Skutek kliniczny

Przy włączeniu lub zwiększeniu dawki hydrokortyzonu rośnie ryzyko hiperglikemii, zwykle najwyraźniejszej w ciągu kilku godzin po przyjęciu dawki, czyli po południu i wieczorem przy dawkowaniu porannym. Po zmniejszeniu lub odstawieniu hydrokortyzonu dotychczasowa dawka insuliny glargine może stać się za duża i wywołać hipoglikemię. U chorych z niedoczynnością kory nadnerczy niedostateczna substytucja sama sprzyja hipoglikemii.

Mechanizm

Hydrokortyzon, jak inne kortykosteroidy, osłabia hipoglikemizujące działanie insuliny.^[1] Zwiększa glukoneogenezę w wątrobie i insulinooporność tkanek obwodowych, przez co podnosi glikemię. Efekt zależy od dawki i zmienia się wraz z każdą zmianą dawkowania hydrokortyzonu.

Monitorować

• glikemia na czczo i po posiłkach, także po południu i wieczorem
• objawy hiperglikemii przy zwiększaniu dawki hydrokortyzonu
• objawy hipoglikemii przy zmniejszaniu lub odstawianiu hydrokortyzonu
• HbA1c przy długotrwałym leczeniu

Skutek kliniczny

Możliwy wzrost stężenia glukozy we krwi i pogorszenie kontroli glikemii w czasie przyjmowania efedryny. Sacharoza zawarta w syropie dodatkowo nasila hiperglikemię, dlatego u chorych na cukrzycę syrop z efedryną stosuje się ostrożnie^[1].

Mechanizm

Efedryna jako lek sympatykomimetyczny pobudza receptory adrenergiczne i działa przeciwstawnie do insuliny, osłabiając jej działanie hipoglikemizujące. Leki sympatykomimetyczne zmniejszają działanie hipoglikemizujące insuliny glargine i ich przyjmowanie może wymagać zmiany dawki insuliny^[2]. Dodatkowo syropy z efedryną zawierają sacharozę – 10 ml syropu zawiera 8 g sacharozy^[1], a w innym produkcie 8,2 g^[3], co samo w sobie podnosi glikemię.

Monitorować

• glikemia (glukometr lub CGM) w czasie stosowania efedryny
• ciśnienie tętnicze i tętno

Skutek kliniczny

Możliwe przejściowe podwyższenie glikemii i pogorszenie kontroli cukrzycy w czasie stosowania pseudoefedryny. Przy doustnych dawkach stosowanych w przeziębieniu efekt jest zwykle niewielki, ale u pacjentów z chwiejną cukrzycą może być potrzebna korekta dawki insuliny glargine^[1].

Mechanizm

Pseudoefedryna pobudza receptory adrenergiczne, co nasila rozpad glikogenu i wytwarzanie glukozy w wątrobie, a w efekcie może podnosić glikemię. Leki sympatykomimetyczne osłabiają działanie hipoglikemizujące insuliny^[1]. Kołatanie serca, drżenie i niepokój wywołane pseudoefedryną przypominają objawy hipoglikemii, co może utrudniać jej rozpoznanie.

Monitorować

• glikemia – częstsze pomiary w czasie stosowania pseudoefedryny
• ciśnienie tętnicze
• tętno

Bezpieczniejsze alternatywy

ksylometazolina (donosowo)oksymetazolina (donosowo)

Skutek kliniczny

Możliwy wzrost glikemii i osłabienie kontroli cukrzycy u pacjenta leczonego insuliną glargine, zwłaszcza po włączeniu formoterolu albo przy częstym stosowaniu dodatkowych inhalacji. Przy stosowaniu dawek terapeutycznych w inhalacji efekt jest zwykle niewielki, ale u części pacjentów może wymagać korekty dawki insuliny. Dodatkowo możliwa jest hipokaliemia, która zwiększa ryzyko zaburzeń rytmu serca.

Mechanizm

Formoterol jako lek sympatykomimetyczny pobudza receptory β2-adrenergiczne, co nasila glikogenolizę i glukoneogenezę w wątrobie i w ten sposób przeciwdziała hipoglikemizującemu działaniu insuliny. Leki sympatykomimetyczne mogą zmniejszać działanie hipoglikemizujące insuliny glargine.^[1] Leki pobudzające receptory β2-adrenergiczne mogą też obniżać stężenie potasu we krwi^[2], a insulina przesuwa potas do komórek, więc oba leki sumują działanie hipokaliemizujące.

Monitorować

• glikemia (samokontrola glukometrem lub CGM)
• HbA1c przy długotrwałym leczeniu
• stężenie potasu w surowicy u pacjentów z czynnikami ryzyka hipokaliemii

Skutek kliniczny

Główny skutek to wzrost glikemii i pogorszenie wyrównania cukrzycy, najwyraźniejsze przy salbutamolu doustnym, dożylnym albo podawanym w dużych dawkach w nebulizacji. Przy dużych dawkach obu leków może wystąpić hipokaliemia ze zwiększonym ryzykiem zaburzeń rytmu serca. Drżenie i kołatanie serca po salbutamolu mogą przypominać objawy hipoglikemii, co utrudnia pacjentowi samoocenę.

Mechanizm

Salbutamol osłabia działanie insuliny glargine, bo pobudzając receptory β2-adrenergiczne zwiększa stężenie glukozy we krwi^[1]. Leki sympatykomimetyczne, w tym salbutamol, zmniejszają hipoglikemizujące działanie insuliny glargine^[2][3]. Oba leki przesuwają potas z osocza do komórek, więc przy dużych dawkach ich działanie obniżające stężenie potasu się sumuje.

Monitorować

• glikemia (samokontrola glukometrem lub ciągłe monitorowanie)
• stężenie potasu w surowicy przy dużych dawkach salbutamolu lub podaniu dożylnym
• ciała ketonowe przy utrzymującej się hiperglikemii
• EKG przy hipokaliemii lub chorobie serca

Skutek kliniczny

Głównym skutkiem jest hiperglikemia i rozregulowanie cukrzycy, z ryzykiem odwodnienia, kwasicy ketonowej lub stanu hiperglikemiczno-hiperosmolarnego przy wyższych dawkach i dłuższym leczeniu. Po zmniejszeniu dawki lub odstawieniu deksametazonu utrzymanie zwiększonej dawki insuliny grozi hipoglikemią.

Mechanizm

Deksametazon osłabia działanie insuliny glargine, bo działa przeciwnie do leków hipoglikemizujących, w tym insuliny^[1]. Kortykosteroidy zmniejszają hipoglikemizujące działanie insuliny, a ich przyjmowanie może wymagać zmiany dawki insuliny glargine^[2]. Glikokortykosteroid nasila glukoneogenezę w wątrobie i zmniejsza wrażliwość tkanek obwodowych na insulinę. Deksametazon działa długo, więc efekt hiperglikemizujący utrzymuje się przez całą dobę, a przy dawkowaniu porannym jest zwykle najsilniejszy po południu i wieczorem.

Monitorować

• glikemia włośniczkowa na czczo, przed posiłkami i po posiłkach, zwłaszcza po południu i wieczorem
• glikemia i dawki insuliny w okresie zmniejszania dawki lub odstawiania deksametazonu
• ciała ketonowe przy utrzymującej się wysokiej glikemii
• objawy odwodnienia i nasilonej hiperglikemii

Skutek kliniczny

Hiperglikemia, wyraźna zwłaszcza po posiłkach, z możliwą dekompensacją cukrzycy, a w cukrzycy typu 1 także z ryzykiem kwasicy ketonowej. Betametazon działa długo, dlatego wzrost glikemii może utrzymywać się przez całą dobę i kilka dni po pojedynczym wstrzyknięciu. Po odstawieniu lub zmniejszeniu dawki betametazonu pozostawienie zwiększonej dawki insuliny grozi hipoglikemią.

Mechanizm

Betametazon podany ogólnoustrojowo działa przeciwstawnie do insuliny – nasila glukoneogenezę w wątrobie, zmniejsza wrażliwość tkanek obwodowych na insulinę i ogranicza wychwyt glukozy przez mięśnie. Kortykosteroidy osłabiają hipoglikemizujące działanie insuliny glargine, co może wymagać zmiany jej dawki^[1]. Przy stosowaniu na skórę wchłanianie ogólnoustrojowe jest zwykle małe, ale rośnie przy dużej powierzchni, opatrunku okluzyjnym, uszkodzonej skórze i długim leczeniu silnym preparatem.

Monitorować

• glikemia włośniczkowa, również po południu i wieczorem
• glikemia na czczo przy dłuższej steroidoterapii
• ketony we krwi lub w moczu przy wysokich glikemiach w cukrzycy typu 1
• objawy hipoglikemii po odstawieniu betametazonu

Skutek kliniczny

Jednoczesne stosowanie może prowadzić do hipoglikemii, zwłaszcza po włączeniu pentoksyfiliny lub zwiększeniu jej dawki u pacjenta ze stabilnie dobraną dawką insuliny glargine.^[1] Może być konieczna zmiana dawki insuliny glargine.^[2]

Mechanizm

Pentoksyfilina nasila działanie hipoglikemizujące insuliny i zwiększa ryzyko hipoglikemii.^[1] Pentoksyfilina należy do substancji, które mogą obniżać stężenie glukozy we krwi u osób leczonych insuliną.^[2] Dokładny mechanizm tego działania nie został jednoznacznie wyjaśniony.

Monitorować

• glikemia (samokontrola glukometrem, częściej po włączeniu, zmianie dawki lub odstawieniu pentoksyfiliny)
• objawy hipoglikemii
• HbA1c w trakcie dłuższego leczenia

Skutek kliniczny

Po włączeniu prednizolonu lub zwiększeniu jego dawki rośnie glikemia, zwykle najwyraźniej po południu i wieczorem przy porannym przyjmowaniu leku, co może prowadzić do znacznej hiperglikemii mimo dotychczasowej dawki insuliny. Po zmniejszeniu dawki lub odstawieniu prednizolonu zapotrzebowanie na insulinę spada i przy niezmienionej dawce insuliny glargine rośnie ryzyko hipoglikemii.

Mechanizm

Prednizolon zwiększa glukoneogenezę w wątrobie i nasila insulinooporność tkanek obwodowych, przez co przeciwdziała hipoglikemizującemu działaniu insuliny glargine. Kortykosteroidy zmniejszają działanie hipoglikemizujące insuliny^[1]. Działanie leków przeciwcukrzycowych obniżające stężenie glukozy we krwi może być osłabione^[2].

Monitorować

• glikemia przed posiłkami i 2 godziny po posiłkach, zwłaszcza po południu i wieczorem
• glikemia nocna i poranna na czczo przy zwiększaniu dawki insuliny
• glikemia w okresie zmniejszania dawki i odstawiania prednizolonu
• objawy hiperglikemii i hipoglikemii
• HbA1c przy długotrwałym leczeniu prednizolonem

Skutek kliniczny

Podczas stosowania metyloprednizolonu u chorego leczonego insuliną glargine rośnie stężenie glukozy we krwi i może dojść do rozchwiania cukrzycy z ciężką hiperglikemią. Wzrost glikemii jest zwykle najwyraźniejszy po posiłkach oraz po południu i wieczorem przy porannym podaniu steroidu. Po zmniejszeniu dawki albo odstawieniu metyloprednizolonu zapotrzebowanie na insulinę spada, więc utrzymanie zwiększonej dawki insuliny grozi hipoglikemią.

Mechanizm

Metyloprednizolon osłabia hipoglikemizujące działanie insuliny glargine.^[2][1] Glikokortykosteroidy nasilają glukoneogenezę w wątrobie, zmniejszają obwodowe zużycie glukozy i zwiększają insulinooporność tkanek. Jest to antagonizm farmakodynamiczny bez udziału interakcji farmakokinetycznych.

Monitorować

• glikemia przed posiłkami i po posiłkach, zwłaszcza po południu i wieczorem
• glikemia na czczo
• objawy hiperglikemii i ketonuria przy wysokich wartościach glikemii
• objawy hipoglikemii w okresie zmniejszania dawki lub odstawiania metyloprednizolonu
• HbA1c przy leczeniu przewlekłym

Skutek kliniczny

Hipoglikemia może zostać rozpoznana później, ponieważ nie wystąpią typowe objawy ostrzegawcze zależne od układu współczulnego, takie jak przyspieszone bicie serca i drżenie. Pocenie się i uczucie głodu zwykle się utrzymują. Możliwe jest wydłużenie epizodu hipoglikemii, a u części pacjentów zmiana zapotrzebowania na insulinę w obie strony.^[1]

Mechanizm

Leki beta-adrenolityczne mogą zarówno nasilać, jak i osłabiać hipoglikemizujące działanie insuliny.^[1] Blokada receptorów beta-adrenergicznych zmniejsza wyrównawcze reakcje adrenergiczne w hipoglikemii albo całkowicie je znosi, więc kołatanie serca, tachykardia i drżenie rąk mogą nie wystąpić.^[1] Blokada receptorów beta2 może też osłabiać glikogenolizę wątrobową i wydłużać powrót glikemii do normy po epizodzie hipoglikemii. Betaksolol działa wybiórczo na receptory beta1, dlatego wpływ na metabolizm glukozy jest mniejszy niż w przypadku leków nieselektywnych, ale wybiórczość nie jest całkowita. Po podaniu do oka betaksolol wchłania się do krążenia i może dawać te same interakcje co postać ogólna.^[2]

Monitorować

• glikemia, częściej w pierwszych tygodniach po włączeniu betaksololu lub zmianie dawki
• częstość i nasilenie epizodów hipoglikemii
• tętno i ciśnienie tętnicze

Skutek kliniczny

Po włączeniu estradiolu stężenie glukozy we krwi może wzrosnąć, a po jego odstawieniu spaść, co przy niezmienionej dawce insuliny grozi pogorszeniem kontroli glikemii albo hipoglikemią. Przyjmowanie leków wpływających na metabolizm glukozy może wymagać zmiany dawki insuliny glargine^[1]. Przy dopochwowym estradiolu w małej dawce wchłanianie ogólnoustrojowe jest niewielkie i istotny wpływ na glikemię jest mało prawdopodobny.

Mechanizm

Estrogeny wpływają na metabolizm glukozy i mogą osłabiać hipoglikemizujące działanie insuliny glargine^[1]. Jest to antagonizm farmakodynamiczny bez udziału interakcji farmakokinetycznej, ponieważ estradiol nie zmienia wchłaniania ani eliminacji insuliny.

Monitorować

• glikemia na czczo i samokontrola glikemii po włączeniu lub odstawieniu estradiolu
• HbA1c po około 3 miesiącach
• epizody hipoglikemii po odstawieniu estradiolu

Bezpieczniejsze alternatywy

estradiol dopochwowy w małej dawce (przy dolegliwościach wyłącznie urogenitalnych)estriol dopochwowy

Skutek kliniczny

Po włączeniu noretysteronu może wzrosnąć glikemia i pogorszyć się wyrównanie cukrzycy przy dotychczasowej dawce insuliny glargine. Po odstawieniu noretysteronu zapotrzebowanie na insulinę może się zmniejszyć, a jeśli dawkę wcześniej zwiększono, rośnie ryzyko hipoglikemii.

Mechanizm

Noretysteron jako progestagen osłabia hipoglikemizujące działanie insuliny glargine, ponieważ zmniejsza wrażliwość tkanek na insulinę i pogarsza tolerancję glukozy. Progestageny należą do substancji zmniejszających działanie insuliny, a ich stosowanie może wymagać zmiany dawki insuliny glargine.^[1] Progestageny wpływają też na parametry metabolizmu węglowodanów oznaczane w badaniach laboratoryjnych.^[2]

Monitorować

• glikemia na czczo i poposiłkowa w pierwszych tygodniach po włączeniu i po odstawieniu noretysteronu
• HbA1c przy dłuższym leczeniu
• objawy hipoglikemii po odstawieniu noretysteronu

Skutek kliniczny

Możliwy wzrost glikemii i pogorszenie kontroli cukrzycy po dołączeniu furosemidu lub zwiększeniu jego dawki. Możliwe obniżenie stężenia potasu w surowicy, które sprzyja zaburzeniom rytmu serca, zwłaszcza u pacjentów przyjmujących leki wydłużające QT lub glikozydy naparstnicy^[2].

Mechanizm

Przy włączeniu lub zmianie dawki furosemidu kontroluj glikemię u pacjenta leczonego insuliną glargine. Leki moczopędne mogą osłabiać działanie hipoglikemizujące insuliny, co może wymagać zmiany dawki insuliny glargine^[1]. Furosemid zwiększa wydalanie potasu z moczem, a insulina przesuwa potas do wnętrza komórek, więc oba leki mogą sumować się w kierunku hipokaliemii.

Monitorować

• glikemia na czczo i samokontrola glikemii
• HbA1c
• stężenie potasu w surowicy
• stężenie sodu w surowicy
• czynność nerek (kreatynina, eGFR)

Skutek kliniczny

Możliwy wzrost glikemii i gorsza kontrola cukrzycy po włączeniu lub zwiększeniu dawki indapamidu, a po jego odstawieniu ryzyko hipoglikemii przy niezmienionej dawce insuliny. Dodatkowo zwiększone ryzyko hipokaliemii z osłabieniem mięśni i zaburzeniami rytmu serca. Przy małych dawkach indapamidu wpływ na glikemię jest zwykle niewielki.

Mechanizm

Indapamid jako lek moczopędny tiazydopodobny może osłabiać hipoglikemizujące działanie insuliny i podwyższać glikemię, częściowo przez wywoływaną hipokaliemię i zmniejszenie wrażliwości tkanek na insulinę. Leki moczopędne zmniejszają działanie hipoglikemizujące insuliny glargine, co może wymagać zmiany jej dawki.^[1] Insulina przesuwa potas do wnętrza komórek, więc jej działanie sumuje się z utratą potasu przez nerki pod wpływem indapamidu. Hipokaliemia jest przeciwwskazaniem do stosowania indapamidu.^[2]

Monitorować

• glikemia (samokontrola glukometrem, glikemia na czczo)
• HbA1c po około 3 miesiącach
• stężenie potasu w surowicy
• stężenie magnezu w surowicy przy objawach lub lekach nasilających utratę elektrolitów

Skutek kliniczny

Po włączeniu progesteronu może dojść do pogorszenia kontroli glikemii i hiperglikemii przy dotychczasowej dawce insuliny glargine^[1]. Po odstawieniu progesteronu zapotrzebowanie na insulinę może się zmniejszyć, co przy niezmienionej dawce grozi hipoglikemią.

Mechanizm

Progesteron zmniejsza tolerancję glukozy i może zwiększać insulinooporność, przez co osłabia działanie insuliny i innych leków przeciwcukrzycowych^[2]. Progestageny należą do substancji zmniejszających hipoglikemizujące działanie insuliny glargine, a ich stosowanie może wymagać zmiany jej dawki^[1].

Monitorować

• glikemia na czczo i po posiłkach (samokontrola)
• epizody hiperglikemii po włączeniu progesteronu
• epizody hipoglikemii po odstawieniu progesteronu

Skutek kliniczny

Możliwy wzrost glikemii i pogorszenie wyrównania cukrzycy po włączeniu torasemidu lub zwiększeniu jego dawki, a ryzyko hipoglikemii po jego odstawieniu lub zmniejszeniu dawki, jeśli wcześniej zwiększono dawkę insuliny. Leki moczopędne mogą wymagać zmiany dawki insuliny glargine^[1].

Mechanizm

Torasemid, podobnie jak inne leki moczopędne, może zmniejszać działanie hipoglikemizujące insuliny i osłabiać działanie leków przeciwcukrzycowych^[2][1]. Prawdopodobnym czynnikiem jest utrata potasu, która pogarsza tolerancję glukozy. Efekt pętlowych leków moczopędnych na glikemię jest zwykle niewielki i zależy od dawki oraz stopnia hipokaliemii.

Monitorować

• glikemia na czczo i samokontrola glikemii w pierwszych tygodniach po zmianie leczenia torasemidem
• HbA1c
• stężenie potasu w surowicy

Skutek kliniczny

Po włączeniu lub zwiększeniu dawki chlortalidonu może dojść do pogorszenia kontroli glikemii i wzrostu zapotrzebowania na insulinę glargine.^[2] Po odstawieniu diuretyku zwiększona wcześniej dawka insuliny może prowadzić do hipoglikemii.

Mechanizm

Chlortalidon osłabia działanie hipoglikemizujące insuliny.^[1] Hipokaliemia wywołana diuretykiem zmniejsza uwalnianie insuliny przez trzustkę.^[1] Diuretyki tiazydowe i tiazydopodobne zmniejszają też wrażliwość tkanek na insulinę, a efekt ten narasta wraz z dawką diuretyku.

Monitorować

• glikemia na czczo i samokontrola glikemii w pierwszych tygodniach po zmianie leczenia
• HbA1c
• stężenie potasu w surowicy
• objawy hipoglikemii po odstawieniu lub zmniejszeniu dawki chlortalidonu

Skutek kliniczny

Możliwe obniżenie glikemii i większe ryzyko hipoglikemii, zwłaszcza w pierwszych tygodniach po włączeniu fenofibratu. Po odstawieniu fenofibratu zapotrzebowanie na insulinę może z kolei wzrosnąć. U większości pacjentów efekt jest niewielki, ale może wymagać korekty dawki insuliny glargine^[1].

Mechanizm

Fibraty nasilają działanie hipoglikemizujące insuliny i mogą zwiększać ryzyko hipoglikemii^[1]. Prawdopodobnym mechanizmem jest poprawa wrażliwości tkanek na insulinę w następstwie aktywacji receptorów PPAR-alfa przez kwas fenofibrynowy i obniżenia stężenia trójglicerydów. Interakcja nie ma podłoża farmakokinetycznego, bo insulina glargine nie jest metabolizowana przez enzymy cytochromu P-450.

Monitorować

• glikemia na czczo i w samokontroli przez pierwsze tygodnie po zmianie leczenia fenofibratem
• epizody hipoglikemii
• HbA1c po około 3 miesiącach

Skutek kliniczny

Większe ryzyko hipoglikemii, która może przebiegać bez typowych objawów ostrzegawczych i być rozpoznana późno. Możliwa jest też zmiana zapotrzebowania na insulinę, która może wymagać korekty dawki insuliny glargine.^[2]

Mechanizm

Bisoprolol może nasilać działanie hipoglikemizujące insuliny, a blokada receptorów beta-adrenergicznych maskuje objawy hipoglikemii.^[1] Beta-adrenolityki mogą zarówno nasilać, jak i osłabiać działanie hipoglikemizujące insuliny, a wyrównawcze reakcje adrenergiczne na hipoglikemię mogą być zmniejszone lub mogą wcale nie wystąpić.^[2] Hamowanie odpowiedzi współczulnej osłabia tachykardię, kołatanie serca i drżenie, które zwykle ostrzegają przed spadkiem glikemii, oraz może opóźniać powrót glikemii do normy po epizodzie hipoglikemii. Bisoprolol jako lek kardioselektywny wpływa na te mechanizmy słabiej niż beta-adrenolityki nieselektywne, ale ich nie znosi.

Monitorować

• glikemia na czczo i w ciągu dnia (samokontrola glukometrem lub CGM)
• epizody hipoglikemii, w tym nocne i bezobjawowe
• HbA1c
• tętno i ciśnienie tętnicze

Skutek kliniczny

Hipoglikemia może być głębsza i trwać dłużej, a jej objawy mogą zostać zamaskowane, szczególnie przyspieszone bicie serca^[1]. Wyrównawcze reakcje adrenergiczne mogą być zmniejszone lub mogą wcale nie wystąpić^[2]. Możliwe są też wahania kontroli glikemii w obu kierunkach^[2].

Mechanizm

Karwedylol blokuje receptory beta-adrenergiczne, co osłabia adrenergiczną odpowiedź wyrównawczą na hipoglikemię, w tym glikogenolizę wątrobową, i może nasilać działanie hipoglikemizujące insuliny^[1]. Leki beta-adrenolityczne mogą zarówno nasilać, jak i osłabiać działanie hipoglikemizujące insuliny^[2]. Blokada receptorów beta tłumi też adrenergiczne objawy ostrzegawcze hipoglikemii, zwłaszcza tachykardię i drżenie, a pocenie się zwykle pozostaje zachowane^[1].

Monitorować

• glikemia przy włączaniu, zmianie dawki i odstawianiu karwedylolu
• częstość i nasilenie epizodów hipoglikemii, także nocnych
• HbA1c w trakcie dłuższego leczenia

Skutek kliniczny

Połączenie może nasilać obniżanie stężenia glukozy we krwi i powodować hipoglikemię^[2]. Ryzyko jest największe w pierwszych tygodniach leczenia skojarzonego oraz u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek^[2]. Wpływ tych substancji może wymagać zmiany dawki insuliny glargine^[1].

Mechanizm

Enalapryl może nasilać działanie hipoglikemizujące insuliny glargine i zwiększać ryzyko hipoglikemii^[2][1]. Prawdopodobnym mechanizmem jest poprawa wrażliwości tkanek na insulinę przez inhibitory ACE, związana m.in. z rozszerzeniem naczyń i zwiększeniem wychwytu glukozy w mięśniach. Nie jest to interakcja farmakokinetyczna i nie zmienia stężenia insuliny we krwi.

Monitorować

• glikemia (samokontrola glukometrem, częściej przez pierwsze tygodnie skojarzenia)
• objawy hipoglikemii
• czynność nerek (kreatynina, eGFR)
• stężenie potasu w surowicy

Skutek kliniczny

Połączenie zwiększa ryzyko hipoglikemii, zwłaszcza w pierwszych tygodniach skojarzonego leczenia i u pacjentów z zaburzeniem czynności nerek^[1]. Przyjmowanie inhibitora ACE może wymagać zmiany dawki insuliny glargine^[2].

Mechanizm

Inhibitory ACE mogą nasilać działanie zmniejszające stężenie glukozy we krwi leków przeciwcukrzycowych, w tym insuliny^[1]. Inhibitory ACE należą do substancji, które mogą nasilać działanie hipoglikemizujące insuliny glargine^[2]. Prawdopodobnym podłożem jest poprawa wrażliwości tkanek na insulinę pod wpływem inhibitorów ACE, a nie zmiana farmakokinetyki insuliny.

Monitorować

• glikemia (samokontrola glukometrem), szczególnie w pierwszych tygodniach skojarzonego leczenia
• objawy hipoglikemii
• czynność nerek (kreatynina, eGFR)

Skutek kliniczny

Możliwe obniżenie stężenia glukozy we krwi i hipoglikemia, zwłaszcza w pierwszych tygodniach po włączeniu trandolaprylu lub zwiększeniu jego dawki u pacjenta stosującego insulinę glarginę. Zmiana dawki insuliny glargine może być konieczna^[1].

Mechanizm

Inhibitory konwertazy angiotensyny mogą nasilać działanie hipoglikemizujące insuliny i zwiększać ryzyko hipoglikemii^[2][1]. Przypuszczalnie wynika to z poprawy wrażliwości tkanek na insulinę i wychwytu glukozy przez mięśnie szkieletowe pod wpływem zahamowania układu renina-angiotensyna i zwiększenia stężenia bradykininy.

Monitorować

• glikemia na czczo i w ciągu dnia, częściej w pierwszych tygodniach po włączeniu lub zmianie dawki trandolaprylu
• epizody hipoglikemii zgłaszane przez pacjenta
• HbA1c przy kolejnej kontroli

Skutek kliniczny

Możliwe nasilenie działania insuliny glargine ze spadkiem glikemii aż do hipoglikemii, najczęściej w pierwszych kilku tygodniach leczenia skojarzonego.^[1]

Mechanizm

Inhibitory konwertazy angiotensyny, w tym lizynopryl, mogą nasilać działanie hipoglikemizujące insuliny i zwiększać ryzyko hipoglikemii.^[2] Prawdopodobnym mechanizmem jest poprawa wrażliwości tkanek obwodowych na insulinę i zwiększenie wychwytu glukozy. Ryzyko jest większe przy zaburzonej czynności nerek.^[1]

Monitorować

• glikemia w samokontroli, częściej w pierwszym miesiącu leczenia skojarzonego
• epizody hipoglikemii, w tym nocne
• czynność nerek (kreatynina, eGFR)

Skutek kliniczny

Główne ryzyko to niedocukrzenie rozpoznane późno, bo bez typowych objawów ostrzegawczych, oraz jego wydłużony przebieg. Możliwe są też wahania glikemii w obie strony po włączeniu, zmianie dawki lub odstawieniu metoprololu.

Mechanizm

Leki beta-adrenolityczne mogą zarówno nasilać, jak i osłabiać hipoglikemizujące działanie insuliny, więc ich włączenie może wymagać zmiany dawki insuliny glargine.^[1] Pod wpływem beta-adrenolityków wyrównawcze reakcje adrenergiczne na hipoglikemię mogą być zmniejszone lub mogą wcale nie wystąpić.^[1] Blokada receptorów beta tłumi objawy ostrzegawcze niedocukrzenia zależne od układu współczulnego, takie jak kołatanie serca, tachykardia i drżenie, a także może spowalniać wyrównanie glikemii zależne od glikogenolizy. Pocenie się, które zależy od układu cholinergicznego, zwykle pozostaje zachowane. Metoprolol jako lek wybiórczy beta-1 wpływa na te mechanizmy słabiej niż beta-adrenolityki niewybiórcze, ale wpływu nie eliminuje.

Monitorować

• glikemia na czczo i przed posiłkami, częściej przez pierwsze tygodnie po zmianie leczenia metoprololem
• epizody hipoglikemii, w tym nocne i bezobjawowe
• HbA1c
• częstość akcji serca i ciśnienie tętnicze

Skutek kliniczny

Głównym skutkiem jest późniejsze rozpoznanie hipoglikemii przez pacjenta, bo zanikają lub słabną kołatanie serca i przyspieszone tętno.^[1] Rzadziej może dojść do zmiany zapotrzebowania na insulinę w obie strony.^[2] Pocenie się, głód i objawy neuroglikopeniczne zwykle pozostają zachowane, więc pacjent nadal może rozpoznać niedocukrzenie.

Mechanizm

Nebiwolol blokuje receptory beta-adrenergiczne i przez to tłumi adrenergiczne objawy ostrzegawcze hipoglikemii, takie jak kołatanie serca i tachykardia, choć sam nie wpływa na stężenie glukozy.^[1] Leki sympatykolityczne, w tym beta-adrenolityki, mogą osłabiać lub znosić wyrównawcze reakcje adrenergiczne na niedocukrzenie.^[2] Beta-adrenolityki mogą zarówno nasilać, jak i osłabiać hipoglikemizujące działanie insuliny.^[2]

Monitorować

• glikemia z glukometru lub systemu ciągłego monitorowania, częściej w pierwszych tygodniach po włączeniu nebiwololu lub zmianie dawki
• częstość i przebieg epizodów hipoglikemii, w tym nieuświadomionych
• HbA1c

Skutek kliniczny

Hiperglikemia i gorsza kontrola glikemii w czasie wlewu noradrenaliny. Po zmniejszeniu dawki lub odstawieniu noradrenaliny zapotrzebowanie na insulinę spada, a poprawa perfuzji tkanki podskórnej może przyspieszyć wchłanianie zgromadzonej insuliny, co grozi hipoglikemią.

Mechanizm

Noradrenalina jako lek sympatykomimetyczny osłabia działanie hipoglikemizujące insuliny^[1]. Pobudzenie receptorów adrenergicznych nasila glikogenolizę i glukoneogenezę w wątrobie oraz hamuje wydzielanie endogennej insuliny, co podnosi stężenie glukozy we krwi. Dodatkowo skurcz naczyń skórnych i podskórnych we wstrząsie leczonym aminami presyjnymi spowalnia i czyni nieprzewidywalnym wchłanianie insuliny glargine podanej podskórnie.

Monitorować

• glikemia – często w czasie wlewu noradrenaliny oraz po jego zmniejszeniu lub odstawieniu
• objawy hipoglikemii po odstawieniu noradrenaliny
• stan perfuzji obwodowej przy podskórnym podawaniu insuliny

Skutek kliniczny

Może wystąpić hipoglikemia, najczęściej w pierwszych tygodniach po włączeniu ramiprylu lub zwiększeniu jego dawki u pacjenta stosującego insulinę. Może to wymagać zmniejszenia dawki insuliny glargine^[2].

Mechanizm

Ramipryl, jak inne inhibitory ACE, zwiększa wrażliwość tkanek na insulinę i może nasilać hipoglikemizujące działanie insuliny glargine. Inhibitory ACE należą do leków, które mogą zwiększać ryzyko hipoglikemii u osób leczonych insuliną^[2]. Przy jednoczesnym stosowaniu leków przeciwcukrzycowych, w tym insuliny, mogą wystąpić reakcje hipoglikemiczne^[1].

Monitorować

• glikemia (samokontrola glukometrem, częściej w pierwszych tygodniach po włączeniu lub zwiększeniu dawki ramiprylu)
• objawy hipoglikemii
• czynność nerek i stężenie potasu w surowicy

Skutek kliniczny

Hipoglikemia może przebiegać bez kołatania serca i drżenia, a więc zostać rozpoznana późno, i może się przedłużać. Możliwe są wahania glikemii w obu kierunkach wymagające korekty dawki insuliny glargine^[1]. Hipokaliemia towarzysząca intensywnej insulinoterapii lub ciężkiej hipoglikemii zwiększa ryzyko komorowych zaburzeń rytmu serca u pacjenta przyjmującego sotalol^[2].

Mechanizm

Sotalol to nieselektywny beta-adrenolityk, który blokuje wyrównawczą odpowiedź adrenergiczną na hipoglikemię. Leki beta-adrenolityczne mogą zarówno nasilać, jak i osłabiać działanie hipoglikemizujące insuliny^[1]. Pod wpływem leków sympatykolitycznych, takich jak leki beta-adrenolityczne, wyrównawcze reakcje adrenergiczne na hipoglikemię mogą być zmniejszone lub mogą wcale nie wystąpić^[1]. Blokada receptorów beta-2 opóźnia też uwalnianie glukozy z wątroby, przez co powrót glikemii po niedocukrzeniu trwa dłużej. Dodatkowo hipokaliemia, którą może wywołać insulina, zwiększa ryzyko torsade de pointes w trakcie leczenia sotalolem^[2].

Monitorować

• glikemia (częstsze pomiary po włączeniu lub zmianie dawki sotalolu)
• epizody hipoglikemii i ich objawy
• stężenie potasu w surowicy
• EKG – odstęp QT i częstość rytmu serca

Skutek kliniczny

Insulina podana w okresie bliskim wstrzyknięciu znacznika kieruje go do mięśni i tkanki tłuszczowej, przez co spada kontrast między guzem a tłem i maleje czułość badania PET. Leki wpływające na stężenie glukozy we krwi mogą zmieniać czułość badania.^[1] Dobrze wyrównana glikemia dzięki stałej insulinie bazalnej sprzyja jakości badania, natomiast u pacjenta na czczo przyjmującego insulinę długodziałającą istnieje ryzyko hipoglikemii w okresie przygotowania do badania.

Mechanizm

Insulina zwiększa wychwyt glukozy i fludeoksyglukozy (18F) do mięśni szkieletowych i tkanki tłuszczowej przez nasilenie transportu błonowego glukozy, co zmienia rozkład znacznika w organizmie.^[1] Wysokie stężenie glukozy we krwi i niska aktywność insuliny w osoczu zmniejszają wchłanianie fludeoksyglukozy (18F) przez narządy i guzy.^[1] Insulina glargine nie wpływa na farmakokinetykę samego znacznika w inny sposób.

Monitorować

• glikemia przed podaniem fludeoksyglukozy (18F)
• objawy hipoglikemii w czasie głodzenia przed badaniem
• czas ostatniej dawki insuliny względem podania znacznika

Skutek kliniczny

Podczas łączenia pioglitazonu z insuliną występowały przypadki niewydolności serca, szczególnie u pacjentów z czynnikami ryzyka jej rozwoju^[1][2]. Połączenie sprzyja też przyrostowi masy ciała i obrzękom^[1][2]. Dołączenie leku przeciwcukrzycowego do insuliny zwiększa ryzyko hipoglikemii^[1].

Mechanizm

Pioglitazon powoduje zatrzymywanie sodu i wody, a insulina również sprzyja retencji sodu, dlatego w skojarzeniu częściej występują obrzęki, przyrost masy ciała i zaostrzenie niewydolności serca. Oba leki obniżają stężenie glukozy we krwi, więc ich działanie hipoglikemizujące się sumuje^[1].

Monitorować

• masa ciała
• obrzęki obwodowe
• objawy niewydolności serca (duszność, nietolerancja wysiłku)
• glikemia, w tym epizody hipoglikemii

Skutek kliniczny

Możliwe pogorszenie kontroli glikemii i zwiększenie zapotrzebowania na insulinę po włączeniu arypiprazolu. Odwrotnie – po odstawieniu arypiprazolu albo po zamianie silniej działającego metabolicznie leku przeciwpsychotycznego na arypiprazol zapotrzebowanie na insulinę może się zmniejszyć, co grozi hipoglikemią przy niezmienionej dawce.

Mechanizm

Atypowe leki przeciwpsychotyczne mogą zmniejszać działanie hipoglikemizujące insuliny, a ich przyjmowanie może wymagać zmiany dawki insuliny glargine^[1]. Arypiprazol należy do tej grupy i może sprzyjać hiperglikemii przez wpływ na wrażliwość tkanek na insulinę oraz na łaknienie i masę ciała, choć w porównaniu z klozapiną czy olanzapiną ryzyko zaburzeń metabolicznych jest zwykle mniejsze. Nie ma interakcji farmakokinetycznej – insulina nie zmienia stężenia arypiprazolu, a arypiprazol nie wpływa na metabolizm insuliny.

Monitorować

• glikemia w samokontroli, zwłaszcza w pierwszych tygodniach po zmianie leczenia arypiprazolem
• HbA1c
• masa ciała i obwód talii
• objawy hiperglikemii i kwasicy ketonowej
• objawy hipoglikemii po odstawieniu arypiprazolu lub zmniejszeniu jego dawki

Skutek kliniczny

Pogorszenie kontroli glikemii i wzrost stężenia glukozy we krwi, co może wymagać zwiększenia dawki insuliny glargine^[1]. Po odstawieniu kariprazyny przy wcześniej zwiększonej dawce insuliny rośnie ryzyko hipoglikemii.

Mechanizm

Atypowe leki przeciwpsychotyczne, do których należy kariprazyna, mogą osłabiać działanie hipoglikemizujące insuliny i podnosić stężenie glukozy we krwi^[1]. Jest to interakcja farmakodynamiczna wynikająca z wpływu tej grupy leków na gospodarkę węglowodanową, a nie interakcja farmakokinetyczna. Kariprazyna nie wpływa na metabolizm ani na wchłanianie insuliny.

Monitorować

• glikemia na czczo i poposiłkowa (samokontrola)
• HbA1c
• masa ciała
• objawy hiperglikemii
• objawy hipoglikemii po odstawieniu kariprazyny

Skutek kliniczny

Po włączeniu lub zwiększeniu dawki klozapiny kontrola glikemii może się pogorszyć i dotychczasowa dawka insuliny glargine może stać się niewystarczająca. Opisywano ciężką hiperglikemię, a nawet kwasicę ketonową u osób leczonych klozapiną. Po odstawieniu lub zmniejszeniu dawki klozapiny insulina dawkowana wcześniej wyżej może wywołać hipoglikemię.

Mechanizm

Klozapina osłabia hipoglikemizujące działanie insuliny, ponieważ zwiększa insulinooporność, sprzyja przyrostowi masy ciała i podwyższa stężenie glukozy we krwi.^[1] Atypowe leki przeciwpsychotyczne, w tym klozapina, należą do substancji zmniejszających działanie insuliny glargine.^[2] Jest to interakcja farmakodynamiczna i nie wynika z wpływu na stężenie żadnego z leków.

Monitorować

• glikemia na czczo i poposiłkowa (samokontrola glukometrem)
• HbA1c
• masa ciała i obwód talii
• profil lipidowy
• objawy hiperglikemii i kwasicy ketonowej
• objawy hipoglikemii po odstawieniu lub zmniejszeniu dawki klozapiny

Bezpieczniejsze alternatywy

arypiprazollurazydonziprazydon

Skutek kliniczny

Głównym skutkiem jest zwiększone ryzyko hipoglikemii, szczególnie po dołączeniu dapagliflozyny do ustalonej dawki insuliny^[1]. Zbyt duże zmniejszenie dawki insuliny u pacjenta przyjmującego inhibitor SGLT2 może z kolei sprzyjać kwasicy ketonowej, także przy prawidłowej lub tylko nieznacznie podwyższonej glikemii.

Mechanizm

Oba leki obniżają stężenie glukozy we krwi niezależnymi mechanizmami. Insulina glargine zwiększa obwodowe zużycie glukozy i hamuje jej wytwarzanie w wątrobie, a dapagliflozyna hamuje zwrotne wchłanianie glukozy w nerkach i zwiększa jej wydalanie z moczem. Doustne leki przeciwcukrzycowe nasilają działanie hipoglikemizujące insuliny i zwiększają ryzyko hipoglikemii^[2]. Dapagliflozyna nie wpływa na enzymy cytochromu P450, więc interakcja ma wyłącznie charakter farmakodynamiczny^[1].

Monitorować

• glikemia (samokontrola glukometrem lub CGM), zwłaszcza w pierwszych tygodniach po dołączeniu dapagliflozyny
• objawy hipoglikemii
• ciała ketonowe przy złym samopoczuciu, nudnościach, wymiotach lub bólu brzucha
• objawy odwodnienia i niedociśnienia
• HbA1c zamiast 1,5-anhydroglucitolu

Skutek kliniczny

Po włączeniu lewotyroksyny lub zwiększeniu jej dawki glikemia może wzrosnąć, a wyrównanie cukrzycy może się pogorszyć. Po zmniejszeniu dawki lub odstawieniu lewotyroksyny u pacjenta, któremu wcześniej zwiększono dawkę insuliny glargine, rośnie ryzyko hipoglikemii.

Mechanizm

Hormony tarczycy osłabiają działanie hipoglikemizujące insuliny i zwiększają zapotrzebowanie na nią.^[1][2] Nasilają glikogenolizę i glukoneogenezę w wątrobie, przyspieszają wchłanianie glukozy z przewodu pokarmowego i zwiększają klirens insuliny. W niedoczynności tarczycy klirens insuliny jest mniejszy, dlatego zmniejszenie dawki lewotyroksyny lub jej odstawienie działa odwrotnie i może nasilić działanie insuliny.

Monitorować

• glikemia (samokontrola glukometrem lub ciągłe monitorowanie glukozy) w okresie włączania i zmiany dawki lewotyroksyny
• HbA1c
• TSH i fT4 – ocena wyrównania czynności tarczycy
• objawy hipoglikemii po zmniejszeniu dawki lub odstawieniu lewotyroksyny

Skutek kliniczny

Główne ryzyko to hipoglikemia, także nocna i przedłużona, ponieważ glimepiryd działa długo, a insulina glargine utrzymuje stałe działanie przez całą dobę. Ryzyko jest największe przy włączaniu i zwiększaniu dawki insuliny, u osób starszych, przy pominięciu posiłku, wysiłku fizycznym, spożyciu alkoholu i pogorszeniu czynności nerek. Leki beta-adrenolityczne, klonidyna, guanetydyna i rezerpina mogą osłabiać lub znosić objawy ostrzegawcze hipoglikemii^[2][1].

Mechanizm

Oba leki obniżają stężenie glukozy we krwi różnymi drogami, więc ich działania się sumują. Glimepiryd pobudza wydzielanie insuliny z komórek beta trzustki niezależnie od aktualnej glikemii, a insulina glargine dostarcza insuliny podstawowej z zewnątrz. Insulina nasila hipoglikemizujące działanie glimepirydu^[2]. Doustne leki przeciwcukrzycowe nasilają działanie hipoglikemizujące insuliny glargine i zwiększają ryzyko hipoglikemii^[1]. Interakcji farmakokinetycznej nie ma.

Monitorować

• glikemia na czczo i przed posiłkami, zwłaszcza w okresie zwiększania dawki insuliny
• glikemia w nocy lub wczesnym rankiem przy podejrzeniu nocnych hipoglikemii
• częstość i nasilenie epizodów hipoglikemii
• hemoglobina glikowana
• czynność nerek (eGFR)

Skutek kliniczny

Po włączeniu rysperydonu może dojść do pogorszenia kontroli glikemii i hiperglikemii, co wymaga zwiększenia dawki insuliny glargine. Po odstawieniu rysperydonu zapotrzebowanie na insulinę może się zmniejszyć, a dotychczasowa dawka grozi hipoglikemią.

Mechanizm

Rysperydon, jak inne atypowe leki przeciwpsychotyczne, może podwyższać stężenie glukozy we krwi i osłabiać hipoglikemizujące działanie insuliny glargine^[1]. Za efekt odpowiadają metaboliczne działania leków przeciwpsychotycznych, takie jak przyrost masy ciała i nasilenie insulinooporności. Interakcji farmakokinetycznej się nie oczekuje, ponieważ insulina nie jest metabolizowana przez enzymy cytochromu P450 ani transportowana przez glikoproteinę P.

Monitorować

• glikemia na czczo i w samokontroli – częściej przez pierwsze tygodnie po włączeniu, zmianie dawki lub odstawieniu rysperydonu
• HbA1c
• masa ciała i obwód pasa
• lipidogram

Bezpieczniejsze alternatywy

arypiprazolziprazydonlurazydon

Skutek kliniczny

Głównym ryzykiem jest hipoglikemia, zwłaszcza po włączeniu semaglutydu do stałej dawki insuliny glargine oraz w okresie zwiększania dawki semaglutydu. Ryzyko rośnie, gdy semaglutyd wywołuje nudności, wymioty lub wyraźnie zmniejsza ilość spożywanych posiłków. Szybka poprawa wyrównania glikemii może przejściowo nasilić retinopatię cukrzycową u osób, które już ją mają.

Mechanizm

Oba leki obniżają stężenie glukozy we krwi różnymi drogami, więc ich działanie się sumuje. Insulina glargine bezpośrednio zwiększa zużycie glukozy przez tkanki i hamuje jej wytwarzanie w wątrobie. Semaglutyd jako agonista receptora GLP-1 zwiększa zależne od glukozy wydzielanie insuliny, hamuje wydzielanie glukagonu, opóźnia opróżnianie żołądka i zmniejsza łaknienie. Doustne leki przeciwcukrzycowe nasilają hipoglikemizujące działanie insuliny i mogą wymagać zmiany jej dawki^[1]. Opóźnione opróżnianie żołądka przez semaglutyd nie wpływa na wchłanianie insuliny podawanej podskórnie.

Monitorować

• glikemia na czczo i w ciągu dnia, częściej po włączeniu i przy zwiększaniu dawki semaglutydu
• objawy i epizody hipoglikemii
• HbA1c
• masa ciała i tolerancja ze strony przewodu pokarmowego (nudności, wymioty, brak apetytu)
• badanie dna oka u pacjentów z retinopatią cukrzycową

Skutek kliniczny

Możliwe obniżenie glikemii i większe ryzyko hipoglikemii, zwłaszcza w pierwszych tygodniach po włączeniu kwasu tioktynowego u pacjenta leczonego insuliną.

Mechanizm

Kwas tioktynowy może zwiększać wrażliwość tkanek na insulinę i nasilać wychwyt glukozy, co sumuje się z działaniem hipoglikemizującym insuliny glargine. Działanie insuliny może ulec wzmocnieniu przy równoczesnym stosowaniu kwasu tioktynowego.^[1]

Monitorować

• glikemia na czczo i w ciągu dnia w pierwszych tygodniach po włączeniu kwasu tioktynowego
• objawy hipoglikemii
• konieczność korekty dawki insuliny glargine

Skutek kliniczny

Fluoksetyna zwiększa ryzyko hipoglikemii u chorych leczonych insuliną glargine, a jej odstawienie może prowadzić do wzrostu glikemii.^[1][2] Część objawów niepożądanych SSRI, takich jak drżenie, pocenie się czy niepokój, może przypominać objawy hipoglikemii i utrudniać jej rozpoznanie.

Mechanizm

Fluoksetyna może sama obniżać stężenie glukozy we krwi i zwiększać wrażliwość tkanek na insulinę, przez co nasila działanie hipoglikemizujące insuliny glargine.^[1][2] Po odstawieniu fluoksetyny efekt ten stopniowo zanika, a ze względu na długi okres półtrwania fluoksetyny i norfluoksetyny zmiana zapotrzebowania na insulinę może pojawić się z opóźnieniem.^[3]

Monitorować

• glikemia na czczo i w ciągu dnia – częściej przez pierwsze tygodnie po włączeniu lub odstawieniu fluoksetyny
• epizody hipoglikemii zgłaszane przez pacjenta
• HbA1c przy dłuższym leczeniu skojarzonym

Skutek kliniczny

Podczas leczenia lanreotydem u pacjenta stosującego insulinę glargine może wystąpić hipoglikemia albo hiperglikemia.^[1] Może być konieczne dostosowanie dawki insuliny.^[1]

Mechanizm

Lanreotyd jako analog somatostatyny hamuje wydzielanie hormonów regulujących glikemię, w tym glukagonu i endogennej insuliny, a także spowalnia procesy trawienia i wchłaniania w przewodzie pokarmowym. Zmniejszenie lub zwiększenie wydzielania endogennego glukagonu może zmieniać zapotrzebowanie na leczenie przeciwcukrzycowe.^[1] Wypadkowy wpływ na działanie insuliny glargine jest więc nieprzewidywalny – zahamowanie glukagonu sumuje się z działaniem hipoglikemizującym insuliny, a zahamowanie wydzielania własnej insuliny działa przeciwstawnie.

Monitorować

• glikemia z samokontroli (częstsze pomiary)
• objawy hipoglikemii i hiperglikemii
• HbA1c w kontroli okresowej

Skutek kliniczny

Możliwe obniżenie glikemii poniżej zwykłego poziomu pacjenta, aż do objawowej hipoglikemii, zwłaszcza przy niezmienionej dawce insuliny i zmniejszonym przyjmowaniu posiłków w trakcie infekcji. Po zakończeniu leczenia linezolidem, jeśli wcześniej zmniejszono dawkę insuliny, glikemia może ponownie wzrosnąć.

Mechanizm

Linezolid jest odwracalnym, nieselektywnym inhibitorem monoaminooksydazy.^[2] Inhibitory monoaminooksydazy nasilają działanie hipoglikemizujące insuliny i zwiększają ryzyko hipoglikemii.^[1] Interakcja ma charakter farmakodynamiczny – linezolid nie wpływa na enzymy cytochromu P450, więc nie zmienia losów insuliny w organizmie, lecz sumuje się z jej działaniem obniżającym glikemię.^[2]

Monitorować

• glikemia przed posiłkami i przed snem, częściej niż zwykle przez cały czas leczenia linezolidem
• objawy hipoglikemii
• glikemia w pierwszych dniach po zakończeniu leczenia linezolidem, jeśli zmieniano dawkę insuliny

Bezpieczniejsze alternatywy

wankomycynateikoplaninadaptomycyna

Skutek kliniczny

Możliwe pogorszenie kontroli glikemii i zwiększenie zapotrzebowania na insulinę po włączeniu lurazydonu. Po odstawieniu lurazydonu zapotrzebowanie na insulinę może się zmniejszyć, co przy niezmienionej dawce grozi hipoglikemią.

Mechanizm

Atypowe leki przeciwpsychotyczne mogą zmniejszać działanie hipoglikemizujące insuliny^[1]. Leki z tej grupy mogą pogarszać wrażliwość tkanek na insulinę i sprzyjać hiperglikemii oraz przyrostowi masy ciała. Lurazydon należy do leków przeciwpsychotycznych o mniejszym potencjale metabolicznym niż klozapina czy olanzapina, dlatego wpływ na glikemię jest zwykle słabszy, ale nie można go wykluczyć. Nie ma interakcji farmakokinetycznej, bo insulina nie jest metabolizowana przez CYP3A4.

Monitorować

• glikemia na czczo i poposiłkowa (samokontrola)
• HbA1c
• masa ciała
• profil lipidowy
• objawy hipoglikemii po odstawieniu lurazydonu

Skutek kliniczny

Zmienia się zapotrzebowanie na insulinę – najczęściej spada i rośnie ryzyko hipoglikemii, zwłaszcza w cukrzycy typu 1, rzadziej rośnie i pojawia się hiperglikemia. Po odstawieniu oktreotydu zapotrzebowanie na insulinę może ponownie wzrosnąć.

Mechanizm

Oktreotyd hamuje wydzielanie glukagonu, hormonu wzrostu i insuliny oraz spowalnia wchłanianie węglowodanów z przewodu pokarmowego. U chorego leczonego insuliną przeważa zwykle osłabienie hormonalnej obrony przed spadkiem glikemii, co nasila działanie hipoglikemizujące insuliny glargine. U chorych z zachowanym własnym wydzielaniem insuliny zahamowanie tego wydzielania może natomiast prowadzić do hiperglikemii i zwiększenia zapotrzebowania na insulinę.

Monitorować

• glikemia na czczo i w ciągu dnia (glukometr lub ciągłe monitorowanie glikemii)
• epizody hipoglikemii, w tym nocne
• HbA1c po około 3 miesiącach

Skutek kliniczny

Po włączeniu olanzapiny glikemia może stopniowo rosnąć, a wyrównanie cukrzycy się pogarszać mimo dotychczasowej dawki insuliny glargine. Rzadko dochodzi do ciężkiej hiperglikemii, także z kwasicą ketonową lub stanem hiperosmolarnym. Po odstawieniu olanzapiny lub zmniejszeniu jej dawki zapotrzebowanie na insulinę może spaść, a wcześniej zwiększona dawka insuliny grozi hipoglikemią.

Mechanizm

Olanzapina osłabia działanie hipoglikemizujące insuliny, więc jej włączenie może wymagać zmiany dawki insuliny glargine.^[1] Atypowe leki przeciwpsychotyczne, w tym olanzapina, należą do substancji zmniejszających działanie hipoglikemizujące insuliny.^[2] Olanzapina zwiększa insulinooporność, sprzyja przyrostowi masy ciała i tkanki tłuszczowej trzewnej oraz zwiększa apetyt, co podnosi glikemię i zapotrzebowanie na insulinę. Nie jest to interakcja farmakokinetyczna – olanzapina nie zmienia losów insuliny w organizmie.

Monitorować

• glikemia na czczo i samokontrola glukometrem częściej przez pierwsze tygodnie po włączeniu lub odstawieniu olanzapiny
• HbA1c
• masa ciała i obwód talii
• profil lipidowy
• objawy hiperglikemii i kwasicy ketonowej

Bezpieczniejsze alternatywy

arypiprazolziprazydonlurazydonkariprazyna

Skutek kliniczny

Po włączeniu paliperydonu lub zwiększeniu jego dawki może pogorszyć się kontrola glikemii i wzrosnąć zapotrzebowanie na insulinę glargine. Po odstawieniu paliperydonu zapotrzebowanie na insulinę może się zmniejszyć, co przy niezmienionej dawce grozi hipoglikemią. Ryzyko metaboliczne paliperydonu uznaje się za mniejsze niż klozapiny czy olanzapiny, ale nie jest ono pomijalne.

Mechanizm

Atypowe leki przeciwpsychotyczne mogą osłabiać hipoglikemizujące działanie insuliny, a jej dawka może wymagać zmiany.^[1] Paliperydon należy do tej grupy. Efekt wynika z działania metabolicznego leku przeciwpsychotycznego, czyli z możliwego wzrostu glikemii, nasilenia insulinooporności i przyrostu masy ciała. Nie jest to interakcja farmakokinetyczna, ponieważ paliperydon nie wpływa w istotnym stopniu na enzymy cytochromu P-450.^[2]

Monitorować

• glikemia na czczo i poposiłkowa (samokontrola)
• HbA1c
• masa ciała i obwód talii
• lipidogram
• epizody hipoglikemii po odstawieniu paliperydonu

Bezpieczniejsze alternatywy

arypiprazolziprazydonlurazydon

Skutek kliniczny

Pogorszenie kontroli glikemii z hiperglikemią u pacjentów leczonych insuliną glargine, co wymaga zwiększenia jej dawki. Po odstawieniu lub zmniejszeniu dawki pasyreotydu dotychczasowa, zwiększona dawka insuliny może wywołać hipoglikemię.

Mechanizm

Pasyreotyd jako analog somatostatyny o silnym powinowactwie do receptorów SSTR5 hamuje wydzielanie insuliny przez komórki beta trzustki oraz zmniejsza wydzielanie inkretyn (GLP-1, GIP). Prowadzi to do wzrostu glikemii, który przeciwdziała hipoglikemizującemu działaniu insuliny glargine. Może zajść konieczność zmniejszenia lub zwiększenia dawki insuliny podczas jednoczesnego stosowania z pasyreotydem^[1].

Monitorować

• glikemia na czczo i poposiłkowa (samokontrola glukometrem)
• HbA1c
• objawy hipoglikemii po odstawieniu lub zmniejszeniu dawki pasyreotydu

Bezpieczniejsze alternatywy

oktreotydlanreotyd

Skutek kliniczny

Po włączeniu kwetiapiny może pogorszyć się kontrola glikemii i wzrosnąć zapotrzebowanie na insulinę. Po odstawieniu kwetiapiny lub zmniejszeniu jej dawki przy niezmienionej dawce insuliny rośnie ryzyko hipoglikemii.

Mechanizm

Atypowe leki przeciwpsychotyczne, do których należy kwetiapina, mogą zmniejszać działanie hipoglikemizujące insuliny^[1]. Kwetiapina może zwiększać insulinooporność i masę ciała oraz podnosić stężenie glukozy we krwi, co działa przeciwnie do insuliny glargine.

Monitorować

• glikemia na czczo i w samokontroli
• HbA1c
• masa ciała

Bezpieczniejsze alternatywy

arypiprazollurazydonkariprazyna

Skutek kliniczny

Podczas leczenia prednizonem glikemia rośnie, a dotychczasowa dawka insuliny glargine może przestać wystarczać, co grozi hiperglikemią i dekompensacją cukrzycy. Hiperglikemia posteroidowa przy porannej dawce prednizonu dominuje zwykle po południu i wieczorem, czego płaski profil insuliny bazalnej może nie pokrywać w pełni. Po zmniejszeniu dawki lub odstawieniu prednizonu wcześniej zwiększona dawka insuliny może wywołać hipoglikemię.

Mechanizm

Prednizon jako glikokortykosteroid nasila glukoneogenezę w wątrobie i zwiększa insulinooporność tkanek obwodowych, przez co osłabia hipoglikemizujące działanie insuliny glargine.^[2] Kortykosteroidy należą do substancji zmniejszających działanie hipoglikemizujące insuliny.^[1]

Monitorować

• glikemia na czczo
• glikemia poposiłkowa i wieczorna
• objawy hipoglikemii przy zmniejszaniu dawki prednizonu
• HbA1c przy leczeniu przewlekłym

Skutek kliniczny

Po podaniu adrenaliny może wystąpić przemijająca hiperglikemia mimo stosowania insuliny glargine. Po pojedynczym wstrzyknięciu w anafilaksji efekt jest krótkotrwały, a przy ciągłym wlewie dożylnym może być znaczny i utrzymywać się przez cały czas podawania.

Mechanizm

Adrenalina działa przeciwstawnie do insuliny i podnosi stężenie glukozy we krwi. Hamuje wydzielanie insuliny, dlatego u chorych na cukrzycę może być konieczne zwiększenie dawki insuliny lub innych leków hipoglikemizujących^[1]. Leki sympatykomimetyczne, w tym adrenalina, zmniejszają działanie hipoglikemizujące insuliny glargine^[2][3]. Dodatkowo adrenalina pobudza glikogenolizę i glukoneogenezę w wątrobie oraz ogranicza obwodowe zużycie glukozy.

Monitorować

• glikemia po podaniu adrenaliny
• glikemia regularnie w trakcie wlewu ciągłego adrenaliny
• ciała ketonowe przy utrzymującej się hiperglikemii u chorych na cukrzycę typu 1

Skutek kliniczny

Możliwe podwyższenie glikemii i pogorszenie kontroli cukrzycy, zwłaszcza po włączeniu indakaterolu lub zwiększeniu jego dawki. Przy podaniu wziewnym narażenie układowe na indakaterol jest małe, dlatego wzrost glikemii jest zwykle niewielki. Teoretycznie możliwe jest nasilenie hipokaliemii u pacjentów z dodatkowymi czynnikami ryzyka.

Mechanizm

Indakaterol jako agonista receptora beta2-adrenergicznego pobudza glikogenolizę i glukoneogenezę w wątrobie, co przeciwdziała obniżaniu glikemii przez insulinę. Leki sympatykomimetyczne, w tym agoniści receptora beta2, mogą zmniejszać działanie hipoglikemizujące insuliny glargine.^[1] Pobudzenie receptorów beta2 przesuwa też potas do wnętrza komórek, podobnie jak insulina, co teoretycznie sumuje działanie obniżające stężenie potasu.

Monitorować

• glikemia w samokontroli, częściej na początku leczenia indakaterolem
• HbA1c przy kolejnej wizycie kontrolnej
• stężenie potasu w surowicy u pacjentów z czynnikami ryzyka hipokaliemii

Bezpieczniejsze alternatywy

bromek tiotropiowyglikopironiowaumeklidyniumbromek aklidyniowy

Skutek kliniczny

Nasilone zmniejszenie stężenia glukozy we krwi z ryzykiem hipoglikemii, najbardziej prawdopodobne w pierwszych tygodniach leczenia skojarzonego oraz u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek^[2]. Może być potrzebna zmiana dawki insuliny glargine^[1].

Mechanizm

Kaptopryl, podobnie jak inne inhibitory ACE, nasila hipoglikemizujące działanie insuliny i zwiększa ryzyko hipoglikemii^[1]. Prawdopodobnym podłożem jest poprawa wrażliwości tkanek obwodowych na insulinę, związana m.in. ze zwiększonym przepływem krwi w mięśniach szkieletowych i działaniem bradykininy. Nie jest to interakcja farmakokinetyczna – kaptopryl nie zmienia stężenia insuliny glargine.

Monitorować

• glikemia (samokontrola, częściej w pierwszych tygodniach leczenia skojarzonego)
• objawy hipoglikemii
• czynność nerek (kreatynina, eGFR)
• stężenie potasu w surowicy

Skutek kliniczny

Możliwe pogorszenie kontroli glikemii z hiperglikemią i wzrostem zapotrzebowania na insulinę po włączeniu brekspiprazolu. Po jego odstawieniu zapotrzebowanie na insulinę może się zmniejszyć, co grozi hipoglikemią, jeśli dawki insuliny wcześniej zwiększono.

Mechanizm

Atypowe leki przeciwpsychotyczne mogą zmniejszać działanie hipoglikemizujące insuliny, a ich przyjmowanie może wymagać zmiany dawki insuliny glargine^[1]. Brekspiprazol należy do tej grupy, dlatego może podwyższać glikemię i osłabiać efekt insuliny. Interakcja ma charakter farmakodynamiczny. Brekspiprazol nie wpływa istotnie na metabolizm innych leków przez cytochrom P450^[2].

Monitorować

• glikemia na czczo i poposiłkowa (samokontrola)
• HbA1c
• masa ciała
• objawy hiperglikemii i hipoglikemii

Skutek kliniczny

Możliwe pogorszenie kontroli glikemii i hiperglikemia po włączeniu promazyny lub zwiększeniu jej dawki. Obserwowano klinicznie istotne niepożądane interakcje promazyny z lekami hipoglikemizującymi^[1]. Po odstawieniu promazyny lub zmniejszeniu jej dawki przy niezmienionej dawce insuliny rośnie ryzyko hipoglikemii. Działanie uspokajające promazyny może utrudniać rozpoznanie objawów hipoglikemii przez pacjenta.

Mechanizm

Promazyna jako pochodna fenotiazyny działa hiperglikemizująco i osłabia działanie hipoglikemizujące insuliny. Pochodne fenotiazyny zmniejszają działanie hipoglikemizujące insuliny^[2]. Promazyna może zmniejszać odpowiedź na leki hipoglikemizujące^[1]. Mechanizm obejmuje prawdopodobnie hamowanie wydzielania insuliny i nasilenie insulinooporności, a przy dłuższym stosowaniu także przyrost masy ciała.

Monitorować

• glikemia na czczo i w ciągu dnia w pierwszych tygodniach po włączeniu, zmianie dawki lub odstawieniu promazyny
• HbA1c po około 3 miesiącach
• objawy hipoglikemii po odstawieniu promazyny
• masa ciała przy dłuższym leczeniu

Bezpieczniejsze alternatywy

arypiprazolziprazydon

Skutek kliniczny

Hipoglikemia może zostać rozpoznana później, bo nie pojawia się kołatanie serca ani przyspieszone tętno, a pocenie się zwykle pozostaje zachowane. Możliwe jest też przedłużenie epizodu hipoglikemii lub wahania glikemii wymagające korekty dawki insuliny. Ogólnoustrojowe działania beta-adrenolityków podawanych do oka występują rzadko, ale są możliwe.

Mechanizm

Karteolol podany do oka częściowo przenika do krwiobiegu i blokuje receptory beta-adrenergiczne, co osłabia lub znosi adrenergiczne objawy ostrzegawcze hipoglikemii, takie jak kołatanie serca i tachykardia^[1]. Leki beta-adrenolityczne mogą zarówno nasilać, jak i osłabiać hipoglikemizujące działanie insuliny, a wyrównawcze reakcje adrenergiczne mogą być zmniejszone lub mogą wcale nie wystąpić^[2]. Karteolol jest beta-adrenolitykiem nieselektywnym, więc blokada receptorów beta2 może dodatkowo utrudniać wątrobową glikogenolizę i opóźniać powrót glikemii do normy po epizodzie hipoglikemii.

Monitorować

• samokontrola glikemii, zwłaszcza na początku leczenia karteololem
• częstość i nasilenie epizodów hipoglikemii, w tym nocnych
• tętno i objawy bradykardii

Bezpieczniejsze alternatywy

latanoprosttrawoprostdorzolamidbrynzolamid

Skutek kliniczny

Możliwy wzrost glikemii i pogorszenie wyrównania cukrzycy po włączeniu lub zwiększeniu dawki fludrokortyzonu, a ryzyko hipoglikemii po jego odstawieniu lub zmniejszeniu dawki, jeśli dawki insuliny wcześniej zwiększono. Przy typowych dawkach podtrzymujących fludrokortyzonu efekt na glikemię jest zwykle umiarkowany, ale u części pacjentów wymaga korekty dawki insuliny. Możliwa jest też hipokaliemia, zwłaszcza przy jednoczesnym stosowaniu innych leków obniżających potas.

Mechanizm

Fludrokortyzon jako kortykosteroid ma oprócz silnego działania mineralokortykoidowego także działanie glikokortykoidowe, które nasila glukoneogenezę w wątrobie i zmniejsza wrażliwość tkanek na insulinę. Przez to osłabia hipoglikemizujące działanie insuliny^[2]. Kortykosteroidy należą do substancji zmniejszających działanie insuliny glargine, co może wymagać zmiany jej dawki^[1]. Dodatkowo fludrokortyzon zwiększa utratę potasu z moczem^[2], a insulina przesuwa potas do wnętrza komórek, więc oba leki mogą sumować się w kierunku hipokaliemii.

Monitorować

• glikemia na czczo i w ciągu dnia (samokontrola)
• HbA1c przy dłuższym leczeniu
• stężenie potasu w surowicy
• ciśnienie tętnicze i obrzęki

Skutek kliniczny

Możliwa jest przedłużona lub ciężka hipoglikemia z osłabionymi lub nieobecnymi objawami ostrzegawczymi, ponieważ tymolol maskuje kołatanie serca i drżenie przez zwolnienie akcji serca.^[1] Rzadziej dochodzi do pogorszenia kontroli glikemii i konieczności zmiany dawki insuliny.^[2] Pocenie się zwykle pozostaje zachowane i bywa jedynym sygnałem niedocukrzenia.

Mechanizm

Tymolol jako nieselektywny β-adrenolityk zaburza glikogenolizę i może zmniejszać wyrzut insuliny w hiperglikemii, przez co zmienia odpowiedź na insulinę glargine w obu kierunkach.^[1] Leki β-adrenolityczne mogą zarówno nasilać, jak i osłabiać hipoglikemizujące działanie insuliny.^[2] Blokada receptorów β tłumi wyrównawcze reakcje adrenergiczne na hipoglikemię, zwłaszcza przyspieszenie akcji serca i drżenie.^[2] Tymolol podany do oka wchłania się częściowo do krążenia ogólnego przez błonę śluzową nosa i może działać ogólnoustrojowo.

Monitorować

• glikemia (samokontrola glukometrem, częściej w pierwszych tygodniach po włączeniu tymololu)
• epizody hipoglikemii i ich objawy
• częstość akcji serca
• HbA1c przy dłuższym stosowaniu

Bezpieczniejsze alternatywy

latanoprosttrawoprostbimatoprostdorzolamidbrynzolamidbrymonidynabetaksolol

Skutek kliniczny

U chorego na cukrzycę leczonego insuliną dołączenie chinaprylu może wywołać hipoglikemię^[1]. Ryzyko jest największe w pierwszym miesiącu leczenia inhibitorem konwertazy angiotensyny^[1].

Mechanizm

Chinapryl, jak inne inhibitory konwertazy angiotensyny, może zwiększać wrażliwość tkanek na insulinę i w ten sposób nasilać działanie hipoglikemizujące insuliny glargine^[1]. Inhibitory konwertazy angiotensyny należą do leków, które mogą nasilać działanie insuliny i zwiększać ryzyko hipoglikemii^[2]. Nie jest to interakcja farmakokinetyczna – stężenie insuliny we krwi się nie zmienia, rośnie natomiast jej efekt.

Monitorować

• glikemia z samokontroli, zwłaszcza na czczo i w nocy, przez pierwszy miesiąc od włączenia lub zwiększenia dawki chinaprylu
• częstość i nasilenie epizodów hipoglikemii
• czynność nerek (eGFR) u chorych z jej upośledzeniem

Skutek kliniczny

Po włączeniu rytonawiru może dojść do pogorszenia kontroli glikemii i wzrostu zapotrzebowania na insulinę. Po odstawieniu rytonawiru lub zmniejszeniu jego dawki przy niezmienionej dawce insuliny rośnie ryzyko hipoglikemii.

Mechanizm

Inhibitory proteazy HIV, w tym rytonawir, mogą osłabiać hipoglikemizujące działanie insuliny i dlatego mogą wymagać zmiany dawki insuliny glargine^[1]. Leki z tej grupy zwiększają insulinooporność tkanek obwodowych i mogą nasilać hiperglikemię. Nie jest to interakcja farmakokinetyczna – insulina glargine nie jest metabolizowana przez izoenzymy cytochromu P450, więc hamowanie CYP3A i CYP2D6 przez rytonawir nie zmienia jej stężenia^[2].

Monitorować

• glikemia na czczo i poposiłkowa (samokontrola glukometrem)
• HbA1c po około 3 miesiącach od zmiany leczenia
• objawy hipoglikemii po odstawieniu lub zmniejszeniu dawki rytonawiru

Skutek kliniczny

Główne zagrożenie to ciężka hipoglikemia, w tym przypadki ze śpiączką hipoglikemiczną i zgonem. Rzadziej występuje hiperglikemia z pogorszeniem kontroli cukrzycy. Insuliny długodziałające mają długi i płaski profil działania, szczególnie insulina degludec. Hipoglikemia może być wtedy przedłużona i nawracać po początkowym wyrównaniu. Ryzyko jest największe u osób starszych, z niewydolnością nerek i przy ograniczonym przyjmowaniu pokarmu podczas infekcji.

Mechanizm

Fluorochinolony jako klasa zaburzają gospodarkę glukozą niezależnie od leczenia przeciwcukrzycowego. Główny proponowany mechanizm hipoglikemii to blokowanie kanałów potasowych zależnych od ATP w komórkach beta trzustki, co nasila wydzielanie endogennej insuliny. Ten efekt sumuje się z działaniem insuliny podawanej z zewnątrz. Fluorochinolony mogą też wywołać hiperglikemię. Jej mechanizm jest słabiej poznany i może osłabiać kontrolę glikemii uzyskaną insuliną. Nie dochodzi do interakcji farmakokinetycznej, ponieważ insuliny nie są metabolizowane przez cytochrom P450 i nie wiążą się w istotny sposób z fluorochinolonami. Dyglikemia jest efektem klasy fluorochinolonów, opisanym w ostrzeżeniach ChPL wszystkich leków z grupy. Interakcja dotyczy więc wszystkich par obu grup. Liczba zgłoszeń różni się między lekami. Najwięcej dotyczy lewofloksacyny i cyprofloksacyny, a najmniej delafloksacyny, która jest stosowana od niedawna.

Monitorować

• glikemia włośniczkowa częściej niż zwykle, w tym na czczo i w nocy, przez cały okres antybiotykoterapii i kilka dni po jej zakończeniu
• objawy hipoglikemii i hiperglikemii zgłaszane przez pacjenta
• czynność nerek (eGFR) przed rozpoczęciem leczenia fluorochinolonem
• przyjmowanie posiłków i nawodnienie podczas infekcji

Skutek kliniczny

Przy niezmienionej dawce insuliny glargine rośnie ryzyko hipoglikemii, zwłaszcza w kolejnych tygodniach leczenia orlistatem, gdy masa ciała się zmniejsza. Zapotrzebowanie na insulinę może stopniowo maleć.

Mechanizm

Orlistat nie wpływa na wchłanianie insuliny glargine podanej podskórnie, ale działa pośrednio na gospodarkę węglowodanową. Ograniczenie wchłaniania tłuszczów z diety, mniejsza podaż kalorii i stopniowa utrata masy ciała poprawiają wrażliwość tkanek na insulinę i obniżają glikemię. Wiele substancji wpływających na metabolizm glukozy może wymagać zmiany dawki insuliny glargine^[1]. Dodatkowo biegunka i tłuszczowe stolce mogą skłaniać pacjenta do ograniczania posiłków, co zwiększa ryzyko niedocukrzenia.

Monitorować

• glikemia na czczo i poposiłkowa, częściej w pierwszych tygodniach leczenia orlistatem
• epizody hipoglikemii
• masa ciała
• HbA1c po około 3 miesiącach

Skutek kliniczny

Połączenie wymaga dostosowania dawki insuliny glargine do aktualnej ekspozycji na takrolimus. Po włączeniu takrolimusu lub zwiększeniu jego stężenia może dojść do hiperglikemii albo pogorszenia kontroli cukrzycy, a także do rozwoju cukrzycy potransplantacyjnej. Po zmniejszeniu dawki lub odstawieniu takrolimusu zapotrzebowanie na insulinę spada i rośnie ryzyko hipoglikemii, jeśli dawka insuliny pozostanie bez zmian.

Mechanizm

Takrolimus działa diabetogennie – hamując kalcyneurynę w komórkach beta trzustki, zmniejsza wydzielanie insuliny, a dodatkowo może nasilać insulinooporność. W efekcie podnosi glikemię i osłabia działanie hipoglikemizujące insuliny glargine. Efekt zależy od stężenia takrolimusu we krwi i nasila się przy jednoczesnym stosowaniu kortykosteroidów.

Monitorować

• glikemia na czczo i w samokontroli
• HbA1c
• stężenie takrolimusu we krwi (trough)
• objawy hipoglikemii po zmniejszeniu dawki takrolimusu

Skutek kliniczny

U chorego na cukrzycę leczonego insuliną glargine włączenie testosteronu może po kilku tygodniach obniżyć glikemię i zwiększyć ryzyko hipoglikemii przy niezmienionej dawce insuliny. Odstawienie testosteronu może z kolei pogorszyć kontrolę glikemii.

Mechanizm

Testosteron poprawia wrażliwość tkanek na insulinę i zmniejsza masę tkanki tłuszczowej trzewnej, co może obniżać glikemię i zmniejszać zapotrzebowanie na insulinę. Leki zmieniające metabolizm glukozy mogą wymagać zmiany dawki insuliny glargine^[1]. Interakcja nie ma podłoża farmakokinetycznego.

Monitorować

• glikemia na czczo i samokontrola glikemii w pierwszych tygodniach i miesiącach leczenia testosteronem
• HbA1c co około 3 miesiące
• epizody hipoglikemii
• hematokryt

Skutek kliniczny

Hipoglikemia, opisywana także jako ciężka, głównie u osób starszych i z upośledzoną czynnością nerek.

Mechanizm

Klarytromycyna, podobnie jak inne antybiotyki makrolidowe, może sama obniżać stężenie glukozy we krwi, a jej działanie sumuje się z działaniem insuliny. Mechanizm nie jest w pełni wyjaśniony, nie dotyczy metabolizmu insuliny glargine, która nie jest substratem cytochromu P450. Dodatkowo infekcja, gorączka, zmniejszone przyjmowanie posiłków i wymioty same zmieniają zapotrzebowanie na insulinę.

Monitorować

• glikemia przed posiłkami i przed snem
• glikemia w nocy przy objawach nocnej hipoglikemii
• czynność nerek (eGFR) u osób starszych

Bezpieczniejsze alternatywy

azytromycyna

Skutek kliniczny

Po włączeniu leuproreliny glikemia u chorego na cukrzycę może się stopniowo pogarszać i zapotrzebowanie na insulinę może wzrosnąć. U części pacjentów leczonych deprywacją androgenową pojawia się cukrzyca albo dotychczasowa cukrzyca ulega rozregulowaniu. Po zakończeniu leczenia leuproreliną insulinowrażliwość może się poprawić i ta sama dawka insuliny może wtedy wywołać hipoglikemię.

Mechanizm

Leuprorelina obniża stężenie testosteronu do poziomu kastracyjnego. Niedobór androgenów zwiększa ilość tkanki tłuszczowej, zwłaszcza trzewnej, zmniejsza masę mięśniową i nasila insulinooporność. Osłabia to działanie hipoglikemizujące insuliny glargine. Nie ma interakcji farmakokinetycznej między tymi lekami.

Monitorować

• glikemia na czczo i samokontrola glikemii
• HbA1c
• masa ciała i obwód talii
• lipidogram

Skutek kliniczny

Pogorszenie kontroli glikemii u chorych na cukrzycę leczonych insuliną, ze wzrostem stężenia glukozy i HbA1c oraz potrzebą zwiększenia dawki insuliny. Efekt narasta stopniowo w trakcie wielomiesięcznej deprywacji androgenowej i jest najlepiej udokumentowany u mężczyzn leczonych z powodu raka gruczołu krokowego.

Mechanizm

Tryptorelina przy długotrwałym stosowaniu hamuje wydzielanie hormonów płciowych. U mężczyzn obniżenie stężenia testosteronu sprzyja przyrostowi tkanki tłuszczowej, insulinooporności i hiperglikemii, co osłabia działanie hipoglikemizujące insuliny glargine. Wiele substancji wpływa na metabolizm glukozy i może wymagać zmiany dawki insuliny glargine.^[1] Nie ma interakcji farmakokinetycznej między tymi lekami.

Monitorować

• glikemia w samokontroli
• HbA1c co 3 miesiące
• masa ciała i obwód talii
• lipidogram
• ciśnienie tętnicze

Skutek kliniczny

Po włączeniu ewerolimusu u pacjenta leczonego insuliną glargine może dojść do pogorszenia kontroli glikemii i hiperglikemii wymagającej zwiększenia dawki insuliny. Po odstawieniu lub zmniejszeniu dawki ewerolimusu zapotrzebowanie na insulinę może spaść, co przy niezmienionej dawce grozi hipoglikemią.

Mechanizm

Ewerolimus hamuje szlak mTOR, co zwiększa insulinooporność tkanek obwodowych i wątroby oraz może upośledzać wydzielanie insuliny przez komórki beta trzustki. W efekcie podnosi stężenie glukozy we krwi i osłabia działanie hipoglikemizujące insuliny glargine. Nie ma interakcji farmakokinetycznej, bo insulina glargine nie jest metabolizowana przez CYP3A4 ani transportowana przez glikoproteinę P. Wiele substancji wpływa na metabolizm glukozy, a ich przyjmowanie może wymagać zmiany dawki insuliny glargine^[1].

Monitorować

• glikemia na czczo
• samokontrola glikemii (glukometr lub CGM)
• HbA1c co około 3 miesiące
• objawy hipoglikemii po odstawieniu ewerolimusu

Skutek kliniczny

Możliwa hipoglikemia, zwłaszcza w pierwszych tygodniach leczenia paroksetyną lub po zwiększeniu jej dawki, oraz możliwy wzrost glikemii po odstawieniu paroksetyny albo przy przyroście masy ciała w leczeniu przewlekłym. Objawy hipoglikemii, takie jak drżenie, poty, niepokój czy kołatanie serca, mogą zostać pomylone z działaniami niepożądanymi paroksetyny lub z objawami lęku.

Mechanizm

Leki z grupy SSRI mogą zwiększać wrażliwość tkanek na insulinę i obniżać stężenie glukozy, co sumuje się z działaniem insuliny glargine. Fluoksetyna, lek z tej samej grupy co paroksetyna, nasila działanie hipoglikemizujące insuliny glargine i zwiększa ryzyko hipoglikemii^[1]. Przy dłuższym stosowaniu paroksetyna może sprzyjać przyrostowi masy ciała, co z kolei może pogarszać kontrolę glikemii. Wpływ paroksetyny na glikemię może więc być dwukierunkowy i zależy od fazy leczenia. Paroksetyna nie zmienia farmakokinetyki insuliny, ponieważ insulina nie jest metabolizowana przez CYP2D6.

Monitorować

• glikemia (samokontrola glukometrem, częściej w pierwszych tygodniach i po zmianie dawki paroksetyny)
• epizody hipoglikemii
• HbA1c
• masa ciała

Skutek kliniczny

Możliwa zmiana kontroli glikemii, najczęściej skłonność do hipoglikemii po włączeniu lub zwiększeniu dawki sertraliny, rzadziej hiperglikemia, zwłaszcza po odstawieniu sertraliny. Opisywano pojedyncze przypadki ciężkiej hipoglikemii. Część objawów hipoglikemii, takich jak niepokój, drżenie i pocenie się, może być mylona z działaniami niepożądanymi sertraliny na początku leczenia.

Mechanizm

Sertralina, jak inne selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny, może zwiększać wrażliwość tkanek na insulinę i obniżać stężenie glukozy, a jej odstawienie może działać odwrotnie. Wiele substancji wpływa na metabolizm glukozy i ich przyjmowanie może wymagać zmiany dawki insuliny glargine^[1]. Fluoksetyna, lek z tej samej grupy co sertralina, może nasilać działanie hipoglikemizujące insuliny i zwiększać ryzyko hipoglikemii^[1]. Interakcja nie ma podłoża farmakokinetycznego, bo insulina nie jest metabolizowana przez enzymy cytochromu P450.

Monitorować

• glikemia na czczo i w ciągu dnia przez pierwsze tygodnie po włączeniu, zmianie dawki lub odstawieniu sertraliny
• częstość i nasilenie epizodów hipoglikemii
• HbA1c po około 3 miesiącach skojarzonego leczenia

Skutek kliniczny

Zwiększone ryzyko hipoglikemii u pacjenta leczonego insuliną glargine po włączeniu sunitynibu, zwłaszcza przy zmniejszonym przyjmowaniu pokarmów lub biegunce. W przerwach cyklicznego schematu sunitynibu albo po jego odstawieniu glikemia może ponownie wzrosnąć, jeśli wcześniej zmniejszono dawkę insuliny.

Mechanizm

Sunitynib może obniżać stężenie glukozy we krwi i u części chorych na cukrzycę zmniejsza zapotrzebowanie na leki przeciwcukrzycowe. Działanie to sumuje się z działaniem hipoglikemizującym insuliny glargine. Mechanizm nie jest w pełni wyjaśniony – rozważa się hamowanie kinaz tyrozynowych związanych z sygnałem insulinowym i metabolizmem glukozy. Pośrednio na glikemię wpływają też częste przy sunitynibie zaburzenia czynności tarczycy, utrata apetytu, nudności, wymioty i biegunka. Interakcji farmakokinetycznej się nie oczekuje, ponieważ insulina nie jest metabolizowana przez CYP3A4.

Monitorować

• glikemia na czczo i przed posiłkami (samokontrola), częściej w pierwszych tygodniach leczenia sunitynibem i w przerwach między cyklami
• objawy hipoglikemii
• HbA1c
• TSH
• przyjmowanie pokarmów, nudności, wymioty, biegunka

Skutek kliniczny

Zwiększone ryzyko hipoglikemii, także ciężkiej, zwłaszcza w pierwszych tygodniach po włączeniu hydroksychlorochiny lub po zwiększeniu jej dawki. Po odstawieniu hydroksychlorochiny zapotrzebowanie na insulinę może wzrosnąć i glikemia może się podnieść.

Mechanizm

Hydroksychlorochina obniża glikemię niezależnie od leków przeciwcukrzycowych – zmniejsza wewnątrzkomórkowy rozkład insuliny i zwiększa wrażliwość tkanek na insulinę. W skojarzeniu z insuliną glargine działanie hipoglikemizujące sumuje się. Wiele substancji wpływa na metabolizm glukozy, a ich dołączenie może wymagać zmiany dawki insuliny glargine^[1].

Monitorować

• glikemia na czczo i przed posiłkami częściej niż zwykle przez pierwsze tygodnie po włączeniu, zmianie dawki lub odstawieniu hydroksychlorochiny
• epizody hipoglikemii zgłaszane przez pacjenta lub widoczne w glukometrze/CGM
• HbA1c przy kolejnej kontroli