy niż przy beta-adrenolitykach niewybiórczych.

Monitorować

• glikemia (glukometr lub CGM), szczególnie po włączeniu lub zmianie dawki bisoprololu
• częstość i nasilenie epizodów hipoglikemii, w tym nocnych
• tętno i ciśnienie tętnicze

Skutek kliniczny

Jednoczesne stosowanie inhibitora ACE i insuliny może spowodować nasilone zmniejszenie stężenia glukozy we krwi z ryzykiem hipoglikemii, szczególnie w pierwszych tygodniach leczenia skojarzonego i u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek.^[2]

Mechanizm

Inhibitory ACE, w tym kaptopryl, nasilają działanie hipoglikemizujące insuliny i zwiększają ryzyko hipoglikemii.^[1] Efekt ma charakter farmakodynamiczny, a klinicznie istotne interakcje farmakokinetyczne insuliny glulizynowej są mało prawdopodobne.^[1]

Monitorować

• glikemia (częstsze samokontrole w pierwszych tygodniach skojarzenia)
• objawy hipoglikemii
• czynność nerek
• interpretacja testu paskowego na aceton w moczu

Skutek kliniczny

Hipoglikemia po insulinie glulizynowej może być głębsza, dłuższa i trudniejsza do rozpoznania, bo nie występuje kołatanie serca ani drżenie. Pacjent może późno zauważyć niedocukrzenie, co zwiększa ryzyko ciężkiej hipoglikemii z zaburzeniami świadomości. Rzadziej obserwuje się pogorszenie kontroli glikemii.

Mechanizm

Karwedylol blokuje receptory beta-adrenergiczne, przez co osłabia wyrównawczą odpowiedź współczulną na spadek glikemii. Słabiej uruchamia się glikogenoliza wątrobowa i wolniej wraca prawidłowe stężenie glukozy. Leki beta-adrenolityczne mogą nasilać działanie hipoglikemizujące insuliny^[2]. Mogą też zarówno nasilać, jak i osłabiać działanie insuliny^[1]. Blokada beta zmniejsza lub znosi adrenergiczne objawy ostrzegawcze hipoglikemii, zwłaszcza tachykardię^[2][1]. Pocenie się zależy od włókien cholinergicznych i zwykle pozostaje zachowane.

Monitorować

• glikemia z glukometru lub CGM, częściej w pierwszych tygodniach po włączeniu lub zmianie dawki karwedylolu
• epizody hipoglikemii, w tym nocne i bezobjawowe
• HbA1c
• częstość rytmu serca i ciśnienie tętnicze

Skutek kliniczny

Możliwa hipoglikemia, częściej po włączeniu enalaprylu u osoby leczonej insuliną lub po zwiększeniu jego dawki, szczególnie przy upośledzonej czynności nerek.^[1]

Mechanizm

Enalapryl, jak inne inhibitory ACE, może nasilać hipoglikemizujące działanie insuliny i zwiększać ryzyko hipoglikemii, zwłaszcza w pierwszych tygodniach leczenia skojarzonego i u osób z zaburzeniami czynności nerek.^[1] Inhibitory ACE należą do substancji, które nasilają działanie insuliny glulizynowej, więc może być potrzebna zmiana jej dawki i uważniejsze monitorowanie glikemii.^[2] Za efekt prawdopodobnie odpowiada poprawa wrażliwości tkanek na insulinę związana z hamowaniem konwertazy angiotensyny i zwiększeniem stężenia bradykininy. Interakcja nie ma podłoża farmakokinetycznego.

Monitorować

• glikemia, zwłaszcza w pierwszych tygodniach leczenia skojarzonego
• objawy hipoglikemii
• czynność nerek (eGFR)

Skutek kliniczny

Większe ryzyko hipoglikemii, najbardziej prawdopodobne w pierwszych tygodniach leczenia skojarzonego i u osób z zaburzeniem czynności nerek.^[1]

Mechanizm

Inhibitory ACE, w tym peryndopryl, mogą nasilać działanie hipoglikemizujące insuliny, prawdopodobnie przez poprawę wrażliwości tkanek na insulinę. Nie jest to interakcja farmakokinetyczna i nie zmienia stężenia insuliny glulizynowej we krwi.^[2]

Monitorować

• glikemia (samokontrola, częściej w pierwszych tygodniach skojarzenia)
• epizody hipoglikemii
• czynność nerek (eGFR)

Skutek kliniczny

Zwiększone ryzyko hipoglikemii, zwłaszcza w pierwszych tygodniach po dołączeniu trandolaprylu albo po zwiększeniu jego dawki u pacjenta stosującego insulinę glulizynową^[2].

Mechanizm

Trandolapryl, jak każdy inhibitor konwertazy angiotensyny, może nasilać działanie obniżające stężenie glukozy we krwi leków przeciwcukrzycowych, w tym insuliny^[2]. Inhibitory ACE należą do substancji, które nasilają działanie hipoglikemizujące insuliny glulizynowej i zwiększają możliwość wystąpienia hipoglikemii^[1]. Prawdopodobnym podłożem jest poprawa wrażliwości tkanek na insulinę, wiązana ze zwiększeniem stężenia bradykininy i lepszym przepływem krwi w mięśniach szkieletowych.

Monitorować

• glikemia (samokontrola, zwłaszcza przed posiłkami i w nocy) w pierwszych tygodniach po włączeniu lub zwiększeniu dawki trandolaprylu
• epizody hipoglikemii zgłaszane przez pacjenta
• stężenie potasu i czynność nerek (rutynowo przy leczeniu inhibitorem ACE)

Skutek kliniczny

Możliwa hipoglikemia, najbardziej prawdopodobna w pierwszych kilku tygodniach leczenia skojarzonego oraz u pacjentów z zaburzeniem czynności nerek^[1].

Mechanizm

Lizynopryl, jak inne inhibitory ACE, może nasilać działanie hipoglikemizujące insuliny i zwiększać ryzyko hipoglikemii^[1][2]. Przyjmuje się, że inhibitory ACE poprawiają wrażliwość tkanek na insulinę, co sumuje się z działaniem insuliny glulizynowej. Klinicznie istotna interakcja farmakokinetyczna jest mało prawdopodobna^[2].

Monitorować

• glikemia (samokontrola glukometrem), częściej w pierwszym miesiącu po włączeniu lizynoprylu
• objawy hipoglikemii
• czynność nerek (eGFR) jako czynnik zwiększający ryzyko

Skutek kliniczny

Główne ryzyko to hipoglikemia nierozpoznana przez pacjenta, bo kołatanie serca, przyspieszone tętno i drżenie rąk mogą być stłumione, a pocenie się zwykle pozostaje zachowane. Możliwe są też wahania glikemii w obu kierunkach wymagające korekty dawek insuliny^[1].

Mechanizm

Metoprolol blokuje receptory beta-adrenergiczne i osłabia wyrównawczą reakcję adrenergiczną na hipoglikemię, przez co jej objawy ostrzegawcze mogą być słabsze albo nie wystąpić^[1]. Leki beta-adrenolityczne mogą zarówno nasilać, jak i osłabiać hipoglikemizujące działanie insuliny^[1]. Blokada receptorów beta może też spowalniać powrót glikemii do normy po epizodzie hipoglikemii, choć jako lek wybiórczy wobec receptorów beta-1 metoprolol działa w tym zakresie słabiej niż beta-adrenolityki niewybiórcze.

Monitorować

• glikemia (samokontrola, zwłaszcza po włączeniu metoprololu lub zmianie dawki)
• częstość i ciężkość epizodów hipoglikemii
• HbA1c
• częstość akcji serca

Skutek kliniczny

Główne ryzyko to niezauważona hipoglikemia, bo typowe sygnały ostrzegawcze, takie jak kołatanie serca i tachykardia, mogą być słabsze lub nieobecne.^[2] Możliwa jest też zmiana zapotrzebowania na insulinę w obu kierunkach.^[1] Pocenie się i głód zwykle pozostają zachowane, ale objawy neuroglikopenii mogą być pierwszym wyraźnym sygnałem.

Mechanizm

Nebiwolol blokuje receptory beta-adrenergiczne i przez to tłumi część wyrównawczych reakcji adrenergicznych, które pojawiają się przy spadku glukozy, zwłaszcza kołatanie serca i przyspieszenie czynności serca.^[2] Leki beta-adrenolityczne mogą zarówno nasilać, jak i osłabiać hipoglikemizujące działanie insuliny, a wyrównawcze reakcje adrenergiczne mogą być pod ich wpływem zmniejszone lub mogą nie wystąpić.^[1] Sam nebiwolol nie wpływa na stężenie glukozy.^[2] Interakcji farmakokinetycznej się nie oczekuje.^[1]

Monitorować

• glikemia, częściej w pierwszych tygodniach po włączeniu nebiwololu lub zmianie dawki
• epizody hipoglikemii i ich objawy zgłaszane przez pacjenta
• częstość akcji serca i ciśnienie tętnicze

Skutek kliniczny

W czasie wlewu noradrenaliny może wystąpić hiperglikemia mimo dotychczasowej dawki insuliny glulizynowej, a zapotrzebowanie na insulinę może wzrosnąć. Po zmniejszeniu dawki lub odstawieniu noradrenaliny przy utrzymanej, wcześniej zwiększonej dawce insuliny rośnie ryzyko hipoglikemii.

Mechanizm

Noradrenalina jako sympatykomimetyk osłabia działanie hipoglikemizujące insuliny glulizynowej, a podczas jej stosowania konieczna może być modyfikacja dawkowania insuliny i szczególnie uważne monitorowanie glikemii^[1]. Pobudzenie receptorów adrenergicznych hamuje wydzielanie insuliny endogennej oraz nasila glikogenolizę i glukoneogenezę w wątrobie, co podnosi stężenie glukozy we krwi i działa przeciwnie do podanej insuliny.

Monitorować

• glikemia w krótkich odstępach podczas wlewu noradrenaliny
• glikemia po zmniejszeniu dawki lub odstawieniu noradrenaliny
• stężenie potasu przy zwiększaniu dawek insuliny

Skutek kliniczny

Możliwa hipoglikemia, zwłaszcza po włączeniu chinaprylu do ustalonego leczenia insuliną^[1]. Ryzyko jest największe w pierwszym miesiącu skojarzonego leczenia^[1].

Mechanizm

Inhibitory ACE, w tym chinapryl, mogą zwiększać wrażliwość tkanek na insulinę i w ten sposób nasilać działanie hipoglikemizujące insuliny glulizynowej^[1]. Inhibitory ACE należą do leków mogących nasilać działanie insuliny i zwiększać ryzyko hipoglikemii^[2]. Nie jest to interakcja farmakokinetyczna – chinapryl nie zmienia stężenia insuliny, lecz odpowiedź na nią.

Monitorować

• glikemia (samokontrola, zwłaszcza przed posiłkami i w nocy) w pierwszym miesiącu po włączeniu lub zwiększeniu dawki chinaprylu
• epizody hipoglikemii zgłaszane przez pacjenta
• dawki insuliny glulizynowej w odniesieniu do wyników glikemii

Skutek kliniczny

Przy jednoczesnym stosowaniu mogą występować reakcje hipoglikemiczne^[1]. Ryzyko jest największe w pierwszych tygodniach po włączeniu ramiprylu lub po zwiększeniu jego dawki u pacjenta stabilnie leczonego insuliną. Hipoglikemia ma zwykle łagodny przebieg, ale u osób w podeszłym wieku i z upośledzoną czynnością nerek może być cięższa.

Mechanizm

Ramipryl może nasilać hipoglikemizujące działanie insuliny glulizynowej. Inhibitory ACE zwiększają wrażliwość tkanek na insulinę i poprawiają obwodowe zużycie glukozy, w czym prawdopodobnie uczestniczy nasilone działanie bradykininy. Interakcja ma charakter farmakodynamiczny i nie wiąże się ze zmianą farmakokinetyki insuliny^[2].

Monitorować

• stężenie glukozy we krwi (samokontrola glikemii), zwłaszcza w pierwszych tygodniach po włączeniu lub zwiększeniu dawki ramiprylu
• częstość i nasilenie epizodów hipoglikemii
• czynność nerek (kreatynina, eGFR)

Skutek kliniczny

Najważniejszym skutkiem jest hipoglikemia rozpoznana późno z powodu zamaskowanych objawów ostrzegawczych, która może być głębsza i dłuższa niż zwykle. Możliwe są też wahania glikemii w obu kierunkach po włączeniu lub odstawieniu sotalolu. Przy znacznym obniżeniu stężenia potasu po insulinie rośnie ryzyko groźnych komorowych zaburzeń rytmu.

Mechanizm

Sotalol jest nieselektywnym lekiem beta-adrenolitycznym, więc może zarówno nasilać, jak i osłabiać hipoglikemizujące działanie insuliny.^[1] Blokada receptorów beta zmniejsza albo znosi wyrównawcze reakcje adrenergiczne w hipoglikemii, takie jak kołatanie serca, przyspieszenie tętna i drżenie rąk.^[1] Blokada receptorów beta2 hamuje też glikogenolizę w wątrobie, co może opóźniać powrót glikemii do normy po epizodzie hipoglikemii. Dodatkowo insulina przesuwa potas do komórek, a hipokaliemia zwiększa ryzyko torsade de pointes w trakcie leczenia sotalolem.^[2]

Monitorować

• glikemia (samokontrola, częściej po zmianie dawki sotalolu)
• epizody hipoglikemii i ich objawy
• stężenie potasu w surowicy
• EKG – odstęp QT przy hipokaliemii

Skutek kliniczny

Połączenie grozi zarówno ciężką hipoglikemią, w tym z zaburzeniami świadomości, śpiączką i zgonem, jak i hiperglikemią z utratą kontroli cukrzycy^[2]. Hipoglikemia pojawia się zwykle w pierwszych dniach leczenia, a hiperglikemia częściej później w trakcie antybiotykoterapii^[3]. Ryzyko jest największe u osób starszych, z niewydolnością nerek oraz u chorych stosujących jednocześnie inne leki obniżające glikemię^[4]. Ostra infekcja sama w sobie zmienia zapotrzebowanie na insulinę, co dodatkowo utrudnia przewidzenie kierunku zmian.

Mechanizm

Fluorochinolony mogą zaburzać kontrolę glikemii niezależnie od farmakokinetyki insuliny. Hipoglikemia wynika głównie z blokowania kanałów potasowych zależnych od ATP w komórkach beta trzustki, co nasila wydzielanie insuliny endogennej i sumuje się z działaniem podanej insuliny szybkodziałającej^[3]. Hiperglikemia ma mechanizm słabiej poznany. Bierze się pod uwagę uszkodzenie lub wyczerpanie komórek beta oraz zaburzenia transportu glukozy, które osłabiają odpowiedź na insulinę^[3]. Dysglikemia jest efektem klasy i ostrzeżenie o niej dotyczy wszystkich fluorochinolonów stosowanych ogólnie, w tym delafloksacyny. Wszystkie insuliny szybkodziałające są w tej interakcji równorzędne, ponieważ nie wpływają na fluorochinolony, a jedynie ich działanie nakłada się na zmiany glikemii wywołane antybiotykiem.

Monitorować

• glikemia włośniczkowa częściej niż zwykle, zwłaszcza przed posiłkami, przed snem i w nocy w pierwszych dniach leczenia
• objawy hipoglikemii, w tym nieuświadomionej u osób starszych i z długotrwałą cukrzycą
• objawy hiperglikemii i ketozy w dalszej części antybiotykoterapii
• czynność nerek (eGFR) przed doborem dawki fluorochinolonu
• zapotrzebowanie na insulinę po zakończeniu antybiotykoterapii

Skutek kliniczny

Wraz z utratą masy ciała zapotrzebowanie na insulinę może się zmniejszać, a dotychczasowa dawka insuliny glulizynowej może prowadzić do hipoglikemii. Ryzyko narasta stopniowo w kolejnych tygodniach leczenia orlistatem.

Mechanizm

Orlistat nie wpływa bezpośrednio na farmakokinetykę insuliny glulizynowej. Zmniejszenie wchłaniania tłuszczów, ograniczenie podaży energii i postępująca utrata masy ciała poprawiają wrażliwość tkanek na insulinę i obniżają glikemię, co sumuje się z działaniem hipoglikemizującym insuliny. Leki zmieniające metabolizm glukozy mogą wymagać modyfikacji dawki insuliny glulizynowej i uważnego monitorowania glikemii^[1].

Monitorować

• glikemia w samokontroli, zwłaszcza po posiłkach i w nocy, w pierwszych tygodniach leczenia orlistatem
• epizody hipoglikemii
• HbA1c
• masa ciała

Skutek kliniczny

Hiperglikemia i pogorszenie kontroli cukrzycy, w tym rozwój lub nasilenie cukrzycy potransplantacyjnej, co zwiększa zapotrzebowanie na insulinę. Przy zmniejszaniu dawki lub stężenia takrolimusu zapotrzebowanie na insulinę może spaść i pojawia się ryzyko hipoglikemii.

Mechanizm

Takrolimus działa diabetogennie – hamując kalcyneurynę w komórkach beta trzustki, zmniejsza wydzielanie insuliny i nasila insulinooporność, co osłabia działanie hipoglikemizujące insuliny glulizynowej. Leki wpływające na metabolizm glukozy mogą wymagać modyfikacji dawkowania insuliny glulizynowej i szczególnie uważnego monitorowania^[1]. Interakcji farmakokinetycznej się nie oczekuje, ponieważ insulina nie jest metabolizowana przez CYP3A4 i nie zmienia stężeń takrolimusu.

Monitorować

• glikemia na czczo i poposiłkowa (samokontrola)
• HbA1c
• stężenie takrolimusu we krwi przy zmianie dawki
• epizody hipoglikemii po redukcji dawki takrolimusu lub kortykosteroidu

Skutek kliniczny

Po włączeniu syrolimusa lub zwiększeniu jego dawki może dojść do pogorszenia kontroli glikemii i wzrostu zapotrzebowania na insulinę. Po odstawieniu syrolimusa lub zmniejszeniu jego dawki zapotrzebowanie na insulinę może zmaleć, a dotychczasowa dawka grozi hipoglikemią.

Mechanizm

Syrolimus może osłabiać hipoglikemizujące działanie insuliny glulizynowej, ponieważ jako inhibitor mTOR zwiększa insulinooporność tkanek obwodowych i wątroby oraz upośledza czynność i przeżycie komórek beta trzustki. Skutkiem jest hiperglikemia, a u części chorych po przeszczepieniu cukrzyca potransplantacyjna. Interakcja farmakokinetyczna jest mało prawdopodobna. Syrolimus jest metabolizowany przez CYP3A4 i transportowany przez glikoproteinę P^[2], a dla insuliny glulizynowej klinicznie istotne interakcje farmakokinetyczne uznaje się za mało prawdopodobne^[1].

Monitorować

• glikemia na czczo i poposiłkowa (samokontrola)
• HbA1c
• stężenie syrolimusa we krwi przy zmianach dawki
• lipidogram

Skutek kliniczny

Możliwe obniżenie glikemii i większe ryzyko hipoglikemii, zwłaszcza w pierwszych tygodniach i miesiącach po włączeniu testosteronu lub zwiększeniu jego dawki. Po odstawieniu testosteronu zapotrzebowanie na insulinę może ponownie wzrosnąć, co grozi pogorszeniem kontroli cukrzycy.

Mechanizm

Testosteron u mężczyzn z niedoborem androgenów zwiększa wrażliwość tkanek na insulinę i zmniejsza ilość tkanki tłuszczowej, przez co może obniżać glikemię i zapotrzebowanie na insulinę. Nasila to hipoglikemizujące działanie insuliny glulizynowej. Insulina glulizynowa jest przeciwwskazana w hipoglikemii^[1]. Wiele substancji wpływa na metabolizm glukozy, a podczas ich stosowania konieczna może być modyfikacja dawkowania insuliny glulizynowej i szczególnie uważne monitorowanie^[1]. Interakcji farmakokinetycznej się nie spodziewa się, bo insulina glulizynowa praktycznie nie wchodzi w klinicznie istotne interakcje tego typu^[1].

Monitorować

• glikemia z palca lub CGM, częściej w pierwszych tygodniach po włączeniu lub zmianie dawki testosteronu
• epizody hipoglikemii
• HbA1c
• dawki insuliny okołoposiłkowej i bazalnej

Skutek kliniczny

Rośnie ryzyko hipoglikemii, także ciężkiej, zwłaszcza w pierwszych tygodniach po dołączeniu hydroksychlorochiny. Po jej odstawieniu zapotrzebowanie na insulinę może stopniowo wzrosnąć i pojawi się ryzyko hiperglikemii. Z powodu długiego okresu półtrwania hydroksychlorochiny zmiany te mogą narastać i ustępować powoli.

Mechanizm

Hydroksychlorochina sama obniża glikemię. Hamuje wewnątrzkomórkową degradację insuliny, przez co wydłuża jej działanie. Zwiększa też wrażliwość tkanek na insulinę. W efekcie nasila hipoglikemizujące działanie insuliny glulizynowej. Wiele substancji wpływa na metabolizm glukozy, a podczas ich stosowania może być konieczna modyfikacja dawki insuliny glulizynowej i szczególnie uważne monitorowanie^[1].

Monitorować

• glikemia z samokontroli, częściej w pierwszych tygodniach po włączeniu lub odstawieniu hydroksychlorochiny
• liczba i nasilenie epizodów hipoglikemii, także nocnych
• HbA1c w trakcie dalszego leczenia
• zapis z systemu ciągłego monitorowania glikemii, jeśli pacjent go używa