Skutek kliniczny

Odpowiedź na leczenie niedokrwistości z niedoboru żelaza jest słabsza i opóźniona – przyrost retikulocytów i hemoglobiny może być mniejszy, a niedokrwistość może się utrzymywać mimo suplementacji.

Mechanizm

Chloramfenikol opóźnia klirens żelaza z osocza i jego wbudowywanie do krwinek czerwonych oraz zakłóca erytropoezę.^[1] Antybiotyk działa hamująco na szpik kostny, więc podane żelazo nie jest w pełni wykorzystywane do wytwarzania hemoglobiny.

Monitorować

• morfologia krwi z rozmazem
• liczba retikulocytów
• stężenie hemoglobiny
• ferrytyna i żelazo w surowicy

Skutek kliniczny

Możliwe osłabienie bakteriobójczego działania ampicyliny i mniejsza skuteczność leczenia zakażenia. Największe znaczenie ma to w ciężkich zakażeniach, w których potrzebne jest szybkie zabicie bakterii, np. w zapaleniu opon mózgowo-rdzeniowych lub zapaleniu wsierdzia. Antagonizm jest dobrze opisany w badaniach laboratoryjnych, natomiast dane kliniczne są niejednoznaczne – połączenie bywało dawniej stosowane w leczeniu empirycznym.

Mechanizm

Chloramfenikol hamuje syntezę białek bakteryjnych i działa bakteriostatycznie. Ampicylina działa bakteriobójczo głównie na bakterie aktywnie dzielące się i budujące ścianę komórkową, dlatego zahamowanie wzrostu bakterii przez chloramfenikol może osłabiać jej działanie. Chloramfenikolu nie podaje się jednocześnie z penicylinami ze względu na działanie antagonistyczne^[1].

Monitorować

• odpowiedź kliniczna na leczenie (gorączka, objawy zakażenia)
• wyniki posiewów i antybiogramu
• parametry stanu zapalnego

Skutek kliniczny

Połączenie zwiększa ryzyko leukopenii, małopłytkowości, niedokrwistości i pancytopenii, a w konsekwencji ciężkich zakażeń i krwawień. Chloramfenikol może też wywołać niezależną od dawki niedokrwistość aplastyczną, której ryzyko na tle immunosupresji i uszkodzenia szpiku przez azatioprynę jest szczególnie niepokojące.

Mechanizm

Oba leki uszkadzają szpik kostny i ich działania się sumują. Chloramfenikol znacznie nasila toksyczne działanie innych leków na układ krwiotwórczy^[1]. Azatiopryna sama hamuje czynność szpiku, dlatego należy w miarę możliwości unikać jej łączenia z lekami o działaniu mielosupresyjnym^[2]. Chloramfenikol hamuje enzymy mikrosomalne wątroby, ale azatiopryna nie jest przekształcana głównie tą drogą, więc istotna interakcja farmakokinetyczna jest mało prawdopodobna.

Monitorować

• morfologia krwi z rozmazem (leukocyty, neutrofile, płytki krwi, hemoglobina)
• objawy zakażenia (gorączka, ból gardła)
• objawy skazy krwotocznej (siniaki, krwawienia)

Bezpieczniejsze alternatywy

mupirocynakwas fusydowy

Skutek kliniczny

Przy ogólnym podaniu chloramfenikolu można się spodziewać wzrostu stężenia buprenorfiny i nasilenia jej działania – senności, zawrotów głowy, nudności, zaparć i w najgorszym razie depresji oddechowej. Ryzyko rośnie u osób starszych, z chorobami układu oddechowego oraz przyjmujących jednocześnie inne leki hamujące ośrodkowy układ nerwowy, takie jak benzodiazepiny, gabapentynoidy czy alkohol^[1].

Mechanizm

Buprenorfina jest metabolizowana przez CYP3A4, a leki hamujące ten izoenzym mogą zmniejszać jej metabolizm i zwiększać jej stężenie^[1]. Chloramfenikol podawany ogólnie hamuje wiele enzymów mikrosomalnych wątroby i nasila oraz przedłuża działanie leków metabolizowanych w wątrobie^[2]. Przy stosowaniu miejscowym wchłanianie chloramfenikolu do krwi jest małe i interakcja jest mało prawdopodobna.

Monitorować

• stopień sedacji
• częstość i głębokość oddechów
• saturacja u pacjentów z grupy ryzyka
• zawroty głowy i ryzyko upadków
• zaparcia i nudności

Bezpieczniejsze alternatywy

morfinahydromorfon

Skutek kliniczny

Możliwe osłabienie skuteczności leczenia przeciwbakteryjnego, zwłaszcza zmniejszenie bakteriobójczego działania cefadroksylu. Może to prowadzić do przedłużenia lub niepowodzenia leczenia zakażenia. Ryzyko dotyczy przede wszystkim stosowania chloramfenikolu ogólnoustrojowo, przy stosowaniu miejscowym na ograniczoną powierzchnię skóry wchłanianie jest małe.

Mechanizm

Chloramfenikol działa bakteriostatycznie, ponieważ hamuje syntezę białka bakteryjnego na poziomie rybosomu i zatrzymuje namnażanie bakterii. Cefadroksyl jako cefalosporyna działa bakteriobójczo przez hamowanie syntezy ściany komórkowej, co jest skuteczne głównie wobec bakterii aktywnie się dzielących. Zahamowanie wzrostu bakterii przez chloramfenikol może więc osłabiać bakteriobójcze działanie cefadroksylu. Chloramfenikolu nie podaje się jednocześnie z penicylinami i cefalosporynami ze względu na działanie antagonistyczne^[1]. Cefadroksylu nie kojarzy się z antybiotykami bakteriostatycznymi, w tym z chloramfenikolem^[2].

Monitorować

• kliniczna skuteczność leczenia zakażenia (gorączka, ustępowanie objawów miejscowych i ogólnych)
• brak poprawy po 48–72 h leczenia

Bezpieczniejsze alternatywy

mupirocynabacytracyna

Skutek kliniczny

Jednoczesne podawanie może zmniejszyć skuteczność leczenia zakażenia, zwłaszcza tam, gdzie potrzebne jest działanie bakteriobójcze. Chloramfenikolu nie podaje się razem z penicylinami i cefalosporynami ze względu na działanie antagonistyczne^[3]. Przy maści z chloramfenikolem stosowanej na skórę wchłanianie do krwi jest małe, więc wpływ na ogólnoustrojowe działanie cefazoliny jest mało prawdopodobny.

Mechanizm

Chloramfenikol hamuje syntezę białek bakteryjnych i zatrzymuje namnażanie bakterii, czyli działa bakteriostatycznie. Cefazolina jako antybiotyk betalaktamowy hamuje syntezę ściany komórkowej i zabija przede wszystkim bakterie aktywnie się dzielące. Zahamowanie podziałów przez chloramfenikol osłabia bakteriobójcze działanie cefazoliny. W badaniach in vitro obserwowano działanie antagonistyczne tych antybiotyków^[1][2].

Monitorować

• odpowiedź kliniczna na leczenie zakażenia (temperatura, objawy miejscowe)
• wskaźniki stanu zapalnego
• wynik posiewu i antybiogramu

Bezpieczniejsze alternatywy

mupirocyna

Skutek kliniczny

Połączenie grozi słabszym działaniem bakteriobójczym cefepimu i gorszą skutecznością leczenia zakażenia. Ma to szczególne znaczenie w ciężkich zakażeniach, w których liczy się szybkie zabicie bakterii. Przy ogólnoustrojowym podaniu chloramfenikolu trzeba też pamiętać o jego toksyczności dla szpiku. Chloramfenikol i cefalosporyny mogą nasilać działanie pochodnych kumaryny, co ma znaczenie u pacjentów przyjmujących te leki.^[1][2]

Mechanizm

Chloramfenikolu nie należy łączyć z cefalosporynami, ponieważ działają wobec siebie antagonistycznie.^[1] Chloramfenikol działa bakteriostatycznie, bo hamuje syntezę białek bakteryjnych na poziomie rybosomu. Zatrzymuje w ten sposób podziały komórek bakterii. Cefepim jako antybiotyk beta-laktamowy hamuje syntezę ściany komórkowej i działa bakteriobójczo przede wszystkim na bakterie, które aktywnie się dzielą. Jednoczesne podanie antybiotyku bakteriostatycznego może osłabić działanie antybiotyku beta-laktamowego.^[2]

Monitorować

• odpowiedź kliniczna na antybiotykoterapię (gorączka, parametry stanu zapalnego)
• morfologia krwi przy ogólnoustrojowym stosowaniu chloramfenikolu
• czas protrombinowy (INR) u pacjentów przyjmujących pochodne kumaryny

Bezpieczniejsze alternatywy

mupirocyna (miejscowo)kwas fusydowy (miejscowo)

Skutek kliniczny

Możliwe osłabienie skuteczności przeciwbakteryjnej ceftazydymu i niepowodzenie leczenia zakażenia. Znaczenie kliniczne antagonizmu jest nieznane, ale należy brać pod uwagę możliwość działania antagonistycznego^[2][3].

Mechanizm

Chloramfenikol hamuje syntezę białek bakteryjnych i działa bakteriostatycznie. Zatrzymanie podziałów bakterii osłabia bakteriobójcze działanie ceftazydymu, który niszczy głównie komórki aktywnie budujące ścianę komórkową. Chloramfenikol jest in vitro antagonistą ceftazydymu i innych cefalosporyn^[2][4][3].

Monitorować

• objawy kliniczne zakażenia (gorączka, stan ogólny)
• wskaźniki stanu zapalnego
• wyniki posiewów kontrolnych przy braku poprawy

Skutek kliniczny

Głównym ryzykiem jest słabsza skuteczność leczenia zakażenia, czyli przetrwanie lub nawrót infekcji przy systemowym stosowaniu obu antybiotyków. U pacjentów leczonych przeciwzakrzepowo możliwe jest dodatkowe wydłużenie czasu protrombinowego i zwiększone ryzyko krwawień.

Mechanizm

Chloramfenikolu nie podaje się jednocześnie z cefalosporynami, ponieważ ich działanie przeciwbakteryjne jest antagonistyczne.^[1] Chloramfenikol hamuje syntezę białek bakteryjnych i zatrzymuje podziały komórek. Cefiksym jako antybiotyk beta-laktamowy działa bakteriobójczo głównie na bakterie aktywnie dzielące się i budujące ścianę komórkową, więc zahamowanie wzrostu bakterii przez chloramfenikol może osłabiać jego działanie. Dodatkowo chloramfenikol zaburza syntezę witaminy K^[1], a w trakcie leczenia cefalosporynami obserwowano wydłużenie czasu protrombinowego^[2], co może się sumować u pacjentów przyjmujących leki przeciwzakrzepowe.

Monitorować

• odpowiedź kliniczna na leczenie zakażenia (gorączka, objawy miejscowe)
• czas protrombinowy/INR u pacjentów przyjmujących leki przeciwzakrzepowe

Skutek kliniczny

Możliwe jest osłabienie działania przeciwbakteryjnego ceftriaksonu i w efekcie mniejsza skuteczność leczenia zakażenia. Ryzyko ma znaczenie przede wszystkim w ciężkich zakażeniach, w których potrzebne jest szybkie działanie bakteriobójcze.

Mechanizm

Ceftriakson działa bakteriobójczo, hamując syntezę ściany komórkowej bakterii, a jego skuteczność zależy od aktywnego namnażania się drobnoustrojów. Chloramfenikol działa bakteriostatycznie, hamując syntezę białka na poziomie rybosomu, przez co zatrzymuje wzrost bakterii i może osłabiać działanie antybiotyku betalaktamowego. Antagonizm tego skojarzenia zaobserwowano w badaniu in vitro, a jego znaczenie kliniczne jest nieznane.^[2] Chloramfenikolu nie podaje się jednocześnie z penicylinami i cefalosporynami ze względu na działanie antagonistyczne.^[1]

Monitorować

• odpowiedź kliniczna na leczenie zakażenia (gorączka, objawy miejscowe)
• parametry stanu zapalnego (CRP, leukocytoza) przy leczeniu ciężkich zakażeń

Skutek kliniczny

Leczenie zakażenia może być mniej skuteczne, zwłaszcza gdy potrzebne jest szybkie działanie bakteriobójcze, np. w ciężkich zakażeniach lub u chorych z obniżoną odpornością. Antagonizm wykazano głównie w badaniach laboratoryjnych, a dane kliniczne są nieliczne i niejednoznaczne.

Mechanizm

Chloramfenikol działa bakteriostatycznie. Hamuje syntezę białek bakteryjnych i zatrzymuje namnażanie bakterii. Cefuroksym, jak inne antybiotyki beta-laktamowe, hamuje budowę ściany komórkowej i zabija głównie bakterie, które aktywnie się dzielą. Zahamowanie wzrostu bakterii przez chloramfenikol może więc osłabić bakteriobójcze działanie cefuroksymu. Chloramfenikolu nie należy podawać jednocześnie z cefalosporynami ze względu na działanie antagonistyczne^[1].

Monitorować

• odpowiedź kliniczna na leczenie zakażenia – gorączka, objawy miejscowe
• parametry stanu zapalnego, gdy są oznaczane
• wynik posiewu i antybiogramu

Skutek kliniczny

Jednoczesne ogólnoustrojowe stosowanie obu antybiotyków może zmniejszyć skuteczność leczenia zakażenia i opóźnić eradykację bakterii. Nie zwiększa to toksyczności żadnego z leków.

Mechanizm

Chloramfenikolu nie podaje się jednocześnie z cefalosporynami ze względu na działanie antagonistyczne.^[1] Chloramfenikol działa bakteriostatycznie, bo hamuje syntezę białka na rybosomie. Cefaklor działa bakteriobójczo tylko na bakterie dzielące się, które budują ścianę komórkową. Zahamowanie wzrostu bakterii przez chloramfenikol osłabia więc bakteriobójcze działanie cefakloru.

Monitorować

• odpowiedź kliniczna na leczenie (gorączka, objawy miejscowe zakażenia)
• brak poprawy po 48–72 godzinach terapii

Bezpieczniejsze alternatywy

kwas fusydowy (miejscowo)mupirocyna (miejscowo)

Skutek kliniczny

Osłabienie lub brak odpowiedzi odpornościowej na żywą doustną szczepionkę przeciw cholerze, a w konsekwencji niepełna ochrona przed cholerą u osoby podróżującej. Chloramfenikol nie zmienia swojego działania ani bezpieczeństwa.

Mechanizm

Chloramfenikol podany ogólnoustrojowo działa bakteriostatycznie na pałeczki Gram-ujemne i może hamować namnażanie żywego, atenuowanego szczepu Vibrio cholerae w jelicie, od którego zależy odpowiedź odpornościowa po szczepionce żywej^[2]. Szczepionka inaktywowana zawiera zabite bakterie, więc antybiotyk nie zmniejsza jej skuteczności, a jedynym wymogiem jest odstęp od innych leków doustnych^[1]. Chloramfenikol w maści działa miejscowo i nie osiąga w jelicie stężeń zdolnych wpłynąć na szczepionkę.

Monitorować

• data zakończenia ogólnoustrojowej antybiotykoterapii względem planowanego terminu szczepienia
• rodzaj szczepionki przeciw cholerze (żywa czy inaktywowana)
• droga podania chloramfenikolu (miejscowa czy ogólnoustrojowa)

Bezpieczniejsze alternatywy

szczepionka inaktywowana przeciw cholerze

Skutek kliniczny

Możliwe osłabienie działania przeciwbakteryjnego, zwłaszcza bakteriobójczego działania kloksacyliny, i w efekcie mniejsza skuteczność leczenia zakażenia. Największe znaczenie ma to przy ogólnoustrojowym stosowaniu obu antybiotyków w ciężkich zakażeniach. Przy chloramfenikolu stosowanym miejscowo na skórę znaczenie kliniczne jest prawdopodobnie mniejsze.

Mechanizm

Chloramfenikol działa bakteriostatycznie, ponieważ hamuje syntezę białka w rybosomie bakterii i zatrzymuje ich namnażanie. Kloksacylina jako penicylina działa bakteriobójczo tylko na bakterie aktywnie się dzielące, które budują ścianę komórkową, więc zahamowanie wzrostu przez chloramfenikol osłabia jej działanie. Chloramfenikolu nie należy podawać jednocześnie z penicylinami ze względu na działanie antagonistyczne^[1]. Kloksacylina działa antagonistycznie z chloramfenikolem^[2].

Monitorować

• skuteczność leczenia zakażenia – ustępowanie gorączki, zaczerwienienia, obrzęku i ropnej wydzieliny
• utrzymywanie się lub nasilanie objawów zakażenia mimo leczenia

Bezpieczniejsze alternatywy

kwas fusydynowy (miejscowo)mupirocyna (miejscowo)

Skutek kliniczny

Większe i dłużej utrzymujące się stężenie eletryptanu może nasilać jego działania naczyniowe – wzrost ciśnienia tętniczego, ucisk lub ból w klatce piersiowej, a rzadko niedokrwienie mięśnia sercowego. Przy chloramfenikolu stosowanym na skórę, do oka lub do ucha wchłanianie jest tak małe, że interakcja nie ma znaczenia.

Mechanizm

Chloramfenikol podany ogólnie hamuje wątrobowe enzymy mikrosomalne i spowalnia metabolizm wielu leków^[2]. Eletryptan jest metabolizowany głównie przez CYP3A4, a jego inhibitory zwiększają stężenie i wydłużają okres półtrwania eletryptanu^[1]. Siła hamowania CYP3A4 przez chloramfenikol jest słabiej poznana niż w przypadku ketokonazolu czy erytromycyny, dlatego wielkość wzrostu ekspozycji na eletryptan pozostaje niepewna.

Monitorować

• ciśnienie tętnicze
• ból lub ucisk w klatce piersiowej, kołatanie serca
• objawy niedokrwienia obwodowego (zimne, blade palce)
• skuteczność i działania niepożądane eletryptanu przy kolejnych napadach

Bezpieczniejsze alternatywy

sumatryptanryzatryptanzolmitryptannaratryptanfrowatryptan

Skutek kliniczny

Rośnie ryzyko zahamowania czynności szpiku, czyli niedokrwistości, leukopenii, agranulocytozy i małopłytkowości, a w skrajnym przypadku niedokrwistości aplastycznej. Możliwe jest też nasilenie innych działań niepożądanych hydroksychlorochiny wskutek zwiększenia jej ekspozycji. Ryzyko dotyczy przede wszystkim chloramfenikolu podawanego ogólnie, a przy maści stosowanej krótko na niewielką powierzchnię skóry jest niewielkie.

Mechanizm

Głównym mechanizmem jest sumowanie działania toksycznego na układ krwiotwórczy, a przy dłuższym leczeniu także na narząd wzroku. Hydroksychlorochiny należy w miarę możliwości nie łączyć z lekami o potencjalnym działaniu hemotoksycznym lub toksycznym dla narządu wzroku ze względu na działanie addytywne^[1]. Chloramfenikol może uszkadzać szpik kostny i znacznie nasila toksyczne działanie wielu leków na układ krwiotwórczy^[2]. Dodatkowo chloramfenikol hamuje wiele enzymów mikrosomalnych wątroby i nasila oraz przedłuża działanie leków metabolizowanych w wątrobie^[2]. Hydroksychlorochina jest metabolizowana głównie przez CYP2C8, CYP3A4 i CYP2D6, a przy jednoczesnym stosowaniu inhibitorów tych enzymów zaleca się monitorowanie pod kątem działań niepożądanych^[1]. Składowa farmakokinetyczna dla tej pary jest teoretyczna i nie została zbadana.

Monitorować

• morfologia krwi z rozmazem i liczbą płytek przed leczeniem i w jego trakcie
• objawy infekcji, krwawienia lub niedokrwistości
• zaburzenia widzenia przy dłuższym leczeniu
• działania niepożądane hydroksychlorochiny

Bezpieczniejsze alternatywy

mupirocynakwas fusydowy

Skutek kliniczny

Przy jednoczesnym ogólnoustrojowym stosowaniu obu leków leczenie zakażenia może być mniej skuteczne niż przy samej benzylopenicylinie. Największe znaczenie ma to w ciężkich zakażeniach, w których potrzebne jest szybkie działanie bakteriobójcze, na przykład w zapaleniu opon mózgowo-rdzeniowych lub zapaleniu wsierdzia.

Mechanizm

Benzylopenicylina działa bakteriobójczo tylko na bakterie, które aktywnie się dzielą i budują ścianę komórkową. Chloramfenikol hamuje syntezę białek bakteryjnych i zatrzymuje wzrost bakterii, przez co osłabia działanie penicyliny. Chloramfenikolu nie podaje się jednocześnie z penicylinami ze względu na działanie antagonistyczne.^[1] Leki bakteriostatyczne mogą zmniejszać bakteriobójcze działanie penicylin.^[2]

Monitorować

• odpowiedź kliniczna na leczenie zakażenia (gorączka, objawy miejscowe)
• parametry stanu zapalnego
• wyniki posiewów i antybiogramu

Skutek kliniczny

Możliwe zmniejszenie lub brak ochrony przed durem brzusznym po szczepieniu doustnym, bez nasilenia działań niepożądanych któregokolwiek z leków^[1]. Ryzyko ujawnia się dopiero przy narażeniu na zakażenie, na przykład w czasie podróży.

Mechanizm

Doustna szczepionka przeciw durowi brzusznemu zawiera żywe, atenuowane pałeczki Salmonella Typhi szczepu Ty21a, które muszą namnożyć się w jelicie, aby wywołać odpowiedź odpornościową. Chloramfenikol podany ogólnie hamuje wzrost tych bakterii, co może osłabić odpowiedź immunologiczną na szczepienie^[1]. Mechanizm nie dotyczy szczepionki inaktywowanej podawanej we wstrzyknięciu, która nie zawiera żywych drobnoustrojów.

Monitorować

• data ostatniej dawki chloramfenikolu podanego ogólnie względem dat przyjęcia kapsułek szczepionki
• kompletność cyklu szczepienia doustnego przed wyjazdem

Bezpieczniejsze alternatywy

szczepionka polisacharydowa Vi przeciw durowi brzusznemu podawana we wstrzyknięciu

Skutek kliniczny

Przy ogólnoustrojowym stosowaniu chloramfenikolu rośnie ryzyko ciężkiej neutropenii, niedokrwistości i małopłytkowości, a w efekcie zakażeń i krwawień. Ryzyko jest największe u chorych po przeszczepieniu, zakażonych HIV i u osób z już obniżoną morfologią, czyli w typowej grupie leczonej walgancyklowirem.

Mechanizm

Oba leki uszkadzają szpik kostny, więc ich działanie mielotoksyczne się sumuje. Chloramfenikol powoduje zależne od dawki zahamowanie hemopoezy, a rzadko nieodwracalną niedokrwistość aplastyczną. Znacznie nasila też toksyczne działanie innych leków na układ krwiotwórczy^[2]. Gancyklowir, czyli aktywny metabolit walgancyklowiru, wywołuje neutropenię, niedokrwistość i małopłytkowość, a jego toksyczność rośnie przy jednoczesnym stosowaniu innych leków o działaniu mielosupresyjnym^[1]. Interakcji farmakokinetycznej przez hamowanie enzymów mikrosomalnych przez chloramfenikol się nie oczekuje, bo cytochrom P450 nie bierze udziału w metabolizmie gancyklowiru^[1].

Monitorować

• morfologia krwi z rozmazem (liczba neutrofili, płytek krwi, stężenie hemoglobiny)
• liczba retikulocytów przy narastającej niedokrwistości
• objawy zakażenia i krwawienia
• czynność nerek (kreatynina, eGFR)

Bezpieczniejsze alternatywy

foskarnetletermowirmarybawir

Skutek kliniczny

U chorego leczonego z powodu niedokrwistości z niedoboru witaminy B12 leczenie może być nieskuteczne mimo prawidłowego dawkowania – brak przełomu retikulocytowego i dalsze utrzymywanie się niedokrwistości. Ryzyko dotyczy przede wszystkim chloramfenikolu podawanego ogólnie, zwłaszcza w dużych dawkach i dłużej niż kilka dni.

Mechanizm

Chloramfenikol może osłabiać działanie witaminy B12 w niedokrwistości^[2]. Hamuje syntezę białek mitochondrialnych w komórkach prekursorowych szpiku i wywołuje zależne od dawki, odwracalne zahamowanie erytropoezy. Przez to blokuje odpowiedź krwiotwórczą na cyjanokobalaminę, czyli przyrost retikulocytów i hemoglobiny. Niezależnie od dawki chloramfenikol może rzadko wywołać nieodwracalną niedokrwistość aplastyczną.

Monitorować

• morfologia krwi z rozmazem
• liczba retikulocytów
• stężenie hemoglobiny i MCV
• liczba leukocytów i płytek krwi

Bezpieczniejsze alternatywy

kwas fusydowy (miejscowo)mupirocyna (miejscowo)doksycyklinaamoksycylina z kwasem klawulanowym

Skutek kliniczny

Większe stężenie syldenafilu może nasilać jego działania niepożądane zależne od dawki – ból głowy, zaczerwienienie twarzy, zawroty głowy, zaburzenia widzenia, spadek ciśnienia tętniczego oraz przedłużony wzwód. Przy chloramfenikolu stosowanym miejscowo wchłanianie do krwi jest małe i interakcja nie ma znaczenia klinicznego.

Mechanizm

Chloramfenikol podany ogólnie hamuje wiele enzymów mikrosomalnych wątroby i spowalnia eliminację leków metabolizowanych w wątrobie^[2]. Syldenafil jest metabolizowany głównie przez CYP3A4 i w mniejszym stopniu przez CYP2C9, dlatego inhibitory tych izoenzymów zmniejszają jego klirens^[1]. Spodziewanym skutkiem jest wzrost stężenia syldenafilu w osoczu i wydłużenie jego działania.

Monitorować

• ciśnienie tętnicze i objawy niedociśnienia
• ból głowy i zaczerwienienie twarzy
• zaburzenia widzenia
• przedłużony lub bolesny wzwód

Bezpieczniejsze alternatywy

azytromycyna – gdy wskazanie i wrażliwość patogenu na to pozwalają

Skutek kliniczny

Sumowanie działania mielotoksycznego zwiększa ryzyko ciężkiej leukopenii, neutropenii, trombocytopenii i niedokrwistości, a w konsekwencji ciężkich zakażeń i krwawień. Ryzyko aplazji szpiku po chloramfenikolu dotyczy także postaci miejscowych, choć jest mniejsze niż przy podaniu ogólnym.

Mechanizm

Oba leki uszkadzają szpik kostny. Chloramfenikol znacznie nasila toksyczne działanie na układ krwiotwórczy innych leków mielotoksycznych^[1]. Może też wywołać zależne od dawki zahamowanie hemopoezy oraz rzadką, niezależną od dawki niedokrwistość aplastyczną. Merkaptopuryna jako antymetabolit purynowy hamuje proliferację komórek szpiku i powoduje leukopenię oraz trombocytopenię. Interakcji farmakokinetycznej nie należy oczekiwać, bo merkaptopuryna jest metabolizowana przez oksydazę ksantynową i TPMT, a nie przez enzymy mikrosomalne hamowane przez chloramfenikol.

Monitorować

• morfologia krwi z rozmazem
• liczba neutrofilów
• liczba płytek krwi
• objawy zakażenia i krwawienia

Bezpieczniejsze alternatywy

kwas fusydowymupirocynatobramycyna

Skutek kliniczny

Zwiększone ryzyko niedokrwistości, neutropenii, małopłytkowości i pancytopenii. Skutkiem mogą być ciężkie zakażenia i krwawienia. Ryzyko jest największe przy ogólnoustrojowym, długotrwałym lub wysokodawkowym stosowaniu chloramfenikolu oraz u pacjentów z już obniżonymi parametrami morfologii.

Mechanizm

Oba leki uszkadzają szpik kostny, więc ich toksyczne działanie na krwiotworzenie się sumuje. Chloramfenikol powoduje zależne od dawki zahamowanie hemopoezy, a rzadko nieodwracalną niedokrwistość aplastyczną. Zydowudyna wywołuje głównie niedokrwistość i neutropenię. Chloramfenikol znacznie nasila toksyczne działanie wielu leków na układ krwiotwórczy^[2]. Leki o działaniu mielosupresyjnym zwiększają ryzyko działań niepożądanych zydowudyny^[1]. Chloramfenikol hamuje też enzymy mikrosomalne wątroby^[2], a leki hamujące metabolizm mikrosomalny lub sprzęganie z kwasem glukuronowym mogą zmieniać metabolizm zydowudyny^[1]. Znaczenie tego drugiego mechanizmu dla tej pary nie jest określone.

Monitorować

• morfologia krwi z rozmazem (hemoglobina, granulocyty obojętnochłonne, płytki krwi) przed leczeniem i w jego trakcie
• czynność nerek
• objawy zakażenia (gorączka, ból gardła, owrzodzenia jamy ustnej)
• objawy skazy krwotocznej (siniaki, wybroczyny, krwawienia z dziąseł lub nosa)

Bezpieczniejsze alternatywy

kwas fusydowymupirocyna

Skutek kliniczny

Grozi nasilona mielosupresja – neutropenia, małopłytkowość i niedokrwistość – z ryzykiem ciężkich zakażeń i krwawień. Możliwe jest też nasilenie innych działań toksycznych paklitakselu, np. neuropatii obwodowej, z powodu większej ekspozycji na lek.

Mechanizm

Chloramfenikol hamuje wiele enzymów mikrosomalnych wątroby. Nasila i przedłuża działanie leków metabolizowanych w wątrobie, w tym cyklofosfamidu^[1]. Paklitaksel jest metabolizowany z udziałem CYP2C8 i CYP3A4. Leki hamujące te izoenzymy mogą zwiększać ekspozycję na paklitaksel i jego toksyczność^[2]. Chloramfenikol hamuje CYP3A4, dlatego może zwiększać stężenie paklitakselu. Niezależnie od tego oba leki uszkadzają szpik kostny. Chloramfenikol znacznie nasila toksyczne działanie innych leków na układ krwiotwórczy^[1], a paklitaksel wywołuje neutropenię zależną od dawki.

Monitorować

• morfologia krwi z rozmazem (neutrofile, płytki krwi, hemoglobina)
• objawy zakażenia i gorączka
• objawy krwawienia
• objawy neuropatii obwodowej
• próby wątrobowe

Bezpieczniejsze alternatywy

kwas fusydowy (miejscowo)mupirocyna (miejscowo)

Skutek kliniczny

Możliwe jest nasilenie i przedłużenie działania fentanylu z ryzykiem nadmiernej sedacji i depresji oddechowej. Zwiększenie biodostępności i zmniejszenie klirensu fentanylu przez inhibitory CYP3A4 może prowadzić do depresji oddechowej, która może zakończyć się zgonem^[1]. Po odstawieniu chloramfenikolu stężenie fentanylu może się obniżyć, co grozi osłabieniem kontroli bólu.

Mechanizm

Chloramfenikol podany ogólnoustrojowo hamuje enzymy mikrosomalne wątroby i może spowalniać metabolizm fentanylu. Chloramfenikol hamuje wiele enzymów mikrosomalnych, przez co nasila i przedłuża działanie leków metabolizowanych w wątrobie^[2]. Fentanyl jest metabolizowany w wątrobie i w błonie śluzowej jelita przez CYP3A4, a inhibitory tego enzymu zwiększają jego biodostępność i zmniejszają klirens ogólnoustrojowy^[1]. Chloramfenikol zalicza się do inhibitorów CYP3A4, dlatego spodziewany jest wzrost stężenia fentanylu. Przy stosowaniu maści na skórę wchłanianie chloramfenikolu jest niewielkie i istotny wpływ na metabolizm fentanylu jest mało prawdopodobny.

Monitorować

• stopień sedacji
• częstość i głębokość oddechów
• saturacja krwi tętniczej
• zwężenie źrenic
• natężenie bólu po odstawieniu chloramfenikolu

Bezpieczniejsze alternatywy

morfinahydromorfonmupirocynakwas fusydowy

Skutek kliniczny

Możliwe nasilenie działania amlodypiny – niedociśnienie, zawroty głowy, odruchowe przyspieszenie czynności serca i obrzęki obwodowe. Znaczenie ma wyłącznie chloramfenikol podawany ogólnie, bo przy postaciach do oczu, uszu i na skórę stężenie leku we krwi jest zbyt małe, by wpłynąć na metabolizm amlodypiny.

Mechanizm

Chloramfenikol hamuje wiele enzymów mikrosomalnych wątroby, przez co nasila i przedłuża działanie leków metabolizowanych w wątrobie^[2]. Amlodypina jest metabolizowana głównie przez CYP3A4, a jednoczesne stosowanie z inhibitorami tego enzymu może znacznie zwiększać jej wpływ na organizm^[1]. Spodziewanym skutkiem jest wolniejsza eliminacja amlodypiny i większe jej stężenie w osoczu.

Monitorować

• ciśnienie tętnicze, także w pozycji stojącej
• częstość akcji serca
• obrzęki obwodowe

Skutek kliniczny

Głównym zagrożeniem jest zwiększone ryzyko krwawienia – zarówno przez wyższe stężenie apiksabanu, jak i przez niedobór czynników krzepnięcia zależnych od witaminy K oraz spadek liczby płytek krwi. Dotyczy to chloramfenikolu podawanego doustnie lub dożylnie. Przy stosowaniu na skórę, do oka lub do ucha wchłanianie jest niewielkie i istotna interakcja jest mało prawdopodobna.

Mechanizm

Chloramfenikol hamuje wiele enzymów mikrosomalnych wątroby i zwalnia metabolizm leków przekształcanych w wątrobie^[1]. Apiksaban jest metabolizowany głównie przez CYP3A4, dlatego chloramfenikol podany ogólnoustrojowo może zwiększać jego stężenie w osoczu. Chloramfenikol zaburza też syntezę witaminy K^[1] i działa toksycznie na szpik, co może prowadzić do małopłytkowości. Oba te efekty sumują się z działaniem przeciwzakrzepowym apiksabanu.

Monitorować

• objawy krwawienia
• morfologia krwi z liczbą płytek
• stężenie hemoglobiny
• parametry krzepnięcia

Skutek kliniczny

Przy chloramfenikolu podawanym dożylnie lub doustnie może wzrosnąć stężenie atorwastatyny i ryzyko miopatii, a w skrajnych przypadkach rabdomiolizy. Przy stosowaniu miejscowym nie należy oczekiwać istotnych klinicznie skutków.

Mechanizm

Chloramfenikol podany ogólnoustrojowo hamuje enzymy mikrosomalne wątroby i nasila oraz przedłuża działanie leków metabolizowanych w wątrobie.^[2] Atorwastatyna jest metabolizowana przez CYP3A4, a inhibitory tego enzymu zwiększają jej stężenie w osoczu i ryzyko miopatii.^[1] Chloramfenikol hamuje między innymi CYP3A4, więc może zwiększać ekspozycję na atorwastatynę. Postacie miejscowe (maść na skórę, preparaty do oczu i uszu) dają znikome stężenia w krwiobiegu i nie powinny wpływać na metabolizm atorwastatyny.

Monitorować

• bóle, tkliwość lub osłabienie mięśni
• aktywność CK przy objawach mięśniowych
• ciemne zabarwienie moczu
• aktywność aminotransferaz

Bezpieczniejsze alternatywy

rosuwastatynaprawastatyna

Skutek kliniczny

Przy ogólnoustrojowym podaniu chloramfenikolu jego stężenie we krwi może być zbyt małe, co grozi niepowodzeniem leczenia zakażenia. Jednocześnie stężenie fenobarbitalu może wzrosnąć i nasilić senność, zaburzenia koordynacji, a w skrajnych przypadkach depresję oddechową. Po odstawieniu chloramfenikolu stężenie fenobarbitalu może się obniżyć, co u chorego na padaczkę grozi nawrotem napadów. Chloramfenikol stosowany miejscowo nie daje istotnej klinicznie interakcji.

Mechanizm

Interakcja działa w obie strony. Fenobarbital indukuje mikrosomalne enzymy wątroby i przyspiesza metabolizm chloramfenikolu, co może wymagać dostosowania jego dawki^[1]. Chloramfenikol hamuje wiele enzymów mikrosomalnych i nasila oraz przedłuża działanie leków metabolizowanych w wątrobie^[2], a fenobarbital jest w znacznym stopniu metabolizowany w wątrobie, więc jego stężenie może wzrosnąć.

Monitorować

• stężenie chloramfenikolu w surowicy
• stężenie fenobarbitalu w surowicy, także po odstawieniu chloramfenikolu
• nadmierna senność, ataksja, częstość i głębokość oddechu
• skuteczność leczenia zakażenia
• kontrola napadów padaczkowych po zakończeniu antybiotykoterapii

Skutek kliniczny

Połączenie zwiększa ryzyko głębokiej leukopenii, neutropenii, małopłytkowości i niedokrwistości. Następstwem mogą być ciężkie zakażenia, w tym posocznica, oraz krwawienia. Przy chloramfenikolu stosowanym ogólnie dochodzi ryzyko niedokrwistości aplastycznej, która u pacjenta po chemioterapii może być trudna do rozpoznania i leczenia.

Mechanizm

Oba leki uszkadzają szpik kostny, więc ich toksyczne działania hematologiczne się sumują. Bendamustyna łączona z innymi lekami mielosupresyjnymi może silniej hamować szpik, a każde leczenie upośledzające czynność szpiku może nasilać jej toksyczność^[2]. Chloramfenikol znacznie nasila toksyczne działanie wielu leków na układ krwiotwórczy^[1]. Sam chloramfenikol może wywołać zależne od dawki odwracalne zahamowanie szpiku oraz niezależną od dawki, zwykle nieodwracalną niedokrwistość aplastyczną. Bendamustyna jest metabolizowana z udziałem CYP1A2^[2], a chloramfenikol hamuje enzymy mikrosomalne wątroby^[1]. Klinicznie istotny wpływ chloramfenikolu na stężenie bendamustyny nie jest jednak udokumentowany.

Monitorować

• morfologia krwi z rozmazem przed włączeniem chloramfenikolu i regularnie w trakcie leczenia
• liczba neutrofili i płytek krwi przed kolejnym cyklem bendamustyny
• liczba retikulocytów przy niewyjaśnionej niedokrwistości
• objawy zakażenia – gorączka, dreszcze
• objawy skazy krwotocznej – siniaki, wybroczyny, krwawienia z dziąseł lub nosa

Bezpieczniejsze alternatywy

kwas fusydowymupirocynatobramycyna

Skutek kliniczny

Głębsza i dłużej trwająca neutropenia, małopłytkowość i niedokrwistość, a w konsekwencji większe ryzyko ciężkich zakażeń i krwawień. Chloramfenikol może też wywołać niezależną od dawki niedokrwistość aplastyczną, której rozpoznanie u pacjenta po chemioterapii jest utrudnione. Ryzyko jest największe przy ogólnoustrojowym podaniu chloramfenikolu, a małe przy krótkotrwałym stosowaniu miejscowym.

Mechanizm

Oba leki hamują czynność szpiku kostnego, a ich działanie mielotoksyczne się sumuje. Karboplatyna wywołuje zależne od dawki zahamowanie czynności szpiku, a łączenie jej z innymi lekami mielosupresyjnymi może wymagać zmiany dawki lub schematu dawkowania^[2]. Chloramfenikol sam uszkadza układ krwiotwórczy i znacznie nasila toksyczne działanie na krwiotworzenie innych leków^[1]. Chloramfenikol hamuje enzymy mikrosomalne wątroby^[1], ale karboplatyna nie jest metabolizowana w wątrobie, więc interakcja farmakokinetyczna jest mało prawdopodobna.

Monitorować

• morfologia krwi z rozmazem przed każdym cyklem i w okresie nadiru
• liczba płytek krwi
• bezwzględna liczba neutrofili
• objawy zakażenia – gorączka, dreszcze
• objawy skazy krwotocznej – siniaki, wybroczyny, krwawienia

Bezpieczniejsze alternatywy

kwas fusydowymupirocynalewofloksacyna (krople do oczu)azytromycyna (krople do oczu)

Skutek kliniczny

Przy ogólnoustrojowym chloramfenikolu można spodziewać się wzrostu stężenia kariprazyny i jej czynnych metabolitów, a w efekcie nasilenia działań niepożądanych, takich jak akatyzja, objawy pozapiramidowe, senność czy niepokój. Ze względu na długi okres półtrwania metabolitów kariprazyny wzrost ekspozycji narasta przez kilka tygodni i utrzymuje się po odstawieniu antybiotyku.^[1] Możliwe jest też addytywne ryzyko zaburzeń hematologicznych.

Mechanizm

Chloramfenikol podany ogólnie hamuje wiele enzymów mikrosomalnych wątroby i nasila oraz wydłuża działanie leków metabolizowanych w wątrobie.^[2] Kariprazyna i jej czynne metabolity, demetylokariprazyna i didemetylokariprazyna, są metabolizowane głównie przez CYP3A4, a inhibitory tego enzymu zwiększają całkowitą ekspozycję na kariprazynę.^[1] Siła hamowania CYP3A4 przez chloramfenikol nie jest dokładnie określona, dlatego wielkość wzrostu stężenia kariprazyny jest trudna do przewidzenia. Dodatkowo chloramfenikol uszkadza szpik i nasila toksyczność hematologiczną innych leków^[2], a leki przeciwpsychotyczne mogą rzadko powodować leukopenię i neutropenię, co teoretycznie sumuje ryzyko zaburzeń morfologii. Chloramfenikol stosowany na skórę wchłania się w ilościach zbyt małych, by hamować metabolizm innych leków.

Monitorować

• akatyzja i niepokój ruchowy
• objawy pozapiramidowe
• nadmierna senność i zawroty głowy
• morfologia krwi z rozmazem

Bezpieczniejsze alternatywy

amisulprydpaliperydon

Skutek kliniczny

Zwiększa się ryzyko ciężkiej mielosupresji – leukopenii z neutropenią, małopłytkowości i niedokrwistości – a w następstwie zakażeń i krwawień. Chloramfenikolu nie stosuje się u pacjentów z chorobami szpiku kostnego, zaburzeniami hemopoezy lub nieprawidłowym składem krwi w wywiadzie^[1]. Kryteria te spełnia większość chorych leczonych chlorambucylem z powodu przewlekłej białaczki limfocytowej lub chłoniaków.

Mechanizm

Oba leki uszkadzają szpik kostny, więc ich działanie mielotoksyczne się sumuje. Chlorambucyl jako lek alkilujący hamuje proliferację komórek szpiku, a chloramfenikol sam może wywołać zahamowanie hemopoezy, łącznie z niedokrwistością aplastyczną. Chloramfenikol znacznie nasila toksyczne działanie na układ krwiotwórczy innych leków mielotoksycznych^[1].

Monitorować

• morfologia krwi z rozmazem
• liczba płytek krwi
• bezwzględna liczba neutrofilów
• objawy zakażenia (gorączka, ból gardła)
• objawy skazy krwotocznej (siniaki, krwawienia)

Bezpieczniejsze alternatywy

kwas fusydowy (miejscowo)mupirocyna (miejscowo)

Skutek kliniczny

Przy ogólnoustrojowym chloramfenikolu mogą nasilić się działania niepożądane cylostazolu, takie jak ból głowy, kołatanie serca, tachykardia, biegunka i obrzęki^[1]. Rośnie też ryzyko krwawień, zwłaszcza gdy pojawi się małopłytkowość polekowa. Chloramfenikol stosowany na skórę lub do oka praktycznie nie osiąga stężeń ogólnoustrojowych, dlatego w tych postaciach interakcja nie ma znaczenia klinicznego.

Mechanizm

Chloramfenikol podany ogólnie hamuje wątrobowe enzymy mikrosomalne i nasila oraz przedłuża działanie leków metabolizowanych w wątrobie^[2]. Cylostazol jest w znacznym stopniu metabolizowany przez CYP3A4 i CYP2C19, a leki hamujące te izoenzymy zwiększają jego całkowitą aktywność farmakologiczną^[1]. Chloramfenikol hamuje między innymi CYP2C19 i CYP3A4, więc należy spodziewać się większej ekspozycji na cylostazol. Dodatkowo chloramfenikol zaburza syntezę witaminy K^[2] i może uszkadzać szpik z małopłytkowością, co sumuje się z działaniem przeciwpłytkowym cylostazolu.

Monitorować

• morfologia krwi z liczbą płytek
• objawy krwawienia (siniaki, krwawienie z dziąseł, smoliste stolce)
• tętno i kołatanie serca
• ból głowy, biegunka, obrzęki
• czas protrombinowy przy jednoczesnym leku przeciwzakrzepowym

Skutek kliniczny

Połączenie może pogłębić mielosupresję, czyli leukopenię, neutropenię, małopłytkowość i niedokrwistość, co zwiększa ryzyko ciężkich zakażeń i krwawień. Chloramfenikol może też wywołać niedokrwistość aplastyczną niezależną od dawki, a u pacjenta po chemioterapii trudno ją odróżnić od typowego spadku krwinek.

Mechanizm

Oba leki działają toksycznie na szpik kostny, więc ich działanie mielosupresyjne sumuje się. Chloramfenikol znacznie nasila toksyczne działanie innych leków na układ krwiotwórczy^[1]. Leki hamujące czynność szpiku kostnego nasilają mielosupresyjne działanie cisplatyny^[2]. Hamowanie enzymów mikrosomalnych przez chloramfenikol nie ma znaczenia dla cisplatyny, która nie jest metabolizowana w wątrobie.

Monitorować

• morfologia krwi z rozmazem (leukocyty, neutrofile, płytki krwi, hemoglobina)
• objawy zakażenia, w tym gorączka
• objawy skazy krwotocznej
• czynność nerek (kreatynina, eGFR)

Bezpieczniejsze alternatywy

kwas fusydowymupirocyna

Skutek kliniczny

Przy ogólnym stosowaniu chloramfenikolu należy liczyć się z nasileniem senności, sedacji, zaburzeń koordynacji i osłabienia mięśniowego po klobazamie. Zwiększone stężenia aktywnego metabolitu klobazamu mogą prowadzić do nasilenia działań farmakologicznych i niepożądanych leku^[1]. U osób starszych, z niewydolnością oddechową lub przyjmujących inne leki hamujące ośrodkowy układ nerwowy rośnie ryzyko upadków i depresji oddechowej. Interakcja dotyczy chloramfenikolu podawanego doustnie lub dożylnie, a nie maści czy kropli.

Mechanizm

Chloramfenikol podany ogólnoustrojowo może zwiększać stężenie aktywnego metabolitu klobazamu, co nasila jego działanie uspokajające. Chloramfenikol hamuje wiele enzymów mikrosomalnych wątroby, przez co nasila i przedłuża działanie leków metabolizowanych w wątrobie^[2]. Klobazam jest przekształcany do aktywnego N-demetyloklobazamu, który jest dalej rozkładany głównie przez CYP2C19. Inhibitory CYP2C19 zwiększają narażenie na N-demetyloklobazam i mogą wymagać dostosowania dawki klobazamu^[1]. Chloramfenikol hamuje CYP2C19 i CYP3A4, więc przy podaniu ogólnym należy spodziewać się kumulacji N-demetyloklobazamu. Przy stosowaniu miejscowym wchłanianie chloramfenikolu do krwi jest małe i istotny wpływ na metabolizm klobazamu jest mało prawdopodobny.

Monitorować

• senność i nadmierna sedacja
• zaburzenia koordynacji, upadki
• osłabienie siły mięśniowej
• częstość i głębokość oddechów u pacjentów z grupy ryzyka
• kontrola napadów po odstawieniu chloramfenikolu
• morfologia krwi w trakcie ogólnoustrojowego chloramfenikolu

Skutek kliniczny

Możliwa toksyczność kolchicyny – biegunka, nudności, wymioty, ból brzucha, osłabienie i ból mięśni, miopatia, a w ciężkich przypadkach rabdomioliza i niewydolność wielonarządowa^[1]. Sumowanie działania mielotoksycznego zwiększa ryzyko leukopenii, trombocytopenii, niedokrwistości i pancytopenii.

Mechanizm

Chloramfenikol podawany ogólnie hamuje wiele wątrobowych enzymów mikrosomalnych i nasila oraz przedłuża działanie leków metabolizowanych w wątrobie^[2]. Kolchicyna jest metabolizowana głównie przez CYP3A4 i jest substratem glikoproteiny P, dlatego zahamowanie tych dróg zwiększa jej ekspozycję^[1]. Siła hamowania CYP3A4 przez chloramfenikol nie jest dobrze określona, więc wzrost stężenia kolchicyny jest prawdopodobny, ale jego skala jest nieznana. Niezależnie od farmakokinetyki oba leki uszkadzają szpik kostny. Chloramfenikol znacznie nasila toksyczne działanie innych leków na układ krwiotwórczy^[2].

Monitorować

• morfologia krwi z rozmazem na początku i w trakcie leczenia chloramfenikolem
• objawy żołądkowo-jelitowe (biegunka, nudności, wymioty)
• ból, tkliwość i osłabienie mięśni, aktywność CK przy objawach mięśniowych
• czynność nerek i wątroby
• objawy infekcji, krwawienia i siniaczenia

Bezpieczniejsze alternatywy

ceftriaksoncefotaksymmeropenemlewofloksacyna

Skutek kliniczny

Przy ogólnoustrojowym podaniu chloramfenikolu stężenie cyklosporyny może wzrosnąć, co zwiększa ryzyko jej działań niepożądanych, przede wszystkim uszkodzenia nerek, nadciśnienia, drżenia i nadmiernej immunosupresji. Po odstawieniu chloramfenikolu stężenie cyklosporyny może spaść i grozić osłabieniem działania leku, w tym odrzuceniem przeszczepu.

Mechanizm

Chloramfenikol hamuje wątrobowe enzymy mikrosomalne i przez to nasila oraz wydłuża działanie leków metabolizowanych w wątrobie^[2]. Cyklosporyna jest metabolizowana głównie przez CYP3A4, a inhibitory tego enzymu mogą zwiększać jej stężenie we krwi^[1]. Interakcja dotyczy chloramfenikolu podawanego ogólnie. Po stosowaniu miejscowym na skórę, do oka lub ucha wchłanianie jest niewielkie i nie należy oczekiwać istotnego wpływu na stężenie cyklosporyny.

Monitorować

• stężenie minimalne cyklosporyny we krwi pełnej (pacjenci po przeszczepieniu)
• kreatynina w surowicy i eGFR
• ciśnienie tętnicze
• morfologia krwi (działanie chloramfenikolu na szpik)
• objawy toksyczności cyklosporyny: drżenie, bóle głowy, przerost dziąseł

Bezpieczniejsze alternatywy

mupirocynakwas fusydowy

Skutek kliniczny

Opóźniona aktywacja cyklofosfamidu może zmniejszyć skuteczność leczenia przeciwnowotworowego lub immunosupresyjnego^[2]. Wydłużenie czasu działania cyklofosfamidu wiązano też z ciężkimi działaniami toksycznymi^[1]. Chloramfenikol nasila toksyczne działanie wielu leków na układ krwiotwórczy^[1], a cyklofosfamid sam powoduje mielosupresję, co zwiększa ryzyko neutropenii, małopłytkowości, niedokrwistości i ciężkich zakażeń.

Mechanizm

Chloramfenikol hamuje wątrobowe enzymy mikrosomalne i w ten sposób spowalnia przemiany wielu leków metabolizowanych w wątrobie, w tym cyklofosfamidu^[1]. Cyklofosfamid jest prolekiem i staje się aktywny dopiero po przemianie przez te enzymy, dlatego chloramfenikol opóźnia jego aktywację^[2]. Oba leki uszkadzają też szpik kostny, więc ich działanie mielotoksyczne się sumuje.

Monitorować

• morfologia krwi z rozmazem przed włączeniem chloramfenikolu i regularnie w trakcie leczenia
• liczba neutrofilów i płytek krwi
• objawy zakażenia i krwawienia
• odpowiedź na leczenie cyklofosfamidem

Bezpieczniejsze alternatywy

kwas fusydowymupirocyna

Skutek kliniczny

Pogłębienie i wydłużenie mielosupresji – neutropenia, małopłytkowość i niedokrwistość, z ryzykiem ciężkich zakażeń i krwawień. Chloramfenikol może dodatkowo wywołać niezależną od dawki niedokrwistość aplastyczną, którą u pacjenta po chemioterapii trudno odróżnić od działania cytarabiny i która opóźnia odnowę szpiku.

Mechanizm

Oba leki uszkadzają szpik kostny, więc ich działanie mielosupresyjne się sumuje. Cytarabina łączona z innymi lekami mielosupresyjnymi lub cytotoksycznymi nasila toksyczność, zwłaszcza wobec szpiku, i może wymagać modyfikacji dawkowania^[1]. Chloramfenikol znacznie nasila toksyczne działanie innych leków na układ krwiotwórczy, a u osób z chorobami szpiku lub zaburzeniami hemopoezy nie należy go stosować^[2]. Cytarabina jest unieczynniana głównie przez deaminazę cytydynową, a nie przez enzymy mikrosomalne wątroby, dlatego hamowanie tych enzymów przez chloramfenikol nie powinno istotnie zmieniać jej stężenia.

Monitorować

• morfologia krwi z rozmazem
• liczba płytek krwi
• bezwzględna liczba neutrofilów
• objawy zakażenia i gorączka
• objawy krwawienia

Bezpieczniejsze alternatywy

ofloksacyna (miejscowo do oka)lewofloksacyna (miejscowo do oka)kwas fusydowy (miejscowo)mupirocyna (miejscowo na skórę)

Skutek kliniczny

Zwiększa się ryzyko ciężkiej leukopenii, neutropenii i małopłytkowości, a w konsekwencji zakażeń i krwawień. Chloramfenikol może też wywołać niezależną od dawki niedokrwistość aplastyczną, którą u pacjenta po chemioterapii trudno odróżnić od działania cytostatyku.

Mechanizm

Oba leki uszkadzają szpik kostny, więc ich działanie mielotoksyczne się sumuje. Przy wcześniejszym lub równoczesnym leczeniu uszkadzającym szpik dakarbazyna może wchodzić w interakcje o charakterze mielotoksycznym.^[2] Chloramfenikol znacznie nasila toksyczne działanie innych leków na układ krwiotwórczy.^[1] Dakarbazyna jest metabolizowana przez CYP1A1, CYP1A2 i CYP2E1 do metabolitów o działaniu przeciwnowotworowym.^[2] Chloramfenikol hamuje wiele enzymów mikrosomalnych wątroby i nasila toksyczność leków metabolizowanych w wątrobie, w tym cyklofosfamidu.^[1] Wpływ chloramfenikolu na aktywację dakarbazyny jest teoretyczny, a jego kierunek i znaczenie kliniczne nie są znane.

Monitorować

• morfologia krwi z rozmazem (leukocyty, neutrofile, płytki krwi, hemoglobina)
• retikulocyty
• objawy zakażenia (gorączka, dreszcze)
• objawy skazy krwotocznej
• próby wątrobowe

Bezpieczniejsze alternatywy

tobramycynaofloksacynalewofloksacynaceftriakson

Skutek kliniczny

Rośnie ryzyko niedokrwistości, w tym hemolitycznej, leukopenii, agranulocytozy i małopłytkowości, a także ryzyko pogłębienia methemoglobinemii wywołanej dapsonem. Ryzyko jest największe przy ogólnoustrojowym, długotrwałym stosowaniu chloramfenikolu w dużych dawkach, u osób starszych, u osób z niedoborem dehydrogenazy glukozo-6-fosforanowej oraz u osób z wcześniejszymi zaburzeniami morfologii. Przy miejscowym stosowaniu chloramfenikolu wchłanianie ogólnoustrojowe jest małe, a ryzyko niskie, choć opisywano pojedyncze przypadki aplazji szpiku po kroplach do oczu.

Mechanizm

Oba leki uszkadzają krew, ale różnymi drogami. Chloramfenikol hamuje czynność szpiku kostnego. Wywołuje zależne od dawki, odwracalne zahamowanie erytropoezy, a rzadko nieodwracalną niedokrwistość aplastyczną niezależną od dawki. U osób z niedoborem dehydrogenazy glukozo-6-fosforanowej może też wywołać hemolizę. Dapson przez metabolit hydroksyloaminowy powoduje methemoglobinemię i hemolizę, a rzadziej agranulocytozę. Działanie obu leków na krew się sumuje. Chloramfenikol hamuje enzymy mikrosomalne wątroby i znacznie nasila toksyczne działanie na układ krwiotwórczy wielu leków, między innymi kotrimoksazolu^[1]. Dapson, podobnie jak sulfametoksazol, działa przeciwfolianowo. Teoretycznie chloramfenikol może też zwolnić metabolizm dapsonu i zwiększyć jego stężenie, ale nie potwierdzono tego w badaniach.

Monitorować

• morfologia krwi z rozmazem
• liczba retikulocytów
• stężenie methemoglobiny
• wskaźniki hemolizy (bilirubina, LDH, haptoglobina)
• aktywność dehydrogenazy glukozo-6-fosforanowej przed leczeniem

Bezpieczniejsze alternatywy

kwas fusydowy (miejscowo)mupirokina (miejscowo)tobramycyna (do oczu)lewofloksacyna (do oczu)

Skutek kliniczny

Wzrost stężenia daryfenacyny może nasilić jej działania przeciwmuskarynowe, takie jak suchość w ustach, zaparcie, niewyraźne widzenie, niestrawność i zatrzymanie moczu. Ryzyko jest największe u osób starszych, przy dawce 15 mg na dobę oraz u osób słabo metabolizujących przez CYP2D6.

Mechanizm

Chloramfenikol hamuje wiele enzymów mikrosomalnych wątroby i przez to nasila oraz przedłuża działanie leków metabolizowanych w wątrobie^[2]. Daryfenacyna jest metabolizowana głównie przez CYP2D6 i CYP3A4, a inhibitory tych enzymów zwiększają jej AUC^[1]. Umiarkowany inhibitor CYP3A4 erytromycyna zwiększał AUC daryfenacyny o 95%, a Cmax o 128%, natomiast silny inhibitor ketokonazol zwiększał AUC pięciokrotnie^[1]. Siła hamowania CYP3A4 przez chloramfenikol nie jest jednoznacznie określona, dlatego wielkość wzrostu stężenia daryfenacyny pozostaje nieznana. Interakcja dotyczy chloramfenikolu podawanego ogólnie (doustnie lub dożylnie), a po zastosowaniu miejscowym wchłanianie jest zbyt małe, by miała znaczenie.

Monitorować

• suchość w ustach
• zaparcie
• zaleganie lub zatrzymanie moczu
• zaburzenia widzenia
• niestrawność

Bezpieczniejsze alternatywy

chlorek trospiowy

Skutek kliniczny

Głównym zagrożeniem jest pogłębienie i wydłużenie neutropenii z ryzykiem ciężkich zakażeń oraz niedokrwistości i małopłytkowości. Możliwe jest także nasilenie innych działań niepożądanych docetakselu, takich jak zapalenie błon śluzowych, biegunka i neuropatia, w wyniku spowolnionego metabolizmu^[2].

Mechanizm

Chloramfenikol może zwiększać stężenie docetakselu i sumuje się z nim w uszkadzaniu szpiku. Chloramfenikol hamuje wiele enzymów mikrosomalnych wątroby, przez co nasila i przedłuża działanie leków metabolizowanych w wątrobie, w tym cytostatyków^[1]. Docetaksel jest metabolizowany przez CYP3A4, a leki hamujące ten enzym spowalniają jego metabolizm i zwiększają częstość działań niepożądanych^[2]. Chloramfenikol znacznie nasila też toksyczne działanie innych leków na układ krwiotwórczy^[1], a główną toksycznością docetakselu jest neutropenia.

Monitorować

• morfologia krwi z rozmazem – liczba neutrofilów przed każdym cyklem docetakselu
• płytki krwi i hemoglobina
• gorączka i inne objawy zakażenia
• aminotransferazy i bilirubina
• zapalenie błon śluzowych, biegunka, objawy neuropatii obwodowej

Bezpieczniejsze alternatywy

kwas fusydowy (miejscowo)mupirocyna (miejscowo)amoksycylina z kwasem klawulanowymceftriakson

Skutek kliniczny

Pogłębienie i wydłużenie cytopenii po chemioterapii, zwłaszcza neutropenii, małopłytkowości i niedokrwistości, ze wzrostem ryzyka ciężkich zakażeń i krwawień. Wystąpienie niedokrwistości aplastycznej związanej z chloramfenikolem byłoby u pacjenta leczonego doksorubicyną szczególnie trudne do odróżnienia od działania chemioterapii i groźne dla życia. Chloramfenikolu nie stosuje się u pacjentów z chorobami szpiku, zaburzeniami hemopoezy lub nieprawidłowym składem krwi^[1], a takie zaburzenia są częste w trakcie leczenia doksorubicyną.

Mechanizm

Oba leki uszkadzają szpik kostny, więc ich działanie mielotoksyczne się sumuje. Chloramfenikol znacznie nasila toksyczne działanie na układ krwiotwórczy innych leków o takim działaniu^[1]. Chloramfenikol hamuje syntezę białek mitochondrialnych w komórkach prekursorowych szpiku, co daje zależne od dawki, zwykle odwracalne zahamowanie hemopoezy, a rzadko także niezależną od dawki niedokrwistość aplastyczną. Doksorubicyna jest lekiem cytotoksycznym, którego głównym działaniem ograniczającym dawkę jest mielosupresja, zwłaszcza leukopenia i neutropenia. Doksorubicyna może nasilać toksyczność innych leków, a przy jednoczesnym stosowaniu leków uszkadzających czynność szpiku zaleca się ostrożność^[2]. Chloramfenikol hamuje też enzymy mikrosomalne wątroby^[1], ale doksorubicyna jest metabolizowana głównie przez reduktazy karbonylowe, więc istotna interakcja farmakokinetyczna jest mało prawdopodobna.

Monitorować

• morfologia krwi z rozmazem (neutrofile, płytki krwi, hemoglobina, retikulocyty)
• objawy zakażenia, w tym gorączka
• objawy skazy krwotocznej

Bezpieczniejsze alternatywy

kwas fusydowymupirocyna

Skutek kliniczny

Ryzyko pogłębienia i wydłużenia cytopenii, czyli neutropenii, małopłytkowości i niedokrwistości, a w konsekwencji ciężkich zakażeń i krwawień. Przy ogólnoustrojowym chloramfenikolu ryzyko jest istotne klinicznie, przy krótkim stosowaniu maści na niewielką powierzchnię skóry wchłanianie jest małe, ale nie zerowe.

Mechanizm

Oba leki uszkadzają szpik kostny, więc ich działanie hamujące krwiotworzenie się sumuje. Epirubicyna powoduje zależną od dawki mielosupresję, a chloramfenikol sam działa toksycznie na układ krwiotwórczy i nasila hematotoksyczność innych leków.^[1] Znaczne zaburzenie hematopoezy jest możliwe zarówno przy jednoczesnym podawaniu, jak i wtedy, gdy chloramfenikol podano przed epirubicyną.^[3]

Monitorować

• morfologia krwi z rozmazem – liczba neutrofilów, płytek krwi i stężenie hemoglobiny
• objawy zakażenia, zwłaszcza gorączka
• objawy skazy krwotocznej – siniaki, krwawienia z dziąseł lub nosa

Bezpieczniejsze alternatywy

kwas fusydowymupirocyna

Skutek kliniczny

Nasilona i wydłużona sedacja po eszopiklonie, w tym senność następnego dnia, zaburzenia koordynacji, spowolnienie psychoruchowe i większe ryzyko upadków. U pacjentów przyjmujących też inne leki działające depresyjnie na ośrodkowy układ nerwowy ryzyko jest większe^[1].

Mechanizm

Chloramfenikol podany ogólnie może zwiększać stężenie eszopiklonu i nasilać jego działanie nasenne. Chloramfenikol hamuje wiele enzymów mikrosomalnych wątroby, przez co nasila i przedłuża działanie leków metabolizowanych w wątrobie^[2]. Eszopiklon jest eliminowany głównie przez CYP3A4, z dodatkowym udziałem CYP2E1, a silny inhibitor CYP3A4 zwiększył jego ekspozycję około dwukrotnie^[1]. Chloramfenikol stosowany miejscowo na skórę lub do oka nie osiąga we krwi stężeń zdolnych do istotnego hamowania metabolizmu wątrobowego.

Monitorować

• senność i sedacja w ciągu dnia
• koordynacja ruchowa i ryzyko upadków
• sprawność psychoruchowa rano, zwłaszcza przed prowadzeniem pojazdów

Skutek kliniczny

Pogłębienie i wydłużenie neutropenii, małopłytkowości i niedokrwistości po etopozydzie, ze zwiększonym ryzykiem ciężkich zakażeń i krwawień. Chloramfenikol może ponadto wywołać niezależną od dawki niedokrwistość aplastyczną, której ocenę utrudnia mielosupresja po chemioterapii.

Mechanizm

Oba leki uszkadzają szpik kostny, więc ich działanie mielosupresyjne się sumuje. Chloramfenikol znacznie nasila toksyczne działanie innych leków na układ krwiotwórczy^[1]. Wcześniejsze lub równoczesne stosowanie innych leków mielosupresyjnych może mieć z etopozydem skumulowany lub synergiczny efekt^[2]. Chloramfenikol hamuje też wiele enzymów mikrosomalnych wątroby i przedłuża działanie leków w niej metabolizowanych^[1]. Etopozyd jest metabolizowany głównie przez CYP3A4, dlatego przy ogólnoustrojowym chloramfenikolu teoretycznie możliwy jest wzrost ekspozycji na etopozyd.

Monitorować

• morfologia krwi z rozmazem, w tym liczba neutrofilów
• liczba płytek krwi
• objawy zakażenia, w tym gorączka
• objawy skazy krwotocznej

Bezpieczniejsze alternatywy

kwas fusydowymupirocyna

Skutek kliniczny

Podanie chloramfenikolu ogólnoustrojowo może zwiększyć stężenie ewerolimusu i nasilić jego działania niepożądane, takie jak zapalenie błony śluzowej jamy ustnej, zakażenia, cytopenie i zaburzenia metaboliczne. Dodatkowo rośnie ryzyko ciężkiego zahamowania czynności szpiku. Zastosowanie miejscowe na skórę wiąże się z małym wchłanianiem i znacznie mniejszym ryzykiem.

Mechanizm

Chloramfenikol hamuje wątrobowe enzymy mikrosomalne i nasila oraz przedłuża działanie leków metabolizowanych w wątrobie^[2]. Ewerolimus jest substratem CYP3A4 i PgP, a inhibitory CYP3A4 zwiększają jego stężenie we krwi przez spowolnienie metabolizmu^[1]. Chloramfenikol znacznie nasila też toksyczne działanie innych leków na układ krwiotwórczy^[2]. Ewerolimus sam często powoduje niedokrwistość, małopłytkowość i neutropenię, więc oba leki sumują działanie mielosupresyjne.

Monitorować

• morfologia krwi z rozmazem przed włączeniem chloramfenikolu i w trakcie leczenia
• minimalne stężenie ewerolimusu po co najmniej tygodniu od włączenia i po odstawieniu chloramfenikolu
• objawy toksyczności ewerolimusu: zapalenie błony śluzowej jamy ustnej, zakażenia, obrzęki
• aktywność aminotransferaz i stężenie glukozy

Skutek kliniczny

Przy ogólnym stosowaniu obu leków rośnie ryzyko pogłębionej neutropenii, małopłytkowości i niedokrwistości, a w konsekwencji ciężkich zakażeń i krwawień. Chloramfenikol może dodatkowo wywołać niezależną od dawki niedokrwistość aplastyczną, która u pacjenta z już uszkodzonym szpikiem jest trudniejsza do rozpoznania i leczenia.

Mechanizm

Oba leki uszkadzają szpik kostny, więc ich działanie mielotoksyczne się sumuje. Chloramfenikol znacznie nasila toksyczne działanie innych leków na układ krwiotwórczy i nie powinien być stosowany u osób z chorobami szpiku, zaburzeniami hemopoezy lub nieprawidłowym składem krwi^[1]. Fluorouracyl podawany ogólnie hamuje czynność szpiku i nie jest stosowany u pacjentów z zahamowaniem czynności szpiku po innych lekach przeciwnowotworowych^[2]. Fluorouracyl jest unieczynniany głównie przez dehydrogenazę dihydropirymidynową^[3], dlatego hamowanie enzymów mikrosomalnych przez chloramfenikol nie ma tu wyraźnego znaczenia farmakokinetycznego.

Monitorować

• morfologia krwi z rozmazem – neutrofile, płytki krwi, hemoglobina
• objawy zakażenia – gorączka, dreszcze, ból gardła
• objawy skazy krwotocznej – siniaki, wybroczyny, krwawienia z dziąseł i nosa

Bezpieczniejsze alternatywy

kwas fusydowymupirocynatobramycynalewofloksacynaazytromycyna

Skutek kliniczny

Chloramfenikol nasila działanie hipoglikemizujące pochodnych sulfonylomocznika, co grozi hipoglikemią^[2]. Po odstawieniu chloramfenikolu działanie glipizydu słabnie i może dojść do utraty kontroli glikemii^[1]. Najlepiej udokumentowane są ciężkie hipoglikemie z tolbutamidem i chlorpropamidem, a dla glipizydu ryzyko wynika z tego samego mechanizmu^[2].

Mechanizm

Chloramfenikol hamuje wątrobowe enzymy mikrosomalne i przez to zwalnia metabolizm pochodnych sulfonylomocznika, co nasila i wydłuża ich działanie hipoglikemizujące^[2]. Glipizyd jest metabolizowany głównie przez CYP2C9, a ten szlak hamuje chloramfenikol podany ogólnie. Jako dodatkowy mechanizm wskazuje się wypieranie pochodnych sulfonylomocznika z wiązań z białkami osocza^[1]. Glipizyd wiąże się jednak z białkami inaczej niż tolbutamid, więc znaczenie tego mechanizmu jest prawdopodobnie mniejsze niż hamowania metabolizmu^[1].

Monitorować

• glikemia (samokontrola glukometrem) w trakcie i po zakończeniu stosowania chloramfenikolu
• objawy hipoglikemii
• kontrola glikemii po odstawieniu chloramfenikolu

Bezpieczniejsze alternatywy

kwas fusydowy (miejscowo)mupirocyna (miejscowo)

Skutek kliniczny

Chloramfenikol nasila działanie hipoglikemizujące pochodnych sulfonylomocznika^[1]. Przy jednoczesnym stosowaniu z glimepirydem może dojść do nasilonego obniżenia glikemii, a w niektórych przypadkach do hipoglikemii^[2][3][4]. U starszych pochodnych sulfonylomocznika, takich jak tolbutamid i chlorpropamid, interakcja ta może prowadzić do ciężkich działań toksycznych^[1]. Najwyższe ryzyko dotyczy osób starszych, z upośledzoną czynnością nerek, niedożywionych i przyjmujących inne leki nasilające działanie glimepirydu.

Mechanizm

Chloramfenikol hamuje enzymy mikrosomalne wątroby. Przez to nasila i przedłuża działanie leków metabolizowanych w wątrobie, w tym pochodnych sulfonylomocznika^[1]. Glimepiryd jest metabolizowany głównie przez CYP2C9, a inhibitory tego izoenzymu zwiększają jego ekspozycję^[2]. Spowolnienie metabolizmu glimepirydu zwiększa jego stężenie i nasila działanie hipoglikemizujące. Istotne znaczenie ma to przy ogólnoustrojowym narażeniu na chloramfenikol. Po krótkotrwałym stosowaniu na skórę na niewielką powierzchnię wchłanianie jest małe, więc zahamowanie metabolizmu jest mało prawdopodobne.

Monitorować

• glikemia na czczo i w ciągu dnia (samokontrola glukometrem) w trakcie leczenia chloramfenikolem i przez kilka dni po jego zakończeniu
• objawy hipoglikemii
• czynność nerek u osób starszych

Bezpieczniejsze alternatywy

kwas fusydowymupirocynaamoksycylina

Skutek kliniczny

Połączenie grozi hipoglikemią, która przy długo działającej pochodnej sulfonylomocznika może być ciężka i przedłużona^[1]. Chloramfenikol może wywołać ciężkie działania toksyczne leków metabolizowanych w wątrobie, z których pochodne sulfonylomocznika są wprost wskazane jako lek, którego działanie się nasila^[2].

Mechanizm

Chloramfenikol hamuje wiele enzymów mikrosomalnych wątroby i w ten sposób nasila oraz przedłuża działanie leków metabolizowanych w wątrobie, w tym hipoglikemizujące działanie pochodnych sulfonylomocznika^[2]. W efekcie glibenklamid silniej obniża stężenie glukozy we krwi^[1].

Monitorować

• glikemia (samokontrola glukometrem) w czasie leczenia chloramfenikolem i kilka dni po jego odstawieniu
• objawy hipoglikemii
• morfologia krwi przy ogólnoustrojowym chloramfenikolu

Bezpieczniejsze alternatywy

kwas fusydowy (miejscowo)mupirocyna (miejscowo)

Skutek kliniczny

Możliwe pogłębienie leukopenii, małopłytkowości i niedokrwistości, a w skrajnym przypadku niedokrwistość aplastyczna. Wynikiem mogą być ciężkie zakażenia i krwawienia. Znaczne zahamowanie szpiku, leukocytopenia, małopłytkowość lub ciężka niedokrwistość wykluczają dalsze podawanie hydroksykarbamidu^[2].

Mechanizm

Oba leki uszkadzają układ krwiotwórczy. Hydroksykarbamid hamuje czynność szpiku, a łączenie go z innymi lekami mielosupresyjnymi może nasilać zahamowanie szpiku, zaburzenia ze strony przewodu pokarmowego i zapalenie błon śluzowych^[3]. Chloramfenikol sam działa toksycznie na szpik i znacznie nasila toksyczne działanie innych leków na układ krwiotwórczy^[1]. Przy stosowaniu na skórę do krwi przenika niewielka ilość chloramfenikolu, ale u osoby z już zahamowaną hemopoezą nawet mała ekspozycja jest niepożądana.

Monitorować

• morfologia krwi z rozmazem (leukocyty, neutrofile, płytki krwi, hemoglobina)
• objawy zakażenia (gorączka, ból gardła)
• objawy skazy krwotocznej (siniaki, krwawienia)

Bezpieczniejsze alternatywy

mupirocynakwas fusydowy

Skutek kliniczny

Połączenie grozi pogłębieniem neutropenii, małopłytkowości i niedokrwistości po irynotekanie, a w następstwie ciężkimi zakażeniami i krwawieniami. Większa ekspozycja na SN-38 może też nasilić biegunkę. Chloramfenikolu nie stosuje się u pacjentów z chorobami szpiku, zaburzeniami hemopoezy lub nieprawidłowym składem krwi^[1], a takie zaburzenia są częste po chemioterapii irynotekanem.

Mechanizm

Ogólnoustrojowo podany chloramfenikol w czasie leczenia irynotekanem jest niewskazany, bo oba leki uszkadzają szpik kostny, a chloramfenikol może dodatkowo zwiększać ekspozycję na irynotekan. Chloramfenikol hamuje wątrobowe enzymy mikrosomalne i znacznie nasila toksyczne działanie wielu leków na układ krwiotwórczy^[1]. Irynotekan wywołuje mielosupresję, którą nasilają inne leki o podobnym profilu działań niepożądanych^[2]. Chloramfenikol hamuje między innymi CYP3A4, a inhibitory CYP3A4 zmniejszają metabolizm irynotekanu do nieczynnego APC i zwiększają ekspozycję na czynny metabolit SN-38 oraz ryzyko jego toksyczności^[2].

Monitorować

• morfologia krwi z rozmazem (neutrofile, płytki krwi, hemoglobina)
• gorączka i objawy zakażenia
• biegunka i stan nawodnienia
• objawy skazy krwotocznej

Bezpieczniejsze alternatywy

mupirocynakwas fusydowytobramycyna

Skutek kliniczny

Większe stężenie larotrektynibu może nasilić jego działania niepożądane, takie jak zawroty głowy, zmęczenie, zaburzenia neurologiczne i wzrost aktywności enzymów wątrobowych. Sumowanie działania na szpik zwiększa ryzyko niedokrwistości, neutropenii i innych cytopenii, a w przypadku chloramfenikolu także rzadkiej, ciężkiej aplazji szpiku.

Mechanizm

Chloramfenikol hamuje wiele enzymów mikrosomalnych wątroby i nasila oraz przedłuża działanie leków metabolizowanych w wątrobie.^[2] Larotrektynib jest substratem CYP3A, P-glikoproteiny i BCRP, a inhibitory CYP3A zwiększają jego stężenie w osoczu.^[1] Chloramfenikol podany ogólnie hamuje CYP3A4, dlatego może zwiększać ekspozycję na larotrektynib. Dodatkowo oba leki mogą działać toksycznie na szpik i wątrobę. Chloramfenikol znacznie nasila toksyczne działanie wielu leków na układ krwiotwórczy.^[2] Larotrektynib często powoduje niedokrwistość, neutropenię i wzrost aktywności aminotransferaz.

Monitorować

• morfologia krwi z rozmazem (hemoglobina, neutrofile, płytki krwi)
• aktywność ALT i AST, bilirubina
• zawroty głowy, zaburzenia chodu, parestezje, zmęczenie
• objawy zakażenia i krwawienia

Bezpieczniejsze alternatywy

doksycyklinalewofloksacynaceftriaksonamoksycylina z kwasem klawulanowym

Skutek kliniczny

Połączenie grozi nasiloną mielosupresją – leukopenią, neutropenią, trombocytopenią i niedokrwistością, a w skrajnych przypadkach aplazją szpiku. Rośnie też ryzyko uszkodzenia wątroby. Ryzyko jest największe przy chloramfenikolu podawanym doustnie lub dożylnie i znacznie mniejsze przy krótkim stosowaniu miejscowym.

Mechanizm

Toksyczne działanie obu leków na szpik kostny i wątrobę się sumuje. Działania niepożądane leflunomidu nasilają się, gdy leki toksyczne dla wątroby lub układu krwiotwórczego podaje się krótko przed nim, razem z nim albo po nim bez okresu wymywania^[1]. Chloramfenikol znacznie nasila toksyczne działanie wielu leków na układ krwiotwórczy^[2]. Chloramfenikolu nie stosuje się u pacjentów z chorobami wątroby i szpiku^[2], a leflunomidu u pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby i znacznym zaburzeniem czynności szpiku^[1].

Monitorować

• morfologia krwi z rozmazem (leukocyty, neutrofile, płytki krwi, hemoglobina)
• aktywność aminotransferaz (ALT, AST)
• objawy zakażenia, krwawienia i niedokrwistości

Bezpieczniejsze alternatywy

kwas fusydowy (miejscowo)mupirocyna (miejscowo)

Skutek kliniczny

Wzrost stężenia lurazydonu z nasileniem działań zależnych od dawki – senności, akatyzji, objawów pozapiramidowych i niedociśnienia ortostatycznego. Możliwe addycyjne działanie hematotoksyczne ze wzrostem ryzyka neutropenii. Dotyczy tylko chloramfenikolu podawanego ogólnie – po zastosowaniu na skórę lub do oka interakcja nie ma znaczenia klinicznego.

Mechanizm

Chloramfenikol podany ogólnie hamuje wątrobowe enzymy mikrosomalne i nasila oraz wydłuża działanie leków metabolizowanych w wątrobie^[1]. Lurazydon i jego aktywny metabolit ID-14283 są metabolizowane głównie przez CYP3A4, a inhibitory tego enzymu zwiększają ekspozycję na lurazydon^[2]. Siła hamowania CYP3A4 przez chloramfenikol nie jest dobrze określona – bywa traktowany jak inhibitor umiarkowany, a bywa jak silny. Dodatkowo oba leki mogą uszkadzać układ krwiotwórczy – chloramfenikol powoduje zahamowanie czynności szpiku, a leki przeciwpsychotyczne mogą wywołać leukopenię i neutropenię.

Monitorować

• morfologia krwi z rozmazem
• senność i sedacja
• akatyzja i objawy pozapiramidowe
• ciśnienie tętnicze w pozycji stojącej

Bezpieczniejsze alternatywy

amoksycylinaceftriaksondoksycyklina

Skutek kliniczny

Możliwe pogłębienie i wydłużenie leukopenii, neutropenii, małopłytkowości i niedokrwistości po melfalanie. Rośnie ryzyko ciężkich zakażeń i krwawień, a przy idiosynkratycznej reakcji na chloramfenikol także trwałej aplazji szpiku.

Mechanizm

Oba leki uszkadzają szpik kostny, więc ich działanie mielotoksyczne się sumuje. Melfalan jako lek alkilujący powoduje zależne od dawki zahamowanie czynności szpiku. Chloramfenikol wywołuje zależne od dawki, zwykle odwracalne hamowanie hemopoezy, a rzadko także niezależną od dawki niedokrwistość aplastyczną. Chloramfenikol znacznie nasila toksyczne działanie innych leków na układ krwiotwórczy^[1]. Hamowanie enzymów mikrosomalnych przez chloramfenikol nie ma tu dużego znaczenia, bo melfalan jest eliminowany głównie przez samoistną hydrolizę.

Monitorować

• morfologia krwi z rozmazem i liczbą płytek
• objawy zakażenia, w tym gorączka
• objawy krwawienia i siniaki
• objawy niedokrwistości

Bezpieczniejsze alternatywy

mupirocynakwas fusydowy

Skutek kliniczny

Wzrost stężenia metadonu może nasilić sedację i depresję oddechową oraz zwiększyć ryzyko wydłużenia odstępu QT, które jest zależne od stężenia metadonu. Metadon nie powinien być stosowany u osób z wydłużonym odstępem QT^[2]. Po odstawieniu chloramfenikolu stężenie metadonu może się obniżyć, co grozi objawami zespołu odstawienia.

Mechanizm

Chloramfenikol podany ogólnie hamuje metabolizm metadonu i może zwiększać jego stężenie we krwi. Chloramfenikol jest inhibitorem wielu enzymów mikrosomalnych i nasila oraz przedłuża działanie leków metabolizowanych w wątrobie^[3]. Metadon jest metabolizowany przez izoenzym CYP3A4, a leki hamujące ten izoenzym mogą zwiększać jego stężenie^[1]. Przy stosowaniu miejscowym wchłanianie chloramfenikolu jest minimalne i efekt hamowania enzymów nie powinien wystąpić.

Monitorować

• stopień sedacji i częstość oddechów w pierwszych dniach łączenia
• EKG z oceną QTc przy ogólnym podaniu chloramfenikolu
• objawy przedawkowania opioidu (zwężone źrenice, senność, spowolniony oddech)
• objawy zespołu odstawienia po zakończeniu chloramfenikolu
• morfologia krwi w trakcie ogólnoustrojowej terapii chloramfenikolem

Skutek kliniczny

Głównym zagrożeniem są ciężkie zaburzenia hematopoezy – leukopenia, małopłytkowość, niedokrwistość, a nawet pancytopenia^[1][2]. Chloramfenikol znacznie nasila działanie toksyczne na układ krwiotwórczy innych leków^[4]. Wypieranie z białek może dodatkowo zwiększać ogólną toksyczność metotreksatu, w tym wobec przewodu pokarmowego^[1]. Zmniejszenie wchłaniania przy doustnym chloramfenikolu działa w przeciwnym kierunku, ale nie równoważy ryzyka mielotoksycznego.

Mechanizm

Oba leki uszkadzają szpik kostny, więc ich działanie mielotoksyczne się sumuje. Chloramfenikol może też niekorzystnie wpływać na gospodarkę kwasem foliowym, co dodatkowo nasila toksyczność metotreksatu wobec układu krwiotwórczego^[1]. Chloramfenikol wypiera metotreksat z miejsc wiązania z białkami osocza, przez co zwiększa się frakcja wolnego, aktywnego leku^[1][2]. Podany doustnie chloramfenikol niszczy florę jelitową, przez co może zmniejszać wchłanianie metotreksatu z jelit i zaburzać jego krążenie jelitowo-wątrobowe^[1][3].

Monitorować

• morfologia krwi z rozmazem (leukocyty, neutrofile, płytki krwi, hemoglobina)
• objawy zakażenia, krwawienia i zapalenia błony śluzowej jamy ustnej
• czynność nerek i wątroby przy dłuższym leczeniu skojarzonym

Bezpieczniejsze alternatywy

kwas fusydowymupirocyna

Skutek kliniczny

Nasilona supresja szpiku z leukopenią, małopłytkowością lub niedokrwistością, a w konsekwencji zwiększone ryzyko ciężkich zakażeń i krwawień. Pancytopenia, izolowana leukopenia lub małopłytkowość są przeciwwskazaniem bezwzględnym do ogólnego podania mitomycyny^[1], więc interakcja może opóźnić lub uniemożliwić kolejny cykl chemioterapii.

Mechanizm

Oba leki uszkadzają szpik kostny, więc ich działanie mielotoksyczne się sumuje. Chloramfenikol znacznie nasila toksyczne działanie na układ krwiotwórczy innych leków^[2]. Mitomycyna wchodzi w interakcje prowadzące do mielotoksyczności z innymi lekami toksycznymi dla szpiku^[1]. Chloramfenikolu nie stosuje się u pacjentów z zaburzeniami hemopoezy lub nieprawidłowym składem krwi^[2], a takie zaburzenia są typowym skutkiem leczenia mitomycyną.

Monitorować

• morfologia krwi z rozmazem przed włączeniem chloramfenikolu i w trakcie leczenia
• liczba płytek krwi
• objawy zakażenia (gorączka, dreszcze)
• objawy krwawienia (siniaki, wybroczyny, krwawienie z dziąseł)

Bezpieczniejsze alternatywy

kwas fusydowymupirocynatobramycynalewofloksacyna

Skutek kliniczny

Przy ogólnoustrojowym stosowaniu chloramfenikolu rośnie ryzyko ciężkiej mielosupresji – leukopenii, neutropenii, niedokrwistości i małopłytkowości – a w konsekwencji ciężkich zakażeń i krwawień. Możliwe jest też przejściowe zmniejszenie skuteczności immunosupresji z ryzykiem pogorszenia czynności przeszczepu.

Mechanizm

Głównym problemem jest sumowanie toksycznego działania obu leków na szpik kostny. Chloramfenikol uszkadza układ krwiotwórczy i znacznie nasila hematotoksyczność innych leków^[1]. Mykofenolan mofetylu hamuje proliferację limfocytów i może powodować leukopenię, niedokrwistość i małopłytkowość. Dodatkowo antybiotyki o szerokim spektrum, które eliminują bakterie jelitowe wytwarzające β-glukuronidazę, mogą zaburzać krążenie jelitowo-wątrobowe MPAG/MPA i zmniejszać ogólnoustrojową ekspozycję na kwas mykofenolowy^[2].

Monitorować

• morfologia krwi z rozmazem przed leczeniem i regularnie w trakcie
• liczba płytek krwi
• objawy zakażenia i krwawienia
• czynność przeszczepu (np. stężenie kreatyniny u biorców nerki)
• stężenie minimalne kwasu mykofenolowego, jeśli jest oznaczane

Bezpieczniejsze alternatywy

kwas fusydowy (miejscowo)mupirocyna (miejscowo)

Skutek kliniczny

Większe ryzyko leukopenii, neutropenii, małopłytkowości i niedokrwistości, a w konsekwencji ciężkich zakażeń i krwawień u pacjenta już immunosupresyjnego. Chloramfenikol może też rzadko wywołać nieodwracalną niedokrwistość aplastyczną, której skutki u chorego po przeszczepieniu są szczególnie groźne.

Mechanizm

Oba leki hamują czynność szpiku kostnego, więc ich działanie mielotoksyczne się sumuje. Chloramfenikol znacznie nasila toksyczne działanie innych leków na układ krwiotwórczy^[1]. Kwas mykofenolowy hamuje proliferację limfocytów i może wywoływać leukopenię, neutropenię oraz niedokrwistość. Chloramfenikolu nie stosuje się u pacjentów z chorobami szpiku, zaburzeniami hemopoezy lub nieprawidłowym składem krwi w wywiadzie^[1].

Monitorować

• morfologia krwi z rozmazem (leukocyty, neutrofile)
• liczba płytek krwi
• stężenie hemoglobiny
• objawy zakażenia i krwawienia

Bezpieczniejsze alternatywy

kwas fusydowy (miejscowo)mupirocyna (miejscowo)

Skutek kliniczny

Zwiększone stężenie naloksegolu może nasilać jego działania niepożądane ze strony przewodu pokarmowego, takie jak ból brzucha, biegunka, nudności i wzdęcia, a także sprzyjać objawom przypominającym odstawienie opioidów (pocenie się, dreszcze, niepokój, ziewanie).

Mechanizm

Chloramfenikol podany ogólnie hamuje wątrobowe enzymy mikrosomalne, w tym CYP3A4, i nasila oraz wydłuża działanie leków metabolizowanych w wątrobie.^[2] Naloksegol jest metabolizowany głównie przez CYP3A4, a umiarkowany inhibitor tego enzymu zwiększa jego AUC 3,4-krotnie, silny inhibitor nawet 12,9-krotnie.^[1] Siła hamowania CYP3A4 przez chloramfenikol nie jest dokładnie określona, dlatego nie da się przesądzić, czy wzrost ekspozycji na naloksegol będzie umiarkowany, czy duży. Po zastosowaniu na skórę wchłanianie chloramfenikolu jest znikome i nie powinno wpływać na naloksegol.

Monitorować

• ból brzucha i biegunka
• nudności i wzdęcia
• objawy przypominające odstawienie opioidów
• skuteczność przeciwbólowa opioidu

Bezpieczniejsze alternatywy

metylonaltrekson

Skutek kliniczny

Przy ogólnoustrojowym chloramfenikolu stężenie oksykodonu może wzrosnąć, co nasila sedację i zwiększa ryzyko depresji oddechowej. Inhibitory CYP3A4 mogą powodować zmniejszenie klirensu oksykodonu i wymagać dostosowania jego dawki^[1]. Po odstawieniu chloramfenikolu stężenie oksykodonu może się zmniejszyć, a ból może powrócić. Wielkość efektu dla tego konkretnego połączenia nie została określona.

Mechanizm

Chloramfenikol podawany ogólnoustrojowo hamuje wiele enzymów mikrosomalnych wątroby. Przez to nasila i przedłuża działanie leków metabolizowanych w wątrobie^[2]. Oksykodon jest metabolizowany głównie przez CYP3A4, a częściowo przez CYP2D6. Inhibitory CYP3A4 zmniejszają klirens oksykodonu i zwiększają jego stężenie w osoczu^[1]. Chloramfenikol w postaci maści, kropli do oczu lub uszu wchłania się w znikomym stopniu i nie powinien istotnie wpływać na metabolizm oksykodonu.

Monitorować

• stopień sedacji
• częstość i głębokość oddechów
• saturacja krwi tlenem
• ciśnienie tętnicze
• nasilenie bólu po odstawieniu chloramfenikolu

Bezpieczniejsze alternatywy

morfinahydromorfon

Skutek kliniczny

Przy ogólnym stosowaniu chloramfenikolu możliwy jest wzrost ekspozycji na pazopanib i nasilenie jego działań niepożądanych, takich jak hepatotoksyczność, nadciśnienie i biegunka. Dodatkowo rośnie ryzyko zahamowania czynności szpiku (neutropenia, małopłytkowość, niedokrwistość) oraz uszkodzenia wątroby. Postać miejscowa chloramfenikolu nie daje istotnego wchłaniania ogólnego i nie powoduje tych skutków.

Mechanizm

Chloramfenikol podany ogólnie hamuje enzymy mikrosomalne wątroby i nasila oraz przedłuża działanie leków metabolizowanych w wątrobie^[2]. Pazopanib jest metabolizowany głównie przez CYP3A4 i jest substratem P-gp oraz BCRP, dlatego inhibitory CYP3A4 mogą zwiększać jego stężenie w osoczu^[1]. Chloramfenikol nasila też toksyczne działanie innych leków na układ krwiotwórczy^[2], a pazopanib sam może powodować neutropenię, małopłytkowość i uszkodzenie wątroby, więc działania te się sumują.

Monitorować

• morfologia krwi z rozmazem
• AlAT, AspAT i bilirubina
• ciśnienie tętnicze
• objawy toksyczności pazopanibu (biegunka, zmęczenie, objawy uszkodzenia wątroby)

Bezpieczniejsze alternatywy

ceftriaksonmeropenemdoksycyklinaamoksycylina z kwasem klawulanowym