Interakcje / Niebenzodiazepinowe leki nasenne / Niebenzodiazepinowe leki nasenne i opioidy anestetyczne
Niebenzodiazepinowe leki nasenne i opioidy anestetyczne
Jaki opis pokazać?
Niekorzystna interakcja
Przy jednoczesnym stosowaniu niebenzodiazepinowego leku nasennego i opioidu anestetycznego należy ograniczyć połączenie do sytuacji, w których inne opcje są niewystarczające, stosować najmniejsze skuteczne dawki obu leków i zapewnić monitorowanie oddechu oraz sedacji z możliwością natychmiastowego wsparcia oddechu.
Jeśli przyjmujesz niebenzodiazepinowy lek nasenny i czeka cię zabieg ze znieczuleniem, powiedz o tym anestezjologowi przed zabiegiem i nie bierz leku nasennego po zabiegu bez zgody lekarza.
Interakcja klasy Niebenzodiazepinowe leki nasenne + opioidy anestetyczne
Opis dotyczy wszystkich leków z obu grup.
- Niebenzodiazepinowe leki nasenne
- zolpidem, zopiklon, eszopiklon, zaleplon
- Opioidy anestetyczne
- sufentanyl, remifentanyl
Niekorzystna interakcjaNiebenzodiazepinowe leki nasenne+ Opioidy anestetyczne klasaPrzy jednoczesnym stosowaniu niebenzodiazepinowego leku nasennego i opioidu anestetycznego należy ograniczyć połączenie do sytuacji, w których inne opcje są niewystarczające, stosować najmniejsze skuteczne dawki obu leków i zapewnić monitorowanie oddechu oraz sedacji z możliwością natychmiastowego wsparcia oddechu.Jeśli przyjmujesz niebenzodiazepinowy lek nasenny i czeka cię zabieg ze znieczuleniem, powiedz o tym anestezjologowi przed zabiegiem i nie bierz leku nasennego po zabiegu bez zgody lekarza.ChPL: nie sprawdzonoszybki (godziny)rozległe badania
Niekorzystna interakcja
Jeśli przyjmujesz niebenzodiazepinowy lek nasenny i czeka cię zabieg ze znieczuleniem, powiedz o tym anestezjologowi przed zabiegiem i nie bierz leku nasennego po zabiegu bez zgody lekarza.
Leki nasenne, takie jak zolpidem czy zopiklon, oraz silne leki przeciwbólowe stosowane przy znieczuleniu, takie jak sufentanyl czy remifentanyl, działają uspokajająco i spowalniają oddychanie. Razem mogą wywołać bardzo silną senność i zbyt płytki oddech, a to bywa groźne dla życia. Najczęściej dotyczy to sytuacji, gdy przyjmujesz lek nasenny przed zabiegiem albo w nocy po nim. Lekarze w szpitalu mogą bezpiecznie dopasować leczenie, jeśli wiedzą, że go stosujesz.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- bardzo silna senność lub trudność z obudzeniem się
- wolny, płytki albo nieregularny oddech
- przerwy w oddychaniu lub głośne chrapanie z bezdechami
- sinienie ust lub palców
- dezorientacja, splątanie
- silne zawroty głowy lub omdlenie
- ChPL
- nie sprawdzono
- Mechanizm
- PD – sumowanie, PD – synergizm
- Początek
- szybki (godziny)
- Dowody
- rozległe badania
Postępowanie
Przy jednoczesnym stosowaniu niebenzodiazepinowego leku nasennego i opioidu anestetycznego należy ograniczyć połączenie do sytuacji, w których inne opcje są niewystarczające, stosować najmniejsze skuteczne dawki obu leków i zapewnić monitorowanie oddechu oraz sedacji z możliwością natychmiastowego wsparcia oddechu. Przed znieczuleniem należy ustalić, czy i kiedy pacjent przyjął zolpidem, zopiklon, eszopiklon lub zaleplon, i uwzględnić to przy dawkowaniu sufentanylu lub remifentanylu. Po zabiegu nie należy podawać leku nasennego, dopóki pacjent nie jest w pełni wybudzony i stabilny oddechowo, a po sufentanylu podanym w długim wlewie lub do kanału kręgowego ten odstęp powinien być dłuższy niż po remifentanylu. Jeśli lek nasenny jest konieczny po zabiegu, należy rozważyć zmniejszenie jego dawki, zwłaszcza u osób starszych, z obturacyjnym bezdechem sennym, chorobami płuc lub niewydolnością wątroby.
Skutek kliniczny
Połączenie zwiększa ryzyko nadmiernej sedacji, depresji oddechowej, niedotlenienia, bezdechu, niedociśnienia, przedłużonego wybudzania po znieczuleniu, a w skrajnych przypadkach śpiączki i zgonu. Największe zagrożenie dotyczy okresu okołozabiegowego, gdy lek nasenny przyjęty przed zabiegiem lub wieczorem po zabiegu nakłada się na resztkowe działanie opioidu. Dotyczy to wszystkich leków obu grup, choć czas zagrożenia zależy od opioidu – po remifentanylu działanie ustępuje szybko, po sufentanylu, zwłaszcza po długim wlewie lub podaniu do kanału kręgowego, może utrzymywać się dłużej.
Mechanizm
Niebenzodiazepinowe leki nasenne nasilają działanie GABA przez miejsce benzodiazepinowe receptora GABA typu A, a opioidy anestetyczne pobudzają receptory opioidowe mi w mózgu i pniu mózgu. Oba mechanizmy hamują ośrodkowy układ nerwowy i ośrodek oddechowy, więc ich działanie sumuje się, a w odniesieniu do depresji oddechowej może być silniejsze niż suma działań, jak opisano dla połączeń opioidów z benzodiazepinami. Istotna interakcja farmakokinetyczna między grupami nie występuje. Sufentanyl oraz zolpidem, zopiklon i eszopiklon są metabolizowane przez CYP3A4, ale żaden z nich nie hamuje tego enzymu w stopniu klinicznie istotnym, a remifentanyl jest rozkładany przez niespecyficzne esterazy krwi i tkanek. Interakcja ma charakter wspólny dla wszystkich leków obu grup, a brak części par w bazach wynika z braku danych, a nie z innej farmakologii.
Monitorować
- częstość i głębokość oddechów
- saturacja krwi tętniczej (pulsoksymetria)
- kapnografia u pacjentów z grupy ryzyka
- poziom sedacji w skali sedacji
- ciśnienie tętnicze i tętno
- stan świadomości i zdolność do wybudzenia w okresie pozabiegowym
Kiedy ocena się zmienia
| wiek ≥ 65pacjent | ryzyko rośnie | U osób starszych wrażliwość na leki hamujące ośrodkowy układ nerwowy jest większa, a eliminacja leków nasennych wolniejsza, co zwiększa ryzyko depresji oddechowej, splątania i upadków. Należy stosować mniejsze dawki obu leków i dłużej monitorować pacjenta. |
| Podanie do kanału kręgowego (dooponowe lub zewnątrzoponowe)droga podania · opioidy anestetyczne | ryzyko rośnie | Sufentanyl podany do kanału kręgowego może powodować opóźnioną depresję oddechową, dlatego lek nasenny podany w kolejnych godzinach może ją nasilić. W tej sytuacji należy wydłużyć monitorowanie oddechu i unikać podawania leku nasennego w okresie ryzyka. |
| Długotrwały wlew sufentanyluczas leczenia · opioidy anestetyczne | ryzyko rośnie | Po długim wlewie sufentanyl kumuluje się w tkankach, a jego działanie ustępuje wolniej, przez co okno ryzyka po zabiegu jest dłuższe. Remifentanyl nie kumuluje się, więc po jego odstawieniu ryzyko związane z opioidem szybko maleje, choć należy pamiętać o opioidach podanych później przeciwbólowo. |
| Lek nasenny przyjęty w ciągu doby przed znieczuleniemodstep · niebenzodiazepinowe leki nasenne | inne zalecenie | Lek nasenny przyjęty wieczorem przed zabiegiem może nadal działać podczas znieczulenia, szczególnie zopiklon i eszopiklon o dłuższym działaniu oraz u osób starszych. Należy to uwzględnić przy dawkowaniu opioidu i leków sedujących oraz w ocenie wybudzenia. |
| Obturacyjny bezdech senny lub przewlekła choroba płuckolejność włączenia · pacjent | ryzyko rośnie | U pacjentów z obturacyjnym bezdechem sennym, przewlekłą obturacyjną chorobą płuc lub otyłością znaczną ryzyko niedotlenienia przy tym połączeniu jest większe. Wskazane jest monitorowanie z kapnografią i unikanie leku nasennego w pierwszej nocy po zabiegu. |
Alkohol przy tych lekach
Niebenzodiazepinowe leki nasenne a alkohol: brak opisu w bazie.
Opioidy anestetyczne a alkohol: brak opisu w bazie.
Inne interakcje tych leków 11
Niekorzystna interakcjaBenzodiazepiny+ Opioidy anestetyczne klasaPrzy jednoczesnym stosowaniu benzodiazepiny i opioidu anestetycznego należy podawać oba leki wyłącznie w warunkach pełnego monitorowania oddechu i krążenia, z dostępem do tlenu, sprzętu do udrażniania dróg oddechowych i wentylacji oraz antagonistów, czyli naloksonu i flumazenilu.Jeśli bierzesz lek uspokajający lub nasenny z grupy benzodiazepin, a czeka cię zabieg w znieczuleniu, powiedz anestezjologowi, jaki to lek, w jakiej dawce i kiedy była ostatnia dawka, i nie odstawiaj go ani nie bierz dodatkowo bez jego zgody.ChPL: nie sprawdzonoszybki (godziny)rozległe badania
Niekorzystna interakcja
Jeśli bierzesz lek uspokajający lub nasenny z grupy benzodiazepin, a czeka cię zabieg w znieczuleniu, powiedz anestezjologowi, jaki to lek, w jakiej dawce i kiedy była ostatnia dawka, i nie odstawiaj go ani nie bierz dodatkowo bez jego zgody.
Leki uspokajające i nasenne z grupy benzodiazepin, na przykład alprazolam, diazepam, lorazepam czy oksazepam, razem z silnymi lekami przeciwbólowymi używanymi przy znieczuleniu, takimi jak sufentanyl i remifentanyl, mogą bardzo mocno spowolnić oddech i wywołać głęboką senność. Takie połączenie stosuje się tylko w szpitalu, pod stałą kontrolą personelu, który dobiera mniejsze dawki. Dlatego lekarz musi wiedzieć, że na co dzień bierzesz lek uspokajający. Niektóre z tych leków, na przykład diazepam, działają długo i mogą jeszcze działać po zabiegu.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- Bardzo duża senność albo trudność z obudzeniem się
- Wolny, płytki lub nieregularny oddech albo przerwy w oddychaniu
- Sine usta lub palce
- Splątanie, bełkotliwa mowa
- Silne zawroty głowy lub omdlenie
- ChPL
- nie sprawdzono
- Mechanizm
- PD – synergizm
- Początek
- szybki (godziny)
- Dowody
- rozległe badania
Postępowanie
Przy jednoczesnym stosowaniu benzodiazepiny i opioidu anestetycznego należy podawać oba leki wyłącznie w warunkach pełnego monitorowania oddechu i krążenia, z dostępem do tlenu, sprzętu do udrażniania dróg oddechowych i wentylacji oraz antagonistów, czyli naloksonu i flumazenilu. Dawki sufentanylu lub remifentanylu oraz benzodiazepiny należy zmniejszyć i miareczkować do efektu, szczególnie u osób starszych, osłabionych, z otyłością, bezdechem sennym, chorobą płuc albo niewydolnością wątroby. Przed zabiegiem trzeba ustalić, czy pacjent przewlekle przyjmuje benzodiazepinę, jaką i w jakiej dawce oraz kiedy przyjął ostatnią dawkę. Przewlekłej terapii benzodiazepiną zwykle nie należy nagle przerywać przed zabiegiem, ponieważ grozi to objawami odstawiennymi, decyzję o jej kontynuacji podejmuje anestezjolog. Diazepam, chlordiazepoksyd, klorazepat, medazepam i klobazam mają długi okres półtrwania lub długo działające czynne metabolity, dlatego ich działanie może utrzymywać się w okresie pooperacyjnym i wymaga dłuższej obserwacji. Lorazepam i oksazepam nie tworzą czynnych metabolitów, ale również sumują się z opioidem. Po zakończeniu wlewu remifentanylu jego działanie szybko ustępuje, natomiast sedacja wywołana benzodiazepiną może trwać nadal, a po sufentanylu depresja oddechowa może się przedłużać lub nawracać. Nie należy podawać pacjentowi na oddziale jego własnych benzodiazepin bez uzgodnienia z lekarzem prowadzącym znieczulenie.
Skutek kliniczny
Połączenie może wywołać głęboką sedację, depresję oddechową z bezdechem, niedotlenienie, sztywność mięśni klatki piersiowej, spadek ciśnienia tętniczego i bradykardię, a w skrajnych przypadkach śpiączkę i zgon. Ryzyko jest największe przy szybkim podaniu dożylnym, w okresie indukcji znieczulenia oraz po zabiegu, gdy pacjent opuszcza salę operacyjną, a działanie długo działającej benzodiazepiny lub jej czynnych metabolitów jeszcze się utrzymuje. U pacjentów przewlekle przyjmujących benzodiazepiny może dodatkowo wystąpić zmieniona wrażliwość na leki znieczulające, a nagłe odstawienie benzodiazepiny przed zabiegiem grozi zespołem odstawiennym.
Mechanizm
Benzodiazepiny nasilają hamujące działanie GABA przez receptor GABA-A, a sufentanyl i remifentanyl pobudzają receptory opioidowe mi w ośrodkowym układzie nerwowym, także w ośrodku oddechowym pnia mózgu. Oba mechanizmy działają różnymi drogami, a ich skutki depresyjne na oddychanie, świadomość i układ krążenia nakładają się w sposób ponadaddycyjny. Interakcja ma charakter farmakodynamiczny i jest wspólna dla wszystkich benzodiazepin i obu opioidów anestetycznych. Nie ma istotnej interakcji farmakokinetycznej, ponieważ benzodiazepiny z tej listy nie hamują w istotnym stopniu CYP3A4, czyli szlaku metabolizmu sufentanylu, a remifentanyl jest rozkładany przez niespecyficzne esterazy osocza i tkanek. Brak niektórych par w bazach danych, na przykład z bromazepamem, klorazepatem czy medazepamem, wynika z braku opracowania, a nie z odmiennej farmakologii.
Monitorować
- Pulsoksymetria w sposób ciągły
- Częstość i głębokość oddechów, w miarę możliwości kapnografia
- Stopień sedacji według skali sedacji
- Ciśnienie tętnicze i częstość akcji serca
- Obserwacja w okresie pooperacyjnym, dłuższa po długo działających benzodiazepinach i po sufentanylu
- Objawy odstawienia benzodiazepiny u pacjentów leczonych przewlekle
Kiedy ocena się zmienia
| wiek ≥ 65 latpacjent | ryzyko rośnie | U osób starszych wrażliwość na depresyjne działanie obu grup leków jest większa, a eliminacja długo działających benzodiazepin wolniejsza, dlatego dawki należy dodatkowo zmniejszyć i wydłużyć obserwację po zabiegu. |
| Przewlekłe stosowanie benzodiazepinyczas leczenia · benzodiazepiny | inne zalecenie | U pacjentów przewlekle leczonych benzodiazepiną nie należy nagle przerywać terapii przed zabiegiem ze względu na ryzyko zespołu odstawiennego. Anestezjolog decyduje o kontynuacji leku i uwzględnia możliwą zmienioną wrażliwość na leki znieczulające. |
| Długo działająca benzodiazepina przyjęta w ciągu ostatnich dni (diazepam, chlordiazepoksyd, klorazepat, medazepam, klobaodstep · benzodiazepiny | ryzyko rośnie | Długo działające benzodiazepiny i ich czynne metabolity utrzymują się w organizmie przez wiele dni, więc mogą nasilać depresję oddechową po opioidzie także wtedy, gdy ostatnia dawka była przyjęta dawno przed zabiegiem. Wymaga to wydłużonej obserwacji pooperacyjnej. |
| Dożylniedroga podania · benzodiazepiny | ryzyko rośnie | Dożylne podanie benzodiazepiny, na przykład diazepamu lub lorazepamu, razem z opioidem anestetycznym daje szybki i silny szczyt działania depresyjnego. Leki należy podawać powoli i miareczkować w warunkach pełnego monitorowania. |
| Sufentanyl podjęzykowo w leczeniu bólu ostregodroga podania · opioidy anestetyczne | inne zalecenie | Podjęzykowy sufentanyl stosowany w leczeniu bólu ostrego poza salą operacyjną również wymaga nadzoru medycznego. U pacjenta przyjmującego benzodiazepinę należy rozważyć zmniejszenie dawki lub częstości podań oraz zapewnić monitorowanie oddechu i sedacji. |
| Współistniejące choroby układu oddechowego, obturacyjny bezdech senny, otyłość lub niewydolność wątrobydawka · pacjent | ryzyko rośnie | Choroby płuc, bezdech senny i otyłość zwiększają ryzyko klinicznie istotnej depresji oddechowej, a niewydolność wątroby wydłuża działanie benzodiazepin metabolizowanych oksydacyjnie oraz sufentanylu. Wymagane jest dalsze zmniejszenie dawek i przedłużone monitorowanie. |
Niekorzystna interakcjaBenzodiazepiny nasenne+ Opioidy anestetyczne klasaBenzodiazepinę nasenną i opioid anestetyczny łącz wyłącznie w warunkach ciągłego monitorowania oddychania i krążenia z natychmiastowym dostępem do sprzętu do udrażniania dróg oddechowych i wentylacji, zmniejszając dawki obu leków i miareczkując je do uzyskania efektu.Jeśli przyjmujesz lek nasenny z grupy benzodiazepin, powiedz o tym anestezjologowi przed zabiegiem i nie bierz go po zabiegu, dopóki lekarz ci na to nie pozwoli.ChPL: nie sprawdzonoszybki (godziny)rozległe badania
Niekorzystna interakcja
Jeśli przyjmujesz lek nasenny z grupy benzodiazepin, powiedz o tym anestezjologowi przed zabiegiem i nie bierz go po zabiegu, dopóki lekarz ci na to nie pozwoli.
Leki nasenne z grupy benzodiazepin, takie jak estazolam, nitrazepam czy temazepam, oraz silne leki przeciwbólowe używane do znieczulenia, takie jak sufentanyl czy remifentanyl, wzajemnie nasilają swoje działanie. Razem mogą wywołać bardzo silną senność, zbyt płytkie lub zatrzymane oddychanie i spadek ciśnienia. W szpitalu lekarze łączą je celowo, ale pod stałą kontrolą i w zmniejszonych dawkach. Dlatego anestezjolog musi wiedzieć, że przyjmujesz w domu lek nasenny.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- bardzo silna senność lub trudność z obudzeniem się
- płytki, wolny lub przerywany oddech
- chrapanie z przerwami w oddychaniu
- sine usta lub palce
- zawroty głowy i omdlenie
- splątanie
- ChPL
- nie sprawdzono
- Mechanizm
- PD – synergizm
- Początek
- szybki (godziny)
- Dowody
- rozległe badania
Postępowanie
Benzodiazepinę nasenną i opioid anestetyczny łącz wyłącznie w warunkach ciągłego monitorowania oddychania i krążenia z natychmiastowym dostępem do sprzętu do udrażniania dróg oddechowych i wentylacji, zmniejszając dawki obu leków i miareczkując je do uzyskania efektu. Gdy midazolam lub remimazolam podaje się w sedacji lub indukcji razem z sufentanylem lub remifentanylem, każdy lek dawkuj ostrożniej niż w monoterapii i podawaj powoli, a u osób starszych i obciążonych zacznij od najniższych dawek. Przed zabiegiem ustal, czy pacjent przyjmuje w domu benzodiazepinę nasenną, taką jak estazolam, nitrazepam, lormetazepam lub temazepam, i uwzględnij to przy planowaniu znieczulenia i analgezji pooperacyjnej. Nie odstawiaj nagle przewlekle stosowanej benzodiazepiny ze względu na ryzyko zespołu odstawienia, ale nie podawaj jej wieczorem po zabiegu, dopóki pacjent nie odzyska pełnej przytomności i wydolnego oddechu. Miej przygotowany nalokson i flumazenil, pamiętając, że ich działanie może ustąpić wcześniej niż działanie leków, które odwracają. Przed wypisem po zabiegu ambulatoryjnym upewnij się, że pacjent jest w pełni przytomny i ma opiekuna.
Skutek kliniczny
Połączenie powoduje nasiloną sedację, głęboką depresję oddechową z bezdechem, niedrożność górnych dróg oddechowych, spadek ciśnienia tętniczego i bradykardię, a w skrajnych przypadkach śpiączkę i zgon. Ryzyko jest największe przy szybkim podaniu dożylnym, u osób starszych i wyniszczonych oraz u chorych z chorobami płuc lub obturacyjnym bezdechem sennym. Po zabiegu senność i osłabienie oddychania mogą się utrzymywać dłużej, zwłaszcza gdy pacjent przyjmuje doustną benzodiazepinę nasenną o długim działaniu, taką jak nitrazepam lub estazolam.
Mechanizm
Interakcja jest wspólna dla wszystkich leków obu grup i ma charakter farmakodynamiczny. Benzodiazepiny nasilają hamujące działanie GABA przez receptor GABA-A, a opioidy anestetyczne pobudzają receptory μ w ośrodkowym układzie nerwowym, w tym w ośrodku oddechowym pnia mózgu. Oba mechanizmy hamują napęd oddechowy, odpowiedź na hiperkapnię i hipoksję oraz napięcie układu współczulnego, a ich połączenie działa synergistycznie, czyli silniej niż suma działań pojedynczych leków. Różnice w metabolizmie między lekami nie zmieniają tej interakcji – remimazolam i remifentanyl są rozkładane przez esterazy, a midazolam, estazolam i sufentanyl głównie przez CYP3A4, natomiast znaczenie kliniczne ma wspólne działanie ośrodkowe. Brak danych w bazie dla nitrazepamu i lormetazepamu wynika z braku opisanych par, a nie z innej farmakologii, dlatego dotyczy ich to samo ryzyko.
Monitorować
- pulsoksymetria ciągła
- częstość i głębokość oddechów
- kapnografia przy sedacji i w okresie pooperacyjnym
- poziom świadomości w skali sedacji
- ciśnienie tętnicze i częstość akcji serca
- drożność dróg oddechowych
Kiedy ocena się zmienia
| wiek ≥ 65pacjent | ryzyko rośnie | U osób starszych wrażliwość na oba leki jest większa, a eliminacja części z nich wolniejsza, dlatego dawki obu leków należy zmniejszyć i podawać je wolniej. |
| Dożylnadroga podania · benzodiazepiny nasenne | ryzyko rośnie | Dożylne podanie midazolamu lub remimazolamu razem z opioidem anestetycznym daje szybki i głęboki szczyt działania, dlatego bolus podaje się powoli i miareczkuje do efektu przy ciągłym monitorowaniu. |
| Benzodiazepina doustna wznowiona po zabiegu z opioidemkolejność włączenia · benzodiazepiny nasenne | inne zalecenie | Wznowienie doustnej benzodiazepiny nasennej w pierwszej dobie po znieczuleniu z opioidem wymaga oceny przytomności i oddechu oraz rozważenia mniejszej dawki, zwłaszcza przy jednoczesnej analgezji opioidowej. |
Niekorzystna interakcjaFluorochinolony+ Niebenzodiazepinowe leki nasenne klasaPrzy jednoczesnym stosowaniu fluorochinolonu i niebenzodiazepinowego leku nasennego należy użyć najmniejszej skutecznej dawki leku nasennego i poinformować pacjenta o ryzyku nadmiernej senności, zawrotów głowy i upadków.Jeśli bierzesz antybiotyk z grupy fluorochinolonów i lek nasenny, powiedz o tym lekarzowi lub farmaceucie, nie zwiększaj sam dawki leku nasennego i nie prowadź auta rano, dopóki nie sprawdzisz, jak się czujesz.ChPL: nie sprawdzonoszybki (godziny)badania kliniczne
Niekorzystna interakcja
Jeśli bierzesz antybiotyk z grupy fluorochinolonów i lek nasenny, powiedz o tym lekarzowi lub farmaceucie, nie zwiększaj sam dawki leku nasennego i nie prowadź auta rano, dopóki nie sprawdzisz, jak się czujesz.
Antybiotyki z grupy fluorochinolonów, np. cyprofloksacyna albo lewofloksacyna, mogą same powodować zawroty głowy, niepokój i zaburzenia snu. Leki nasenne, takie jak zolpidem czy zopiklon, też wpływają na mózg, więc razem mogą mocniej osłabiać koncentrację i równowagę. Cyprofloksacyna dodatkowo spowalnia usuwanie niektórych leków nasennych z organizmu, przez co możesz być senny dłużej, także rano. Szczególnie narażone są osoby starsze, u których łatwiej o upadek.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- silna senność lub ociężałość rano i w ciągu dnia
- zawroty głowy, chwianie się, upadek
- splątanie, dezorientacja lub nietypowy niepokój
- robienie czegoś w nocy bez pamiętania o tym następnego dnia
- ChPL
- nie sprawdzono
- Mechanizm
- PK – metabolizm, PD – sumowanie
- Początek
- szybki (godziny)
- Dowody
- badania kliniczne
Postępowanie
Przy jednoczesnym stosowaniu fluorochinolonu i niebenzodiazepinowego leku nasennego należy użyć najmniejszej skutecznej dawki leku nasennego i poinformować pacjenta o ryzyku nadmiernej senności, zawrotów głowy i upadków. Największa ostrożność dotyczy cyprofloksacyny w skojarzeniu z zolpidemem, zopiklonem lub eszopiklonem – na czas antybiotykoterapii warto rozważyć zmniejszenie dawki leku nasennego, czasowe odstawienie albo wybór fluorochinolonu bez wpływu na metabolizm, np. lewofloksacyny, jeśli jest odpowiednia klinicznie. Norfloksacyna wymaga podobnej, choć mniejszej ostrożności. U osób starszych i z zaburzeniami czynności nerek lub wątroby należy szczególnie unikać dawek maksymalnych leku nasennego. Pacjent nie powinien prowadzić pojazdów rano po przyjęciu leku nasennego, dopóki nie oceni swojej reakcji na połączenie.
Skutek kliniczny
Możliwe nasilenie i wydłużenie działania leku nasennego z sennością następnego dnia, zaburzeniami koncentracji, zawrotami głowy, zaburzeniami równowagi i splątaniem. U osób starszych rośnie ryzyko upadków i złamań, a jazda samochodem następnego dnia może być niebezpieczna. Rzadziej mogą wystąpić zachowania złożone podczas snu, pobudzenie lub objawy psychotyczne.
Mechanizm
Interakcja nie jest jednolita dla całej klasy. Wspólny dla wszystkich par jest składnik farmakodynamiczny, bo fluorochinolony same mogą wywoływać zawroty głowy, splątanie, zaburzenia snu i objawy psychiatryczne (częściowo przez osłabienie przekaźnictwa GABA-ergicznego), a niebenzodiazepinowe leki nasenne nasilają senność, zaburzenia koordynacji i dezorientację. Silniejszy składnik farmakokinetyczny dotyczy głównie cyprofloksacyny, która hamuje CYP1A2 i w mniejszym stopniu CYP3A4, przez co spowalnia metabolizm zolpidemu (CYP3A4, CYP1A2), zopiklonu i eszopiklonu (CYP3A4, CYP2C8) i zwiększa ich stężenie. Norfloksacyna hamuje te enzymy słabiej. Zaleplon jest metabolizowany głównie przez oksydazę aldehydową, dlatego składnik farmakokinetyczny jest dla niego najmniej istotny.
Monitorować
- senność i spowolnienie psychoruchowe następnego dnia
- zawroty głowy, zaburzenia równowagi i upadki
- splątanie, dezorientacja, pobudzenie lub zmiany zachowania
- zachowania złożone podczas snu (np. chodzenie, jedzenie bez pamięci zdarzenia)
Kiedy ocena się zmienia
| wiek ≥ 65pacjent | ryzyko rośnie | U osób starszych wolniejsza eliminacja leków nasennych i większa wrażliwość OUN zwiększają ryzyko sedacji następnego dnia, splątania i upadków. Należy stosować najmniejszą dawkę leku nasennego lub czasowo go odstawić. |
| Maksymalna dawka dobowadawka · niebenzodiazepinowe leki nasenne | ryzyko rośnie | Przy maksymalnych dawkach zolpidemu, zopiklonu lub eszopiklonu zwiększenie stężenia przez cyprofloksacynę i sumowanie działań na OUN są najbardziej odczuwalne. Na czas antybiotykoterapii warto zmniejszyć dawkę. |
| eGFR ≤ 30fluorochinolony | ryzyko rośnie | W ciężkiej niewydolności nerek fluorochinolony kumulują się, jeśli dawka nie zostanie dostosowana, co zwiększa ryzyko działań niepożądanych na OUN i u cyprofloksacyny także siłę hamowania metabolizmu leku nasennego. |
Niekorzystna interakcjaInhibitory monoaminooksydazy typu B+ Opioidy anestetyczne klasaPrzy jednoczesnym stosowaniu inhibitora MAO-B i opioidu anestetycznego połączenie jest dopuszczalne, ale wymaga ostrożnego dawkowania opioidu i ścisłego monitorowania w trakcie znieczulenia i po nim.Jeśli przyjmujesz lek na chorobę Parkinsona z grupy inhibitorów MAO-B i czekasz na zabieg w znieczuleniu, powiedz o nim anestezjologowi i nie odstawiaj go samodzielnie.ChPL: nie sprawdzonoszybki (godziny)opisy przypadków
Niekorzystna interakcja
Jeśli przyjmujesz lek na chorobę Parkinsona z grupy inhibitorów MAO-B i czekasz na zabieg w znieczuleniu, powiedz o nim anestezjologowi i nie odstawiaj go samodzielnie.
Leki na chorobę Parkinsona, takie jak rasagilina, selegilina czy safinamid, mogą wzmacniać działanie niektórych silnych leków przeciwbólowych podawanych podczas znieczulenia, na przykład sufentanylu lub remifentanylu. Rzadko może to prowadzić do groźnej reakcji z gorączką, sztywnością mięśni, drżeniem i silnym niepokojem. Leki te podaje się tylko w szpitalu, a lekarz może bezpiecznie je stosować, jeśli wie o twoim leczeniu. Dlatego tak ważne jest, aby anestezjolog znał wszystkie leki, które przyjmujesz.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- wysoka gorączka po zabiegu
- sztywność lub mimowolne skurcze mięśni
- silny niepokój, pobudzenie lub splątanie
- szybkie bicie serca
- nadmierne pocenie się
- bardzo wysokie lub bardzo niskie ciśnienie
- ChPL
- nie sprawdzono
- Mechanizm
- PD – synergizm
- Początek
- szybki (godziny)
- Dowody
- opisy przypadków
Postępowanie
Przy jednoczesnym stosowaniu inhibitora MAO-B i opioidu anestetycznego połączenie jest dopuszczalne, ale wymaga ostrożnego dawkowania opioidu i ścisłego monitorowania w trakcie znieczulenia i po nim. Nie należy rutynowo odstawiać rasagiliny, selegiliny ani safinamidu przed zabiegiem, ponieważ grozi to nasileniem objawów choroby Parkinsona, a decyzję o ewentualnym odstawieniu podejmuje anestezjolog wspólnie z neurologiem. Sufentanyl i remifentanyl są w tej grupie chorych preferowane wobec petydyny, tramadolu, metadonu i tapentadolu, które należy bezwzględnie pominąć. Dawkę opioidu należy miareczkować do efektu i unikać jednoczesnego podawania innych leków serotoninergicznych, takich jak ondansetron w dużych dawkach, dekstrometorfan, linezolid czy błękit metylenowy. W razie objawów toksyczności serotoninowej należy przerwać podawanie leków serotoninergicznych i wdrożyć leczenie objawowe, w tym chłodzenie i sedację benzodiazepinami.
Skutek kliniczny
Połączenie może rzadko wywołać zespół serotoninowy z hipertermią, sztywnością mięśni, klonusem, pobudzeniem, tachykardią i wahaniami ciśnienia tętniczego. W okresie okołooperacyjnym objawy te mogą być maskowane przez znieczulenie ogólne i zwiotczenie mięśni, przez co bywają rozpoznawane z opóźnieniem. Opisywano także niestabilność hemodynamiczną w trakcie znieczulenia u chorych przyjmujących inhibitory monoaminooksydazy. Przy selektywnym hamowaniu MAO-B w dawkach stosowanych w chorobie Parkinsona ryzyko ciężkich powikłań jest małe, ale nie można go wykluczyć.
Mechanizm
Inhibitory monoaminooksydazy typu B zmniejszają rozkład monoamin w ośrodkowym układzie nerwowym, a opioidy z grupy fenylopiperydyny, do której należą sufentanyl i remifentanyl, mają słabe działanie serotoninergiczne. Łączny efekt może prowadzić do nadmiernej aktywności serotoninergicznej, czyli toksyczności serotoninowej. Opioidy fenylopiperydynowe wywierają ten efekt w znacznie mniejszym stopniu niż petydyna, tramadol, metadon czy tapentadol. Interakcja ma charakter farmakodynamiczny i nie zmienia stężeń żadnego z leków. Jest wspólna dla wszystkich leków obu grup, ponieważ każdy inhibitor MAO-B z listy hamuje rozkład monoamin, a oba opioidy anestetyczne należą do tej samej grupy chemicznej.
Monitorować
- temperatura ciała
- ciśnienie tętnicze i częstość akcji serca
- napięcie mięśniowe, klonus i odruchy
- stan świadomości i pobudzenie po wybudzeniu
- oddech i saturacja
Kiedy ocena się zmienia
| Dawka wyższa niż zalecana w chorobie Parkinsonadawka · inhibitory monoaminooksydazy typu B | ryzyko rośnie | Powyżej dawek zalecanych inhibitory MAO-B, zwłaszcza selegilina, tracą selektywność i hamują także MAO-A, co zwiększa ryzyko toksyczności serotoninowej i reakcji hemodynamicznych w trakcie znieczulenia. |
| Okres od odstawienia zalecany w ChPL inhibitora MAO-Bodstep · inhibitory monoaminooksydazy typu B | ryzyko maleje | Po upływie okresu wymaganego do odtworzenia aktywności MAO-B, który jest dłuższy dla nieodwracalnych inhibitorów rasagiliny i selegiliny niż dla odwracalnego safinamidu, ryzyko interakcji maleje. Odstawienie przed zabiegiem nie jest jednak rutynowo zalecane. |
| Wiek podeszływiek · pacjent | ryzyko rośnie | U osób starszych częściej występuje niestabilność hemodynamiczna i nadwrażliwość na opioidy, a objawy toksyczności serotoninowej bywają mylone z majaczeniem pooperacyjnym, co wymaga szczególnie uważnej obserwacji. |
Niekorzystna interakcjaNeuroleptyki – diazepiny, oksazepiny, tiazepiny i oksepiny+ Opioidy anestetyczne klasaPrzy jednoczesnym stosowaniu neuroleptyku z grupy diazepin, oksazepin, tiazepin lub oksepin i opioidu anestetycznego należy ostrożnie dobierać i miareczkować dawkę opioidu oraz zapewnić ciągłe monitorowanie oddechu, utlenowania i ciśnienia tętniczego aż do pełnego ustąpienia działania opioidu.Jeśli przyjmujesz lek przeciwpsychotyczny z tej grupy i czeka cię zabieg w znieczuleniu, powiedz o tym anestezjologowi i nie odstawiaj leku na własną rękę.ChPL: nie sprawdzonoszybki (godziny)opisy przypadków
Niekorzystna interakcja
Jeśli przyjmujesz lek przeciwpsychotyczny z tej grupy i czeka cię zabieg w znieczuleniu, powiedz o tym anestezjologowi i nie odstawiaj leku na własną rękę.
Leki przeciwpsychotyczne, takie jak olanzapina, kwetiapina, klozapina, asenapina czy loksapina, oraz silne leki przeciwbólowe stosowane przy znieczuleniu, takie jak sufentanyl i remifentanyl, działają uspokajająco i nasennie. Podane razem mogą mocniej spowolnić oddychanie, obniżyć ciśnienie krwi i wydłużyć wybudzanie po zabiegu. Lekarze w szpitalu mogą bezpiecznie stosować te leki razem, jeśli wiedzą o twoim leczeniu i dokładnie cię obserwują.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- bardzo silna senność lub trudność z obudzeniem się po zabiegu
- wolny, płytki albo nieregularny oddech
- zawroty głowy lub omdlenie przy wstawaniu
- splątanie lub dezorientacja po zabiegu
- brak stolca, wzdęcie i ból brzucha po zabiegu
- ChPL
- nie sprawdzono
- Mechanizm
- PD – sumowanie
- Początek
- szybki (godziny)
- Dowody
- opisy przypadków
Postępowanie
Przy jednoczesnym stosowaniu neuroleptyku z grupy diazepin, oksazepin, tiazepin lub oksepin i opioidu anestetycznego należy ostrożnie dobierać i miareczkować dawkę opioidu oraz zapewnić ciągłe monitorowanie oddechu, utlenowania i ciśnienia tętniczego aż do pełnego ustąpienia działania opioidu. Anestezjolog powinien wiedzieć o przewlekłym leczeniu przeciwpsychotycznym przed zabiegiem. Neuroleptyku zwykle nie należy odstawiać przed zabiegiem, ponieważ nagłe przerwanie leczenia, zwłaszcza klozapiną, grozi nawrotem psychozy i objawami odstawiennymi. Warto ograniczać łączne obciążenie lekami sedacyjnymi, w tym benzodiazepinami, oraz preferować techniki oszczędzające opioidy. U pacjentów przyjmujących klozapinę lub olanzapinę po zabiegu trzeba kontrolować perystaltykę jelit i stosować profilaktykę zaparć.
Skutek kliniczny
Połączenie może nasilać i wydłużać sedację, depresję oddechową i niedotlenienie, a także powodować niedociśnienie, zwłaszcza przy indukcji znieczulenia i w okresie pooperacyjnym. Możliwe jest opóźnione wybudzenie, przedłużona potrzeba wspomagania oddechu oraz nasilenie majaczenia pooperacyjnego. U pacjentów leczonych klozapiną lub olanzapiną opioidy podawane po zabiegu mogą nasilać zaparcia aż do niedrożności porażennej jelit.
Mechanizm
Interakcja ma charakter farmakodynamiczny i jest wspólna dla wszystkich leków obu grup. Opioidy anestetyczne silnie hamują ośrodkowy układ nerwowy i ośrodek oddechowy, a neuroleptyki z grupy diazepin, oksazepin, tiazepin i oksepin działają sedacyjnie przez blokadę receptorów histaminowych H1, cholinergicznych i dopaminowych. Ich działania depresyjne na ośrodkowy układ nerwowy sumują się. Blokada receptorów alfa-1-adrenergicznych przez te neuroleptyki, najsilniejsza przy klozapinie, kwetiapinie i olanzapinie, nasila spadek ciśnienia tętniczego i bradykardię wywoływane przez opioidy i leki stosowane w znieczuleniu. Działanie cholinolityczne klozapiny i olanzapiny dodatkowo sumuje się z hamującym wpływem opioidów na perystaltykę jelit. Istotna interakcja farmakokinetyczna nie jest oczekiwana, ponieważ remifentanyl jest rozkładany przez niespecyficzne esterazy osocza i tkanek, a neuroleptyki z tej grupy nie hamują w istotnym stopniu metabolizmu sufentanylu.
Monitorować
- częstość i głębokość oddechów
- saturacja krwi tętniczej (pulsoksymetria) i w razie potrzeby kapnografia
- ciśnienie tętnicze i częstość akcji serca
- poziom sedacji i świadomości w okresie pooperacyjnym
- objawy majaczenia pooperacyjnego
- perystaltyka jelit i oddawanie stolca u pacjentów leczonych klozapiną lub olanzapiną
Kiedy ocena się zmienia
| wiek ≥ 65 latpacjent | ryzyko rośnie | U osób starszych wrażliwość na depresyjne działanie opioidów i neuroleptyków na ośrodkowy układ nerwowy jest większa, a ryzyko niedociśnienia ortostatycznego, upadków i majaczenia pooperacyjnego wyraźnie rośnie. Wskazane jest rozpoczynanie od mniejszych dawek opioidu i dłuższe monitorowanie po zabiegu. |
| Wziewna (loksapina)droga podania · neuroleptyki – diazepiny, oksazepiny, tiazepiny i oksepiny | ryzyko rośnie | Loksapina podawana wziewnie może wywołać skurcz oskrzeli. W połączeniu z opioidem anestetycznym zwiększa to ryzyko niewydolności oddechowej, szczególnie u pacjentów z astmą lub przewlekłą obturacyjną chorobą płuc. Konieczne jest zapewnienie możliwości szybkiego leczenia skurczu oskrzeli i wspomagania oddechu. |
| Kontynuacja opioidu po zabiegu (wlew lub dawki pooperacyjne)czas leczenia · pacjent | ryzyko rośnie | Przedłużone podawanie sufentanylu w okresie pooperacyjnym, także w postaci podjęzykowej kontrolowanej przez pacjenta, wydłuża okres narażenia na depresję oddechową i zaparcia u pacjentów przyjmujących neuroleptyk. Remifentanyl działa bardzo krótko po zakończeniu wlewu, ale jego odstawienie wymaga wcześniejszego zapewnienia innego leczenia przeciwbólowego, które również może sumować się z neuroleptykiem. |
Niekorzystna interakcjaNiebenzodiazepinowe leki nasenne+ Naturalne alkaloidy opium klasaJednoczesne stosowanie niebenzodiazepinowego leku nasennego i alkaloidu opium należy ograniczyć do pacjentów, u których nie ma innych możliwości leczenia, i stosować wtedy najmniejsze skuteczne dawki przez możliwie najkrótszy czas.Jeśli przyjmujesz jednocześnie lek nasenny i opioidowy lek przeciwbólowy lub przeciwkaszlowy, nie zwiększaj samodzielnie dawek, nie pij alkoholu i upewnij się, że lekarz wie o obu lekach.ChPL: brak wzmiankiszybki (godziny)rozległe badania
Niekorzystna interakcja
Jeśli przyjmujesz jednocześnie lek nasenny i opioidowy lek przeciwbólowy lub przeciwkaszlowy, nie zwiększaj samodzielnie dawek, nie pij alkoholu i upewnij się, że lekarz wie o obu lekach.
Leki nasenne takie jak zolpidem, zopiklon, eszopiklon czy zaleplon oraz silne leki przeciwbólowe i przeciwkaszlowe z grupy opioidów, np. oksykodon, morfina czy dihydrokodeina, uspokajają mózg i spowalniają oddychanie. Przyjmowane razem działają mocniej niż każdy z osobna. Może to wywołać silną senność, upadki, a w ciężkich przypadkach bardzo płytki oddech lub zatrzymanie oddechu we śnie. Ryzyko jest większe u osób starszych, z chorobami płuc, chrapaniem z bezdechami oraz po alkoholu.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- bardzo silna senność w ciągu dnia
- trudność z obudzeniem się lub dobudzeniem przez domowników
- wolny, płytki lub nieregularny oddech
- sinienie ust lub palców
- splątanie, niewyraźna mowa
- zawroty głowy, chwiejność, upadki
- wykonywanie czynności we śnie, których potem nie pamiętasz
- ChPL
- brak wzmianki
- Mechanizm
- PD – sumowanie, PD – synergizm
- Początek
- szybki (godziny)
- Dowody
- rozległe badania
Postępowanie
Jednoczesne stosowanie niebenzodiazepinowego leku nasennego i alkaloidu opium należy ograniczyć do pacjentów, u których nie ma innych możliwości leczenia, i stosować wtedy najmniejsze skuteczne dawki przez możliwie najkrótszy czas. Przed włączeniem drugiego leku warto rozważyć niefarmakologiczne leczenie bezsenności albo nieopioidowe leczenie bólu. Jeśli połączenie jest konieczne, opioid u pacjenta przyjmującego lek nasenny należy rozpoczynać od mniejszej dawki i zwiększać ostrożnie, a lek nasenny u pacjenta leczonego opioidem dawkować możliwie najniżej. Szczególną ostrożność trzeba zachować przy morfinie i oksykodonie w postaciach o przedłużonym uwalnianiu, przy pozajelitowym podaniu morfiny oraz przy dihydrokodeinie stosowanej przewlekle, także w preparatach przeciwkaszlowych. Pacjenta i opiekunów należy poinformować o objawach depresji oddechowej i o konieczności unikania alkoholu oraz innych leków działających depresyjnie na ośrodkowy układ nerwowy. Należy sprawdzić, czy pacjent nie przyjmuje silnych inhibitorów CYP3A4, które mogą dodatkowo nasilić działanie oksykodonu, zolpidemu, zopiklonu lub eszopiklonu.
Skutek kliniczny
Nasilona sedacja, senność, zaburzenia świadomości, spowolnienie psychoruchowe i depresja oddechowa, która może prowadzić do śpiączki i zgonu. Ryzyko jest największe w nocy, w okresie rozpoczynania lub zwiększania dawki któregokolwiek leku oraz u osób starszych, z chorobami płuc, bezdechem sennym lub niewydolnością nerek albo wątroby. Dodatkowo rośnie ryzyko upadków, złamań, zachowań złożonych podczas snu i zaburzeń pamięci, a połączenie zwiększa też ryzyko uzależnienia i przedawkowania[1].
Mechanizm
Niebenzodiazepinowe leki nasenne działają jako pozytywne modulatory allosteryczne receptora GABA-A w miejscu wiązania benzodiazepin, a naturalne alkaloidy opium pobudzają receptory opioidowe mu. Oba mechanizmy hamują ośrodkowy układ nerwowy, w tym ośrodek oddechowy w pniu mózgu, a ich działanie sumuje się lub nasila ponad prostą sumę efektów. Opioid osłabia odpowiedź ośrodka oddechowego na hiperkapnię, a lek nasenny zmniejsza napęd oddechowy i wybudzanie w odpowiedzi na niedotlenienie, zwłaszcza podczas snu. Interakcja ma charakter farmakodynamiczny i dotyczy wszystkich leków obu grup. Nie wynika z istotnego wzajemnego wpływu na metabolizm, choć oksykodon, zolpidem, zopiklon i eszopiklon są metabolizowane przez CYP3A4, więc dodatkowy inhibitor tego enzymu może nasilić działanie obu leków jednocześnie. Brak lub słabsze oznaczenie części par zopiklonu w bazach interakcji wynika z luki w danych, a nie z odmiennej farmakologii.
Monitorować
- poziom sedacji i świadomości, zwłaszcza po włączeniu lub zwiększeniu dawki
- częstość i głębokość oddechów, saturacja u pacjentów z grupy ryzyka
- objawy bezdechu sennego i chrapania z przerwami w oddychaniu
- upadki, zawroty głowy i zaburzenia równowagi
- zachowania złożone podczas snu i zaburzenia pamięci
- objawy nadużywania, tolerancji i uzależnienia
- czynność nerek przy stosowaniu morfiny i dihydrokodeiny
Kiedy ocena się zmienia
| wiek ≥ 65 latpacjent | ryzyko rośnie | U osób starszych wrażliwość na działanie depresyjne obu leków jest większa, a ryzyko upadków, złamań i depresji oddechowej rośnie. Należy stosować najmniejsze dawki obu leków i rozważyć niefarmakologiczne leczenie bezsenności. |
| Duża dawka opioidu lub jej zwiększeniedawka · naturalne alkaloidy opium | ryzyko rośnie | Ryzyko depresji oddechowej rośnie wraz z dawką opioidu oraz w okresie jej zwiększania. Przy dużych dawkach lub postaciach o przedłużonym uwalnianiu połączenie z lekiem nasennym wymaga szczególnie ścisłej obserwacji. |
| Pozajelitowadroga podania · naturalne alkaloidy opium | ryzyko rośnie | Pozajelitowe podanie morfiny daje szybkie i silne działanie depresyjne na ośrodek oddechowy. U pacjenta, który przyjął lek nasenny, wymaga to monitorowania oddechu i saturacji. |
| eGFR ≤ 30 ml/min/1,73 m²pacjent | ryzyko rośnie | W ciężkiej niewydolności nerek kumulują się aktywne metabolity morfiny i dihydrokodeiny, co nasila sedację i depresję oddechową przy jednoczesnym stosowaniu leku nasennego. Należy zmniejszyć dawki i rozważyć opioid o korzystniejszym profilu u chorych z niewydolnością nerek. |
| Włączenie opioidu u pacjenta przyjmującego lek nasennykolejność włączenia · niebenzodiazepinowe leki nasenne | inne zalecenie | Opioid u pacjenta stale przyjmującego niebenzodiazepinowy lek nasenny należy rozpoczynać od mniejszej dawki niż zwykle i zwiększać powoli. Warto rozważyć czasowe odstawienie lub zmniejszenie dawki leku nasennego. |
Źródła
- Szmulewicz A, Bateman BT, Levin R, Huybrechts KF. The Risk of Overdose With Concomitant Use of Z-Drugs and Prescription Opioids: A Population-Based Cohort Study. Am J Psychiatry. 2021;178(7):643-650. doi: 10.1176/appi.ajp.2020.20071038. PMID: 33900810.
Niekorzystna interakcjaNiebenzodiazepinowe leki nasenne+ Opioidy – pochodne fenylopiperydyny klasaJednoczesnego stosowania niebenzodiazepinowego leku nasennego i opioidu z grupy pochodnych fenylopiperydyny należy unikać, a jeśli jest ono konieczne – stosować najmniejsze skuteczne dawki obu leków przez możliwie najkrótszy czas i ściśle monitorować oddech oraz stopień sedacji.Jeśli stosujesz lek nasenny i fentanyl jednocześnie, nie zwiększaj samodzielnie dawek, nie pij alkoholu i porozmawiaj z lekarzem lub farmaceutą, czy to połączenie jest dla ciebie konieczne.ChPL: nie sprawdzonoszybki (godziny)badania kliniczne
Niekorzystna interakcja
Jeśli stosujesz lek nasenny i fentanyl jednocześnie, nie zwiększaj samodzielnie dawek, nie pij alkoholu i porozmawiaj z lekarzem lub farmaceutą, czy to połączenie jest dla ciebie konieczne.
Leki nasenne, takie jak zolpidem, zopiklon, eszopiklon czy zaleplon, przyjmowane razem z silnym lekiem przeciwbólowym fentanylem, mocniej usypiają i mogą spłycić oraz spowolnić oddech. Jest to szczególnie groźne w nocy, gdy śpisz i nikt nie widzi, że oddychasz za słabo. Ryzyko jest większe, jeśli masz więcej lat, chrapiesz lub masz bezdech senny, chorujesz na płuca albo pijesz alkohol. Działanie plastra z fentanylem utrzymuje się długo, także po jego zdjęciu.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- bardzo silna senność lub trudność z obudzeniem
- wolny, płytki lub nieregularny oddech
- sine usta lub paznokcie
- splątanie lub dezorientacja
- silne zawroty głowy i chwiejność
- głośne chrapanie z przerwami w oddychaniu
- ChPL
- nie sprawdzono
- Mechanizm
- PD – sumowanie, PD – synergizm
- Początek
- szybki (godziny)
- Dowody
- badania kliniczne
Postępowanie
Jednoczesnego stosowania niebenzodiazepinowego leku nasennego i opioidu z grupy pochodnych fenylopiperydyny należy unikać, a jeśli jest ono konieczne – stosować najmniejsze skuteczne dawki obu leków przez możliwie najkrótszy czas i ściśle monitorować oddech oraz stopień sedacji. Połączenie należy zarezerwować dla pacjentów, u których alternatywne metody leczenia bezsenności lub bólu są niewystarczające. Przy włączaniu fentanylu u pacjenta przyjmującego zolpidem, zopiklon, eszopiklon lub zaleplon należy rozważyć odstawienie leku nasennego albo zmniejszenie jego dawki, a przy włączaniu leku nasennego u pacjenta leczonego fentanylem zacząć od najmniejszej dawki. Należy ocenić czynniki zwiększające ryzyko, takie jak zaawansowany wiek, obturacyjny bezdech senny, przewlekła obturacyjna choroba płuc, niewydolność wątroby, spożywanie alkoholu i inne leki działające depresyjnie na ośrodkowy układ nerwowy. Pacjenta i jego bliskich trzeba poinformować o objawach depresji oddechowej i konieczności wezwania pomocy.
Skutek kliniczny
Połączenie zwiększa ryzyko nadmiernej sedacji, depresji oddechowej, niedotlenienia, śpiączki i zgonu, zwłaszcza w nocy, gdy pacjent śpi i nie jest obserwowany. Nasilają się też zaburzenia psychomotoryczne, splątanie, zawroty głowy i upadki, a u osób starszych ryzyko złamań. Może się nasilić ryzyko złożonych zachowań we śnie związanych z lekami nasennymi.
Mechanizm
Interakcja jest farmakodynamiczna i wspólna dla wszystkich leków obu grup. Niebenzodiazepinowe leki nasenne (zolpidem, zopiklon, eszopiklon, zaleplon) nasilają działanie GABA na receptor GABA-A, głównie zawierający podjednostkę alfa1. Fentanyl jako agonista receptora opioidowego mi hamuje ośrodek oddechowy w pniu mózgu. Oba mechanizmy sumują się i wzajemnie wzmacniają, nasilając sedację, osłabiając odpowiedź oddechową na hiperkapnię i niedotlenienie oraz upośledzając wybudzanie się ze snu w odpowiedzi na bezdech. Istotna interakcja farmakokinetyczna nie występuje, bo choć leki obu grup są w różnym stopniu metabolizowane przez CYP3A4, żaden z nich nie hamuje ani nie indukuje tego enzymu w stopniu klinicznie znaczącym. Słabsze dane dla zopiklonu wynikają z mniejszej liczby opisów, a nie z innego działania, dlatego nie stanowi on wyjątku.
Monitorować
- częstość i głębokość oddechów
- saturacja krwi tlenem (pulsoksymetria, zwłaszcza w nocy i w szpitalu)
- stopień sedacji i łatwość wybudzenia
- ciśnienie tętnicze i tętno
- objawy bezdechu sennego i nasilonego chrapania
- splątanie, zaburzenia równowagi i upadki
- złożone zachowania we śnie
Kiedy ocena się zmienia
| wiek ≥ 65 latpacjent | ryzyko rośnie | U osób starszych wrażliwość na działanie leków nasennych i opioidów jest większa, a eliminacja wolniejsza, co zwiększa ryzyko depresji oddechowej, splątania, upadków i złamań. Należy stosować najmniejsze dawki obu leków i rozważyć niefarmakologiczne leczenie bezsenności. |
| Przezskórna (plaster)droga podania · opioidy – pochodne fenylopiperydyny | ryzyko rośnie | Fentanyl w systemie transdermalnym zapewnia długotrwałe stężenie, które utrzymuje się wiele godzin po usunięciu plastra, a ogrzewanie skóry lub gorączka zwiększają wchłanianie. Okres ryzyka interakcji jest więc wydłużony i nie kończy się w chwili zdjęcia plastra. |
| Dożylna w warunkach znieczulenia lub intensywnej terapiidroga podania · opioidy – pochodne fenylopiperydyny | inne zalecenie | W warunkach szpitalnych z ciągłym monitorowaniem oddechu i możliwością wsparcia wentylacji ryzyko jest kontrolowane. Należy uwzględnić przyjęty wcześniej lek nasenny przy dawkowaniu fentanylu i zapewnić obserwację po zabiegu, zwłaszcza w nocy. |
| Włączenie lub zwiększenie dawki jednego z leków u pacjenta już przyjmującego drugikolejność włączenia · pacjent | ryzyko rośnie | Ryzyko depresji oddechowej jest największe w okresie włączania lub zwiększania dawki fentanylu albo leku nasennego. W tym czasie należy stosować najmniejsze dawki i zapewnić ścisłą obserwację pacjenta. |
Niekorzystna interakcjaOpioidy anestetyczne+ Przeciwpsychotyczne pochodne indolu klasaPrzy jednoczesnym stosowaniu opioidu anestetycznego i przeciwpsychotycznej pochodnej indolu należy dawkować opioid ostrożnie, zaczynając od mniejszych dawek, i zapewnić ścisłe monitorowanie oddechu, saturacji, ciśnienia tętniczego i stopnia sedacji.Jeśli przyjmujesz lek przeciwpsychotyczny i czeka cię znieczulenie lub zabieg, powiedz o tym anestezjologowi i nie odstawiaj leku samodzielnie.ChPL: nie sprawdzonoszybki (godziny)teoretyczne
Niekorzystna interakcja
Jeśli przyjmujesz lek przeciwpsychotyczny i czeka cię znieczulenie lub zabieg, powiedz o tym anestezjologowi i nie odstawiaj leku samodzielnie.
Sufentanyl i remifentanyl to silne leki przeciwbólowe podawane głównie podczas znieczulenia do zabiegu. Leki przeciwpsychotyczne, takie jak lurazydon, zyprazydon czy sertindol, też działają uspokajająco i mogą obniżać ciśnienie krwi. Razem mogą mocniej usypiać, spowalniać oddech i powodować spadek ciśnienia, dlatego lekarz dobiera wtedy dawki ostrożniej i dłużej cię obserwuje.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- bardzo silna senność lub trudność z obudzeniem się
- płytki, wolny lub nieregularny oddech
- zawroty głowy lub omdlenie, zwłaszcza przy wstawaniu
- kołatanie serca lub bardzo wolne bicie serca
- splątanie lub sinienie ust
- ChPL
- nie sprawdzono
- Mechanizm
- PD – sumowanie
- Początek
- szybki (godziny)
- Dowody
- teoretyczne
Postępowanie
Przy jednoczesnym stosowaniu opioidu anestetycznego i przeciwpsychotycznej pochodnej indolu należy dawkować opioid ostrożnie, zaczynając od mniejszych dawek, i zapewnić ścisłe monitorowanie oddechu, saturacji, ciśnienia tętniczego i stopnia sedacji. Leku przeciwpsychotycznego zwykle nie należy odstawiać przed zabiegiem, bo grozi to nawrotem psychozy lub objawami odstawiennymi, a decyzję o jego kontynuacji podejmuje się wspólnie z psychiatrą. Przed znieczuleniem warto wykonać EKG u pacjentów przyjmujących zyprazydon lub sertindol oraz wyrównać stężenie potasu i magnezu. Po zabiegu z użyciem sufentanylu lub remifentanylu pacjent powinien pozostać pod obserwacją do pełnego ustąpienia sedacji, a w leczeniu bólu pooperacyjnego warto ograniczać dodatkowe leki działające depresyjnie na ośrodkowy układ nerwowy i preferować analgezję multimodalną.
Skutek kliniczny
Połączenie może nasilić i wydłużyć sedację, depresję oddechową oraz niedociśnienie, zwłaszcza we wczesnym okresie pooperacyjnym, po ekstubacji i po przeniesieniu pacjenta z sali pooperacyjnej. Możliwe są także opóźnione wybudzanie, bradykardia i u pacjentów z wydłużonym odstępem QT zaburzenia rytmu serca. W skrajnych przypadkach depresja oddechowa może prowadzić do niedotlenienia i zagrażać życiu.
Mechanizm
Interakcja ma charakter farmakodynamiczny i jest wspólna dla wszystkich leków obu grup. Opioidy anestetyczne silnie hamują ośrodkowy układ nerwowy i ośrodek oddechowy przez receptory opioidowe μ. Przeciwpsychotyczne pochodne indolu działają uspokajająco przez blokadę receptorów dopaminowych, histaminowych i α1-adrenergicznych. Te dwa działania sumują się, co pogłębia sedację i depresję oddechową, a blokada receptorów α1 nasila spadek ciśnienia tętniczego wywołany przez opioid. Zyprazydon i sertindol wydłużają odstęp QT, a bradykardia wywołana przez sufentanyl lub remifentanyl może dodatkowo zwiększać ryzyko komorowych zaburzeń rytmu. Interakcja farmakokinetyczna nie ma istotnego znaczenia, ponieważ lurazydon, zyprazydon i sertindol nie hamują w istotnym stopniu CYP3A4, przez który metabolizowany jest sufentanyl, a remifentanyl jest rozkładany przez esterazy niezależnie od cytochromu P450. Brak par z sertindolem w bazie oznacza brak danych, a nie brak interakcji, i sertindol należy traktować tak samo jak pozostałe leki grupy.
Monitorować
- częstość i głębokość oddechów oraz saturacja krwi
- stopień sedacji i czas wybudzania
- ciśnienie tętnicze i częstość akcji serca
- EKG z oceną odstępu QT u pacjentów przyjmujących zyprazydon lub sertindol
- stężenie potasu i magnezu w surowicy
Kiedy ocena się zmienia
| wiek ≥ 65 latpacjent | ryzyko rośnie | U osób starszych wrażliwość na depresyjne działanie opioidów i leków przeciwpsychotycznych jest większa, a ryzyko niedociśnienia ortostatycznego, upadków i przedłużonej sedacji rośnie. Należy stosować mniejsze dawki opioidu i wydłużyć obserwację pooperacyjną. |
| Podjęzykowo lub zewnątrzoponowo poza salą operacyjnądroga podania · opioidy anestetyczne | inne zalecenie | Przy stosowaniu sufentanylu podjęzykowo lub zewnątrzoponowo w leczeniu bólu pooperacyjnego depresja oddechowa może wystąpić z opóźnieniem i poza okresem ciągłego nadzoru anestezjologicznego. U pacjentów przyjmujących przeciwpsychotyczne pochodne indolu należy zapewnić regularną ocenę oddechu i sedacji na oddziale. |
Oznaczenia na tej stronie
- Niekorzystna interakcjaUnikać albo zmienić sposób stosowania
- Interakcja o niejasnym znaczeniuPoinformować pacjenta o możliwych objawach
Klasyfikacja ryzyka według podręcznika „Istotne interakcje leków. Praktyczny przewodnik”, wyd. II.