Interakcje / Inhibitory kinazy Brutona / Inhibitory kinazy Brutona i inne witaminy proste
Jaki opis pokazać?
Niekorzystna interakcja
Przy jednoczesnym stosowaniu witaminy E (tokoferolu lub tokofersolanu) i inhibitora kinazy Brutona unika się suplementacji witaminy E w dużych dawkach, a gdy jest ona uzasadniona medycznie – kontroluje się objawy krwawienia.
Jeśli przyjmujesz witaminę E i lek z grupy inhibitorów kinazy Brutona, nie stosuj suplementów witaminy E bez zgody lekarza i powiedz mu o wszystkich przyjmowanych preparatach witaminowych.
Interakcja klasy Inne witaminy proste + inhibitory kinazy Brutona
Opis dotyczy wszystkich leków z obu grup, poza wyjątkami wymienionymi niżej.
- Inne witaminy proste
- tokoferol, biotyna, nikotynamid, kwas pantotenowy, pirydoksyna, ryboflawina, tokofersolan
- Inhibitory kinazy Brutona
- ibrutynib, akalabrutynib, zanubrutynib
Wyjątki – te leki zachowują się inaczej
- biotyna – Biotyna nie wpływa na czynność płytek krwi ani na krzepnięcie i nie zmienia metabolizmu inhibitorów kinazy Brutona, więc nie zwiększa ryzyka krwawienia.
- nikotynamid – Nikotynamid nie działa przeciwpłytkowo ani przeciwzakrzepowo i nie ma znanego wpływu na metabolizm inhibitorów kinazy Brutona.
- kwas pantotenowy – Kwas pantotenowy nie wpływa na hemostazę ani na metabolizm inhibitorów kinazy Brutona.
- pirydoksyna – Pirydoksyna w dawkach stosowanych klinicznie nie ma istotnego działania przeciwpłytkowego i nie zmienia metabolizmu inhibitorów kinazy Brutona.
- ryboflawina – Ryboflawina nie wpływa na płytki krwi, krzepnięcie ani metabolizm inhibitorów kinazy Brutona.
Niekorzystna interakcjaInhibitory kinazy Brutona (np. ibrutynib, akalabrutynib, zanubrutynib)+ Inne witaminy proste (np. tokoferol, tokofersolan) klasaPrzy jednoczesnym stosowaniu witaminy E (tokoferolu lub tokofersolanu) i inhibitora kinazy Brutona unika się suplementacji witaminy E w dużych dawkach, a gdy jest ona uzasadniona medycznie – kontroluje się objawy krwawienia.Jeśli przyjmujesz witaminę E i lek z grupy inhibitorów kinazy Brutona, nie stosuj suplementów witaminy E bez zgody lekarza i powiedz mu o wszystkich przyjmowanych preparatach witaminowych.nieznanyteoretyczne
Niekorzystna interakcja
Jeśli przyjmujesz witaminę E i lek z grupy inhibitorów kinazy Brutona, nie stosuj suplementów witaminy E bez zgody lekarza i powiedz mu o wszystkich przyjmowanych preparatach witaminowych.
Leki takie jak ibrutynib, akalabrutynib i zanubrutynib osłabiają działanie płytek krwi, przez co łatwiej o siniaki i krwawienia. Witamina E w postaci suplementów w dużych dawkach działa podobnie, więc razem mogą zwiększać ryzyko krwawień. Dotyczy to tokoferolu i tokofersolanu, a nie innych witamin, na przykład witamin z grupy B. Witamina E z codziennego jedzenia nie stanowi problemu.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- siniaki pojawiające się bez wyraźnej przyczyny
- krwawienia z nosa lub dziąseł, które trudno zatrzymać
- czarne, smoliste stolce lub krew w stolcu
- różowy lub czerwony mocz
- silny ból głowy, zaburzenia widzenia lub mowy
- ChPL
- nie sprawdzono
- Mechanizm
- PD – sumowanie
- Początek
- nieznany
- Dowody
- teoretyczne
Postępowanie
Przy jednoczesnym stosowaniu witaminy E (tokoferolu lub tokofersolanu) i inhibitora kinazy Brutona unika się suplementacji witaminy E w dużych dawkach, a gdy jest ona uzasadniona medycznie – kontroluje się objawy krwawienia. Zalecenie dotyczy ibrutynibu, akalabrutynibu i zanubrutynibu. Suplementów witaminy E przyjmowanych bez wskazań nie należy rozpoczynać w trakcie leczenia inhibitorem kinazy Brutona, a przyjmowane wcześniej warto odstawić. Tokofersolan stosowany w potwierdzonym niedoborze witaminy E, na przykład w cholestazie, można kontynuować przy ścisłej obserwacji, zwłaszcza przy współistniejącej małopłytkowości lub leczeniu przeciwkrzepliwym. Przed planowanym zabiegiem odstawia się zarówno inhibitor kinazy Brutona zgodnie z zaleceniami hematologa, jak i suplementy witaminy E. Biotyna, nikotynamid, kwas pantotenowy, pirydoksyna i ryboflawina nie wchodzą w tę interakcję.
Skutek kliniczny
Zwiększone ryzyko krwawień – od siniaków, wybroczyn i krwawień z nosa lub dziąseł po rzadkie, ale poważne krwawienia z przewodu pokarmowego lub wewnątrzczaszkowe. Ryzyko rośnie u pacjentów z małopłytkowością, przyjmujących leki przeciwkrzepliwe lub przeciwpłytkowe oraz w okresie okołozabiegowym.
Mechanizm
Inhibitory kinazy Brutona upośledzają przekazywanie sygnału z receptorów płytkowych dla kolagenu i czynnika von Willebranda, przez co osłabiają agregację płytek i same zwiększają ryzyko krwawień. Witamina E w dużych dawkach hamuje agregację płytek i może nasilać działanie przeciwzakrzepowe przez antagonizm wobec witaminy K. Oba efekty sumują się. Tokofersolan jest rozpuszczalną w wodzie postacią witaminy E i po wchłonięciu dostarcza tokoferol, więc dotyczy go ten sam mechanizm. Interakcja jest wspólna dla wszystkich trzech inhibitorów kinazy Brutona, ponieważ zaburzenie czynności płytek jest efektem klasy, choć ryzyko krwawień może być nieco mniejsze przy lekach bardziej wybiórczych. Pozostałe witaminy z grupy A nie biorą udziału w tej interakcji.
Monitorować
- objawy krwawienia (siniaki, wybroczyny, krwawienia z nosa i dziąseł, smoliste stolce, krwiomocz)
- morfologia krwi z liczbą płytek
- parametry krzepnięcia u pacjentów przyjmujących jednocześnie leki przeciwkrzepliwe
- stężenie witaminy E przy długotrwałym leczeniu tokofersolanem
Kiedy ocena się zmienia
| Miejscowa (kremy, maści z witaminą E)droga podania · inne witaminy proste | interakcja nie dotyczy | Witamina E stosowana miejscowo na skórę nie osiąga stężeń ogólnoustrojowych zdolnych wpływać na czynność płytek, więc interakcja jej nie dotyczy. |
| Dawka typowa dla standardowego preparatu wielowitaminowego lub dietydawka · inne witaminy proste | ryzyko maleje | Niewielkie ilości witaminy E w standardowych preparatach wielowitaminowych i w diecie mają małe znaczenie kliniczne, a działanie przeciwpłytkowe dotyczy głównie dużych dawek suplementacyjnych. |
| Planowany zabieg lub operacjakolejność włączenia · pacjent | inne zalecenie | Przed zabiegiem inwazyjnym odstawia się zarówno inhibitor kinazy Brutona zgodnie z zaleceniami hematologa, jak i suplementy witaminy E, aby ograniczyć ryzyko krwawienia okołozabiegowego. |
Alkohol przy tych lekach
Inhibitory kinazy Brutona a alkohol: brak opisu w bazie.
Inne witaminy proste a alkohol: brak opisu w bazie.
Inne interakcje tych leków 55
Połączenie przeciwwskazaneSzczepionki przeciw żółtej febrze (np. szczepionka przeciw żółtej febrze)+ Inhibitory kinazy Brutona (np. ibrutynib, akalabrutynib, zanubrutynib) klasaSzczepionki przeciw żółtej febrze nie podaje się pacjentowi leczonemu inhibitorem kinazy Brutona.Nie szczep się przeciw żółtej febrze, jeśli przyjmujesz lek z grupy inhibitorów kinazy Brutona, i przed planowaną podróżą do kraju, gdzie występuje ta choroba, porozmawiaj z hematologiem oraz lekarzem medycyny podróży.opóźniony (dni)teoretyczne
Połączenie przeciwwskazane
Nie szczep się przeciw żółtej febrze, jeśli przyjmujesz lek z grupy inhibitorów kinazy Brutona, i przed planowaną podróżą do kraju, gdzie występuje ta choroba, porozmawiaj z hematologiem oraz lekarzem medycyny podróży.
Szczepionka przeciw żółtej febrze zawiera żywego, osłabionego wirusa, z którym zdrowy organizm łatwo sobie radzi. Leki takie jak ibrutynib, akalabrutynib czy zanubrutynib osłabiają odporność, więc wirus ze szczepionki może wywołać ciężką chorobę, nawet groźną dla życia. Szczepienie może też po prostu nie zadziałać. Dotyczy to wszystkich leków z tej grupy.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- gorączka lub dreszcze po szczepieniu
- silny ból głowy lub sztywność karku
- zażółcenie skóry lub białek oczu
- nudności, wymioty, ból brzucha
- splątanie, senność, drgawki lub zaburzenia mowy
- nietypowe krwawienia lub siniaki
- wyraźne osłabienie i zmniejszenie ilości oddawanego moczu
- ChPL
- nie sprawdzono
- Mechanizm
- PD – antagonizm
- Początek
- opóźniony (dni)
- Dowody
- teoretyczne
Postępowanie
Szczepionki przeciw żółtej febrze nie podaje się pacjentowi leczonemu inhibitorem kinazy Brutona. Zakaz dotyczy jednakowo ibrutynibu, akalabrutynibu i zanubrutynibu. Pacjentowi planującemu podróż do strefy endemicznej należy odradzić wyjazd albo skierować go do poradni medycyny podróży, gdzie otrzyma zaświadczenie o przeciwwskazaniu do szczepienia oraz zalecenia ochrony przed komarami. Jeśli szczepienie jest niezbędne i można je zaplanować, podaje się je przed rozpoczęciem leczenia inhibitorem, z odpowiednim odstępem i tylko po ocenie hematologa, ponieważ sama choroba podstawowa często już wyklucza żywe szczepionki. Po odstawieniu inhibitora o terminie ewentualnego szczepienia decyduje hematolog na podstawie odbudowy odporności. Szczepionki inaktywowane można podawać w trakcie leczenia, z zastrzeżeniem, że odpowiedź na nie może być słabsza.
Skutek kliniczny
U pacjenta z osłabioną odpornością rośnie ryzyko ciężkich powikłań po żywej szczepionce. Należą do nich uogólnione zakażenie wirusem szczepionkowym z niewydolnością wielonarządową (choroba trzewna związana ze szczepieniem) oraz zajęcie układu nerwowego z zapaleniem mózgu (choroba neurotropowa). Oba powikłania mogą zakończyć się zgonem. Do tego dochodzi brak lub niepełna ochrona przed żółtą febrą u osoby, która uważa się za zaszczepioną.
Mechanizm
Szczepionka przeciw żółtej febrze zawiera żywy, osłabiony wirus, który po podaniu namnaża się w organizmie i jest opanowywany dopiero przez sprawną odpowiedź odpornościową. Inhibitory kinazy Brutona (ibrutynib, akalabrutynib, zanubrutynib) blokują sygnalizację receptora limfocytów B. Hamują przez to dojrzewanie i aktywację limfocytów B, produkcję przeciwciał oraz część odpowiedzi wrodzonej. Choroby, w których się je stosuje, takie jak przewlekła białaczka limfocytowa czy chłoniaki, same osłabiają odporność. W efekcie organizm może nie zahamować namnażania wirusa szczepionkowego, a jeśli do szczepienia dojdzie bez powikłań, ochrona zwykle jest słaba lub nie powstaje wcale. Mechanizm wynika z działania całej klasy i jest wspólny dla wszystkich trzech inhibitorów oraz dla szczepionki.
Monitorować
- Przed szczepieniem: wywiad w kierunku leczenia inhibitorem kinazy Brutona i chorób hematologicznych u każdego podróżnego
- Po przypadkowym podaniu szczepionki: obserwacja w kierunku gorączki, żółtaczki, objawów neurologicznych i niewydolności narządowej przez kilka tygodni
- Po przypadkowym podaniu szczepionki: pilny kontakt z lekarzem prowadzącym i ośrodkiem chorób zakaźnych, ocena czynności wątroby i nerek
Kiedy ocena się zmienia
| Szczepienie przed rozpoczęciem leczenia inhibitorem kinazy Brutonakolejność włączenia · szczepionki przeciw żółtej febrze | inne zalecenie | Jeśli szczepienie jest konieczne, a leczenie inhibitorem jeszcze nie zostało włączone, można je rozważyć z odpowiednim odstępem przed rozpoczęciem terapii. Decyzję podejmuje hematolog, ponieważ choroba podstawowa sama może przeciwwskazywać żywe szczepionki. |
| Odbudowa odporności po zakończeniu leczenia, oceniona przez hematologaodstep · inhibitory kinazy Brutona | inne zalecenie | Po odstawieniu inhibitora kinazy Brutona odporność wraca stopniowo, często przez wiele miesięcy. Szczepienie rozważa się dopiero po ocenie hematologa, z uwzględnieniem stanu choroby i wyników badań odporności. |
Niekorzystna interakcjaLeki przeciwpłytkowe (np. kwas acetylosalicylowy, tikagrelor, seleksypag)+ Inhibitory kinazy Brutona (np. ibrutynib, akalabrutynib, zanubrutynib) klasaPrzy jednoczesnym stosowaniu leku przeciwpłytkowego i inhibitora kinazy Brutona należy potwierdzić, że leczenie przeciwpłytkowe jest rzeczywiście wskazane, ograniczyć je do najmniejszej skutecznej liczby leków i najkrótszego czasu oraz ściśle kontrolować objawy krwawienia.Nie odstawiaj ani nie dokładaj żadnego z tych leków na własną rękę, powiedz każdemu lekarzowi i dentyście, że bierzesz oba, i nie stosuj bez porady farmaceuty leków przeciwbólowych typu ibuprofen.szybki (godziny)badania kliniczne
Niekorzystna interakcja
Nie odstawiaj ani nie dokładaj żadnego z tych leków na własną rękę, powiedz każdemu lekarzowi i dentyście, że bierzesz oba, i nie stosuj bez porady farmaceuty leków przeciwbólowych typu ibuprofen.
Leki na chorobę nowotworową krwi, takie jak ibrutynib, akalabrutynib i zanubrutynib, same trochę osłabiają krzepnięcie krwi. Leki przeciwpłytkowe, na przykład kwas acetylosalicylowy, klopidogrel czy tikagrelor, działają podobnie. Gdy bierzesz je razem, łatwiej o siniaki i krwawienia, czasem poważne. Lekarz może jednak uznać, że oba leki są ci potrzebne.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- czarne, smoliste stolce lub krew w stolcu
- wymioty z krwią lub przypominające fusy od kawy
- krew w moczu
- krwawienie z nosa lub dziąseł, które długo nie ustępuje
- duże lub liczne siniaki bez urazu
- silny ból głowy, zaburzenia mowy, widzenia lub osłabienie ręki albo nogi
- nagłe osłabienie, zawroty głowy lub bladość
- ChPL
- ostrożność
- Mechanizm
- PD – sumowanie
- Początek
- szybki (godziny)
- Dowody
- badania kliniczne
Postępowanie
Przy jednoczesnym stosowaniu leku przeciwpłytkowego i inhibitora kinazy Brutona należy potwierdzić, że leczenie przeciwpłytkowe jest rzeczywiście wskazane, ograniczyć je do najmniejszej skutecznej liczby leków i najkrótszego czasu oraz ściśle kontrolować objawy krwawienia[1]. Kwas acetylosalicylowy stosowany wyłącznie w prewencji pierwotnej warto odstawić po rozmowie z lekarzem prowadzącym. Podwójnej terapii przeciwpłytkowej, na przykład kwasu acetylosalicylowego z klopidogrelem, tikagrelorem lub prasugrelem, należy w miarę możliwości unikać albo skracać ją do minimum ustalonego przez kardiologa i hematologa, a spośród inhibitorów P2Y12 preferowany jest klopidogrel jako lek o słabszym działaniu. Dożylne leki o silnym działaniu, czyli kangrelor i eptyfibatyd, wymagają szczególnej ostrożności i nadzoru szpitalnego. Należy unikać dokładania leku przeciwkrzepliwego, a jeśli jest niezbędny, nie stosuje się antagonistów witaminy K. Przed planowanymi zabiegami inhibitor kinazy Brutona wstrzymuje się na kilka dni przed i po zabiegu zgodnie z ChPL. Warto rozważyć ochronę żołądka inhibitorem pompy protonowej u chorych z dodatkowymi czynnikami ryzyka krwawienia z przewodu pokarmowego.
Skutek kliniczny
Rośnie ryzyko krwawień, od drobnych wybroczyn, siniaków i krwawień z nosa lub dziąseł po ciężkie krwawienia z przewodu pokarmowego i krwawienia wewnątrzczaszkowe, w tym krwiaki podtwardówkowe. Ryzyko jest największe przy podwójnej terapii przeciwpłytkowej, przy silnych lekach dożylnych oraz gdy dochodzi lek przeciwkrzepliwy, który u chorych leczonych ibrutynibem bywa potrzebny z powodu migotania przedsionków. Pochodne prostacykliny podawane wziewnie działają przeciwpłytkowo słabiej niż leki przeciwpłytkowe stosowane w kardiologii.
Mechanizm
Inhibitory kinazy Brutona same osłabiają czynność płytek krwi, bo hamują sygnał z receptorów płytkowych dla kolagenu i czynnika von Willebranda, co upośledza przyleganie i agregację płytek. Leki przeciwpłytkowe hamują agregację innymi drogami, czyli przez blokadę cyklooksygenazy, receptora P2Y12, glikoproteiny IIb/IIIa, fosfodiesterazy 3 albo przez pobudzenie receptora prostacykliny. Efekty obu grup sumują się, a skutkiem jest silniejsze zaburzenie hemostazy pierwotnej niż przy każdym leku osobno. Jest to interakcja farmakodynamiczna wspólna dla wszystkich leków obu grup. Brak części par w bazach, na przykład z kwasem acetylosalicylowym lub seleksypagiem, wynika z luki w danych, a nie z braku interakcji.
Monitorować
- objawy krwawienia i siniaki przy każdej wizycie
- morfologia krwi z liczbą płytek
- hemoglobina przy podejrzeniu krwawienia utajonego
- objawy neurologiczne sugerujące krwawienie wewnątrzczaszkowe
- rytm serca w kierunku migotania przedsionków
Kiedy ocena się zmienia
| Dożylna (kangrelor, eptyfibatyd, epoprostenol)droga podania · leki przeciwpłytkowe | ryzyko rośnie | Dożylne leki przeciwpłytkowe działają silnie i szybko, dlatego łączenie ich z inhibitorem kinazy Brutona wymaga nadzoru szpitalnego, częstej oceny krwawień i rozważenia wstrzymania inhibitora kinazy Brutona na czas zabiegu. |
| Wziewna (iloprost, treprostynil)droga podania · leki przeciwpłytkowe | ryzyko maleje | Wziewne pochodne prostacykliny mają słabsze ogólnoustrojowe działanie przeciwpłytkowe, ale ryzyko krwawienia nadal należy monitorować, zwłaszcza przy innych lekach wpływających na hemostazę. |
| Podwójna terapia przeciwpłytkowadawka · leki przeciwpłytkowe | ryzyko rośnie | Połączenie dwóch leków przeciwpłytkowych z inhibitorem kinazy Brutona znacznie zwiększa ryzyko ciężkich krwawień i powinno być ograniczone do najkrótszego niezbędnego czasu po uzgodnieniu między kardiologiem a hematologiem. |
| wiek ≥ 75 latpacjent | ryzyko rośnie | U osób starszych częściej występują krwawienia, upadki i choroby współistniejące, dlatego wskazania do leczenia przeciwpłytkowego należy oceniać szczególnie krytycznie. |
| Planowany zabieg lub operacjaodstep · inhibitory kinazy Brutona | inne zalecenie | Przed planowanym zabiegiem inhibitor kinazy Brutona wstrzymuje się na kilka dni przed i po zabiegu zgodnie z ChPL, a decyzję o przerwie w leczeniu przeciwpłytkowym podejmuje lekarz prowadzący. |
Źródła
- Lenihan D, Bloom M, Copeland-Halperin R, Fleming MR, Fradley M, O'Quinn R, et al. Considerations for the practical management of cardiovascular risk with Bruton's tyrosine kinase inhibitors for patients with chronic lymphocytic leukemia. Oncologist. 2025;30(9). doi: 10.1093/oncolo/oyaf237. PMID: 40737507.
Niekorzystna interakcjaNLPZ okulistyczne (np. bromfenak, nepafenak, pranoprofen)+ Inhibitory kinazy Brutona (np. ibrutynib, akalabrutynib, zanubrutynib) klasaPrzy jednoczesnym stosowaniu okulistycznego NLPZ i inhibitora kinazy Brutona połączenie jest dopuszczalne, ale wymaga obserwacji w kierunku krwawień w obrębie oka, zwłaszcza w okresie okołooperacyjnym.Jeśli stosujesz przeciwzapalne krople do oczu i lek z grupy inhibitorów kinazy Brutona, powiedz okuliście o swoim leczeniu przed każdym zabiegiem na oku i od razu zgłoś się do lekarza, gdy zauważysz krew w oku, ból lub pogorszenie widzenia.opóźniony (dni)teoretyczne
Niekorzystna interakcja
Jeśli stosujesz przeciwzapalne krople do oczu i lek z grupy inhibitorów kinazy Brutona, powiedz okuliście o swoim leczeniu przed każdym zabiegiem na oku i od razu zgłoś się do lekarza, gdy zauważysz krew w oku, ból lub pogorszenie widzenia.
Leki na nowotwory krwi z grupy inhibitorów kinazy Brutona, takie jak ibrutynib, akalabrutynib czy zanubrutynib, ułatwiają powstawanie krwawień. Przeciwzapalne krople do oczu, takie jak bromfenak, nepafenak, pranoprofen czy ketorolak, też mogą nieco zwiększać skłonność do krwawienia w oku. Razem mogą sprzyjać krwawieniu w oku, zwłaszcza po operacji oka, na przykład zaćmy. Te leki można zwykle stosować razem, ale lekarze powinni o tym wiedzieć.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- krew w oku lub czerwona plama na białku oka
- ból oka
- nagłe pogorszenie lub zamglenie widzenia
- przedłużające się krwawienie po zabiegu na oku
- łatwe powstawanie siniaków lub krwawienia z nosa i dziąseł
- ChPL
- nie sprawdzono
- Mechanizm
- PD – sumowanie
- Początek
- opóźniony (dni)
- Dowody
- teoretyczne
Postępowanie
Przy jednoczesnym stosowaniu okulistycznego NLPZ i inhibitora kinazy Brutona połączenie jest dopuszczalne, ale wymaga obserwacji w kierunku krwawień w obrębie oka, zwłaszcza w okresie okołooperacyjnym. Przed planowym zabiegiem okulistycznym okulista powinien wiedzieć o leczeniu ibrutynibem, akalabrutynibem lub zanubrutynibem, a decyzję o ewentualnym czasowym wstrzymaniu inhibitora kinazy Brutona podejmuje hematolog zgodnie z ChPL. Krople z bromfenakiem, nepafenakiem, pranoprofenem lub ketorolakiem należy stosować możliwie krótko i w najmniejszej skutecznej częstości. Szczególną ostrożność trzeba zachować, gdy pacjent przyjmuje dodatkowo leki przeciwpłytkowe lub przeciwkrzepliwe albo ma małopłytkowość. Gdy ryzyko krwawienia jest wysokie, można rozważyć przeciwzapalny glikokortykosteroid do oka zamiast NLPZ.
Skutek kliniczny
Możliwe zwiększone ryzyko krwawienia w obrębie oka, takiego jak krwawienie do komory przedniej, wylew podspojówkowy lub krwawienie po zabiegu okulistycznym. Ryzyko jest największe w okresie okołooperacyjnym, na przykład po operacji zaćmy. U części pacjentów może wystąpić też opóźnione gojenie. Istotne klinicznie krwawienia ogólnoustrojowe wywołane samymi kroplami są mało prawdopodobne.
Mechanizm
Interakcja jest farmakodynamiczna i wspólna dla wszystkich leków obu grup. Inhibitory kinazy Brutona upośledzają czynność płytek krwi, ponieważ hamują sygnalizację zależną od receptora kolagenowego i czynnika von Willebranda. Same zwiększają ryzyko krwawień, w tym krwawień w obrębie oka. NLPZ stosowane do oka hamują cyklooksygenazę w tkankach oka i mogą wydłużać czas krwawienia. Wchłanianie ogólnoustrojowe z kropli jest niewielkie, dlatego dodatkowy wpływ na hemostazę ogólną jest mały. Istotne pozostaje sumowanie się działania przeciwpłytkowego w tkankach oka, zwłaszcza w okresie okołooperacyjnym. Brak danych o interakcji farmakokinetycznej i nie jest ona spodziewana. Brak par z pranoprofenem w bazie wynika z braku danych, a nie z innej farmakologii, więc pranoprofen nie jest wyjątkiem.
Monitorować
- objawy krwawienia w obrębie oka, w tym krwawienie do komory przedniej i wylewy podspojówkowe
- gojenie rany pooperacyjnej oka
- liczba płytek krwi u pacjentów z małopłytkowością
- jednoczesne stosowanie leków przeciwpłytkowych i przeciwkrzepliwych
Kiedy ocena się zmienia
| Ogólnoustrojowa (doustna lub pozajelitowa, np. ketorolak w zastrzykach lub tabletkach)droga podania · NLPZ okulistyczne | ryzyko rośnie | Ogólnoustrojowe podanie NLPZ, w tym ketorolaku, wyraźnie hamuje czynność płytek i uszkadza błonę śluzową przewodu pokarmowego, co przy inhibitorze kinazy Brutona istotnie zwiększa ryzyko poważnych krwawień, także z przewodu pokarmowego. Takiego połączenia należy unikać, a w razie konieczności leczenia przeciwbólowego preferować paracetamol. |
| Dłużej niż zalecany okres leczenia pooperacyjnegoczas leczenia · NLPZ okulistyczne | ryzyko rośnie | Przedłużone stosowanie okulistycznych NLPZ zwiększa ryzyko działań miejscowych, w tym zaburzeń gojenia i powikłań rogówkowych, a przy jednoczesnym leczeniu inhibitorem kinazy Brutona także ryzyko krwawień w obrębie oka. Leczenie należy ograniczyć do okresu wskazanego przez okulistę. |
| Krople włączane w okresie okołooperacyjnym zabiegu okulistycznegokolejność włączenia · pacjent | inne zalecenie | W okresie okołooperacyjnym ryzyko krwawienia w obrębie oka jest największe. Planowy zabieg wymaga uzgodnienia z hematologiem postępowania z inhibitorem kinazy Brutona zgodnie z ChPL oraz rozważenia, czy NLPZ do oka jest niezbędny, czy wystarczy glikokortykosteroid. |
Niekorzystna interakcjaNLPZ – oksykamy (np. meloksykam, piroksykam, lornoksykam)+ Inhibitory kinazy Brutona (np. ibrutynib, akalabrutynib, zanubrutynib) klasaPrzy jednoczesnym stosowaniu oksykamu i inhibitora kinazy Brutona należy unikać tego połączenia, a jeśli NLPZ jest niezbędny, stosować go jak najkrócej w najmniejszej skutecznej dawce z osłoną inhibitorem pompy protonowej i kontrolą objawów krwawienia.Jeśli przyjmujesz lek z grupy inhibitorów kinazy Brutona, nie stosuj na własną rękę tabletek, czopków ani zastrzyków z oksykamem i zapytaj lekarza lub farmaceutę o bezpieczniejszy lek przeciwbólowy.szybki (godziny)teoretyczne
Niekorzystna interakcja
Jeśli przyjmujesz lek z grupy inhibitorów kinazy Brutona, nie stosuj na własną rękę tabletek, czopków ani zastrzyków z oksykamem i zapytaj lekarza lub farmaceutę o bezpieczniejszy lek przeciwbólowy.
Leki na nowotwory krwi, takie jak ibrutynib, akalabrutynib czy zanubrutynib, osłabiają działanie płytek krwi i ułatwiają krwawienia. Leki przeciwbólowe i przeciwzapalne, takie jak meloksykam, piroksykam czy lornoksykam, działają podobnie i dodatkowo mogą podrażniać żołądek. Przyjmowane razem zwiększają ryzyko krwawienia, szczególnie z żołądka i jelit. Na ból zwykle bezpieczniejszy jest paracetamol albo żel przeciwbólowy na skórę.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- czarne, smoliste stolce
- wymioty z krwią lub przypominające fusy od kawy
- silny lub nawracający ból brzucha
- liczne siniaki pojawiające się bez urazu
- przedłużające się krwawienie z nosa lub dziąseł
- krew w moczu
- nagłe osłabienie, zawroty głowy lub bladość
- ChPL
- nie sprawdzono
- Mechanizm
- PD – sumowanie
- Początek
- szybki (godziny)
- Dowody
- teoretyczne
Postępowanie
Przy jednoczesnym stosowaniu oksykamu i inhibitora kinazy Brutona należy unikać tego połączenia, a jeśli NLPZ jest niezbędny, stosować go jak najkrócej w najmniejszej skutecznej dawce z osłoną inhibitorem pompy protonowej i kontrolą objawów krwawienia. Pierwszym wyborem w leczeniu bólu u pacjenta przyjmującego ibrutynib, akalabrutynib lub zanubrutynib powinien być paracetamol albo NLPZ stosowany miejscowo na skórę. Piroksykam ma szczególnie niekorzystny profil żołądkowo‑jelitowy i nie powinien być wybierany u tych pacjentów. Należy ocenić liczbę płytek krwi, czynność nerek i jednoczesne stosowanie leków przeciwkrzepliwych lub przeciwpłytkowych przed włączeniem NLPZ. Przed planowanym zabiegiem chirurgicznym należy uwzględnić zarówno przerwę w stosowaniu inhibitora kinazy Brutona, jak i odstawienie oksykamu z wyprzedzeniem odpowiednim do jego długiego okresu półtrwania.
Skutek kliniczny
Zwiększone ryzyko krwawień, w tym krwawienia z przewodu pokarmowego, krwiaków, krwawień z nosa i dziąseł oraz rzadziej poważnych krwawień wewnętrznych. Ryzyko rośnie u osób starszych, z chorobą wrzodową w wywiadzie, z małopłytkowością, z niewydolnością nerek oraz przy jednoczesnym stosowaniu leków przeciwkrzepliwych, przeciwpłytkowych lub glikokortykosteroidów. Oksykamy mogą dodatkowo podnosić ciśnienie tętnicze i pogarszać czynność nerek, co nakłada się na nadciśnienie obserwowane w trakcie leczenia inhibitorami kinazy Brutona.
Mechanizm
Interakcja jest farmakodynamiczna i wspólna dla wszystkich leków obu grup. Inhibitory kinazy Brutona hamują przekazywanie sygnału w płytkach krwi zależne od receptorów kolagenu i czynnika von Willebranda, przez co upośledzają ich adhezję i agregację. Oksykamy hamują cyklooksygenazę, zmniejszają wytwarzanie tromboksanu w płytkach i uszkadzają ochronną barierę błony śluzowej żołądka i dwunastnicy. Sumowanie zaburzeń hemostazy pierwotnej z uszkodzeniem śluzówki zwiększa ryzyko krwawień, zwłaszcza z przewodu pokarmowego. Nie ma istotnej klinicznie interakcji farmakokinetycznej między tymi grupami. Brak par lornoksykamu w bazie oznacza brak danych, a nie inny profil, ponieważ lornoksykam działa tym samym mechanizmem co pozostałe oksykamy.
Monitorować
- objawy krwawienia (siniaki, krwawienia z nosa i dziąseł, krwiomocz)
- objawy krwawienia z przewodu pokarmowego (smoliste stolce, wymioty z krwią, bóle w nadbrzuszu)
- morfologia krwi z oceną hemoglobiny i liczby płytek
- stężenie kreatyniny i eGFR
- ciśnienie tętnicze
Kiedy ocena się zmienia
| Miejscowo na skórędroga podania · NLPZ – oksykamy | ryzyko maleje | Oksykam stosowany miejscowo na skórę daje małe stężenia ogólnoustrojowe, dlatego ryzyko krwawienia jest znacznie mniejsze niż przy postaciach doustnych, doodbytniczych i pozajelitowych. Należy unikać stosowania na duże powierzchnie skóry i na uszkodzoną skórę. |
| wiek ≥ 65 latpacjent | ryzyko rośnie | U osób starszych ryzyko krwawienia z przewodu pokarmowego i uszkodzenia nerek po NLPZ jest większe, dlatego połączenie z inhibitorem kinazy Brutona wymaga szczególnie stanowczego unikania. |
| Kilka dniczas leczenia · NLPZ – oksykamy | ryzyko rośnie | Ryzyko uszkodzenia śluzówki i krwawienia z przewodu pokarmowego rośnie z czasem stosowania NLPZ. Długi okres półtrwania oksykamów sprawia, że działanie utrzymuje się także po odstawieniu. |
| eGFR ≤ 30 ml/min/1,73 m²pacjent | inne zalecenie | W ciężkiej niewydolności nerek oksykamy są przeciwwskazane niezależnie od interakcji, a mocznica dodatkowo upośledza funkcję płytek i nasila ryzyko krwawienia. |
Niekorzystna interakcjaNLPZ – pochodne kwasu octowego (np. diklofenak, diklofenak epolamina, aceklofenak)+ Inhibitory kinazy Brutona (np. ibrutynib, akalabrutynib, zanubrutynib) klasaPrzy jednoczesnym stosowaniu NLPZ z grupy pochodnych kwasu octowego i inhibitora kinazy Brutona należy w miarę możliwości unikać tego połączenia, a jeśli NLPZ jest konieczny, stosować najmniejszą skuteczną dawkę przez najkrótszy czas i obserwować pacjenta pod kątem krwawień.Jeśli leczysz się lekiem z grupy inhibitorów kinazy Brutona, nie stosuj samodzielnie przeciwbólowych leków z grupy NLPZ, także tych bez recepty, tylko zapytaj lekarza lub farmaceutę o bezpieczniejszy lek przeciwbólowy.szybki (godziny)teoretyczne
Niekorzystna interakcja
Jeśli leczysz się lekiem z grupy inhibitorów kinazy Brutona, nie stosuj samodzielnie przeciwbólowych leków z grupy NLPZ, także tych bez recepty, tylko zapytaj lekarza lub farmaceutę o bezpieczniejszy lek przeciwbólowy.
Leki stosowane w leczeniu niektórych nowotworów krwi, takie jak ibrutynib, akalabrutynib i zanubrutynib, zmniejszają zdolność krwi do krzepnięcia. Popularne leki przeciwbólowe i przeciwzapalne, takie jak diklofenak, aceklofenak czy indometacyna, działają podobnie i mogą też podrażniać żołądek. Przyjmowane razem zwiększają ryzyko krwawień, także groźnych krwawień z żołądka. Bezpieczniejszym lekiem przeciwbólowym jest zwykle paracetamol.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- siniaki pojawiające się bez wyraźnej przyczyny
- krwawienie z nosa lub dziąseł, które trudno zatrzymać
- czarne, smoliste stolce lub krew w stolcu
- wymioty z krwią lub treścią przypominającą fusy od kawy
- krew w moczu
- silny ból głowy, zaburzenia mowy, widzenia lub osłabienie ręki albo nogi
- silny ból brzucha lub nagłe osłabienie i zawroty głowy
- ChPL
- nie sprawdzono
- Mechanizm
- PD – sumowanie
- Początek
- szybki (godziny)
- Dowody
- teoretyczne
Postępowanie
Przy jednoczesnym stosowaniu NLPZ z grupy pochodnych kwasu octowego i inhibitora kinazy Brutona należy w miarę możliwości unikać tego połączenia, a jeśli NLPZ jest konieczny, stosować najmniejszą skuteczną dawkę przez najkrótszy czas i obserwować pacjenta pod kątem krwawień. Lekiem przeciwbólowym pierwszego wyboru u pacjentów leczonych ibrutynibem, akalabrutynibem lub zanubrutynibem powinien być paracetamol. Ogólnoustrojowe postacie diklofenaku, aceklofenaku, indometacyny i acemetacyny wymagają szczególnej ostrożności, natomiast miejscowe stosowanie diklofenaku, w tym diklofenaku epolaminy w plastrach, na niewielką powierzchnię skóry wiąże się z mniejszym ryzykiem. Jeśli NLPZ ogólnoustrojowy jest niezbędny u pacjenta z czynnikami ryzyka krwawienia z przewodu pokarmowego, warto rozważyć osłonę żołądka, pamiętając, że akalabrutynib w postaci kapsułek nie powinien być łączony z inhibitorami pompy protonowej. Należy unikać jednoczesnego stosowania kilku leków zwiększających ryzyko krwawień i uwzględnić okresowe odstawienie inhibitora kinazy Brutona przed zabiegami zgodnie z zaleceniem lekarza prowadzącego.
Skutek kliniczny
Połączenie zwiększa ryzyko krwawień, od drobnych wybroczyn, siniaków i krwawień z nosa lub dziąseł po poważne krwawienia z przewodu pokarmowego i krwawienia wewnątrzczaszkowe. Ryzyko jest największe u osób starszych, u pacjentów z małopłytkowością w przebiegu choroby nowotworowej, z chorobą wrzodową w wywiadzie oraz u przyjmujących jednocześnie leki przeciwkrzepliwe lub przeciwpłytkowe. Długotrwałe stosowanie NLPZ może też utrudniać kontrolę ciśnienia tętniczego.
Mechanizm
Inhibitory kinazy Brutona osłabiają czynność płytek krwi, ponieważ zaburzają przekazywanie sygnału z receptorów płytkowych dla kolagenu i czynnika von Willebranda. NLPZ z grupy pochodnych kwasu octowego hamują cyklooksygenazę typu 1 w płytkach, przez co zmniejszają wytwarzanie tromboksanu i dodatkowo osłabiają agregację. NLPZ uszkadzają też błonę śluzową żołądka i dwunastnicy, a to tworzy miejsce, z którego może dojść do krwawienia. Oba działania sumują się i zwiększają ryzyko krwawień. Interakcja jest farmakodynamiczna, dlatego dotyczy wszystkich leków obu grup. Dodatkowo NLPZ mogą podnosić ciśnienie tętnicze i pogarszać czynność nerek, a nadciśnienie jest znanym działaniem niepożądanym inhibitorów kinazy Brutona, zwłaszcza ibrutynibu.
Monitorować
- objawy krwawienia, w tym siniaki, wybroczyny, krwawienia z nosa i dziąseł
- objawy krwawienia z przewodu pokarmowego, w tym smoliste stolce i fusowate wymioty
- morfologia krwi z liczbą płytek i stężeniem hemoglobiny
- ciśnienie tętnicze
- czynność nerek przy dłuższym stosowaniu NLPZ
Kiedy ocena się zmienia
| Miejscowa na skórędroga podania · NLPZ – pochodne kwasu octowego | ryzyko maleje | Miejscowe stosowanie diklofenaku w żelu lub diklofenaku epolaminy w plastrach na niewielką powierzchnię skóry daje małe stężenia ogólnoustrojowe, dlatego ryzyko krwawień jest mniejsze niż przy postaciach doustnych, doodbytniczych i do wstrzykiwań. Ryzyko rośnie przy stosowaniu na duże powierzchnie, pod opatrunkiem okluzyjnym lub przez długi czas. |
| Dłużej niż kilka dniczas leczenia · NLPZ – pochodne kwasu octowego | ryzyko rośnie | Dłuższe stosowanie ogólnoustrojowych NLPZ zwiększa ryzyko uszkodzenia błony śluzowej przewodu pokarmowego i krwawienia, a także wzrostu ciśnienia tętniczego i pogorszenia czynności nerek. |
| wiek ≥ 65 latpacjent | ryzyko rośnie | U osób starszych ryzyko krwawienia z przewodu pokarmowego po NLPZ jest większe, a współistniejące choroby i inne leki przeciwzakrzepowe lub przeciwpłytkowe dodatkowo je zwiększają. |
Niekorzystna interakcjaNLPZ – pochodne kwasu propionowego (np. ibuprofen, ketoprofen, deksketoprofen)+ Inhibitory kinazy Brutona (np. ibrutynib, akalabrutynib, zanubrutynib) klasaPrzy jednoczesnym stosowaniu NLPZ z grupy pochodnych kwasu propionowego i inhibitora kinazy Brutona należy unikać tego połączenia, a jeśli jest ono konieczne, stosować NLPZ w najmniejszej skutecznej dawce przez możliwie krótki czas i kontrolować objawy krwawienia.Jeśli przyjmujesz lek z grupy inhibitorów kinazy Brutona, nie stosuj samodzielnie przeciwbólowych leków takich jak ibuprofen, ketoprofen czy naproksen, tylko wybierz paracetamol albo zapytaj farmaceutę lub lekarza o bezpieczny lek.szybki (godziny)opisy przypadków
Niekorzystna interakcja
Jeśli przyjmujesz lek z grupy inhibitorów kinazy Brutona, nie stosuj samodzielnie przeciwbólowych leków takich jak ibuprofen, ketoprofen czy naproksen, tylko wybierz paracetamol albo zapytaj farmaceutę lub lekarza o bezpieczny lek.
Leki przeciwbólowe takie jak ibuprofen, ketoprofen czy naproksen zmniejszają krzepliwość krwi i mogą podrażniać żołądek. Leki na nowotwory krwi takie jak ibrutynib, akalabrutynib czy zanubrutynib również zwiększają skłonność do krwawień. Przyjmowane razem mogą wyraźnie zwiększyć ryzyko siniaków, krwawień z nosa lub dziąseł, a nawet groźnego krwawienia z żołądka. Bezpieczniejszym wyborem na ból i gorączkę jest zwykle paracetamol.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- czarne, smoliste stolce lub krew w stolcu
- wymioty z krwią lub treścią przypominającą fusy od kawy
- silny ból brzucha
- liczne siniaki pojawiające się bez urazu
- przedłużające się krwawienie z nosa, dziąseł lub drobnych ran
- krew w moczu
- nagły silny ból głowy, zaburzenia widzenia lub mowy
- ChPL
- nie sprawdzono
- Mechanizm
- PD – sumowanie
- Początek
- szybki (godziny)
- Dowody
- opisy przypadków
Postępowanie
Przy jednoczesnym stosowaniu NLPZ z grupy pochodnych kwasu propionowego i inhibitora kinazy Brutona należy unikać tego połączenia, a jeśli jest ono konieczne, stosować NLPZ w najmniejszej skutecznej dawce przez możliwie krótki czas i kontrolować objawy krwawienia. W pierwszej kolejności w leczeniu bólu i gorączki warto zastosować paracetamol lub NLPZ w postaci miejscowej na skórę. Jeśli ogólnoustrojowy NLPZ jest niezbędny, na przykład ibuprofen lub naproksen, należy rozważyć ochronę żołądka inhibitorem pompy protonowej i unikać jednoczesnego stosowania innych leków zwiększających ryzyko krwawienia. U pacjentów leczonych ibrutynibem, akalabrutynibem lub zanubrutynibem należy przed zaleceniem NLPZ sprawdzić liczbę płytek krwi oraz to, czy pacjent nie przyjmuje leków przeciwzakrzepowych. Należy kontrolować ciśnienie tętnicze i czynność nerek przy dłuższym stosowaniu NLPZ.
Skutek kliniczny
Połączenie zwiększa ryzyko krwawień, od drobnych wybroczyn i siniaków po poważne krwawienia z przewodu pokarmowego i krwawienia śródczaszkowe. Ryzyko jest największe u osób starszych, z przebytą chorobą wrzodową, małopłytkowością, zaburzeniami czynności nerek lub wątroby oraz przyjmujących jednocześnie leki przeciwzakrzepowe lub przeciwpłytkowe. Dodatkowo NLPZ mogą nasilać nadciśnienie tętnicze, które jest znanym działaniem niepożądanym inhibitorów kinazy Brutona, oraz pogarszać czynność nerek.
Mechanizm
Interakcja ma charakter farmakodynamiczny i dotyczy wszystkich leków obu grup. Inhibitory kinazy Brutona hamują sygnalizację w płytkach krwi zależną od receptora kolagenowego i czynnika von Willebranda, przez co upośledzają adhezję i agregację płytek. NLPZ z grupy pochodnych kwasu propionowego odwracalnie hamują cyklooksygenazę typu 1 w płytkach, co zmniejsza wytwarzanie tromboksanu A2 i dodatkowo osłabia agregację. Jednocześnie hamują syntezę prostaglandyn chroniących błonę śluzową żołądka i dwunastnicy, co sprzyja powstawaniu nadżerek i owrzodzeń będących źródłem krwawienia. Efekty obu grup sumują się. Nie stwierdza się istotnej interakcji farmakokinetycznej, ponieważ NLPZ z tej grupy nie hamują w istotnym stopniu CYP3A4, który metabolizuje inhibitory kinazy Brutona.
Monitorować
- objawy krwawienia (siniaki, krwawienie z nosa lub dziąseł, smoliste stolce, krew w moczu)
- morfologia krwi z liczbą płytek i stężeniem hemoglobiny
- objawy ze strony przewodu pokarmowego (ból w nadbrzuszu, wymioty z krwią)
- ciśnienie tętnicze
- stężenie kreatyniny przy dłuższym stosowaniu NLPZ
Kiedy ocena się zmienia
| Miejscowa na skórędroga podania · NLPZ – pochodne kwasu propionowego | ryzyko maleje | NLPZ stosowane miejscowo na niewielką powierzchnię skóry osiągają małe stężenia w osoczu i nie wpływają istotnie na czynność płytek ani na błonę śluzową żołądka, dlatego ryzyko interakcji jest małe. |
| Kilka dni lub stosowanie regularneczas leczenia · NLPZ – pochodne kwasu propionowego | ryzyko rośnie | Regularne i dłuższe stosowanie ogólnoustrojowych NLPZ zwiększa ryzyko owrzodzeń przewodu pokarmowego, krwawień, wzrostu ciśnienia tętniczego i pogorszenia czynności nerek. W takiej sytuacji należy rozważyć ochronę żołądka i kontrolę morfologii oraz kreatyniny. |
| Dawka przeciwzapalnadawka · NLPZ – pochodne kwasu propionowego | ryzyko rośnie | Wyższe, przeciwzapalne dawki NLPZ silniej hamują czynność płytek i bardziej uszkadzają błonę śluzową przewodu pokarmowego niż pojedyncze małe dawki przeciwbólowe. |
| wiek ≥ 65 latpacjent | ryzyko rośnie | U osób starszych częściej występują choroba wrzodowa, zaburzenia czynności nerek i jednoczesne stosowanie leków przeciwzakrzepowych, co zwiększa ryzyko poważnego krwawienia przy tym połączeniu. |
Niekorzystna interakcjaAnalogi puryn (np. klofarabina, kladrybina, merkaptopuryna)+ Inhibitory kinazy Brutona (np. ibrutynib, akalabrutynib, zanubrutynib) klasaPrzy jednoczesnym lub następującym po sobie stosowaniu analogu puryn i inhibitora kinazy Brutona połączenie wymaga decyzji hematologa, ścisłego monitorowania morfologii oraz aktywnej profilaktyki zakażeń i krwawień.Jeśli przyjmujesz lek z grupy analogów puryn i inhibitor kinazy Brutona, regularnie rób zlecone badania krwi i od razu zgłoś lekarzowi gorączkę, krwawienie lub nietypowe siniaki.opóźniony (dni)badania kliniczne
Niekorzystna interakcja
Jeśli przyjmujesz lek z grupy analogów puryn i inhibitor kinazy Brutona, regularnie rób zlecone badania krwi i od razu zgłoś lekarzowi gorączkę, krwawienie lub nietypowe siniaki.
Leki takie jak kladrybina, fludarabina czy merkaptopuryna oraz leki takie jak ibrutynib, akalabrutynib czy zanubrutynib osłabiają odporność i mogą obniżać liczbę krwinek. Przyjmowane razem lub jeden po drugim nasilają to działanie. Łatwiej wtedy o poważne zakażenie, a także o krwawienia i siniaki. Lekarz może zalecić leki chroniące przed zakażeniami i częstsze badania krwi.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- gorączka lub dreszcze
- kaszel, duszność lub ból w klatce piersiowej
- nietypowe siniaki, krwawienie z nosa lub dziąseł
- krew w moczu lub czarne stolce
- bolesna wysypka z pęcherzykami (półpasiec)
- nowe zaburzenia mowy, widzenia, równowagi lub osłabienie kończyn
- silne zmęczenie i bladość
- ChPL
- nie sprawdzono
- Mechanizm
- PD – sumowanie
- Początek
- opóźniony (dni)
- Dowody
- badania kliniczne
Postępowanie
Przy jednoczesnym lub następującym po sobie stosowaniu analogu puryn i inhibitora kinazy Brutona połączenie wymaga decyzji hematologa, ścisłego monitorowania morfologii oraz aktywnej profilaktyki zakażeń i krwawień. Kladrybiny doustnej w stwardnieniu rozsianym nie rozpoczyna się u pacjentów leczonych lekami immunosupresyjnymi lub mielosupresyjnymi, w tym ibrutynibem, akalabrutynibem lub zanubrutynibem. Po wcześniejszym leczeniu fludarabiną, kladrybiną lub klofarabiną limfopenia może utrzymywać się miesiącami. Uwzględnij to przy włączaniu inhibitora kinazy Brutona. Rozważ profilaktykę zapalenia płuc wywołanego przez Pneumocystis jirovecii i profilaktykę przeciwwirusową, a przed leczeniem wykonaj badania w kierunku HBV. Unikaj dodatkowych leków przeciwpłytkowych i przeciwzakrzepowych, jeśli nie są konieczne. Przed zabiegami ustal z lekarzem prowadzącym przerwę w podawaniu inhibitora kinazy Brutona. Merkaptopuryna i tioguanina w małych dawkach podtrzymujących mielosupresję wywołują zwykle słabiej, ale nadal wymagają kontroli morfologii.
Skutek kliniczny
Pogłębiona i przedłużona mielosupresja oraz limfopenia. Rośnie ryzyko ciężkich zakażeń bakteryjnych, grzybiczych i wirusowych, w tym zapalenia płuc wywołanego przez Pneumocystis jirovecii, reaktywacji CMV, HBV i VZV oraz postępującej wieloogniskowej leukoencefalopatii. Przy małopłytkowości po analogu puryn rośnie ryzyko krwawień, bo inhibitor kinazy Brutona dodatkowo zaburza czynność płytek.
Mechanizm
Analogi puryn uszkadzają szpik i limfocyty. Powodują neutropenię, małopłytkowość i długotrwałą limfopenię, zwłaszcza spadek limfocytów CD4. Inhibitory kinazy Brutona hamują sygnalizację receptora limfocytów B, osłabiają odporność humoralną i wrodzoną oraz zaburzają czynność płytek krwi. Mogą też same powodować cytopenie. Efekty obu grup sumują się, dlatego ryzyko ciężkich zakażeń, w tym oportunistycznych, oraz krwawień rośnie. Jest to interakcja farmakodynamiczna wspólna dla wszystkich leków obu grup. Nie wynika z hamowania enzymów ani transporterów.
Monitorować
- morfologia krwi z rozmazem, w tym liczba neutrofili i płytek krwi
- liczba limfocytów i subpopulacja CD4
- objawy zakażeń, w tym gorączka, kaszel, duszność i opryszczka
- markery HBV oraz w razie wskazań DNA HBV i CMV
- objawy krwawienia i siniaki
- nowe objawy neurologiczne (podejrzenie postępującej wieloogniskowej leukoencefalopatii)
- czynność nerek przy analogach puryn wydalanych przez nerki
Kiedy ocena się zmienia
| Kladrybina w tabletkach stosowana w stwardnieniu rozsianympostać · analogi puryn | ryzyko rośnie | Kladrybiny doustnej w stwardnieniu rozsianym nie rozpoczyna się u pacjentów otrzymujących leczenie immunosupresyjne lub mielosupresyjne, w tym inhibitor kinazy Brutona. |
| Inhibitor kinazy Brutona włączany po wcześniejszym leczeniu fludarabiną, kladrybiną lub klofarabinąkolejność włączenia · analogi puryn | inne zalecenie | Limfopenia po tych analogach puryn utrzymuje się długo. Przed włączeniem inhibitora kinazy Brutona oceń liczbę limfocytów i CD4 oraz potrzebę dalszej profilaktyki przeciwinfekcyjnej. |
| wiek ≥ 65 latpacjent | ryzyko rośnie | U osób starszych częściej występują ciężkie zakażenia i krwawienia. Wymagają one częstszej kontroli morfologii i rozważnej profilaktyki przeciwinfekcyjnej. |
| eGFR ≤ 60 ml/min/1,73 m²analogi puryn | ryzyko rośnie | Fludarabina, kladrybina i klofarabina są wydalane głównie przez nerki. Przy upośledzonej czynności nerek ich ekspozycja i mielotoksyczność rosną, co nasila skutki skojarzenia. Dawkę dostosuj do czynności nerek. |
Niekorzystna interakcjaAntagoniści witaminy K (np. acenokumarol, warfaryna)+ Inhibitory kinazy Brutona (np. ibrutynib, akalabrutynib, zanubrutynib) klasaJednoczesnego stosowania antagonisty witaminy K i inhibitora kinazy Brutona należy unikać, a gdy pacjent wymaga leczenia przeciwkrzepliwego, preferuje się inny lek przeciwkrzepliwy.Jeśli przyjmujesz lek przeciwzakrzepowy z grupy antagonistów witaminy K i lek z grupy inhibitorów kinazy Brutona, nie odstawiaj żadnego z nich sam, ale jak najszybciej powiedz o tym połączeniu lekarzowi, który leczy cię z powodu choroby krwi, i lekarzowi, który przepisał lek przeciwzakrzepowy.szybki (godziny)badania kliniczne
Niekorzystna interakcja
Jeśli przyjmujesz lek przeciwzakrzepowy z grupy antagonistów witaminy K i lek z grupy inhibitorów kinazy Brutona, nie odstawiaj żadnego z nich sam, ale jak najszybciej powiedz o tym połączeniu lekarzowi, który leczy cię z powodu choroby krwi, i lekarzowi, który przepisał lek przeciwzakrzepowy.
Leki przeciwzakrzepowe takie jak acenokumarol i warfaryna oraz leki stosowane w niektórych nowotworach krwi takie jak ibrutynib, akalabrutynib i zanubrutynib utrudniają krzepnięcie krwi, każdy w inny sposób. Przyjmowane razem znacznie zwiększają ryzyko krwawień, także groźnych, na przykład do mózgu lub z żołądka. Wynik INR może być prawidłowy, a ryzyko krwawienia i tak jest większe. Dlatego lekarze zwykle unikają tego połączenia i wybierają inny lek przeciwzakrzepowy.
Zgłoś się do lekarza, gdy pojawią się
- silny lub nietypowy ból głowy, zwłaszcza po uderzeniu w głowę
- zaburzenia mowy, widzenia, osłabienie ręki lub nogi, splątanie
- czarne, smoliste stolce albo krew w stolcu
- wymioty krwią lub treścią przypominającą fusy od kawy
- czerwony lub brązowy mocz
- duże siniaki bez wyraźnej przyczyny
- długotrwałe krwawienie z nosa, dziąseł lub drobnych ran
- ChPL
- nie sprawdzono
- Mechanizm
- PD – sumowanie
- Początek
- szybki (godziny)
- Dowody
- badania kliniczne
Postępowanie
Jednoczesnego stosowania antagonisty witaminy K i inhibitora kinazy Brutona należy unikać, a gdy pacjent wymaga leczenia przeciwkrzepliwego, preferuje się inny lek przeciwkrzepliwy. Warfaryny, acenokumarolu ani innych antagonistów witaminy K nie podaje się jednocześnie z ibrutynibem. U pacjentów leczonych akalabrutynibem lub zanubrutynibem połączenie z antagonistą witaminy K nie było badane i można je rozważyć tylko wyjątkowo, po indywidualnej ocenie korzyści i ryzyka krwawienia. Przed włączeniem inhibitora kinazy Brutona u pacjenta przyjmującego antagonistę witaminy K należy we współpracy z lekarzem prowadzącym leczenie przeciwkrzepliwe rozważyć zmianę na apiksaban lub heparynę drobnocząsteczkową. Jeśli połączenie jest nieuniknione, należy częściej kontrolować INR i morfologię krwi, unikać dodatkowych leków przeciwpłytkowych i NLPZ oraz edukować pacjenta w zakresie objawów krwawienia. Przed planowanymi zabiegami inwazyjnymi inhibitor kinazy Brutona wstrzymuje się na kilka dni przed i po zabiegu, zgodnie z zaleceniami dla danej substancji.
Skutek kliniczny
Połączenie zwiększa ryzyko krwawień, w tym poważnych, takich jak krwiak podtwardówkowy, krwawienie z przewodu pokarmowego czy krwiomocz. Ciężkie krwawienia wewnątrzczaszkowe u pacjentów przyjmujących warfarynę z ibrutynibem doprowadziły do wykluczania chorych wymagających antagonistów witaminy K z badań klinicznych kolejnych inhibitorów kinazy Brutona. Ryzyko rośnie u osób starszych, z małopłytkowością, po urazach i zabiegach oraz przy dodatkowym stosowaniu leków przeciwpłytkowych lub NLPZ. Ibrutynib wiąże się z większą częstością krwawień niż akalabrutynib i zanubrutynib, ale żaden lek tej grupy nie jest od ryzyka wolny.
Mechanizm
Inhibitory kinazy Brutona hamują przekazywanie sygnału z receptorów płytkowych dla kolagenu (glikoproteina VI) i czynnika von Willebranda (glikoproteina Ib). Osłabiają przez to adhezję i agregację płytek, a w części przypadków nasilają małopłytkowość związaną z chorobą podstawową. Antagoniści witaminy K hamują syntezę czynników krzepnięcia zależnych od witaminy K (II, VII, IX, X). Oba efekty sumują się i zaburzają jednocześnie hemostazę pierwotną i wtórną. Interakcja ma charakter farmakodynamiczny i dotyczy wszystkich leków obu grup. Nie wynika ze zmiany stężeń leków, dlatego INR może pozostawać w zakresie terapeutycznym mimo zwiększonego ryzyka krwawienia. Brak danych dla par z acenokumarolem wynika z braku badań, a nie z odmiennej farmakologii, bo acenokumarol działa tak samo jak warfaryna.
Monitorować
- INR częściej niż zwykle, szczególnie po włączeniu inhibitora kinazy Brutona
- morfologia krwi z liczbą płytek i stężeniem hemoglobiny
- objawy krwawienia, w tym objawy neurologiczne sugerujące krwawienie wewnątrzczaszkowe
- jednoczesne stosowanie leków przeciwpłytkowych, NLPZ i innych leków wpływających na hemostazę
- planowane zabiegi inwazyjne i urazy
Kiedy ocena się zmienia
| Włączenie inhibitora kinazy Brutona u pacjenta już przyjmującego antagonistę witaminy Kkolejność włączenia · inhibitory kinazy Brutona | inne zalecenie | Przed rozpoczęciem leczenia inhibitorem kinazy Brutona u pacjenta stosującego acenokumarol lub warfarynę należy zaplanować zmianę leczenia przeciwkrzepliwego na apiksaban lub heparynę drobnocząsteczkową, w uzgodnieniu z lekarzem prowadzącym antykoagulację. |
Oznaczenia na tej stronie
- Połączenie przeciwwskazaneNie łączyć
- Niekorzystna interakcjaUnikać albo zmienić sposób stosowania
- Interakcja nieistotna klinicznieMożna łączyć
Klasyfikacja ryzyka według podręcznika „Istotne interakcje leków. Praktyczny przewodnik”, wyd. II.