Skutek kliniczny

U pacjenta leczonego insuliną degludec przyjmowanie pseudoefedryny może podwyższać glikemię i pogarszać wyrównanie cukrzycy. Pseudoefedryna może też podnosić ciśnienie tętnicze, co ma znaczenie u chorych na cukrzycę z nadciśnieniem lub chorobą wieńcową.

Mechanizm

Pseudoefedryna jako lek sympatykomimetyczny pobudza receptory adrenergiczne, co sprzyja uwalnianiu glukozy z wątroby i może osłabiać hipoglikemizujące działanie insuliny. Leki sympatykomimetyczne mogą zwiększać zapotrzebowanie na insulinę^[2].

Monitorować

• glikemia (częstsze pomiary w czasie stosowania pseudoefedryny)
• ciśnienie tętnicze

Bezpieczniejsze alternatywy

ksylometazolina (donosowo)oksymetazolina (donosowo)

Skutek kliniczny

Zwiększenie dawki hydrokortyzonu lub jego włączenie powoduje wzrost glikemii i osłabienie działania insuliny degludec. Zmniejszenie dawki lub odstawienie hydrokortyzonu przy niezmienionej dawce insuliny grozi hipoglikemią. Przy dawkach zastępczych w niedoczynności kory nadnerczy efekt jest zwykle niewielki, ale nasila się przy dawkach stresowych w czasie choroby.

Mechanizm

Hydrokortyzon działa przeciwstawnie do insuliny. Pobudza glukoneogenezę w wątrobie, zmniejsza wrażliwość tkanek obwodowych na insulinę i ogranicza wychwyt glukozy przez mięśnie. Glikokortykosteroidy zwiększają zapotrzebowanie na insulinę^[1]. Efekt hiperglikemizujący zależy od dawki i jest najsilniejszy po posiłkach oraz w godzinach popołudniowych i wieczornych po porannej dawce steroidu. Nie ma interakcji farmakokinetycznej, ponieważ insulina degludec nie jest metabolizowana przez CYP3A4.

Monitorować

• glikemia przed posiłkami oraz po posiłkach, szczególnie po południu i wieczorem
• glikemia nocna i poranna po zmniejszeniu dawki lub odstawieniu hydrokortyzonu
• ciała ketonowe w cukrzycy typu 1 przy wysokiej glikemii w czasie choroby
• HbA1c przy długotrwałym leczeniu

Skutek kliniczny

Możliwe jest osłabienie działania insuliny degludec i wzrost glikemii, zwłaszcza przy regularnym przyjmowaniu syropu przez kilka dni. Cukier zawarty w syropie dodatkowo podnosi glikemię po każdej dawce.

Mechanizm

Efedryna jako lek sympatykomimetyczny pobudza receptory adrenergiczne, co sprzyja glikogenolizie i podnosi stężenie glukozy we krwi, a przez to działa przeciwnie do insuliny. Leki sympatykomimetyczne mogą zwiększać zapotrzebowanie na insulinę^[3]. Syropy z efedryną zawierają dodatkowo dużą ilość sacharozy, dlatego u chorych na cukrzycę stosuje się je ostrożnie^[1][2].

Monitorować

• glikemia (samokontrola glukometrem)
• ciśnienie tętnicze
• tętno

Bezpieczniejsze alternatywy

ekstrakt z korzenia prawoślazu (preparaty bez efedryny i bez sacharozy)ambroksol (postać bez cukru)

Skutek kliniczny

Przy regularnym przyjmowaniu dużych dawek kwasu acetylosalicylowego rośnie ryzyko hipoglikemii u pacjenta leczonego insuliną degludec. Długi czas działania insuliny degludec sprawia, że niedocukrzenie może się utrzymywać lub nawracać. Przy dawkach przeciwpłytkowych znaczenie kliniczne interakcji jest niewielkie.

Mechanizm

Kwas acetylosalicylowy ma własne działanie obniżające stężenie glukozy we krwi i w ten sposób nasila działanie leków przeciwcukrzycowych, w tym insuliny.^[1] Salicylany mogą zmniejszać zapotrzebowanie na insulinę.^[2] Efekt ten dotyczy głównie dawek przeciwbólowych i przeciwzapalnych, a większość opisanych interakcji kwasu acetylosalicylowego odnosi się do dawek od 1 g do 3 g na dobę.^[1]

Monitorować

• glikemia przed posiłkami i na czczo po włączeniu lub odstawieniu dużych dawek kwasu acetylosalicylowego
• objawy hipoglikemii

Bezpieczniejsze alternatywy

paracetamol

Skutek kliniczny

Po podaniu adrenaliny glikemia u pacjenta leczonego insuliną degludec może przejściowo wzrosnąć, a działanie hipoglikemizujące insuliny słabnie. Po jednorazowym wstrzyknięciu w anafilaksji efekt jest zwykle krótkotrwały, natomiast przy wlewie dożylnym lub powtarzanych dawkach hiperglikemia może być wyraźna i utrzymywać się dłużej.

Mechanizm

Adrenalina działa przeciwstawnie do insuliny. Hamuje wydzielanie insuliny, przez co u chorych na cukrzycę może być potrzebne zwiększenie dawki insuliny^[1]. Leki sympatykomimetyczne zwiększają zapotrzebowanie na insulinę^[2]. Dodatkowo adrenalina pobudza rozkład glikogenu i wytwarzanie glukozy w wątrobie, co podnosi glikemię niezależnie od podawanej insuliny.

Monitorować

• glikemia po podaniu adrenaliny i w kolejnych godzinach
• glikemia po zakończeniu wlewu adrenaliny – ryzyko hipoglikemii przy zwiększonej wcześniej dawce insuliny
• ciśnienie tętnicze i rytm serca

Skutek kliniczny

Salbutamol może podnieść glikemię i osłabić efekt insuliny degludec, co bywa odbierane jako gorsza skuteczność leczenia przeciwcukrzycowego^[1]. Efekt jest wyraźny głównie przy postaci doustnej, dożylnej i przy dużych dawkach nebulizowanych, a przy zwykłym stosowaniu wziewnym doraźnie jest zwykle niewielki. Przy intensywnym leczeniu salbutamolem możliwe jest też obniżenie stężenia potasu z ryzykiem zaburzeń rytmu serca^[1].

Mechanizm

Salbutamol pobudza receptory β2-adrenergiczne, co zwiększa glikogenolizę i stężenie glukozy we krwi, a więc działa przeciwnie do insuliny degludec^[1]. Leki sympatykomimetyczne, w tym salbutamol, mogą zwiększać zapotrzebowanie na insulinę^[2]. Agoniści receptorów β2 przesuwają też potas do komórek i mogą obniżać jego stężenie w surowicy^[1]. Insulina działa w tym samym kierunku, więc przy dużych dawkach salbutamolu efekt hipokaliemiczny może się sumować.

Monitorować

• glikemia (samokontrola glukometrem lub CGM) po włączeniu, zwiększeniu dawki i odstawieniu salbutamolu
• stężenie potasu w surowicy przy dużych dawkach salbutamolu lub jego podaniu doustnym/dożylnym
• częstość użycia leku doraźnego jako wskaźnik kontroli astmy

Skutek kliniczny

Po włączeniu deksametazonu u pacjenta leczonego insuliną degludec należy spodziewać się hiperglikemii i pogorszenia kontroli cukrzycy, a przy dużych dawkach także ryzyka ciężkiej dekompensacji. Po zmniejszeniu dawki lub odstawieniu deksametazonu zapotrzebowanie na insulinę spada, a pozostawienie zwiększonej dawki insuliny grozi hipoglikemią.

Mechanizm

Deksametazon podnosi glikemię i osłabia działanie insuliny. Kortykosteroidy działają antagonistycznie wobec leków hipoglikemizujących, w tym insuliny^[2]. Glikokortykosteroidy zwiększają zapotrzebowanie na insulinę^[1]. Deksametazon nasila glukoneogenezę w wątrobie i zmniejsza wrażliwość tkanek obwodowych na insulinę, dlatego przy niezmienionej dawce insuliny degludec glikemia rośnie, zwłaszcza po posiłkach w drugiej połowie dnia.

Monitorować

• glikemia na czczo i po posiłkach, kilka razy na dobę w czasie leczenia deksametazonem
• glikemia w okresie zmniejszania dawki i odstawiania deksametazonu
• objawy hiperglikemii (wielomocz, wzmożone pragnienie)
• objawy hipoglikemii po odstawieniu deksametazonu
• stężenie potasu przy jednoczesnym stosowaniu diuretyków

Skutek kliniczny

W czasie ogólnoustrojowego leczenia betametazonem dochodzi do pogorszenia kontroli glikemii z hiperglikemią, która jest najwyraźniejsza po południu i wieczorem, a przy dużych dawkach może prowadzić do ciężkiej dekompensacji cukrzycy. Po zmniejszeniu dawki lub odstawieniu betametazonu zapotrzebowanie na insulinę spada i jeśli dawka insuliny degludec nie zostanie zmniejszona, rośnie ryzyko hipoglikemii.

Mechanizm

Betametazon podany ogólnie zwiększa zapotrzebowanie na insulinę i osłabia jej działanie hipoglikemizujące. Glikokortykosteroidy nasilają glukoneogenezę w wątrobie, zmniejszają wrażliwość tkanek obwodowych na insulinę i ograniczają wychwyt glukozy przez mięśnie. Glikokortykosteroidy należą do leków zwiększających zapotrzebowanie na insulinę^[1].

Monitorować

• glikemia kilka razy na dobę, zwłaszcza po południu i wieczorem, w czasie leczenia betametazonem
• glikemia w okresie zmniejszania dawki i po odstawieniu betametazonu ze względu na ryzyko hipoglikemii
• ciała ketonowe przy utrzymującej się wysokiej glikemii u chorych na cukrzycę typu 1

Skutek kliniczny

Zwiększone ryzyko hipoglikemii u chorego na cukrzycę leczonego insuliną degludec^[1]. Insulina degludec działa bardzo długo, więc hipoglikemia może się przedłużać albo nawracać, a efekt zmiany dawki pojawia się dopiero po kilku dniach.

Mechanizm

Pentoksyfilina może nasilać hipoglikemizujące działanie insuliny^[1]. Mechanizm nie jest dokładnie poznany. Nie jest to interakcja farmakokinetyczna, bo pentoksyfilina nie zmienia losów insuliny degludec w organizmie.

Monitorować

• glikemia na czczo i w ciągu dnia
• epizody hipoglikemii, w tym nocne
• HbA1c przy dłuższym leczeniu

Skutek kliniczny

Przy niezmienionej dawce insuliny degludec dochodzi do pogorszenia kontroli glikemii i hiperglikemii, zwykle najwyraźniejszej po południu i wieczorem po porannej dawce prednizolonu. Po zmniejszeniu dawki albo odstawieniu prednizolonu zapotrzebowanie na insulinę spada i przy niezmienionej, wcześniej zwiększonej dawce insuliny rośnie ryzyko hipoglikemii.

Mechanizm

Prednizolon podnosi stężenie glukozy we krwi i zwiększa zapotrzebowanie na insulinę, przez co osłabia działanie insuliny degludec. Glikokortykosteroidy osłabiają hipoglikemizujące działanie leków przeciwcukrzycowych^[2]. Glikokortykosteroidy należą do leków zwiększających zapotrzebowanie na insulinę^[1]. Hiperglikemię wywołują przez nasilenie glukoneogenezy w wątrobie i zmniejszenie wrażliwości tkanek obwodowych na insulinę.

Monitorować

• glikemia na czczo
• glikemia poposiłkowa i popołudniowa
• glikemia w okresie zmniejszania dawki lub odstawiania prednizolonu
• objawy hipoglikemii po odstawieniu prednizolonu
• HbA1c przy leczeniu przewlekłym

Skutek kliniczny

Pogorszenie wyrównania cukrzycy z hiperglikemią, a przy dużych dawkach steroidu ryzyko ciężkiej hiperglikemii, stanu hiperglikemiczno-hiperosmolarnego lub kwasicy ketonowej. Po zmniejszeniu dawki lub odstawieniu metyloprednizolonu zapotrzebowanie na insulinę spada i przy niezmienionej dawce insuliny degludec rośnie ryzyko hipoglikemii.

Mechanizm

Metyloprednizolon działa przeciwstawnie do insuliny – nasila glukoneogenezę w wątrobie i zmniejsza wrażliwość tkanek obwodowych na insulinę, przez co podnosi glikemię. Glikokortykosteroidy osłabiają działanie hipoglikemizujące leków przeciwcukrzycowych^[2]. Glikokortykosteroidy zwiększają zapotrzebowanie na insulinę^[1]. Hiperglikemia posteroidowa dotyczy głównie glikemii poposiłkowej w godzinach popołudniowych i wieczornych po porannej dawce steroidu, a w mniejszym stopniu glikemii na czczo.

Monitorować

• glikemia poposiłkowa, szczególnie popołudniowa i wieczorna
• glikemia na czczo
• objawy hiperglikemii (wzmożone pragnienie, częste oddawanie moczu)
• ciała ketonowe przy wysokiej glikemii
• objawy hipoglikemii w okresie zmniejszania dawki lub odstawiania steroidu

Skutek kliniczny

Głównym ryzykiem jest późno rozpoznana, a przez to cięższa lub dłuższa hipoglikemia. Pacjent może nie odczuć typowych sygnałów ostrzegawczych, a jako pierwsze objawy wystąpić mogą poty, głód, splątanie lub zaburzenia zachowania. Możliwe jest też obniżenie zapotrzebowania na insulinę^[1].

Mechanizm

Betaksolol może maskować objawy hipoglikemii. Blokada receptorów beta-adrenergicznych tłumi adrenergiczne objawy ostrzegawcze, takie jak kołatanie serca, tachykardia i drżenie rąk. Leki blokujące receptory beta-adrenergiczne mogą też zmniejszać zapotrzebowanie na insulinę, czyli nasilać jej działanie hipoglikemizujące^[1]. Blokada receptorów beta może ponadto spowalniać wyrównanie glikemii po epizodzie niedocukrzenia, bo hamuje glikogenolizę zależną od katecholamin. Betaksolol jest kardioselektywny, więc te efekty są zwykle słabsze niż przy nieselektywnych beta-adrenolitykach, ale nie znikają. Interakcje beta-adrenolityków działających ogólnie mogą wystąpić także po podaniu betaksololu do oka^[2].

Monitorować

• glikemia z glukometru lub CGM, częściej po zmianie terapii betaksololem
• epizody hipoglikemii, w tym nocne
• HbA1c
• tętno i ciśnienie tętnicze

Skutek kliniczny

Hipoglikemia po insulinie degludec może zostać rozpoznana później, bo pacjent nie odczuwa typowego kołatania serca.^[1] Przy zmniejszonym zapotrzebowaniu na insulinę rośnie dodatkowo ryzyko spadków glikemii.^[2] Po podaniu do oka działania ogólnoustrojowe występują rzadko, więc ryzyko jest mniejsze niż przy beta-adrenolitykach doustnych.

Mechanizm

Karteolol podany do oka przenika do krwiobiegu w niewielkim stopniu, ale może wywołać ogólnoustrojową blokadę receptorów beta-adrenergicznych.^[1] Blokada ta tłumi współczulne objawy hipoglikemii, przede wszystkim kołatanie serca i tachykardię.^[1] Leki blokujące receptory beta-adrenergiczne mogą też zmniejszać zapotrzebowanie na insulinę.^[2]

Monitorować

• glikemia w samokontroli, częściej na początku leczenia karteololem
• częstość i okoliczności epizodów hipoglikemii
• tętno

Bezpieczniejsze alternatywy

latanoprosttrawoprostbimatoprostdorzolamidbrynzolamidbrymonidyna

Skutek kliniczny

Po włączeniu fludrokortyzonu albo zwiększeniu jego dawki może dojść do pogorszenia kontroli glikemii i hiperglikemii oraz do wzrostu zapotrzebowania na insulinę degludec. Po odstawieniu fludrokortyzonu albo zmniejszeniu jego dawki insulina dawkowana wcześniej wyżej może wywołać hipoglikemię. Możliwa jest też hipokaliemia, zwłaszcza przy dużych dawkach insuliny lub jednoczesnym stosowaniu diuretyków. Fludrokortyzonu nie stosuje się u osób z hipokaliemią^[1].

Mechanizm

Fludrokortyzon ma silne działanie mineralokortykosteroidowe, ale wykazuje też aktywność glikokortykosteroidową. Ta aktywność nasila glukoneogenezę w wątrobie i zmniejsza wrażliwość tkanek na insulinę. W efekcie fludrokortyzon osłabia działanie insuliny^[2], a glikokortykosteroidy zwiększają zapotrzebowanie na insulinę^[3]. Dodatkowo fludrokortyzon nasila utratę potasu^[2], a insulina przesuwa potas do wnętrza komórek, więc oba leki mogą sumować się w obniżaniu stężenia potasu we krwi.

Monitorować

• glikemia na czczo i poposiłkowa (samokontrola)
• HbA1c
• stężenie potasu w surowicy
• objawy hipoglikemii po odstawieniu lub zmniejszeniu dawki fludrokortyzonu

Skutek kliniczny

Hipoglikemia może zostać rozpoznana później, a powrót do prawidłowej glikemii może być wolniejszy, ponieważ zablokowana jest kompensacyjna glikogenoliza. Długie działanie insuliny degludec sprzyja przedłużonym epizodom niskiej glikemii. Pocenie się zwykle pozostaje zachowane i bywa jedynym wyraźnym sygnałem ostrzegawczym.

Mechanizm

Tymolol jest nieselektywnym β-adrenolitykiem i po podaniu do oka częściowo przenika do krążenia ogólnego. Może hamować glikogenolizę i osłabiać uwalnianie insuliny w stanach hiperglikemii^[1]. Zwalnia akcję serca i obniża ciśnienie, przez co maskuje adrenergiczne objawy hipoglikemii, takie jak kołatanie serca i drżenie^[1]. Leki blokujące receptory β-adrenergiczne mogą zmniejszać zapotrzebowanie na insulinę i maskować objawy hipoglikemii^[2].

Monitorować

• glikemia, częściej w pierwszych tygodniach łącznego stosowania
• częstość i nasilenie epizodów hipoglikemii, w tym nocnych
• częstość akcji serca

Bezpieczniejsze alternatywy

latanoprostdorzolamidbetaksolol

Skutek kliniczny

Po włączeniu hydrochlorotiazydu lub zwiększeniu jego dawki może pogorszyć się kontrola cukrzycy i wzrosnąć glikemia na czczo. Po odstawieniu tiazydu przy niezmienionej dawce insuliny rośnie ryzyko hipoglikemii.

Mechanizm

Hydrochlorotiazyd podnosi glikemię i zwiększa zapotrzebowanie na insulinę, przez co osłabia działanie insuliny degludec^[1][2]. Wpływ na glikemię wiąże się głównie z hipokaliemią, która zmniejsza wydzielanie insuliny, oraz ze spadkiem wrażliwości tkanek na insulinę. Efekt metaboliczny tiazydów zależy od dawki.

Monitorować

• glikemia na czczo i samokontrola glukometrem
• HbA1c
• potas w surowicy

Skutek kliniczny

Możliwy wzrost glikemii i pogorszenie wyrównania cukrzycy w trakcie przyjmowania noretysteronu, co może wymagać zwiększenia dawki insuliny degludec. Po odstawieniu noretysteronu zapotrzebowanie na insulinę może się zmniejszyć i przy niezmienionej dawce rośnie ryzyko hipoglikemii.

Mechanizm

Progestageny, w tym noretysteron, zmniejszają wrażliwość tkanek na insulinę i pogarszają tolerancję glukozy, przez co osłabiają hipoglikemizujące działanie insuliny. Doustne środki antykoncepcyjne zwiększają zapotrzebowanie na insulinę^[2]. Progestageny wpływają na parametry metabolizmu węglowodanów^[1]. Noretysteron nie zmienia farmakokinetyki insuliny degludec.

Monitorować

• glikemia na czczo i poposiłkowa (samokontrola)
• dane z CGM, jeśli pacjentka korzysta
• HbA1c przy dłuższym leczeniu noretysteronem
• objawy hipoglikemii po odstawieniu noretysteronu

Skutek kliniczny

Po włączeniu testosteronu dotychczasowa dawka insuliny degludec może okazać się zbyt duża i prowadzić do hipoglikemii. Po odstawieniu testosteronu zapotrzebowanie na insulinę może ponownie wzrosnąć, co grozi pogorszeniem kontroli glikemii.

Mechanizm

Testosteron jako steroid anaboliczny może zmniejszać zapotrzebowanie na insulinę i nasilać hipoglikemizujące działanie insuliny degludec^[1]. Przyczyną jest poprawa wrażliwości tkanek na insulinę oraz zmiana składu ciała w kierunku większej masy mięśniowej i mniejszej ilości tkanki tłuszczowej. Nie jest to interakcja farmakokinetyczna – testosteron nie zmienia stężenia insuliny degludec we krwi.

Monitorować

• glikemia na czczo i w ciągu dnia w pierwszych tygodniach po włączeniu lub odstawieniu testosteronu
• epizody hipoglikemii
• HbA1c podczas wizyt kontrolnych
• dane z systemu ciągłego monitorowania glikemii, jeśli pacjent go używa

Skutek kliniczny

Po włączeniu chlortalidonu może pogorszyć się kontrola glikemii i wzrosnąć zapotrzebowanie na insulinę degludec. Po odstawieniu chlortalidonu dawka insuliny dobrana w czasie leczenia diuretykiem może okazać się za duża i prowadzić do hipoglikemii. Hipokaliemia nasila ten efekt i sama w sobie wymaga kontroli.

Mechanizm

Chlortalidon osłabia hipoglikemizujące działanie insuliny. Wywołana przez lek utrata potasu może zmniejszać uwalnianie insuliny przez trzustkę^[1]. Leki tiazydowe i tiazydopodobne zwiększają zapotrzebowanie na insulinę^[2]. Ponieważ insulina degludec jest insuliną podawaną z zewnątrz, w praktyce wynikiem jest wyższa glikemia przy dotychczasowej dawce i potrzeba jej zwiększenia.

Monitorować

• glikemia na czczo i w samokontroli
• HbA1c
• stężenie potasu w surowicy
• stężenie sodu w surowicy
• czynność nerek

Skutek kliniczny

Możliwe pogorszenie kontroli glikemii z koniecznością zwiększenia dawki insuliny degludec, zwłaszcza po włączeniu indapamidu lub zwiększeniu jego dawki. Możliwa hipokaliemia, która nasila ryzyko zaburzeń rytmu serca. Po odstawieniu indapamidu zapotrzebowanie na insulinę może zmaleć i wzrasta ryzyko hipoglikemii.

Mechanizm

Indapamid jako diuretyk tiazydopodobny może osłabiać działanie hipoglikemizujące insuliny i zwiększać zapotrzebowanie na nią. Leki tiazydowe zwiększają zapotrzebowanie na insulinę^[1]. Pogorszenie tolerancji glukozy wiąże się głównie z utratą potasu, która zmniejsza wrażliwość tkanek na insulinę. Dodatkowo insulina przesuwa potas do wnętrza komórek, więc oba leki mogą sumować się w obniżaniu stężenia potasu w osoczu. Hipokaliemia jest przeciwwskazaniem do stosowania indapamidu^[2].

Monitorować

• glikemia (samokontrola, w tym na czczo)
• HbA1c
• stężenie potasu w osoczu
• stężenie magnezu w osoczu

Skutek kliniczny

Możliwe pogorszenie kontroli glikemii i wzrost stężenia glukozy we krwi, co może wymagać zwiększenia dawki insuliny degludec. Po odstawieniu medroksyprogesteronu zapotrzebowanie na insulinę może się zmniejszyć, co przy niezmienionej dawce grozi hipoglikemią.

Mechanizm

Medroksyprogesteron jako progestagen może zmniejszać wrażliwość tkanek na insulinę i pogarszać tolerancję glukozy, co osłabia hipoglikemizujące działanie insuliny degludec. Hormonalne środki antykoncepcyjne mogą zwiększać zapotrzebowanie na insulinę^[1]. Interakcja ma charakter farmakodynamiczny i nie wynika ze zmian metabolizmu żadnego z leków.

Monitorować

• glikemia na czczo i poposiłkowa (samokontrola) w pierwszych tygodniach po włączeniu lub odstawieniu medroksyprogesteronu
• HbA1c przy kolejnej kontroli
• objawy hipoglikemii po odstawieniu medroksyprogesteronu
• masa ciała

Bezpieczniejsze alternatywy

lewonorgestrel (system wewnątrzmaciczny)

Skutek kliniczny

W czasie leczenia megestrolem może dojść do pogorszenia wyrównania cukrzycy i hiperglikemii wymagającej zwiększenia dawki insuliny degludec. Po odstawieniu megestrolu zapotrzebowanie na insulinę spada i przy niezmienionej dawce rośnie ryzyko hipoglikemii, którą może dodatkowo nasilić niedoczynność kory nadnerczy.

Mechanizm

Octan megestrolu jest progestagenem o wyraźnym działaniu glikokortykosteroidopodobnym. Zwiększa insulinooporność i glukoneogenezę wątrobową, przez co podnosi stężenie glukozy we krwi i osłabia działanie insuliny degludec. Leki hormonalne o działaniu progestagennym i glikokortykosteroidowym mogą zwiększać zapotrzebowanie na insulinę^[1]. Przewlekłe stosowanie megestrolu hamuje też oś podwzgórze–przysadka–nadnercza, a po jego odstawieniu może wystąpić niedoczynność kory nadnerczy sprzyjająca hipoglikemii.

Monitorować

• glikemia na czczo i w ciągu dnia (samokontrola, CGM)
• HbA1c przy dłuższym leczeniu megestrolem
• objawy hipoglikemii po odstawieniu megestrolu
• objawy niedoczynności kory nadnerczy po odstawieniu megestrolu (osłabienie, hipotensja, hipoglikemia)

Skutek kliniczny

Możliwe pogorszenie kontroli glikemii i wzrost zapotrzebowania na insulinę w trakcie leczenia progesteronem.^[1] Po odstawieniu progesteronu zapotrzebowanie na insulinę może się zmniejszyć, co przy niezmienionej dawce grozi hipoglikemią.

Mechanizm

Progesteron może zmniejszać tolerancję glukozy i zwiększać insulinooporność, co osłabia hipoglikemizujące działanie insuliny degludec.^[1] Nie jest to interakcja farmakokinetyczna, bo insulina degludec nie jest metabolizowana przez enzymy cytochromu P450.

Monitorować

• glikemia na czczo i w ciągu dnia (samokontrola glukometrem lub CGM)
• HbA1c przy dłuższym leczeniu progesteronem
• objawy hiperglikemii po włączeniu progesteronu
• objawy hipoglikemii po odstawieniu progesteronu

Skutek kliniczny

Możliwe obniżenie stężenia glukozy i większe ryzyko hipoglikemii po włączeniu sulfasalazyny albo zwiększeniu jej dawki, a po jej odstawieniu możliwy wzrost glikemii.

Mechanizm

Sulfonamidy i salicylany mogą zmniejszać zapotrzebowanie na insulinę i nasilać jej działanie obniżające glukozę^[1]. Sulfasalazyna jest sulfonamidem, a w jelicie rozkłada się do sulfapirydyny i kwasu 5-aminosalicylowego, więc teoretycznie może sumować się z działaniem insuliny degludec. Dane kliniczne dotyczące właśnie sulfasalazyny są skąpe, a ocena opiera się na działaniu całej grupy leków.

Monitorować

• glikemia na czczo i w ciągu dnia (samokontrola) w pierwszych tygodniach po włączeniu, zmianie dawki lub odstawieniu sulfasalazyny
• epizody hipoglikemii zgłaszane przez pacjenta
• HbA1c przy dłuższym leczeniu

Skutek kliniczny

Po włączeniu torasemidu lub zwiększeniu jego dawki u pacjenta na insulinie degludec może pogorszyć się kontrola glikemii i wzrosnąć zapotrzebowanie na insulinę. Dodatkowo rośnie ryzyko hipokaliemii z osłabieniem mięśni i zaburzeniami rytmu serca. Po odstawieniu torasemidu zapotrzebowanie na insulinę może się zmniejszyć, co przy niezmienionej dawce grozi hipoglikemią.

Mechanizm

Torasemid może osłabiać działanie leków przeciwcukrzycowych, w tym insuliny, przez co glikemia może się podnieść.^[1] Diuretyk pętlowy zwiększa wydalanie potasu z moczem, a hipokaliemia sprzyja insulinooporności i pogorszeniu kontroli glikemii. Insulina przesuwa potas do wnętrza komórek, dlatego oba leki mogą się sumować w obniżaniu stężenia potasu w surowicy.

Monitorować

• glikemia na czczo i samokontrola glikemii
• HbA1c po kilku miesiącach
• stężenie potasu w surowicy
• stężenie magnezu w surowicy
• objawy hipoglikemii po odstawieniu lub zmniejszeniu dawki torasemidu

Skutek kliniczny

Rośnie ryzyko hipoglikemii, która może zostać rozpoznana późno, bo jej typowe objawy sercowe są słabsze lub nieobecne^[1]. Pocenie się zwykle pozostaje zachowane i bywa jedynym wczesnym sygnałem. Długi czas działania insuliny degludec sprzyja przedłużonym epizodom niedocukrzenia.

Mechanizm

Acebutolol, jak inne leki blokujące receptory beta-adrenergiczne, może zmniejszać zapotrzebowanie na insulinę i nasilać jej działanie hipoglikemizujące^[2]. Blokada receptorów beta osłabia adrenergiczną odpowiedź na spadek glikemii, przez co tłumi objawy ostrzegawcze hipoglikemii, takie jak tachykardia i kołatanie serca^[1]. Blokada ta może też spowalniać wątrobową glikogenolizę, czyli powrót glikemii do normy po epizodzie niedocukrzenia.

Monitorować

• glikemia (samokontrola, częściej po włączeniu lub zmianie dawki acebutololu)
• epizody hipoglikemii, w tym nocne
• częstość akcji serca i ciśnienie tętnicze

Skutek kliniczny

U pacjentów z cukrzycą przyjmujących inhibitor ACE razem z insuliną może wystąpić hipoglikemia^[1]. Ryzyko dotyczy przede wszystkim okresu dołączania benazeprylu lub zwiększania jego dawki u pacjenta na ustalonej dawce insuliny.

Mechanizm

Inhibitory ACE, w tym benazepryl, mogą zwiększać wrażliwość tkanek na insulinę i nasilać obniżanie glikemii, przez co zmniejszają zapotrzebowanie na insulinę^[2]. Działanie to sumuje się z hipoglikemizującym efektem insuliny degludec.

Monitorować

• glikemia (samokontrola), częściej w pierwszych tygodniach po włączeniu lub zmianie dawki benazeprylu
• objawy hipoglikemii
• HbA1c
• ciśnienie tętnicze

Skutek kliniczny

Większe ryzyko hipoglikemii, która może zostać rozpoznana późno albo przebiegać bez typowych objawów ostrzegawczych. Rośnie przez to ryzyko ciężkiego niedocukrzenia, szczególnie u osób z częstymi epizodami hipoglikemii lub z upośledzoną świadomością hipoglikemii.

Mechanizm

Bisoprolol nasila działanie hipoglikemizujące insuliny, a blokada receptorów beta-adrenergicznych może maskować objawy hipoglikemii.^[1] Leki blokujące receptory beta-adrenergiczne mogą zmniejszać zapotrzebowanie na insulinę.^[2] Blokada beta osłabia adrenergiczne objawy ostrzegawcze niedocukrzenia, takie jak kołatanie serca, przyspieszone tętno i drżenie rąk, oraz może spowalniać powrót glikemii do normy po epizodzie hipoglikemii. Pocenie się, zależne od układu cholinergicznego, zwykle pozostaje zachowane. Bisoprolol jest beta-adrenolitykiem kardioselektywnym, więc efekt ten jest słabszy niż w przypadku leków niewybiórczych, ale nie znika.

Monitorować

• glikemia (samokontrola lub ciągłe monitorowanie glikemii), zwłaszcza po włączeniu lub zmianie dawki bisoprololu
• częstość i ciężkość epizodów hipoglikemii, w tym nocnych
• świadomość hipoglikemii u pacjenta
• tętno i ciśnienie tętnicze

Skutek kliniczny

Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE i insuliny może spowodować nasilone zmniejszenie stężenia glukozy we krwi z ryzykiem hipoglikemii^[1]. Ryzyko jest największe w pierwszych tygodniach leczenia skojarzonego oraz u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek^[1].

Mechanizm

Inhibitory ACE, w tym kaptopryl, zmniejszają zapotrzebowanie na insulinę i nasilają jej działanie obniżające stężenie glukozy we krwi^[2]. Efekt wiąże się z poprawą wrażliwości tkanek na insulinę. Nie jest to interakcja farmakokinetyczna i nie zmienia stężenia insuliny degludec we krwi.

Monitorować

• glikemia (samokontrola glukometrem, częściej w pierwszych tygodniach)
• objawy i epizody hipoglikemii
• czynność nerek (kreatynina, eGFR)
• ciśnienie tętnicze

Skutek kliniczny

Głównym ryzykiem jest późno rozpoznana lub przedłużona hipoglikemia, ponieważ typowe ostrzegawcze objawy adrenergiczne mogą być słabsze. Długie działanie insuliny degludec sprzyja temu, że niedocukrzenie może się przedłużać lub nawracać. Karwedylol jako lek o dodatkowym działaniu alfa-adrenolitycznym ma na ogół mniej niekorzystny wpływ na gospodarkę węglowodanową niż nieselektywne beta-adrenolityki bez tego działania.

Mechanizm

Połączenie wymaga częstszej kontroli glikemii, bo karwedylol może nasilać działanie hipoglikemizujące insuliny i maskować objawy niedocukrzenia. Leki beta-adrenolityczne mogą nasilać działanie insuliny obniżające stężenie glukozy i osłabiać lub maskować objawy hipoglikemii, szczególnie tachykardię^[1]. Leki blokujące receptory beta-adrenergiczne mogą zmniejszać zapotrzebowanie na insulinę i maskować objawy hipoglikemii^[2]. Blokada receptorów beta-2 hamuje glikogenolizę i adrenergiczną odpowiedź kontrregulacyjną, co może opóźniać powrót glikemii do normy po epizodzie niedocukrzenia. Blokada beta-1 tłumi kołatanie serca i drżenie, natomiast pocenie się, zależne od układu cholinergicznego, zwykle pozostaje zachowane.

Monitorować

• glikemia na czczo i w ciągu dnia, częściej w pierwszych tygodniach po włączeniu lub zmianie dawki karwedylolu
• częstość i okoliczności epizodów hipoglikemii, w tym nocnych
• HbA1c w rutynowej kontroli
• tętno i ciśnienie tętnicze

Skutek kliniczny

Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE i insuliny może nasilać działanie hipoglikemizujące i zwiększać ryzyko hipoglikemii. Ryzyko jest największe w pierwszych tygodniach leczenia skojarzonego oraz u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek^[2]

Mechanizm

Enalapryl może nasilać działanie obniżające stężenie glukozy we krwi i zmniejszać zapotrzebowanie na insulinę. Prawdopodobnie wynika to z poprawy wrażliwości tkanek na insulinę przez inhibitory ACE^[2][1]

Monitorować

• glikemia (samokontrola glukometrem lub CGM), zwłaszcza w pierwszych tygodniach skojarzenia
• epizody hipoglikemii zgłaszane przez pacjenta
• czynność nerek (eGFR, kreatynina)
• stężenie potasu w surowicy

Skutek kliniczny

Jednoczesne stosowanie może nasilać spadek stężenia glukozy we krwi z ryzykiem hipoglikemii.^[1] Ryzyko jest największe w pierwszych tygodniach leczenia skojarzonego i u pacjentów z zaburzeniem czynności nerek.^[1]

Mechanizm

Peryndopryl, jak inne inhibitory ACE, może nasilać działanie hipoglikemizujące insuliny i zmniejszać zapotrzebowanie na nią.^[1][2] Uważa się, że inhibitory ACE poprawiają wrażliwość tkanek na insulinę, co sumuje się z działaniem insuliny degludec.

Monitorować

• stężenie glukozy we krwi (samokontrola glukometrem lub CGM), zwłaszcza w pierwszych tygodniach skojarzenia
• epizody hipoglikemii zgłaszane przez pacjenta
• czynność nerek (eGFR)

Skutek kliniczny

U pacjenta leczonego insuliną degludec dołączenie trandolaprylu może prowadzić do epizodów hipoglikemii, zwłaszcza w pierwszych tygodniach leczenia lub po zwiększeniu dawki. Ryzyko nie wyklucza łączenia tych leków, bo inhibitory ACE są standardem leczenia nadciśnienia i ochrony nerek w cukrzycy.

Mechanizm

Trandolapryl może nasilać działanie insuliny obniżające stężenie glukozy we krwi, co zwiększa ryzyko hipoglikemii.^[1] Inhibitory konwertazy angiotensyny mogą zmniejszać zapotrzebowanie na insulinę.^[2] Prawdopodobną przyczyną jest poprawa wrażliwości tkanek na insulinę podczas blokady układu renina-angiotensyna-aldosteron.

Monitorować

• glikemia w samokontroli, częściej w pierwszych tygodniach po włączeniu trandolaprylu lub zmianie jego dawki
• epizody hipoglikemii zgłaszane przez pacjenta
• HbA1c przy kolejnej kontroli

Skutek kliniczny

Możliwa hipoglikemia, zwłaszcza po włączeniu lizynoprylu u pacjenta ze ustabilizowaną dawką insuliny degludec.^[1] Długie działanie insuliny degludec sprzyja temu, że niedocukrzenie może się powtarzać lub przedłużać, w tym w nocy.

Mechanizm

Inhibitory ACE, w tym lizynopryl, mogą nasilać hipoglikemizujące działanie insuliny i zmniejszać zapotrzebowanie na nią, prawdopodobnie przez poprawę wrażliwości tkanek na insulinę.^[1][2] Ryzyko jest największe w pierwszych tygodniach leczenia skojarzonego oraz u pacjentów z zaburzeniem czynności nerek.^[1]

Monitorować

• glikemia na czczo i w nocy, częściej w pierwszym miesiącu po włączeniu lizynoprylu
• objawy hipoglikemii
• czynność nerek (eGFR)

Skutek kliniczny

Hipoglikemia może zostać rozpoznana później lub przeoczona, a jej przebieg może być cięższy i dłuższy. Ryzyko dotyczy zwłaszcza okresu włączania lub zwiększania dawki metoprololu u pacjenta już leczonego insuliną.

Mechanizm

Metoprolol może maskować objawy hipoglikemii i zmniejszać zapotrzebowanie na insulinę degludec.^[1] Blokada receptorów beta-adrenergicznych tłumi adrenergiczne sygnały ostrzegawcze niedocukrzenia, takie jak kołatanie serca, przyspieszenie tętna i drżenie rąk, a pocenie się zwykle pozostaje zachowane. Beta-adrenolityki mogą też spowalniać powrót glikemii do normy po epizodzie hipoglikemii, ponieważ osłabiają zależną od katecholamin glikogenolizę. Metoprolol jako lek wybiórczy wobec receptorów beta-1 działa w tym zakresie słabiej niż beta-adrenolityki niewybiórcze, ale wybiórczość maleje przy większych dawkach.

Monitorować

• glikemia na czczo i w ciągu dnia, częściej po włączeniu lub zwiększeniu dawki metoprololu
• epizody hipoglikemii i nieświadomość hipoglikemii
• HbA1c
• częstość akcji serca i ciśnienie tętnicze

Skutek kliniczny

Hipoglikemia wywołana insuliną degludec może zostać rozpoznana później, bo nie daje typowego kołatania serca ani przyspieszenia tętna^[1]. Opóźnione rozpoznanie zwiększa ryzyko ciężkiego niedocukrzenia, zwłaszcza w nocy i przy długo działającej insulinie bazalnej.

Mechanizm

Nebiwolol blokuje receptory beta-adrenergiczne i tłumi współczulne objawy ostrzegawcze hipoglikemii, takie jak kołatanie serca i tachykardia, choć sam nie wpływa na stężenie glukozy^[1]. Leki blokujące receptory beta-adrenergiczne mogą też zmniejszać zapotrzebowanie na insulinę i maskować objawy hipoglikemii^[2].

Monitorować

• glikemia na czczo i w nocy
• częstość i nasilenie epizodów hipoglikemii
• dawka insuliny po włączeniu lub zmianie dawki nebiwololu

Skutek kliniczny

Podczas infuzji noradrenaliny glikemia rośnie, a dotychczasowa dawka insuliny degludec może nie wystarczać, co sprzyja hiperglikemii. Po zmniejszeniu dawki lub odstawieniu noradrenaliny zapotrzebowanie na insulinę spada i dawka zwiększona w trakcie wlewu może wywołać hipoglikemię. Długie i płaskie działanie insuliny degludec utrudnia szybkie dostosowanie leczenia do zmieniającego się zapotrzebowania.

Mechanizm

Noradrenalina działa przeciwstawnie do insuliny i podnosi stężenie glukozy we krwi. Leki sympatykomimetyczne zwiększają zapotrzebowanie na insulinę^[1]. Pobudzenie receptorów adrenergicznych nasila glikogenolizę i glukoneogenezę w wątrobie, hamuje wydzielanie insuliny przez komórki beta trzustki i zmniejsza obwodowe wychwytywanie glukozy.

Monitorować

• glikemia regularnie w trakcie infuzji noradrenaliny
• glikemia podczas zmniejszania dawki i po odstawieniu noradrenaliny
• objawy hipoglikemii po zakończeniu wlewu

Skutek kliniczny

U chorego na cukrzycę leczonego insuliną degludec dołączenie chinaprylu może wywołać hipoglikemię.^[1] Ryzyko jest największe w pierwszych tygodniach leczenia inhibitorem ACE i po zwiększeniu jego dawki. Długie działanie insuliny degludec sprawia, że niedocukrzenie może się przedłużać lub nawracać.

Mechanizm

Chinapryl jako inhibitor ACE może zwiększać wrażliwość tkanek na insulinę i w ten sposób nasilać hipoglikemizujące działanie insuliny degludec.^[1] Inhibitory ACE zmniejszają zapotrzebowanie na insulinę.^[2]

Monitorować

• glikemia na czczo i w ciągu dnia (samokontrola glukometrem lub ciągłe monitorowanie glikemii), częściej w pierwszym miesiącu leczenia chinaprylem
• epizody i objawy hipoglikemii, także nocnej
• HbA1c w okresowej kontroli

Skutek kliniczny

Mogą wystąpić reakcje hipoglikemiczne, zwłaszcza w pierwszych tygodniach po włączeniu ramiprylu lub po zwiększeniu jego dawki^[1]. Insulina degludec ma bardzo długi czas działania, dlatego obniżone stężenie glukozy może utrzymywać się dłużej, a po zmianie dawki insuliny pełny efekt widać dopiero po kilku dniach.

Mechanizm

Ramipryl może nasilać hipoglikemizujące działanie insuliny i zmniejszać zapotrzebowanie na nią. Prawdopodobnie zwiększa wrażliwość tkanek obwodowych na insulinę i nasila wychwyt glukozy, czemu sprzyja zmniejszony rozkład bradykininy. Inhibitory ACE należą do leków, które mogą zmniejszać zapotrzebowanie na insulinę^[2].

Monitorować

• stężenie glukozy we krwi (samokontrola, zwłaszcza na czczo)
• epizody hipoglikemii
• HbA1c
• stężenie potasu i kreatyniny w surowicy

Skutek kliniczny

Rośnie ryzyko późno rozpoznanej, głębszej i przedłużonej hipoglikemii, zwłaszcza w nocy, bo insulina degludec działa długo. Hipoglikemia z towarzyszącą jej hipokaliemią może dodatkowo sprzyjać zaburzeniom rytmu u pacjenta przyjmującego sotalol, który wydłuża odstęp QT.

Mechanizm

Sotalol jest nieselektywnym lekiem blokującym receptory beta i hamuje zależną od receptorów beta2 glikogenolizę oraz adrenergiczną kontrregulację w hipoglikemii. Dlatego hipoglikemia wywołana insuliną może być głębsza i trwać dłużej. Blokada receptorów beta znosi też część objawów ostrzegawczych hipoglikemii, takich jak kołatanie serca, przyspieszenie tętna i drżenie, a pocenie się zwykle pozostaje. Leki blokujące receptory beta mogą zmniejszać zapotrzebowanie na insulinę i maskować objawy hipoglikemii^[1].

Monitorować

• glikemia, w tym pomiary nocne i poranne na czczo
• częstość i nieodczuwanie epizodów hipoglikemii
• stężenie potasu w surowicy
• EKG z oceną odstępu QT i częstości akcji serca

Bezpieczniejsze alternatywy

bisoprololmetoprolol

Skutek kliniczny

Interakcja nie szkodzi bezpośrednio pacjentowi, ale może obniżyć jakość diagnostyczną badania PET. Nadmiar insuliny w chwili podania znacznika powoduje rozlany wychwyt w mięśniach i tkance tłuszczowej oraz słabsze uwidocznienie zmian, a hiperglikemia po pominięciu insuliny zmniejsza wychwyt w guzach. Skutkiem może być wynik fałszywie ujemny albo konieczność powtórzenia badania. Dodatkowym ryzykiem jest hipoglikemia, gdy pacjent na czczo przed badaniem przyjmuje insulinę bez korekty dawki.

Mechanizm

Termin podania insuliny degludec przed badaniem PET z fludeoksyglukozą należy uzgodnić z pracownią medycyny nuklearnej, bo insulina i stężenie glukozy zmieniają wychwyt znacznika. Podanie glukozy i insuliny wpływa na pobieranie fludeoksyglukozy przez komórki^[1]. Insulina nasila transport glukozy i jej analogu do mięśni szkieletowych i tkanki tłuszczowej, co przesuwa znacznik z guzów i ognisk zapalnych do tkanek zdrowych. Przy dużym stężeniu glukozy we krwi i małej aktywności insuliny w osoczu wychwyt fludeoksyglukozy przez narządy i guzy jest zmniejszony^[1]. Leki wpływające na glikemię mogą zmieniać czułość badania^[1].

Monitorować

• glikemia przed podaniem fludeoksyglukozy
• objawy hipoglikemii w okresie na czczo przed badaniem
• pora i wielkość ostatniej dawki insuliny przed badaniem

Skutek kliniczny

U pacjentów leczonych pioglitazonem w skojarzeniu z insuliną występowały przypadki niewydolności serca, zwłaszcza u osób z czynnikami ryzyka jej rozwoju, takimi jak długotrwała cukrzyca typu 2, choroba serca lub przebyty udar.^[1] Możliwe są też obrzęki, szybki przyrost masy ciała i epizody hipoglikemii.

Mechanizm

Pioglitazon i insulina sumują działanie obniżające glikemię, co zmniejsza zapotrzebowanie na insulinę i zwiększa ryzyko hipoglikemii.^[1] Oba leki sprzyjają też zatrzymywaniu sodu i wody, przez co połączenie nasila obrzęki i przyrost masy ciała oraz może ujawnić lub zaostrzyć niewydolność serca.

Monitorować

• masa ciała
• obrzęki obwodowe
• objawy niewydolności serca (duszność, nietolerancja wysiłku)
• glikemia, w tym epizody hipoglikemii

Bezpieczniejsze alternatywy

metforminaempagliflozynadapagliflozyna

Skutek kliniczny

Rośnie ryzyko hipoglikemii, zwłaszcza po dołączeniu kanagliflozyny do ustalonej dawki insuliny^[1]. Zbyt duże zmniejszenie dawki insuliny może z kolei sprzyjać kwasicy ketonowej, która podczas leczenia inhibitorem SGLT2 może przebiegać przy prawie prawidłowej glikemii.

Mechanizm

Kanagliflozyna obniża glikemię przez hamowanie zwrotnego wchłaniania glukozy w nerkach i zwiększanie jej wydalania z moczem, a insulina degludec obniża glikemię przez działanie insulinowe w tkankach. Oba działania sumują się, dlatego zapotrzebowanie na insulinę może się zmniejszyć^[2]. Kanagliflozyna nie wpływa na farmakokinetykę insuliny.

Monitorować

• glikemia na czczo i w ciągu dnia (glukometr lub system ciągłego monitorowania glikemii) w pierwszych tygodniach skojarzenia
• objawy i epizody hipoglikemii
• ketony we krwi lub w moczu przy nudnościach, wymiotach, bólu brzucha lub złym samopoczuciu
• HbA1c po 3 miesiącach

Skutek kliniczny

Głównym skutkiem jest zwiększone ryzyko hipoglikemii, zwłaszcza po dołączeniu dapagliflozyny do ustalonej dawki insuliny^[1]. Z drugiej strony zbyt duże zmniejszenie dawki insuliny u pacjenta przyjmującego inhibitor SGLT2 sprzyja kwasicy ketonowej, która może przebiegać przy prawidłowej lub tylko umiarkowanie podwyższonej glikemii.

Mechanizm

Dapagliflozyna obniża glikemię przez hamowanie zwrotnego wchłaniania glukozy w nerkach (SGLT2) i zwiększenie jej wydalania z moczem, niezależnie od działania insuliny. Działanie to sumuje się z hipoglikemizującym działaniem insuliny degludec, dlatego zmniejsza się zapotrzebowanie na insulinę^[2]. Interakcji farmakokinetycznej nie oczekuje się, ponieważ dapagliflozyna nie hamuje ani nie indukuje enzymów CYP^[1].

Monitorować

• glikemia (glukometr lub ciągłe monitorowanie) częściej w pierwszych tygodniach po włączeniu dapagliflozyny lub zmianie dawki insuliny
• objawy hipoglikemii
• ciała ketonowe we krwi lub moczu przy objawach kwasicy
• stan nawodnienia

Skutek kliniczny

Rośnie ryzyko hipoglikemii, zwłaszcza po dołączeniu saksagliptyny do ustalonej dawki insuliny degludec. Sama saksagliptyna rzadko wywołuje hipoglikemię, ale w skojarzeniu z insuliną ryzyko jest wyraźnie większe.

Mechanizm

Oba leki obniżają stężenie glukozy we krwi i ich działanie się sumuje. Saksagliptyna hamuje dipeptydylopeptydazę 4, przez co nasila zależne od glukozy wydzielanie insuliny i hamuje wydzielanie glukagonu. Doustne leki przeciwcukrzycowe mogą zmniejszać zapotrzebowanie na insulinę.^[1] Interakcji farmakokinetycznej się nie spodziewa się, ponieważ saksagliptyna nie hamuje ani nie pobudza głównych enzymów cytochromu P450.^[2]

Monitorować

• glikemia na czczo i w ciągu dnia, częściej w pierwszych tygodniach po zmianie leczenia
• epizody hipoglikemii
• HbA1c

Skutek kliniczny

Dołączenie empagliflozyny do insuliny zwiększa ryzyko hipoglikemii, jeśli dawka insuliny nie zostanie dostosowana.^[1] Zbyt agresywne zmniejszanie dawki insuliny u pacjenta leczonego empagliflozyną może z kolei sprzyjać kwasicy ketonowej, także przy niewysokiej glikemii.

Mechanizm

Empagliflozyna obniża glikemię przez zwiększenie wydalania glukozy z moczem, niezależnie od insuliny, a insulina degludec obniża glikemię przez zwiększenie wychwytu glukozy w tkankach i hamowanie jej produkcji w wątrobie. Działania te sumują się, przez co zapotrzebowanie na insulinę maleje. Interakcji farmakokinetycznej nie oczekuje się, ponieważ empagliflozyna nie hamuje ani nie indukuje izoform CYP450 ani UGT.^[1]

Monitorować

• glikemia (samokontrola, częściej w pierwszych tygodniach skojarzenia)
• objawy i częstość hipoglikemii
• ciała ketonowe przy nudnościach, wymiotach, bólu brzucha lub złym samopoczuciu
• stan nawodnienia

Skutek kliniczny

Najważniejszym skutkiem jest większe ryzyko hipoglikemii, zwłaszcza w pierwszych tygodniach po dołączeniu linagliptyny do ustalonej dawki insuliny degludec. Sama linagliptyna rzadko wywołuje hipoglikemię, ponieważ działa zależnie od stężenia glukozy, ale w skojarzeniu z insuliną ryzyko to rośnie. Po odstawieniu linagliptyny glikemia może się podnieść i zapotrzebowanie na insulinę może wzrosnąć.

Mechanizm

Oba leki obniżają stężenie glukozy we krwi i ich działanie się sumuje. Doustne leki przeciwcukrzycowe, do których należy linagliptyna, mogą zmniejszać zapotrzebowanie na insulinę^[1]. Linagliptyna hamuje DPP-4 i zwiększa stężenie aktywnych inkretyn, co nasila zależne od glukozy wydzielanie insuliny i zmniejsza wydzielanie glukagonu. Interakcji farmakokinetycznej nie należy się spodziewać, ponieważ insulina degludec nie jest metabolizowana przez izoenzymy CYP ani transportowana przez glikoproteinę P, a linagliptyna ma niewielką skłonność do interakcji z substratami tych układów^[2].

Monitorować

• glikemia na czczo
• samokontrola glikemii w pierwszych tygodniach po zmianie leczenia
• epizody hipoglikemii
• HbA1c

Skutek kliniczny

Po rozpoczęciu leczenia lewotyroksyną lub zwiększeniu jej dawki glikemia może wzrosnąć, a kontrola cukrzycy się pogorszyć. Po zmniejszeniu dawki lub odstawieniu lewotyroksyny przy niezmienionej dawce insuliny degludec rośnie ryzyko hipoglikemii. Przy stałej, wyrównanej dawce lewotyroksyny połączenie jest stabilne i nie wymaga szczególnych działań.

Mechanizm

Lewotyroksyna działa przeciwnie do insuliny w zakresie gospodarki węglowodanowej. Hormony tarczycy osłabiają działanie leków zmniejszających stężenie glukozy we krwi^[1], a zapotrzebowanie na insulinę rośnie podczas ich stosowania^[2]. Hormony tarczycy nasilają wątrobową produkcję glukozy, czyli glukoneogenezę i glikogenolizę. Przyspieszają też wchłanianie glukozy z jelita i rozkład insuliny. Działa to w obie strony. Wyrównanie niedoczynności tarczycy zwiększa zapotrzebowanie na insulinę, a zmniejszenie dawki lub odstawienie lewotyroksyny może je obniżyć.

Monitorować

• glikemia na czczo i w ciągu dnia (samokontrola lub ciągłe monitorowanie glikemii)
• HbA1c
• TSH i fT4 po zmianie dawki lewotyroksyny
• objawy hipoglikemii po zmniejszeniu dawki lub odstawieniu lewotyroksyny

Skutek kliniczny

Głównym zagrożeniem jest hipoglikemia, także ciężka i przedłużona, szczególnie po dołączeniu insuliny do dotychczasowej dawki glimepirydu albo podczas zwiększania dawki insuliny. Ryzyko rośnie u osób starszych, przy nieregularnym spożywaniu posiłków, wysiłku fizycznym, piciu alkoholu i pogorszeniu czynności nerek. Długie działanie insuliny degludec i pochodnej sulfonylomocznika sprzyja nawracaniu niedocukrzeń, w tym w nocy.

Mechanizm

Glimepiryd pobudza wydzielanie insuliny przez komórki beta trzustki, a insulina degludec dostarcza insulinę z zewnątrz, więc oba leki sumują działanie obniżające stężenie glukozy we krwi. Insulina i inne leki przeciwcukrzycowe nasilają hipoglikemizujące działanie glimepirydu^[1]. Doustne leki przeciwcukrzycowe zmniejszają zapotrzebowanie na insulinę^[2]. Interakcja farmakokinetyczna nie jest oczekiwana, bo metabolizm glimepirydu z udziałem CYP2C9 nie dotyczy insuliny.

Monitorować

• glikemia na czczo i przed snem w okresie ustalania dawki insuliny
• epizody hipoglikemii, także nocne
• HbA1c
• czynność nerek (eGFR)
• masa ciała

Bezpieczniejsze alternatywy

metforminaempagliflozynadapagliflozynasitagliptynasemaglutyd

Skutek kliniczny

Połączenie zwiększa ryzyko hipoglikemii, zwłaszcza po dołączeniu semaglutydu do ustalonej dawki insuliny degludec i w okresie zwiększania dawki semaglutydu. Jednocześnie połączenie poprawia kontrolę glikemii i pozwala ograniczyć dawkę insuliny oraz przyrost masy ciała, dlatego jest często stosowane celowo.

Mechanizm

Oba leki obniżają stężenie glukozy we krwi, więc ich działania się sumują. Semaglutyd jako agonista receptora GLP-1 zwiększa zależne od glukozy wydzielanie insuliny, hamuje wydzielanie glukagonu i zmniejsza apetyt. Agoniści receptora GLP-1 zmniejszają zapotrzebowanie na insulinę^[1]. Semaglutyd opóźnia opróżnianie żołądka^[2], ale nie ma to znaczenia dla insuliny degludec podawanej podskórnie.

Monitorować

• glikemia na czczo i w ciągu dnia (samokontrola)
• epizody hipoglikemii
• HbA1c
• masa ciała

Skutek kliniczny

Zwiększone ryzyko hipoglikemii, zwłaszcza w pierwszych tygodniach po dołączeniu kwasu tioktynowego do ustalonej dawki insuliny^[1]. Ze względu na bardzo długie działanie insuliny degludec hipoglikemia może być przedłużona, a skutki korekty dawki ujawniają się dopiero po kilku dniach.

Mechanizm

Kwas tioktynowy może nasilać hipoglikemizujące działanie insuliny, prawdopodobnie przez poprawę insulinowrażliwości i zwiększenie wychwytu glukozy przez tkanki. Działanie obu leków na glikemię sumuje się^[1]. Interakcja ma charakter farmakodynamiczny i nie zmienia stężenia insuliny degludec we krwi.

Monitorować

• glikemia na czczo i w ciągu dnia w pierwszych tygodniach leczenia kwasem tioktynowym
• objawy hipoglikemii, w tym nocnej

Skutek kliniczny

Dodanie ertugliflozyny do insuliny zwiększa ryzyko hipoglikemii.^[1] Zbyt duże zmniejszenie dawki insuliny może z kolei sprzyjać kwasicy ketonowej, która przy inhibitorach SGLT2 może przebiegać z prawidłową lub tylko nieznacznie podwyższoną glikemią.

Mechanizm

Ertugliflozyna obniża glikemię przez zwiększenie wydalania glukozy z moczem, a insulina degludec obniża ją przez zwiększenie wychwytu glukozy w tkankach. Oba działania sumują się, dlatego zapotrzebowanie na insulinę może się zmniejszyć.^[2] Ertugliflozyna nie zmienia farmakokinetyki insuliny, a insulina nie wpływa na metabolizm ertugliflozyny z udziałem UGT1A9 i UGT2B7.^[1]

Monitorować

• glikemia w samokontroli, szczególnie na czczo i w nocy, w pierwszych tygodniach skojarzenia
• epizody i objawy hipoglikemii
• ketony we krwi lub w moczu przy złym samopoczuciu, wymiotach, ograniczeniu jedzenia lub picia
• stan nawodnienia i ciśnienie tętnicze

Skutek kliniczny

Większe ryzyko hipoglikemii, zwłaszcza w pierwszych tygodniach po dołączeniu eksenatydu do ustalonej dawki insuliny degludec i u pacjentów z glikemią bliską wartości docelowych.

Mechanizm

Oba leki obniżają stężenie glukozy we krwi, a ich działania się sumują. Agoniści receptora GLP-1, w tym eksenatyd, zmniejszają zapotrzebowanie na insulinę.^[1] Eksenatyd nasila zależne od glukozy wydzielanie insuliny i hamuje wydzielanie glukagonu, więc dotychczasowa dawka insuliny degludec może stać się za duża. Spowolnienie opróżniania żołądka przez eksenatyd o przedłużonym uwalnianiu jest znikome i nie ma znaczenia dla tej interakcji.^[2]

Monitorować

• glikemia na czczo i w ciągu dnia, częściej w pierwszych tygodniach skojarzenia
• epizody hipoglikemii
• HbA1c
• masa ciała

Skutek kliniczny

Zwiększone ryzyko hipoglikemii, także ciężkiej i nocnej. Długie działanie obu leków sprawia, że niedocukrzenie może się przedłużać albo nawracać po pierwszym wyrównaniu. Ryzyko rośnie u osób starszych, przy niewydolności nerek lub wątroby, nieregularnym jedzeniu, wysiłku fizycznym i po alkoholu.

Mechanizm

Oba leki obniżają stężenie glukozy we krwi różnymi drogami, więc ich działanie się sumuje. Glipizyd pobudza trzustkę do wydzielania własnej insuliny, a insulina degludec działa jak długo działająca insulina podstawowa. Doustne leki przeciwcukrzycowe mogą zmniejszać zapotrzebowanie na insulinę^[3]. Interakcji farmakokinetycznej między tymi lekami się nie spodziewa.

Monitorować

• glikemia na czczo i przed snem, szczególnie w pierwszych tygodniach łączenia i po każdej zmianie dawki
• pomiary nocne lub ciągłe monitorowanie glikemii przy podejrzeniu nocnych niedocukrzeń
• częstość i nasilenie epizodów hipoglikemii
• HbA1c
• czynność nerek i wątroby

Skutek kliniczny

Rośnie ryzyko hipoglikemii, w tym ciężkiej i nocnej. Długie działanie obu leków sprzyja epizodom przedłużonym i nawracającym. Objawy ostrzegawcze hipoglikemii mogą być słabsze lub nieobecne, gdy spadek glukozy narasta stopniowo albo u chorych z neuropatią autonomiczną^[2]. Leki beta-adrenolityczne dodatkowo maskują objawy hipoglikemii^[1].

Mechanizm

Oba leki obniżają stężenie glukozy we krwi różnymi drogami, więc ich działania się sumują. Insulina degludec bezpośrednio zwiększa wychwyt glukozy przez tkanki i hamuje jej wytwarzanie w wątrobie. Glibenklamid pobudza wydzielanie insuliny z komórek beta trzustki niezależnie od aktualnej glikemii. Doustne leki przeciwcukrzycowe zmniejszają zapotrzebowanie na insulinę^[1].

Monitorować

• glikemia na czczo i w nocy, częściej w pierwszych tygodniach po zmianie dawek
• epizody hipoglikemii zgłaszane przez pacjenta
• HbA1c
• czynność nerek

Skutek kliniczny

Połączenie może prowadzić do hipoglikemii albo hiperglikemii, zwłaszcza po włączeniu, zmianie dawki lub odstawieniu lanreotydu^[1]. Kierunek zmiany glikemii u konkretnego pacjenta jest trudny do przewidzenia.

Mechanizm

Lanreotyd jako analog somatostatyny hamuje wydzielanie hormonów regulujących glikemię, w tym glukagonu, co może zarówno zmniejszać, jak i zwiększać zapotrzebowanie na insulinę^[1]. Oktreotyd i lanreotyd mogą zmieniać zapotrzebowanie na insulinę w obu kierunkach^[2]. Hormon wzrostu zwiększa zapotrzebowanie na insulinę^[2], więc jego supresja przez lanreotyd może sprzyjać spadkowi glikemii.

Monitorować

• glikemia na czczo i w ciągu dnia (samokontrola)
• epizody hipoglikemii i hiperglikemii
• HbA1c
• dawka insuliny degludec po zmianach leczenia lanreotydem

Skutek kliniczny

U chorych na cukrzycę leczonych insuliną w trakcie terapii linezolidem może wystąpić hipoglikemia, także ciężka i objawowa. Ze względu na bardzo długie działanie insuliny degludec hipoglikemia może się przedłużać lub nawracać mimo pominięcia kolejnej dawki. Po zakończeniu leczenia linezolidem zapotrzebowanie na insulinę wraca do wcześniejszego poziomu, co grozi hiperglikemią, jeśli dawkę wcześniej zmniejszono.

Mechanizm

Linezolid jest odwracalnym, nieselektywnym inhibitorem monoaminooksydazy.^[1] Inhibitory monoaminooksydazy mogą zmniejszać zapotrzebowanie na insulinę.^[2] Działanie hipoglikemizujące linezolidu sumuje się z działaniem insuliny degludec. Linezolid nie jest metabolizowany przez cytochrom P450 i nie hamuje jego izoenzymów, więc interakcja farmakokinetyczna nie jest oczekiwana.^[1]

Monitorować

• glikemia na czczo i w ciągu dnia przez cały okres leczenia linezolidem
• glikemia przez kilka dni po odstawieniu linezolidu
• objawy hipoglikemii, zwłaszcza nocnej

Skutek kliniczny

Główne ryzyko to rozregulowanie glikemii w obu kierunkach – hipoglikemia albo hiperglikemia. Po włączeniu oktreotydu może być konieczne dostosowanie dawki insuliny.^[1] W akromegalii skuteczne obniżenie hormonu wzrostu może zmniejszyć zapotrzebowanie na insulinę i zwiększyć ryzyko hipoglikemii.

Mechanizm

Oktreotyd może zarówno zwiększać, jak i zmniejszać zapotrzebowanie na insulinę, więc dawkę insuliny degludec trzeba dopasować do aktualnej glikemii.^[2] Oktreotyd jako analog somatostatyny hamuje wydzielanie hormonów regulujących glikemię – insuliny, glukagonu i hormonu wzrostu. Zahamowanie resztkowego wydzielania własnej insuliny sprzyja hiperglikemii i przeciwdziała działaniu insuliny degludec. Zahamowanie glukagonu i hormonu wzrostu osłabia mechanizmy przeciwdziałające hipoglikemii i może zmniejszać insulinooporność, co nasila działanie insuliny. Kierunek zmiany zależy od pacjenta, rodzaju cukrzycy i choroby podstawowej.

Monitorować

• glikemia na czczo i w ciągu dnia (glukometr lub CGM)
• epizody hipoglikemii
• HbA1c po ustabilizowaniu leczenia oktreotydem

Skutek kliniczny

Główne zagrożenie to ciężka hipoglikemia, w tym przypadki ze śpiączką hipoglikemiczną i zgonem. Rzadziej występuje hiperglikemia z pogorszeniem kontroli cukrzycy. Insuliny długodziałające mają długi i płaski profil działania, szczególnie insulina degludec. Hipoglikemia może być wtedy przedłużona i nawracać po początkowym wyrównaniu. Ryzyko jest największe u osób starszych, z niewydolnością nerek i przy ograniczonym przyjmowaniu pokarmu podczas infekcji.

Mechanizm

Fluorochinolony jako klasa zaburzają gospodarkę glukozą niezależnie od leczenia przeciwcukrzycowego. Główny proponowany mechanizm hipoglikemii to blokowanie kanałów potasowych zależnych od ATP w komórkach beta trzustki, co nasila wydzielanie endogennej insuliny. Ten efekt sumuje się z działaniem insuliny podawanej z zewnątrz. Fluorochinolony mogą też wywołać hiperglikemię. Jej mechanizm jest słabiej poznany i może osłabiać kontrolę glikemii uzyskaną insuliną. Nie dochodzi do interakcji farmakokinetycznej, ponieważ insuliny nie są metabolizowane przez cytochrom P450 i nie wiążą się w istotny sposób z fluorochinolonami. Dyglikemia jest efektem klasy fluorochinolonów, opisanym w ostrzeżeniach ChPL wszystkich leków z grupy. Interakcja dotyczy więc wszystkich par obu grup. Liczba zgłoszeń różni się między lekami. Najwięcej dotyczy lewofloksacyny i cyprofloksacyny, a najmniej delafloksacyny, która jest stosowana od niedawna.

Monitorować

• glikemia włośniczkowa częściej niż zwykle, w tym na czczo i w nocy, przez cały okres antybiotykoterapii i kilka dni po jej zakończeniu
• objawy hipoglikemii i hiperglikemii zgłaszane przez pacjenta
• czynność nerek (eGFR) przed rozpoczęciem leczenia fluorochinolonem
• przyjmowanie posiłków i nawodnienie podczas infekcji

Skutek kliniczny

Stała dawka insuliny degludec przy postępującej redukcji masy ciała może prowadzić do hipoglikemii, zwłaszcza w pierwszych tygodniach leczenia orlistatem i przy ścisłej diecie. Po odstawieniu orlistatu i ponownym przyroście masy ciała zapotrzebowanie na insulinę może wzrosnąć.

Mechanizm

Przy łączeniu orlistatu z insuliną degludec trzeba częściej kontrolować glikemię, bo zapotrzebowanie na insulinę może się stopniowo zmniejszać. Orlistat nie wpływa na wchłanianie insuliny podawanej podskórnie, więc nie zachodzi interakcja farmakokinetyczna. Ograniczenie wchłaniania tłuszczów z pożywienia, dieta niskokaloryczna i utrata masy ciała poprawiają insulinowrażliwość i obniżają glikemię, co sumuje się z działaniem hipoglikemizującym insuliny. Wiele leków i czynników wpływających na metabolizm glukozy zmienia zapotrzebowanie na insulinę^[1].

Monitorować

• glikemia na czczo i w samokontroli
• epizody hipoglikemii
• HbA1c
• masa ciała

Skutek kliniczny

Podczas leczenia takrolimusem zapotrzebowanie na insulinę degludec zwykle rośnie, a glikemia może się pogorszyć. Po zmniejszeniu dawki lub stężenia takrolimusu zapotrzebowanie na insulinę może spaść, co przy niezmienionej dawce grozi hipoglikemią. Po przeszczepieniu efekt często nasilają glikokortykosteroidy, które także zwiększają zapotrzebowanie na insulinę^[1].

Mechanizm

Takrolimus działa diabetogennie. Hamuje kalcyneurynę w komórkach beta trzustki, co zmniejsza wydzielanie insuliny, a przy wyższych stężeniach może je uszkadzać. Skutkiem jest hiperglikemia i cukrzyca potransplantacyjna, które osłabiają działanie insuliny degludec. Nie ma interakcji farmakokinetycznej, ponieważ insulina nie jest metabolizowana przez CYP3A4 i nie wpływa na stężenie takrolimusu.

Monitorować

• glikemia na czczo i poposiłkowa
• HbA1c
• objawy hipoglikemii po zmniejszeniu dawki takrolimusu lub glikokortykosteroidu
• stężenie takrolimusu we krwi (rutynowo)

Skutek kliniczny

Możliwe pogorszenie kontroli glikemii i wzrost zapotrzebowania na insulinę po włączeniu syrolimusa lub zwiększeniu jego dawki. Po odstawieniu albo zmniejszeniu dawki syrolimusa zapotrzebowanie na insulinę może spaść, co przy niezmienionej dawce insuliny grozi hipoglikemią.

Mechanizm

Syrolimus jako inhibitor mTOR może upośledzać wydzielanie insuliny przez komórki beta trzustki i nasilać insulinooporność tkanek obwodowych. Prowadzi to do wzrostu glikemii i przeciwdziała hipoglikemizującemu działaniu insuliny degludec. Wiele leków wpływa na metabolizm glukozy i może zmieniać zapotrzebowanie na insulinę^[1]. Interakcja ma charakter farmakodynamiczny i nie dotyczy stężeń żadnego z leków.

Monitorować

• glikemia na czczo i poposiłkowa – częściej przez kilka tygodni po każdej zmianie dawki syrolimusa
• HbA1c okresowo
• objawy hiperglikemii i hipoglikemii

Skutek kliniczny

Możliwe jest pogorszenie kontroli glikemii i hiperglikemia, zwłaszcza w pierwszych tygodniach po włączeniu lub zwiększeniu dawki furosemidu. Możliwa jest też hipokaliemia z osłabieniem mięśni, kurczami i zaburzeniami rytmu serca. Odwodnienie po intensywnej diurezie dodatkowo podwyższa glikemię.

Mechanizm

Po włączeniu lub zwiększeniu dawki furosemidu kontroluj glikemię i stężenie potasu u pacjenta leczonego insuliną degludec. Furosemid może podwyższać stężenie glukozy we krwi, więc może osłabiać działanie insuliny. Ten efekt jest słabszy niż przy diuretykach tiazydowych, a leki tiazydowe zwiększają zapotrzebowanie na insulinę^[3]. Oba leki obniżają stężenie potasu w surowicy. Furosemid zwiększa utratę potasu z moczem, a insulina przesuwa potas do wnętrza komórek. Hipokaliemia sprzyja arytmiom, w szczególności torsades de pointes^[1].

Monitorować

• glikemia (samokontrola, HbA1c)
• stężenie potasu w surowicy
• stężenie sodu w surowicy
• czynność nerek (kreatynina, eGFR)
• EKG przy hipokaliemii lub lekach wydłużających QT

Skutek kliniczny

Większe ryzyko hipoglikemii, także ciężkiej, zwłaszcza w pierwszych tygodniach po włączeniu hydroksychlorochiny do ustalonego schematu insulinoterapii. Po odstawieniu hydroksychlorochiny zapotrzebowanie na insulinę może wzrosnąć i glikemia może się pogorszyć.

Mechanizm

Hydroksychlorochina sama obniża stężenie glukozy we krwi. Zmniejsza wewnątrzkomórkowy rozkład insuliny i zwiększa wrażliwość tkanek na insulinę, przez co nasila działanie insuliny podawanej z zewnątrz. Wiele leków wpływa na metabolizm glukozy i może zmieniać zapotrzebowanie na insulinę^[1]. Nie ma interakcji farmakokinetycznej, ponieważ insulina degludec nie jest metabolizowana przez enzymy cytochromu P450.

Monitorować

• glikemia na czczo i przed posiłkami, częściej w pierwszych tygodniach po włączeniu lub odstawieniu hydroksychlorochiny
• epizody hipoglikemii, w tym nocne
• HbA1c po zmianie leczenia

Skutek kliniczny

Możliwe stopniowe pogorszenie wyrównania cukrzycy z hiperglikemią i koniecznością zwiększenia dawki insuliny degludec. Po odstawieniu asenapiny przy utrzymaniu zwiększonej dawki insuliny rośnie ryzyko hipoglikemii. Działanie sedatywne i zawroty głowy wywołane asenapiną mogą utrudniać rozpoznanie objawów hipoglikemii.

Mechanizm

Asenapina, jak inne atypowe leki przeciwpsychotyczne, może pogarszać kontrolę glikemii przez zwiększenie łaknienia, przyrost masy ciała i nasilenie insulinooporności. Działa to przeciwnie do insuliny degludec i może zwiększyć zapotrzebowanie na insulinę. Wiele leków wpływa na metabolizm glukozy i zmienia zapotrzebowanie na insulinę^[2]. Interakcji farmakokinetycznej się nie spodziewa się, ponieważ asenapina jest metabolizowana przez UGT1A4 i CYP1A2, a insulina jest rozkładana jak insulina endogenna^[1].

Monitorować

• glikemia na czczo i w samokontroli
• HbA1c
• masa ciała i obwód talii
• objawy hipoglikemii po odstawieniu asenapiny

Bezpieczniejsze alternatywy

arypiprazollurazydonziprazydon

Skutek kliniczny

Możliwe pogorszenie wyrównania cukrzycy, wyższe stężenia glukozy na czczo i w ciągu dnia oraz wzrost zapotrzebowania na insulinę. Po odstawieniu brekspiprazolu zapotrzebowanie może się zmniejszyć, co przy niezmienionej dawce insuliny grozi hipoglikemią.

Mechanizm

Brekspiprazol, jak inne atypowe leki przeciwpsychotyczne, może pogarszać kontrolę glikemii przez zwiększenie masy ciała, nasilenie insulinooporności i podwyższenie stężenia glukozy, co osłabia działanie insuliny degludec. Wiele leków wpływa na metabolizm glukozy i zmienia zapotrzebowanie na insulinę^[1]. Interakcji farmakokinetycznej się nie oczekuje, ponieważ brekspiprazol jest metabolizowany głównie przez CYP3A4 i CYP2D6 i nie wpływa w klinicznie istotny sposób na inne leki^[2]. Insulina degludec nie podlega tym szlakom.

Monitorować

• glikemia na czczo i samokontrola glukozy
• HbA1c
• masa ciała i obwód talii
• lipidogram
• objawy hipoglikemii po odstawieniu lub zmniejszeniu dawki brekspiprazolu

Skutek kliniczny

Zwiększone ryzyko hipoglikemii, w tym ciężkiej, zwłaszcza u osób starszych, z niewydolnością nerek i przy ograniczonym jedzeniu w czasie infekcji. Możliwe są też wahania glikemii w obu kierunkach.

Mechanizm

Klarytromycyna może sama zaburzać gospodarkę węglowodanową i wywoływać hipoglikemię, a jej działanie sumuje się z hipoglikemizującym działaniem insuliny. Mechanizm nie jest w pełni wyjaśniony. Insulina degludec nie jest metabolizowana przez CYP3A4, dlatego interakcja nie ma podłoża farmakokinetycznego. Dodatkowo zakażenie, gorączka i zmniejszone przyjmowanie posiłków zmieniają zapotrzebowanie na insulinę w trakcie antybiotykoterapii.

Monitorować

• glikemia kilka razy na dobę (glukometr lub ciągłe monitorowanie glikemii)
• objawy hipoglikemii, zwłaszcza w nocy
• przyjmowanie posiłków w czasie infekcji
• czynność nerek u osób starszych

Bezpieczniejsze alternatywy

azytromycyna

Skutek kliniczny

Głównym skutkiem jest pogorszenie wyrównania cukrzycy po włączeniu lub zwiększeniu dawki klozapiny, z ryzykiem ciężkiej hiperglikemii i kwasicy ketonowej. Po odstawieniu lub zmniejszeniu dawki klozapiny zapotrzebowanie na insulinę może spaść, co przy niezmienionej dawce insuliny grozi hipoglikemią. Uspokajające działanie klozapiny może utrudniać pacjentowi rozpoznanie objawów zarówno hiper-, jak i hipoglikemii.

Mechanizm

Klozapina zwiększa insulinooporność, sprzyja przyrostowi masy ciała i może wywoływać hiperglikemię, a nawet nowo rozpoznaną cukrzycę lub kwasicę ketonową. W ten sposób przeciwdziała hipoglikemizującemu działaniu insuliny degludec i zwiększa zapotrzebowanie na insulinę. Wiele leków wpływa na metabolizm glukozy i zmienia zapotrzebowanie na insulinę^[1]. Interakcji farmakokinetycznej między tymi lekami nie należy się spodziewać.

Monitorować

• glikemia z samokontroli
• HbA1c
• masa ciała i obwód talii
• lipidogram
• ketony we krwi lub w moczu przy wysokiej glikemii
• objawy kwasicy ketonowej

Skutek kliniczny

Pogorszenie kontroli glikemii i wzrost zapotrzebowania na insulinę po włączeniu rysperydonu, zwykle rozwijające się stopniowo wraz z przyrostem masy ciała. Po odstawieniu rysperydonu u pacjenta, któremu wcześniej zwiększono dawkę insuliny, rośnie ryzyko hipoglikemii.

Mechanizm

Rysperydon, jak inne atypowe leki przeciwpsychotyczne, może podwyższać stężenie glukozy we krwi i zwiększać masę ciała, co nasila insulinooporność. W efekcie przeciwdziała hipoglikemizującemu działaniu insuliny degludec i może zwiększać zapotrzebowanie na insulinę. Na metabolizm glukozy wpływa wiele leków, a zapotrzebowanie na insulinę może się zmieniać przy ich włączaniu lub odstawianiu^[1]. Interakcji farmakokinetycznej nie oczekuje się, bo insulina degludec nie jest metabolizowana przez CYP2D6 ani CYP3A4 i nie jest substratem P-gp.

Monitorować

• glikemia na czczo i samokontrola glikemii, częściej w pierwszych tygodniach po włączeniu lub zmianie dawki rysperydonu
• HbA1c
• masa ciała i obwód talii
• lipidogram
• objawy hipoglikemii po odstawieniu rysperydonu

Bezpieczniejsze alternatywy

arypiprazolziprazydonlurazydon

Skutek kliniczny

U pacjenta leczonego insuliną degludec dołączenie tryptoreliny może w ciągu kolejnych miesięcy pogorszyć kontrolę glikemii i zwiększyć zapotrzebowanie na insulinę. Odstawienie długotrwałej terapii tryptoreliną może odwrotnie zmniejszyć zapotrzebowanie na insulinę i zwiększyć ryzyko hipoglikemii.

Mechanizm

Tryptorelina, jako agonista GnRH, po początkowej stymulacji hamuje wydzielanie gonadotropin i obniża stężenie hormonów płciowych. U mężczyzn deprywacja androgenowa zwiększa masę tkanki tłuszczowej, zmniejsza masę mięśniową i nasila insulinooporność, co osłabia działanie insuliny egzogennej. Interakcja ma charakter farmakodynamiczny i nie dotyczy wchłaniania ani eliminacji insuliny degludec.

Monitorować

• glikemia na czczo i samokontrola glikemii
• HbA1c po kilku miesiącach terapii
• masa ciała i obwód talii
• lipidogram

Skutek kliniczny

Po włączeniu ewerolimusu może dojść do pogorszenia kontroli glikemii i wzrostu zapotrzebowania na insulinę. Po odstawieniu ewerolimusu albo zmniejszeniu jego dawki zapotrzebowanie na insulinę może spaść, co przy niezmienionej dawce insuliny grozi hipoglikemią.

Mechanizm

Ewerolimus może osłabiać hipoglikemizujące działanie insuliny degludec. Jako inhibitor mTOR zwiększa insulinooporność tkanek obwodowych i może upośledzać wydzielanie insuliny przez komórki beta trzustki, co prowadzi do hiperglikemii. Wiele leków wpływa na metabolizm glukozy i może zmieniać zapotrzebowanie na insulinę.^[1] Interakcji farmakokinetycznej nie należy się spodziewać, ponieważ insulina degludec nie jest metabolizowana przez CYP3A4 ani transportowana przez PgP.

Monitorować

• glukoza na czczo
• HbA1c
• samokontrola glikemii (glukometr lub CGM)
• objawy hiperglikemii i hipoglikemii

Skutek kliniczny

Po włączeniu fluoksetyny możliwe są hipoglikemie, zwłaszcza przy stałej dawce insuliny degludec. Po odstawieniu fluoksetyny możliwe jest pogorszenie kontroli glikemii i hiperglikemia. Poprawa nastroju i zmiana apetytu w trakcie leczenia depresji mogą dodatkowo zmieniać zapotrzebowanie na insulinę.

Mechanizm

Fluoksetyna, jak inne leki z grupy SSRI, może zwiększać wrażliwość tkanek na insulinę i obniżać glikemię, co sumuje się z działaniem insuliny degludec. Po odstawieniu fluoksetyny efekt ten stopniowo zanika i glikemia może wzrosnąć. Ze względu na długi okres półtrwania fluoksetyny i norfluoksetyny zmiany te rozwijają się powoli i utrzymują przez wiele dni po zmianie dawki lub odstawieniu^[1]. Zapotrzebowanie na insulinę zmieniają też liczne inne leki wpływające na metabolizm glukozy^[2].

Monitorować

• glikemia z samokontroli lub z ciągłego monitorowania glukozy, częściej w pierwszych tygodniach po włączeniu, zmianie dawki i odstawieniu fluoksetyny
• epizody hipoglikemii i ich objawy
• HbA1c po kilku miesiącach leczenia skojarzonego
• masa ciała i apetyt

Skutek kliniczny

U chorego na cukrzycę leczonego insuliną degludec może dojść do stopniowego pogorszenia kontroli glikemii i wzrostu HbA1c, co wymaga zwiększenia dawki insuliny. Po zakończeniu leczenia gosereliną zapotrzebowanie na insulinę może się ponownie zmniejszyć, co przy niezmienionej dawce grozi hipoglikemią.

Mechanizm

Goserelina może z czasem osłabiać działanie insuliny degludec i zwiększać zapotrzebowanie na nią. Długotrwałe zahamowanie wydzielania hormonów płciowych, zwłaszcza u mężczyzn leczonych z powodu raka gruczołu krokowego, zmniejsza wrażliwość tkanek na insulinę, sprzyja przyrostowi tkanki tłuszczowej i utracie masy mięśniowej. Skutkiem jest wyższa glikemia przy dotychczasowej dawce insuliny.

Monitorować

• glikemia na czczo i samokontrola glikemii
• HbA1c co około 3 miesiące
• masa ciała i obwód talii
• profil lipidowy

Skutek kliniczny

U pacjenta z cukrzycą leczonego insuliną degludec deprywacja androgenowa może stopniowo pogarszać kontrolę glikemii, podnosić glikemię na czczo i HbA1c oraz zwiększać zapotrzebowanie na insulinę. U osób bez rozpoznanej cukrzycy to samo zjawisko zwiększa ryzyko jej rozwoju. Insulinooporność narasta przez miesiące leczenia i jest efektem całej grupy leków obniżających testosteron, a nie tylko leuproreliny.

Mechanizm

Interakcja ma charakter farmakodynamiczny. Leuprorelina obniża stężenie testosteronu do poziomu kastracyjnego. Długotrwała deprywacja androgenowa zwiększa ilość tkanki tłuszczowej, zmniejsza masę mięśniową i nasila insulinooporność. W efekcie słabnie hipoglikemizujące działanie insuliny degludec. Nie są znane interakcje farmakokinetyczne leuproreliny z innymi lekami^[1]. Na metabolizm glukozy i zapotrzebowanie na insulinę wpływa wiele leków, w tym leki hormonalne^[2].

Monitorować

• glikemia na czczo i samokontrola glukometrem
• HbA1c co około 3 miesiące w pierwszym roku leczenia leuproreliną
• masa ciała i obwód talii
• lipidogram
• dobowa dawka insuliny

Skutek kliniczny

Po włączeniu olanzapiny u chorego leczonego insuliną degludec może dojść do pogorszenia kontroli glikemii, wzrostu glikemii na czczo i HbA1c oraz konieczności zwiększenia dawki insuliny. Opisywano też rzadkie przypadki ciężkiej hiperglikemii i kwasicy ketonowej u pacjentów przyjmujących olanzapinę. Po odstawieniu lub zmniejszeniu dawki olanzapiny zapotrzebowanie na insulinę może spaść, co przy niezmienionej dawce insuliny grozi hipoglikemią.

Mechanizm

Olanzapina działa przeciwstawnie do insuliny w zakresie kontroli glikemii. Zwiększa masę ciała i masę tkanki tłuszczowej, nasila insulinooporność i może podnosić stężenie glukozy we krwi niezależnie od przyrostu masy ciała. W efekcie hipoglikemizujące działanie insuliny degludec słabnie, a zapotrzebowanie na insulinę może wzrosnąć.

Monitorować

• glikemia na czczo i w samokontroli
• HbA1c
• masa ciała i obwód talii
• lipidogram
• objawy hiperglikemii i kwasicy ketonowej
• objawy hipoglikemii po odstawieniu olanzapiny

Bezpieczniejsze alternatywy

arypiprazolziprazydonlurazydonkariprazyna